Calidad, eficiencia y valor en National Health Service.

Stephan Abella.

La calidad y la eficiencia son cruciales para la prestación de la mejor atención posible a través del esfuerzo continuo para mejorar los estándares de atención y reducir el desperdicio, tanto de mano de obra como de recursos financieros.

En el NHS de Inglaterra y Gales, esto se obtiene a través de lo que se conoce con la sigla QIPP: calidad, innovación, productividad y prevención. En NHS Scotland, se obtiene a través de QIHUB: centro de calidad e innovación, y a través del equipo de apoyo de calidad y eficiencia (QuEST); estos apoyan una serie de programas para mejorar la calidad y la eficiencia de la asistencia sanitaria en Escocia. QIPP establece una agenda en lugar de políticas específicas que deben establecerse y deben implementarse en áreas objetivo de atención médica.

  1. Puesta en marcha y prestación de asistencia sanitaria: la prestación de servicios del NHS implica:

 • servicios de atención primaria,

• fideicomisos del NHS y fideicomisos de fundaciones del NHS, hospitales universitarios y centros terciarios especializados.

 • fideicomisos de ambulancias,

• fideicomisos de salud mental,

• fideicomisos de salud comunitaria,

2. Salud y bienestar: los objetivos generales de salud y bienestar de la nación son abordados por Public Health England (PHE) y Health Well Being Boards (HWB). Implementan políticas, brindan asesoramiento al público y tienen como objetivo disminuir las desigualdades en salud. Las HWB operan dentro de las autoridades gubernamentales locales (LGA) y colaboran con las autoridades locales para expresar las preocupaciones del público y tratar de abordar las necesidades locales. Los HWB promueven la asociación entre las organizaciones del NHS, la salud pública y los representantes gubernamentales a nivel local y no tienen responsabilidades ejecutivas.

3. Regulación y monitoreo: la regulación se lleva a cabo principalmente por: • Mejora del NHS. • Autoridad de Desarrollo de Fideicomisos. • El Consejo Nacional de Calidad. • La Comisión de Calidad de la Atención. • Healthwatch. • Seguimiento profesional por parte de los consejos, siendo los más importantes: • El Consejo Médico General (GMC). • El Consejo Dental General (GDC). • El Consejo de Enfermería y Partería (NMC). • El Consejo General Farmacéutico (GPhC). • El Consejo General de Óptica (GOC). • El Consejo de Profesionales de la Salud y la Atención (HCPC). 4. Educación y capacitación: Health Education England (HEE), un organismo independiente de DH con un presupuesto de £ 4.07 mil millones para 2019/2020, es responsable de la educación y la capacitación. HEE proporciona: • planificación y planificación de la sucesión para la fuerza laboral de la salud, • las estructuras para la formación médica, • financiación para la educación y formación del NHS, • y promueve la innovación en la prestación de atención médica, • nombra y colabora con las Juntas Locales de Educación y Formación (LETB). Hay 13 LETB y su objetivo principal es proporcionar capacitación para el personal clínico y no clínico.

Los LETB son subcomités de HEE y estructuran la capacitación en función de las necesidades locales. 5. Liderazgo y gestión: todos los profesionales de la salud deben participar en el liderazgo y la gestión para impulsar continuamente una mejora en la calidad de la atención prestada. El liderazgo y la gestión se entregan a través de:

• la Academia de Liderazgo del NHS, que forma parte del NHS con el objetivo principal de proporcionar un liderazgo excelente en toda la organización del NHS mediante la entrega de programas, herramientas y modelos de liderazgo.

• La Facultad de Liderazgo y Gestión Médica, que apoya a los médicos y dentistas proporcionando esquemas y redes para guiarlos en la obtención de habilidades de liderazgo y la entrega de políticas eficientes.

2.2 Calidad en el NHS

La calidad en el NHS se centra en la eficacia clínica, la seguridad del paciente y la experiencia del paciente. Este enfoque garantiza que el NHS brinde el más alto nivel de atención posible. Estas áreas de enfoque se han descrito en el Marco de Resultados del NHS, que comprende cinco dominios:

Dominio 1: evitar que las personas mueran prematuramente.

Dominio 2: mejorar la calidad de vida de las personas con afecciones a largo plazo.

Dominio 3: ayudar a las personas a recuperarse de episodios de mala salud o después de una lesión.

Dominio 4: garantizar que las personas tengan una experiencia positiva y puedan recomendar el servicio a familiares y amigos (la prueba de «familiares y amigos»).

Dominio 5: proporcionar un entorno seguro fuera de peligro. Los dominios 1 a 3 proporcionan efectividad clínica, mientras que los dominios 4 y 5 proporcionan una buena experiencia y seguridad para el paciente.

Los últimos objetivos de NHSIQ para 2014/2015, antes de ser reemplazados por el Equipo de Mejora Sostenible del NHS (NHS SIT) en 2016 (véase la Sección 2.2.2) incluían los siguientes:

• proporcionar nuevas ideas e innovaciones en el cuidado de la salud,

• desarrollar las competencias, los conocimientos y la infraestructura de los profesionales,

• reducir la mortalidad por enfermedades crónicas,

• mejorar la calidad de vida de las personas con enfermedades a largo plazo,

 • adoptar servicios de 7 días,

• apoyar la entrega de recomendaciones de la Revisión de Atención de Urgencia y Emergencia (UEC),

• mejorar la experiencia del paciente,

• mejorar la seguridad del paciente,

• proporcionar estrategias que permitan al NHS hacer frente a asuntos inesperados y urgentes.

 2.2.2 Mejora del NHS (NHSI)

NHSI es un organismo público no departamental formado el primero de abril de 2016 y desde la misma fecha en 2019, NHS England y NHS mejoramiento se han combinado como una sola organización.

Los constituyentes de NHSI incluyen siete equipos regionales que representan diferentes regiones geográficas dentro de Inglaterra principalmente: Este de Inglaterra, Londres, Midlands, Noreste y Yorkshire, Noroeste, Sureste y Suroeste. Su principal fuerza impulsora para entregar el Plan a Largo Plazo del NHS.

Siete equipos integrados, cada uno de los cuales atiende a un área geográfica específica, desempeñan un papel de liderazgo en Calidad en el NHS asegurando los mejores sistemas de apoyo implementados a través de asociaciones de sostenibilidad y transformación (STP) y sistemas de atención integrada (ICS).

Asociaciones de Sostenibilidad y Transformación (STP):

Formadas en 2016, esta asociación es un esfuerzo conjunto entre las organizaciones del NHS y los consejos locales. Su objetivo es coordinar, colaborar y planificar la mejora de la salud cotidiana de los residentes. Sistemas de atención integrada (ICS): ICS es una colaboración aún más estrecha entre el NHS y los consejos locales con el objetivo de racionalizar y garantizar una gestión eficiente de los recursos disponibles a nivel local para mejorar la prestación de atención del NHS. The Five Year Forward View Véase: http://www.england.nhs.uk/futurenhs/ The Five Year Forward View, un documento que describe la planificación estratégica del NHS se publicó por primera vez en octubre de 2014. Esbozó los nuevos modelos de atención en los que se basa el NHS. El documento original fue desarrollado por organizaciones asociadas y recomendó cambios en el futuro de la entrega del NHS para reducir las desigualdades en salud y mejorar la longevidad general. Estableció una visión basada en siete nuevos modelos de atención: Proveedores comunitarios de especialidades múltiples. Sistemas de atención primaria y aguda. Redes de atención de urgencia y emergencia. Colaboradores de cuidados intensivos. Atención especializada. Servicios de maternidad modernos. Mejora de la salud en las residencias.

Las medidas se han revisado en la publicación ‘Next steps on the NHS Five Year Forward View’, publicada por primera vez el 31 de marzo de 2017 y luego actualizada el ocho de marzo de 2019. Este plan actualizado tenía como objetivo reconocer los desafíos realistas que enfrenta el NHS y las formas de superarlos y priorizar los aspectos de la atención que más necesitaban mejoras.

2.2.3 Puesta en marcha para la calidad y la innovación

CQUIN es un marco dentro del NHS que tiene como objetivo mejorar la eficiencia de la prestación de atención médica recompensando el logro de objetivos de mejora en la atención médica. Su intención es impulsar una transformación positiva del NHS en su totalidad, incluidos los pacientes, los proveedores y el personal. NHS England generalmente publica un documento de orientación anual de CQUIN, siendo la última publicación 2020/21 CQUIN.

El documento más reciente de CQUIN describe cuatro áreas clave que se enumeran a continuación que apoyarán el cumplimiento del Plan a Largo Plazo:

• Prevención de la mala salud.

•Salud mental.

• Vías de mejores prácticas.

• Seguridad del paciente.

2.2.4 Calidad Premium

QP es un esquema que recompensa a los CCG por cualquier mejora que logren en la prestación de sus servicios. El documento de orientación QP se publica anualmente, pero por primera vez el último documento extiende el esquema por 2 años y, por lo tanto, cubre 2017-2019. El pago máximo de QP es de £ 5 por cabeza de población y el 85% de QP se basa en objetivos nacionales, cada uno con una ponderación del 17%:

• Diagnóstico precoz del cáncer.

• Acceso y experiencia GP.

• asistencia sanitaria continua,

•salud mental

• Infecciones del torrente sanguíneo.

El resto del 15% se deja a discreción del CCG local y se basa en las necesidades locales y las desigualdades en salud. El QP puede reducirse si los CCG no cumplen con cuatro estándares de tiempo de espera que forman parte de los requisitos de la Constitución del NHS:

1. Máximo 18 semanas desde la derivación al tratamiento.

2. Máximo 4 horas de espera en los departamentos de A&E.

 3. Espera máxima de 2 meses (62 días) desde la derivación urgente del médico de cabecera hasta el primer tratamiento definitivo para el cáncer.

4. Respuesta máxima de 8 minutos para llamadas de ambulancia de categoría A.

2.2.5 Asociación para la mejora de la calidad de la atención médica

HQIP es una organización independiente dirigida por la Academia de Colegios Médicos Reales, el Real Colegio de Enfermería y National Voices. También agradece los comentarios de otras partes interesadas para reflejar el estado actual de la prestación de atención médica. El objetivo de HQIP es promover la calidad en la atención médica y compartir los resultados de las auditorías clínicas para el beneficio de los proveedores de atención médica.

2.2.6 Voces nacionales

National Voices es una coalición de organizaciones benéficas de salud que representan a la opinión pública y plantean preocupaciones sobre cualquier deficiencia en un área geográfica en particular. Las Voces Nacionales también representan a las organizaciones voluntarias que prestan un servicio esencial en materia de salud y asistencia social.

2.2.7 Investigación confidencial nacional sobre el resultado y la muerte del paciente

El objetivo principal de NCEPOD es mejorar la calidad de la atención proporcionada mediante la evaluación del manejo general de los pacientes. Obtienen datos realizando encuestas confidenciales y haciendo que sus resultados sean accesibles para uso común.

2.2.8 Marco de calidad y resultados

Ver: http://www.nhsemployers.org/your-workforce/primary-care-contacts/general-medicalservices/quality-and-outcomes-framework QOF es un esquema disponible para los médicos de cabecera que los recompensa por alcanzar objetivos clínicos que promuevan una atención de alta calidad. Todos los QOF están disponibles en el documento de orientación ‘Marco de calidad y resultados del contrato de servicios médicos generales 2019/2020’. Los pagos se efectúan al final del año financiero, y todas las indemnizaciones monetarias se basan en una fórmula. La relación entre el logro real y el logro potencial se multiplica por el número de puntos disponibles para el indicador y el valor monetario para cada punto QOF.

 2.2.9 Consejo Nacional de Calidad

Véase: http://www.england.nhs.uk/ourwork/part-rel/nqb/ El objetivo de la NQB es elevar el nivel de la prestación de asistencia sanitaria y aumentar la calidad de la prestación de servicios a nivel nacional. Proporciona un liderazgo coordinado para la calidad en nombre de los siguientes organismos nacionales: Departamento de Salud, Salud Pública de Inglaterra, NHS Inglaterra, CQC, NHS Improvement y NICE.

2.2.10 Medidas de resultado informadas por el paciente

PROM es otra iniciativa centrada en la calidad que se centra en medir la mejora en la calidad de vida de un paciente, para cuatro procedimientos quirúrgicos: 2 Calidad, eficiencia y valor en el NHS 25 • reemplazos de cadera, • reemplazos de rodilla, • hernia inguinal, • venas varicosas. El esquema PROM comenzó en 2009 y es reportado por los proveedores del NHS a través de cuestionarios autocompletados.

2.3 Modelos de eficiencia en el cuidado de la salud

El NHS ha invertido continuamente una parte considerable de su presupuesto en modelos de eficiencia, incluido el actual gobierno conservador. Estos modelos y su implementación son complejos y suponen un reto para todo el personal implicado. Hasta la fecha, se han diseñado varios modelos en un intento de hacer que los proveedores de atención médica sean más eficientes y así reducir el desperdicio. Una de las formas de garantizar la eficiencia es promover el desarrollo organizacional. Se han realizado estudios cualitativos y cuantitativos para identificar el modelo más beneficioso a adoptar. Los siguientes modelos proporcionan a las organizaciones del NHS métodos para adoptar el cambio y desarrollarse para garantizar una mayor eficiencia en sus operaciones. Esta sección examina los modelos comúnmente aplicados en el cuidado de la salud y describe su aplicación en el NHS; Algunos de estos modelos han sido adoptados de otras industrias, pero el personal sanitario debería, sin embargo, estar familiarizado con ellos.

2.3.1 El modelo Lean

El modelo Lean se originó en la industria automovilística y también se ha utilizado con éxito en otras industrias, pero sus principios básicos también se pueden aplicar en la prestación de servicios sanitarios. Los resultados exitosos implican la utilización del modelo lean en toda la organización. Los objetivos de este modelo son mejorar la eficiencia y eliminar procedimientos innecesarios.

El modelo se basa en los siguientes cinco principios.

1. Especifique el valor: en la atención médica, el valor para el paciente se traduciría como un tiempo mínimo en la sala de espera, resultados perfectos y sin efectos adversos.

2. Identificar y visualizar el flujo de valor (recorrido del paciente): en el cuidado de la salud, el procedimiento de un paciente debe ser ágil y eficiente. En circunstancias ideales, en el momento del diagnóstico, el paciente tiene las investigaciones necesarias realizadas, seguidas poco después por el procedimiento.

3. Hacer que el proceso y el valor sean fow: en salud, esto implica un proceso fluido entre los centros de referencia y las diferentes instituciones necesarias para tratar el problema. Si el diagnóstico ha sido completado por el médico de cabecera, una referencia al fideicomiso debe iniciar el proceso para completar el procedimiento.

4. Dejar que los clientes «tiren»: en el cuidado de la salud, esto implicaría que los pacientes son la principal fuerza impulsora. Por ejemplo, si un departamento del hospital tiene conocimiento de que se está enviando una referencia

5. Buscar la perfección: en el cuidado de la salud, esto equivaldría a que los pacientes reciban la mejor atención posible con los mejores resultados posibles y sin efectos adversos.

2.3.2 Marco McKinsey 7S

El Marco McKinsey 7S (ver Fig. 2.1) es un modelo de desarrollo organizacional desarrollado para aumentar la eficiencia de un sistema. Se basa en la necesidad de alinear siete elementos internos de una organización, que a menudo se agrupan de la siguiente manera: 1. Factores duros que consisten en estrategia, estructura y sistemas. 2. Factores blandos que consisten en valores, habilidades, personal y estilo compartidos. Para que una organización funcione bien, el modelo requiere que los siete elementos estén alineados y se refuercen mutuamente. Por lo tanto, el modelo se puede utilizar para ayudar a identificar lo que necesita ser realineado para mejorar el rendimiento, o para mantener el rendimiento durante el cambio. Estructura de la estrategia Sistemas Estilo del personal Objetivos superiores (valores compartidos) Habilidades Fig. 2.1 El marco McKinsey 7S que muestra la interrelación entre los siete elementos internos de una organización. El modelo apareció originalmente en: Waterman, Peters y Phillips (1980) La estructura no es organización.

2.3.3 El modelo de cambio de 8 pasos de Kotter

Gestionar los cambios para mantener una organización próspera implica planificar, diseñar e implementar estrategias; Sin embargo, casi todo gira en torno a la gestión del personal. Kotter creó el Modelo de Cambio de 8 Pasos (ver Fig. 2.2) para liderar el cambio en una organización.

Los 8 pasos de este modelo se enumeran a continuación:

1. Establecer la urgencia: en la atención médica, los líderes deben inspirar a todo el personal del NHS y motivarlos a emprender las acciones necesarias para el cambio.

2. Construir una coalición: esto implica seleccionar a los profesionales adecuados que coincidan con la especificación del trabajo con el compromiso emocional correcto y la combinación correcta de habilidades profesionales.

 3. Formar visión estratégica e iniciativas: los líderes deben especificar los objetivos del fideicomiso (objetivos CQUIN y QP) y hacer que la declaración de misión sea de conocimiento común.

4. Reclute un ejército de voluntarios: todo el equipo debe estar compuesto por personas que estén dispuestas a mejorar la organización. Las reuniones regulares y los ejercicios de participación del personal ayudan a crear un sentido de pertenencia al equipo.

5. Permitir la acción mediante la eliminación de barreras: eliminar cualquier obstáculo que pueda ser perjudicial para lograr el cambio. Asegúrese de que todos los miembros del equipo conozcan las metas y objetivos del NHS.

 6. Generar ganancias a corto plazo: el NHS debe monitorear y rastrear constantemente todos los objetivos SMART establecidos, es decir, aquellos objetivos que son: específicos, medibles, alcanzables, razonables y específicos en el tiempo.

7. Mantener la aceleración: los equipos de gestión deben cambiar o eliminar cualquier política antigua que pueda ralentizar el proceso de cambio. El personal que es fundamental para la organización debe ser promovido y el nuevo personal identificado para fortalecer continuamente una red exitosa.

8. Cambio institucional: el NHS debe garantizar la identificación de comportamientos exitosos en el personal y establecer estrategias para garantizar que el personal con atributos similares sea seleccionado en el futuro.

2.3.4 Modelo de gestión del cambio de Lewin

Un aspecto clave que hace que las organizaciones tengan éxito es la capacidad de adaptación a las demandas del sector y/o de los clientes. Una organización exitosa satisface tales demandas adaptándose e introduciendo cambios de manera rápida y efectiva.

El modelo introducido por Lewin se basa en tres fases, como se muestra en la Fig. 2.3. La primera fase, la fase de descongelación, se refiere a la fase en la que el personal de una organización está preparado para aceptar el cambio, comprender la razón de los cambios recomendados y estar dispuesto a superar la inercia incorporada asociada con la mentalidad tradicional de una organización. La segunda fase, la fase de cambio, es donde el personal está implementando los nuevos sistemas y la organización se está adaptando (a menudo un período de transición y confusión), antes de que el personal adopte los beneficios de los nuevos sistemas y ayude a motivar a los colegas. Fig. 2.3 Las tres fases del Modelo de Gestión del Cambio de Lewin. Esto fue reproducido con el amable permiso de Mind Tools 2 Calidad, eficiencia y valor en el NHS 29 La tercera fase, la fase de congelación, es cuando los empleados, el personal y toda la organización han aceptado plenamente los cambios y sus efectos se ven en toda la jerarquía del personal que ahora se siente cómodo con los cambios implementados.

2.3.5 El modelo de congruencia

Este modelo de gestión del cambio, descrito por primera vez por Nadler y Tushman en 1989, identifica las áreas débiles dentro de la organización centrándose en su rendimiento, que se cree que depende de cuatro elementos: 1. Tareas. 2. Personas. 3. Estructura. 4. Cultura. Una mayor compatibilidad entre estos cuatro elementos da como resultado una organización más eficiente y productiva, de ahí el nombre de Modelo de Congruencia. La aplicación del Modelo de Congruencia implica tres pasos o etapas fundamentales: La primera etapa: Análisis de cada uno de los elementos antes mencionados; la tarea o el trabajo, los miembros del personal, la estructura organizativa y, por último, la cultura. La segunda etapa: Análisis de la relación entre los elementos; trabajo y personal, trabajo y estructura, estructura y personal, personal y cultura, cultura y trabajo y estructura y cultura. La tercera etapa: Identificar las incompatibilidades identificadas por las etapas 1 y 2, identificar soluciones para superarlas, sostener y construir congruencia.

2.3.6 El modelo Burke-Litwin

Este modelo fue descrito por Litwin y Burke en 1992 y se basa en 12 impulsores clave del cambio: 1. Entorno externo. 2. Misión y estrategia. 3. Liderazgo. 4. Cultura organizacional. 5. Estructura. 6. Prácticas de gestión. 7. Sistemas. 8. Clima de la unidad de trabajo. 9. Tarea y habilidades individuales. 10. Necesidades y valores individuales. 11. Motivación. 12. Desempeño individual y organizacional.

Fig. 2.4 El modelo de Burke-Litwin para la gestión del cambio. Figura reproducida con permiso de SAGE Publications from Burke and Litwin (1992) ‘Causal Model of Organisational Performance and Change’, Journal of Management. © 1992

El modelo de Burke-Litwin (Fig. 2.4) muestra estos diversos impulsores del cambio y los clasifica en términos de importancia, con los factores más importantes en la parte superior del diagrama. Las capas inferiores se vuelven gradualmente menos importantes. El modelo argumenta que todos los factores están integrados (en mayor o menor grado) y, por lo tanto, un cambio en uno eventualmente afectará a todos los demás factores. El modelo sugiere que la mayoría de los cambios se remontan a factores externos para el cambio. En un ámbito más amplio, los factores ambientales externos pueden implicar cambios de mercado, legislativos o económicos dentro de una organización. Específicamente en la atención médica, los ejemplos de dicho entorno externo pueden incluir un cambio en la forma legislativa de cómo se administra un hospital, como un cambio en su estado de un fideicomiso a un fideicomiso de fundación. Esto afectaría a la gestión diaria y la contabilidad de la organización. Otro ejemplo que podría ser representativo de un cambio ambiental externo es un cambio en el esquema de ingresos monetarios. Tal cambio podría implicar un cambio de la contratación en bloque, en la que un hospital recibe su actividad a granel al comienzo de un año financiero, a un pago por resultados (PbR), donde el hospital se pagaría en función de la actividad realizada durante todo el año.

2.3.7 Modelo de seis cajas de Weisbord Este modelo, desarrollado por Weisbord en 1976, tiene como objetivo evaluar la funcionalidad de una organización. En contraste con el modelo Burke-Litwin, el modelo de Weisbord analiza los problemas internos y su modelo de seis cajas comprende los siguientes componentes:

2.4 Propósito 1. Estructura. 2. Relaciones. 3. Recompensas. 4. Liderazgo. 5. Mecanismos útiles.

El modelo de Weisbord proporciona un marco de diagnóstico, analizando no solo los elementos individuales destacados anteriormente, sino también la interrelación entre ellos. El modelo de Weisbord divide el enfoque analítico en: • Formal: la postura oficial adoptada por la organización en forma de documentación y políticas oficiales. • Informal: examina los eventos «sobre el terreno» o reales empleados por los miembros del personal. El componente de propósito permite aclarar las metas, metas y objetivos de la organización, mientras que el componente de estructura analiza la idoneidad de la estructura de la organización para cumplir con su alcance de práctica. El componente de relación examina la interrelación entre diferentes individuos dentro de un departamento y entre departamentos. Un mecanismo existencial mejora cualquier disputa y facilita la resolución rápida de asuntos que conducen a una mayor eficiencia. Cosechar recompensas, honores y beneficios al mismo tiempo que describe las posibles repercusiones de una acción inapropiada coloca a una organización en una ventaja productiva. El liderazgo es clave en este modelo y se coloca en una posición central en la Fig. 2.5 a continuación, destacando su importancia. El líder / líderes de una organización deben ser capaces de fusionar los esfuerzos individuales y promover el propósito, los valores, la integridad y los principios de la organización. Finalmente, el componente de mecanismos útiles se refiere a los sistemas establecidos para mejorar la implementación y facilitar la entrega de los objetivos de la organización.

2.4 Propósito

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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