Coproducción del Usuario. Calidad. Seguridad del paciente.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

La evolución de la calidad asistencial, la seguridad de los pacientes 2.0, de la medicina basada en el valor, del intercambio de bienes de confianza que se produce durante la atención integral del sistema de salud, requiere tener una oferta adecuada, las competencias instaladas, que se tomen decisiones compartidas, informadas, tenga el espacio para expresar sus preferencias antes de iniciar la atención. Esta coproducción es útil para que se incremente la adherencia al tratamiento, a los cambios de hábitos de vida, por otros más saludables y disminuye la posibilidad de error. Por la conciencia en continuar con la terapéutica debida. Que Cumpla con las indicaciones médicas y decida con libertad y conocimiento por ello corresponde revisar el tema.

Para ello recurro al libro de las autoras Sharon J Williams and Lynne Caley, Improving Healthcare Service. 2021.

La coproducción se está convirtiendo en un término cada vez más popular en la atención médica, con evidencia de su uso por parte de responsables políticos, profesionales y académicos (Filipe et al. 2017).

Esto sugiere que ha habido un cambio del modelo tradicional de consulta con pacientes y usuarios de servicios a una forma más proactiva y compartida de diseño y prestación de atención médica. Sin embargo, no siempre está claro qué se está coproduciendo, para quién, ni cuáles son los resultados de tales esfuerzos de colaboración. Aunque estamos particularmente interesados en cómo podríamos vincular la coproducción con la mejora de la calidad, primero es importante que intentemos establecer y acordar lo que significa la coproducción. Por lo tanto, este capítulo examina en primer lugar los principios y modelos definitorios asociados con la coproducción en diversos servicios públicos. Luego estudia las críticas generales de la coproducción / codiseño y algunos de los desafíos que deben considerarse.

Terminología:

 Definición de coproducción Es ampliamente reconocido que el uso del término «coproducción» está rodeado de confusión (Orr y Bennett 2012) y debate conceptual (Kaehne et al. 2018). Vennick et al. (2016, p. 56) definen la coproducción como la introducción del conocimiento generado por el usuario en la prestación de servicios públicos mediante la participación de ciudadanos y grupos individuales. Pero además dicen que la «co» en la coproducción se refiere así a una acción que está diseñada mutuamente por productores y pacientes regulares, pero no necesariamente (nuestro énfasis) a través de interacciones directas de sus esfuerzos.

Esto sugiere que la coproducción se refiere a un acuerdo de asociación en la etapa de diseño, pero no en el punto de entrega. 

Pero la evidencia sugiere que no pocas veces la coproducción comienza después de que se ha llevado a cabo el diseño del proyecto y la entrega es el foco de los esfuerzos coproductivos.

Steen et al. (2016) dicen que la coproducción es la colaboración entre agentes de servicios públicos y ciudadanos-usuarios para la prestación de servicios públicos. Citan la planificación, la prestación, la supervisión y la evaluación de los servicios como actividades que se benefician de un enfoque coproductivo; claramente mucho más amplia que la sugerencia de Vennick et al. (2016) de recurrir al conocimiento de los usuarios finales.

Del mismo modo, Smith y Ward (2015) promueven la coproducción como un puente de la «brecha de traducción» entre la investigación y la práctica, donde diversas partes interesadas (tomadores de decisiones, profesionales, usuarios de servicios) desempeñan un papel activo en la definición del problema, el diseño metodológico, la recopilación y el análisis de datos y la aplicación de la evidencia en la práctica.

La Asociación de Planificación Comunitaria de Scottish Borders (2019, p. 5) proporciona una descripción de la coproducción que respalda la aplicación práctica de la actividad coproducida al afirmar que la coproducción es un enfoque que combina nuestras fortalezas y capacidades mutuas para que podamos trabajar unos con otros en igualdad de condiciones para lograr un cambio positivo.

Huxham y Vangen (2005) utilizan el término «ventaja colaborativa» para explicar una relación que ofrece la posibilidad de ampliar el intercambio de recursos y experiencia para beneficio mutuo.

Kaehen et al. (2018) sugieren que existe cierto acuerdo sobre la característica dinámica y altamente contingente de la coproducción, que depende de los múltiples factores dentro de un panorama organizativo y sistémico complejo de la atención sanitaria y social. Si miramos de cerca estas definiciones, es evidente que muchas de las palabras utilizadas están mal definidas y son confusas. ¿Qué entendemos por «implicar» o «diseñar una acción» o «colaboración» o «entrega»; y ¿qué significa Vennick et al. (2016) «no necesariamente»?

En realidad, la interpretación de todos estos términos variará y, por lo tanto, el impacto de su despliegue también variará. Una vez más, la forma en que se realizan tales acciones variará, con impacto en los resultados. Currie et al. (2016) describen tres estudios de caso de «participación pública» en los que en cada circunstancia se empleó el mismo modelo de compromiso, pero con resultados diferentes, interpretados por Currie et al. (2016) en relación con los diferentes enfoques gerenciales utilizados por el personal profesional.

 Osborne et al. (2016, p. 640) proporcionan una definición útil y amplia de coproducción como la participación voluntaria o involuntaria de los usuarios de los servicios públicos en cualquiera de los diseños, gestión y prestación y/o evaluación de los servicios públicos. Esto es útil porque reconoce que la participación puede ser involuntaria a veces, pero lo que la participación podría incluir tal vez se deje al diseñador u orquestador de la actividad de mejora.

Por lo tanto, no está claro cómo la «coproducción» se relaciona con otros términos nebulosos como Participación del paciente y del público; o la participación del usuario; Toma de decisiones compartida; o elección del paciente; ¿O el «paciente experto»? ¿Es solo una cuestión de vocabulario o son cosas completamente diferentes? El verdadero problema de tratar de capturar las necesidades de la población de pacientes con la realidad de involucrar a los usuarios individuales del servicio es difícil de conciliar.

Al observar los orígenes de la coproducción, Osborne y Strokosch (2013) identifican dos áreas de trabajo, a menudo inconexas: una de la administración y gestión públicas (PAM) y la otra de la teoría de la gestión de servicios.

 El trabajo seminal de Elinor Ostrom (1972) se cede como el creador de la coproducción desde una perspectiva PAM. Ella lo describió como el proceso a través del cual los insumos utilizados para producir un bien o servicio son aportados por individuos que no están «en» la misma organización. (Ostrom 1972, p. 46) Sugirió que las organizaciones de servicio público dependían tanto de la comunidad para la implementación de políticas y la prestación de servicios como la comunidad dependía de ellas. Desde la perspectiva de los estudiosos de la gestión de servicios, la naturaleza y el papel de la coproducción en la prestación de servicios es bastante diferente (Osborne et al. 2016).

Aquí la preocupación no es cómo se «agrega» la coproducción al entregar un servicio. La coproducción se considera una parte esencial y obligatoria de la prestación de servicios (públicos). Osborne et al. (2016) llegan a decir que es imposible prestar servicios públicos sin coproducción. Señalan que la calidad y el rendimiento de un servicio están determinados principalmente por las expectativas del usuario, su papel activo o pasivo en el proceso de prestación de servicios y su experiencia posterior del proceso. El punto en el que las expectativas del usuario se encuentran con la experiencia del servicio (conocido como el «momento de la verdad») determina el nivel de satisfacción con la prestación del servicio, el rendimiento y los resultados (Magnusson 2003; Venetis y Ghauri 2004). Boyle y Harris (2009, p.  6) sugieren que la coproducción ha sido concebida como un enfoque innovador de la prestación de servicios públicos, que mueve a los ciudadanos de su tradicional «cultura de dependencia» típicamente producida por el estado de bienestar.

 Sin embargo, Alford (1998) afirma que la coproducción es beneficiosa tanto para los ciudadanos como para las organizaciones de servicio público y ambos deberían tener un interés personal en seguir este enfoque. Para los ciudadanos, es más probable que los servicios coproducidos sean valorados debido a su participación en el diseño y el proceso de creación de valor. Para las organizaciones de servicio público, la coproducción les permite ofrecer servicios más eficaces y eficientes. Parks et al. (1981, p. 146) describen la combinación de actividades que tanto los agentes del servicio público como los ciudadanos contribuyen a la prestación del servicio público. Los primeros están involucrados como profesionales o «productores regulares», mientras que la «producción ciudadana» se basa en los esfuerzos voluntarios de individuos y grupos para mejorar la calidad y / o cantidad de los servicios que utilizan. Se dice que la coproducción de servicios activa los activos latentes (por ejemplo, los usuarios del servicio) que se dirigen a ellos en la creación de valor público. Aquí es donde los ciudadanos son vistos como socios en la prestación de servicios públicos, en lugar de meros consumidores de bienes públicos (Palumbo 2016).

Brandsen y Honingh (2016) señalan la naturaleza problemática de los términos

• «esfuerzos voluntarios» (el pago no es desconocido, pero el valor de la contribución probablemente no esté plenamente reconocido)

• «profesionales» (el significado de este término ha cambiado en las últimas décadas)

• «en la misma organización» (llamando la atención sobre aquellos «dentro» y «fuera» de una organización).

Para aclarar algunas de estas posibles confusiones, Brandsen y Honingh (2016) proponen una tipología de coproducción que comprende cuatro elementos

• Actividades que comprenden la implementación solo en comparación con aquellas que están involucradas tanto con el diseño como con la implementación

• Actividades que apoyan los valores centrales de la organización en cuestión en comparación con aquellas que son incidentales a los valores centrales. Más recientemente, Hanson (2018) propone que cuando un sistema de salud es realmente coproducido, requiere que los altos directivos tomen sus decisiones en el contexto de un compromiso continuo y proactivo con el personal, los pacientes y los grupos comunitarios. Se refieren a la importancia del intercambio de información y los mecanismos de retroalimentación y la representación democrática, incluidas las partes interesadas clave que interactúan con los miembros del público (por ejemplo, consejeros, grupos comunitarios). Proporcionan un diagrama de coproducción que representa la interacción entre estas diversas partes interesadas e incluye las fuerzas externas, como regulaciones, financiación, legislación y normas, que pueden afectar a dicha actividad.

La terminología ha sido una pesadilla en el campo de la innovación y la mejora en la prestación de asistencia sanitaria segura y eficaz desde que se ha reconocido la necesidad de mejorar. Si miramos hacia atrás dos décadas podemos rastrear la evolución de ideas e imperativos (mejora de sistemas; microsistemas clínicos; mejora de la calidad; seguridad del paciente; factores humanos, etc.).

Los términos se usan libremente entre los gerentes y los médicos, pero hay falta de claridad sobre cómo / si se relacionan entre sí, y dónde comienzan y terminan los límites de su influencia. Con demasiada frecuencia, los colegas asumen que tienen una comprensión compartida sin probar esta suposición. Creemos que la coproducción ha tomado un camino similar y quizás más corto en el sentido de que la terminología está surgiendo y siendo utilizada libremente por gerentes y médicos, pero con un conocimiento limitado de la comprensión y la experiencia de aplicación de cada uno.

Dadau et al. (2019) señalan la naturaleza evolutiva de la coproducción y el coparadigma en general y nuestra comprensión evolutiva de la misma contribuye a los problemas relacionados con la definición y la terminología. Implementación de la coproducción: de la consulta a la coproducción Kaehne et al. (2018) se refieren útilmente a una escala / espectro cuando se refieren a la coproducción. En un extremo del espectro, existe la suposición de que los usuarios del servicio pueden describir con precisión los problemas específicos que les importan personalmente, sin considerar necesariamente las necesidades más amplias de la población. Este enfoque se asemeja a la consulta, que es diferente a la coproducción.

En el otro extremo del espectro está el modelo de coproducción, que aboga por la plena responsabilidad y participación de los pacientes y usuarios en el proceso de toma de decisiones, idealmente desde el (pre) diseño del concepto hasta la entrega y evaluación. El movimiento a través del espectro de la consulta a la coproducción depende cada vez más de la suposición de que los individuos pueden reflejar las necesidades de la población, total o parcialmente. Deben tenerse en cuenta otras cuestiones, como la rendición de cuentas y el reparto del poder entre los usuarios de los servicios y los proveedores. El impulso político hacia «servicios diseñados para pacientes por pacientes» presenta muchos desafíos y ha sido criticado por su idealismo (Osborne y Strokosch 2013; Lwembe et al. 2017; Van Eijk y Steen 2016). Exploramos estos desafíos más a fondo en este capítulo. La figura 4.1 es útil para identificar los diferentes niveles de participación y los pasos y actividades que podrían ser necesarios para pasar al diseño conjunto y la coproducción de mejoras de calidad.

La terminología asociada a la coproducción es amplia y variada. Por ejemplo, Voorberg, et al. (2015) se refieren a la co-creación como un «concepto mágico», para justificar tanto su atractivo popular como la capacidad de precisarlo, definirlo, describirlo o explicarlo. El concepto de una escala / espectro es útil para delinear términos y proporcionar cierta claridad sobre el uso. Aquí ofrecemos un visual (ver Fig.  4.2) compilado de varias fuentes, que hemos encontrado útiles para posicionar algunos de los términos que podrían ser utilizados indistintamente por los académicos. Sin embargo, lo que es más importante, nos ha ayudado a articular a nuestros lectores dónde dentro de esta escala / espectro creemos que podría ser útil cierta integración entre la mejora de la calidad y los enfoques de coproducción. Proponemos que el nivel de compromiso puede vincularse al enfoque de mejora. Por ejemplo, la consulta y la participación que vemos ha sido algo limitada y, por lo tanto, las mejoras son impulsadas en gran medida internamente por aquellos dentro del servicio. A medida que avanzamos a lo largo del continuo, el nivel de participación del paciente mueve la mejora para estar más centrada en la persona y, finalmente, coproducida. Del mismo modo, las dos o tres primeras casillas (consulta centrada en el usuario) podrían considerarse como una necesidad individual, mientras que el diseño conjunto, la cocreación y la coproducción se refieren a un grupo/comunidad de usuarios del servicio.

Desafíos de implementar la coproducción

Definir la coproducción ha sido un desafío dado que el término se usa ampliamente en varios sectores, incluida la atención médica. Dada esta ambigüedad en el significado, no es sorprendente que haya algunos desafíos y problemas que deben considerarse al planificar, implementar y administrar actividades codiseñadas y coproducidas. Aquí discutimos los problemas que hemos encontrado al revisar la literatura. No sugerimos que esta lista sea exhaustiva o prescriptiva y es probable que difiera según el contexto y los objetivos de la actividad.

Retórica y realidad

Asumimos que la coproducción se persigue porque se considera que empodera a las comunidades, mejora el diseño y la prestación de servicios, mejora las decisiones de servicio, proporciona responsabilidad democrática y contribuye a servicios de mayor calidad. Pero gran parte de la investigación existente sugiere que, si bien existe un fuerte apoyo político, cualquier contribución potencial se ve obstaculizada por la terminología controvertida, las limitaciones en la base de evidencia subyacente, las diferentes actitudes hacia la coproducción y los intentos variables de su implementación. Como ya hemos mencionado, hay cuestiones relacionadas con la rendición de cuentas, el reparto del poder y la representación, entre otras.

En situaciones donde la alfabetización en salud es baja, los pacientes no pueden establecer una relación justa y cómoda con los proveedores de atención médica. Cuanto mayor es la brecha entre la alfabetización individual y organizacional, mayor es el riesgo de que los individuos (pacientes) no participen.

La alfabetización organizacional deficiente obliga a los profesionales de la salud a adoptar un «modelo médico» de atención médica que hace que el paciente se convierta en un receptor de atención en lugar de participar en la creación de atención de alto valor.

Bovaird et al. (2019) también plantean la importancia de esta literatura emergente en el lado oscuro de la coproducción. Aunque se refieren más ampliamente a los servicios públicos, las cuestiones que plantean son aplicables a la asistencia sanitaria. El primero es el riesgo de no cumplir con las expectativas de los ciudadanos / pacientes, lo que puede conducir a la desilusión y la retirada. También destacan la necesidad de una gestión cuidadosa de los resultados de la actividad codiseñada para garantizar que se escuchen y tengan en cuenta los riesgos potenciales identificados por algunas partes interesadas. Si estos se pasan por alto nuevamente, esto podría resultar en la retirada o un apoyo limitado para la retirada posterior.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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