Hilary Daniel, Licenciada en Ciencias, Sue S. Bornstein, MD, y Dr. Gregory C. Kane,
https://doi.org/10.7326/M17-24
Abstract
Los determinantes sociales de la salud son factores no médicos que pueden afectar la salud general y los resultados de salud de una persona. El lugar de nacimiento de una persona y las condiciones sociales en las que nace pueden afectar sus factores de riesgo de muerte prematura y su esperanza de vida. En este documento de posición, el Colegio Estadounidense de Médicos reconoce el papel de los determinantes sociales en la salud, examina las complejidades asociadas con ellos y ofrece recomendaciones sobre una mejor integración de los determinantes sociales en el sistema de atención médica, al tiempo que destaca la necesidad de abordar los problemas sistémicos que obstaculizan la salud. equidad.
Los determinantes sociales de la salud, que se definen como “las condiciones en las que las personas nacen, crecen, trabajan, viven, envejecen y el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que dan forma a las condiciones de la vida diaria” ( 1 ), son responsables de la mayor parte de la salud . desigualdades Los determinantes sociales tienen sus raíces principalmente en la asignación de recursos y afectan los factores a nivel local, nacional y global ( 2). La evidencia recopilada durante los últimos 30 años respalda el efecto sustancial de los factores no médicos en la salud física y mental en general. Un análisis de estudios que midieron las muertes de adultos atribuibles a factores sociales encontró que, en 2000, aproximadamente 245 000 muertes se debieron a la baja educación, 176 000 se debieron a la segregación racial, 162 000 se debieron al bajo apoyo social, 133 000 se debieron a -nivel de pobreza, y 119 000 se debieron a la desigualdad de ingresos ( 3 ). El número de muertes anuales atribuibles al bajo apoyo social fue similar al número de cáncer de pulmón ( n = 155.521).
Estados Unidos, a pesar de clasificarse entre los 10 países más ricos del mundo per cápita, experimenta disparidades de salud considerables entre sus ciudadanos que tienen sus raíces en factores sociales, económicos y ambientales. En los Estados Unidos, el lugar de nacimiento está más asociado con la esperanza de vida que la raza o la genética ( 4 ). En promedio, hay una diferencia de 15 años en la esperanza de vida entre los ciudadanos más favorecidos y los más desfavorecidos ( 5 ). Esta diferencia se correlaciona con características geográficas y comportamientos de salud ( 2 ) que están influenciados por factores históricos y sociales. Las desigualdades en el cuidado de la salud a nivel de la población resultan en $309 mil millones en pérdidas para la economía anualmente y afectan de manera desproporcionada a las poblaciones desfavorecidas ( 6). La falta de movilidad económica o social también puede afectar a las generaciones futuras que nacen en entornos que contribuyen a resultados negativos para la salud. La investigación también sugiere que las inversiones en intervenciones para abordar los determinantes sociales de la salud, como la vivienda, el apoyo a los ingresos y la coordinación de la atención, producen resultados positivos ( 7 ).
Para abordar los resultados de salud asociados con los determinantes sociales de la salud, los médicos, los encargados de formular políticas, las comunidades y las personas deben comprender el papel que desempeñan estos factores en la salud individual y comunitaria y esforzarse por implementar políticas públicas que lleguen a la mayor cantidad de personas mientras se enfocan en el día a día. necesidades diarias de los individuos en sus comunidades. Abordar estos problemas reducirá las disparidades de salud y promoverá la equidad en salud en toda la población. Es posible que la conciencia de los determinantes sociales de la salud no siempre se traduzca en mejores resultados de salud, pero es un componente importante del papel del médico como defensor de los pacientes y administrador de la atención médica.
Métodos
Este documento de política fue redactado por el Comité de Políticas Públicas y de Salud del Colegio Estadounidense de Médicos (ACP), que se encarga de abordar los problemas que afectan la atención médica del público estadounidense y la práctica de la medicina interna y sus subespecialidades. Los autores revisaron estudios, informes y encuestas sobre los determinantes sociales de la salud de PubMed, Google Scholar, artículos de noticias relevantes, documentos de políticas, sitios web y otras fuentes. Las recomendaciones se basaron en la literatura revisada y en los aportes de la Junta de Gobernadores, la Junta de Regentes, el Consejo de Médicos Tempranos en la Carrera, el Consejo de Miembros Residentes/Fellow, el Consejo de Miembros Estudiantes y el Consejo de Sociedades de Subespecialidades y un experto no miembro en el campo de la ACP. El documento de política y las recomendaciones fueron revisados y aprobados por la Junta de Regentes de ACP el 19 de noviembre de 2017.
Recomendaciones de política
1. El Colegio Americano de Médicos apoya mayores esfuerzos para evaluar e implementar intervenciones de política pública con el objetivo de reducir las desigualdades socioeconómicas que tienen un impacto negativo en la salud. Se deben implementar políticas públicas de apoyo que aborden los determinantes sociales de la salud ambientales, geográficos, ocupacionales, educativos y nutricionales posteriores para reducir las disparidades en la salud y fomentar la equidad en la salud.
2. El Colegio Estadounidense de Médicos recomienda que los determinantes sociales de la salud y los problemas individuales, comunitarios y sistémicos subyacentes relacionados con las desigualdades en salud se integren en la educación médica en todos los niveles. Los profesionales de la salud deben tener conocimientos sobre la detección e identificación de los determinantes sociales de la salud y los enfoques para tratar a los pacientes cuya salud se ve afectada por los determinantes sociales a lo largo de su formación y carrera médica.
3. El Colegio Estadounidense de Médicos apoya una mayor comunicación interprofesional y modelos de colaboración que fomenten un enfoque basado en equipos para tratar a los pacientes en riesgo de verse afectados negativamente por los determinantes sociales de la salud.
4. El Colegio Estadounidense de Médicos apoya la financiación adecuada y eficiente de las agencias federales, estatales, tribales y locales en sus esfuerzos por abordar los determinantes sociales de la salud, incluidas las inversiones en programas y servicios sociales que han demostrado reducir las disparidades de salud o los costos para la salud. colaboración entre el sistema de atención y la agencia para reducir o eliminar los despidos y maximizar el impacto potencial.
5. El Colegio Americano de Médicos apoya una mayor investigación sobre las causas, los efectos, la prevención y la difusión de información sobre los determinantes sociales de la salud. Una agenda de investigación debe incluir un análisis a corto y largo plazo de cómo los determinantes sociales afectan los resultados de salud y un mayor esfuerzo para reclutar poblaciones desfavorecidas y desatendidas en estudios de investigación a gran escala y estudios participativos basados en la comunidad.
6. El Colegio Estadounidense de Médicos recomienda que los legisladores adopten un enfoque de «salud en todas las políticas» y apoya la integración de las consideraciones de salud en las decisiones de planificación comunitaria mediante el uso de evaluaciones de impacto en la salud.
7. El Colegio Estadounidense de Médicos recomienda el desarrollo de las mejores prácticas para utilizar sistemas de registros de salud electrónicos (EHR, por sus siglas en inglés) como una herramienta para mejorar la salud individual y de la población sin aumentar la carga administrativa de los médicos.
8. El Colegio Estadounidense de Médicos recomienda ajustar los modelos de pago de calidad y las evaluaciones de medición del desempeño para reflejar el mayor riesgo asociado con el cuidado de poblaciones de pacientes desfavorecidas.
9. El Colegio Estadounidense de Médicos recomienda una mayor detección y recopilación de datos sobre determinantes sociales de la salud para ayudar en las evaluaciones del impacto en la salud y respaldar la toma de decisiones basada en evidencia.
Resumen
La ACP cree que comprender y abordar los factores sociales que afectan los resultados de salud es un tema apremiante para los médicos y profesionales médicos en las comunidades a las que sirven. Para reducir los resultados de salud negativos asociados con los determinantes sociales de la salud, se necesita un enfoque integral que incluya el apoyo a las políticas públicas dirigidas a las necesidades inmediatas y los problemas sistémicos, una mejor comprensión del problema por parte de los médicos, una mejor comunicación interpersonal, una agenda de investigación sólida que incorpore participación institucional y comunitaria, financiamiento adecuado para iniciativas federales y locales, consideraciones de salud en la planificación y el desarrollo de la comunidad, y recopilación de evidencia del mundo real que pueda ayudar a orientar las intervenciones hacia quienes más las necesitan. La ACP presenta estas recomendaciones para empoderar a las partes interesadas para que aboguen por políticas destinadas a eliminar las disparidades y establecer la equidad en salud entre todas las personas. El apéndice contiene el documento de posición completo, incluidos los antecedentes ampliados y la justificación de la política.
quiero adicionar un gráfico, de otra página consultada, que por su nivel conceptual y relación con la complejidad del tema de la influencia de los determinantes sociales en la salud lo quiero mostrar, porque muestra las redes que hay que desarrollar fundamentalmente desde cada factor que ocasiona la carga mórbida de la población, biológico, genético, el medio ambiente, las conductas individuales, sociales, el sistema de salud.
Apéndice: Antecedentes ampliados y justificación
Los determinantes sociales de la salud se han descrito como factores no médicos que influyen en la salud ( 8 ), incluidos los ingresos y el estatus social; educación; ambiente físico, incluyendo agua potable segura y aire limpio; lugares de trabajo saludables; vivienda segura; comunidades y caminos; empleo y condiciones de trabajo; redes de apoyo social; y el acceso a los servicios de salud. Estos factores pueden tener efectos a corto o largo plazo en los resultados de salud y están asociados con resultados de salud negativos. Por ejemplo, es probable que vivir en viviendas en ruinas con una exposición constante a contaminantes nocivos resulte en una peor salud ( 9), mientras que es probable que el acceso a una vivienda estable con riesgos medioambientales mínimos en una zona de baja delincuencia reduzca la posibilidad de resultados negativos para la salud. Las categorías y ejemplos de determinantes sociales de la salud se muestran en el cuadro del apéndice ( 10 ).Apéndice Tabla. Determinantes sociales de la salud y resultados de salud*
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Estatus socioeconómico
El principal factor no médico que afecta la salud es el nivel socioeconómico. El estatus socioeconómico se puede evaluar por la riqueza (ya sea la riqueza individual o los ingresos familiares), la educación (la educación superior se asocia con mejores resultados económicos) o la ocupación (que brinda beneficios financieros, así como beneficios de redes sociales ampliadas) ( 11 ), aunque los estadounidenses asocian principalmente el ingreso o la riqueza con el estatus socioeconómico. La desigualdad de ingresos en los Estados Unidos continúa creciendo: el 1% de los que más ganan gana 3 veces lo que ganaba en la década de 1980, mientras que el 50% más pobre gana el mismo ingreso promedio que ganaba en 1980 ( 12). No solo se está ampliando la brecha de ingresos, sino que el porcentaje de personas que ganan más que sus padres ha ido disminuyendo. Los miembros de la generación millennial, generalmente clasificados como personas nacidas entre 1981 y 1997, tienen solo un 50% de posibilidades de ganar más que sus padres ( 12 ). El estatus socioeconómico también está relacionado con las disparidades raciales y étnicas, y ciertos grupos raciales o étnicos están representados de manera desproporcionada en los grupos socioeconómicos más bajos. Se calcula que el 38 % del exceso de mortalidad entre los adultos afroamericanos en comparación con los adultos blancos no latinos está relacionado con los ingresos ( 13 ).
En 2016, el 14 % de la población de EE. UU. tenía un ingreso familiar por debajo del umbral federal de pobreza. Si alguien alcanza este umbral se calcula sobre la base del ingreso total antes de impuestos, incluidos los ingresos, los beneficios del Seguro Social y la asistencia pública ( 14 ). Sin embargo, el porcentaje de estadounidenses que viven en la pobreza no está distribuido de manera uniforme, ni tiene en cuenta a aquellos que tienen ingresos por encima del umbral de pobreza pero viven en áreas de pobreza (sectores censales con una tasa de pobreza >20%) ( 15). Los datos más recientes muestran que la cantidad de personas que viven en áreas de pobreza aumentó de 49,5 millones en 2000 a 77,4 millones entre 2008 y 2012. Los afroamericanos en áreas metropolitanas y no metropolitanas tienen las tasas de pobreza más altas (23 % y 33 %, respectivamente) . Además, las estadísticas de la Oficina del Censo de los EE. UU. de 2015 muestran que 19,4 millones de personas informaron vivir en la pobreza extrema, definida como un ingreso familiar inferior al 50 % del umbral de pobreza de 2015 ( 16 ) . La tasa de pobreza ha fluctuado a lo largo de los años; alcanzó un mínimo de 11,1% en 1973 y ha estado típicamente entre 11% y 15% desde entonces.
Los vecindarios con pobreza concentrada a menudo carecen de supermercados con alimentos frescos, transporte público adecuado, acceso a espacios públicos, perspectivas de empleo adecuadas y acceso a servicios de atención médica; a menudo tienen escuelas con fondos insuficientes; ya menudo están situados cerca de peligros ambientales. Las personas de bajos ingresos se ven afectadas de manera desproporcionada por los grandes fenómenos meteorológicos; un análisis de aquellos que aún necesitan asistencia para la vivienda después de ser desplazados por el huracán Sandy en 2012 mostró que las personas marginadas aún enfrentaban obstáculos, como soluciones de vivienda a largo plazo, satisfacer las necesidades básicas de sus familias y cargas financieras ( 17). Las personas de bajos ingresos pueden ser particularmente vulnerables a los fenómenos meteorológicos extremos debido a las malas condiciones de vivienda y la inestabilidad económica que dificulta la preparación o la planificación para los desastres naturales ( 18 ).
La educación y el estatus laboral afectan el estatus socioeconómico y la movilidad económica y la salud. Las investigaciones indican que los niños de hogares y comunidades con un nivel socioeconómico bajo pueden verse afectados negativamente por escuelas con recursos insuficientes, lo que dificulta el progreso académico y aumenta el riesgo de abandono escolar ( 19 ) . Un nivel educativo más bajo está asociado con salarios más bajos y niveles más altos de desempleo. La tasa de desempleo entre las personas que no terminaron la escuela secundaria es superior al 50% ( 20 ).
Alojamiento
El refugio y la protección de los elementos se consideran necesidades fisiológicas básicas de los humanos. La vivienda protege a las personas del daño ambiental, pero también puede contribuir a peores resultados de salud si la vivienda es insegura, de calidad inferior o está en ruinas. Las viviendas inseguras o en ruinas están asociadas con la exposición al plomo y los desencadenantes del asma (polvo, moho, humedad y roedores); lesiones; y factores estresantes de la salud mental, como la violencia y el aislamiento social ( 21 ). Además, las condiciones de hacinamiento pueden contribuir a la propagación de enfermedades transmitidas por el aire, como infecciones respiratorias o neumonía, y la proximidad a peligros ambientales puede aumentar el riesgo.
Como parte de la iniciativa Healthy People 2020, se recopilan datos sobre los objetivos principales, incluida la estabilidad económica, la educación, el contexto social y comunitario, y la vivienda y el entorno construido. Los datos muestran que la proporción de hogares que ganan menos del 200 % del nivel federal de pobreza y gastan más del 30 % de los ingresos en vivienda aumentó constantemente de 65,1 % en 2007 a 69,5 % en 2011 ( 22 ) . Aproximadamente 12 millones de inquilinos o propietarios gastan más del 50% de sus ingresos anuales en vivienda. Se considera que las familias o las personas que gastan más del 30 % de sus ingresos en vivienda tienen “la carga de los costos” y pueden tener dificultades para cubrir sus necesidades, como alimentos, transporte y atención médica. También corren un mayor riesgo de desalojo y posible falta de vivienda ( 23). El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos ( 24 ) define a una persona sin hogar como:
…una persona que carece de vivienda (sin importar si la persona es miembro de una familia), incluida una persona cuya residencia principal durante la noche es una instalación pública o privada supervisada (p. ej., refugios) que brinda alojamiento temporal, y una persona que reside en una vivienda de transición. Una persona sin hogar es un individuo sin vivienda permanente que puede vivir en la calle; permanecer en un refugio, misión, instalación de ocupación de habitación individual, edificio o vehículo abandonado; o en cualquier otra situación inestable o no permanente.
El Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de EE. UU. utiliza una definición más estrecha de personas sin hogar para sus programas ( 25 ).
La población sin hogar corre un mayor riesgo de sufrir problemas de salud mental y ciertas enfermedades, y plantea desafíos para los encargados de formular políticas. Aproximadamente el 60 % de las personas sin hogar han tenido problemas de salud mental, hasta el 80 % tienen una marcada disminución de la función cognitiva, la prevalencia de la tuberculosis es al menos 46 veces mayor en la población sin hogar que en la población general, y la prevalencia de la hepatitis C es 4 veces mayor que en la población general ( 26). Modelos como vivienda de apoyo o Vivienda Primero han demostrado que proporcionar vivienda básica integrada con servicios sociales y/o de salud opcionales puede mejorar los resultados de salud. Por ejemplo, Bud Clark Commons es una iniciativa de vivienda en Portland, Oregón, que utiliza modelos de reducción de daños y Housing First para los solicitantes más vulnerables. Desde 2011, Bud Clark Commons ha albergado a más de 200 residentes y más de 80% se han mantenido en viviendas permanentes ( 27 ).
Transporte
El transporte en los Estados Unidos es principalmente motorizado, y la dependencia de los vehículos motorizados y el transporte motorizado aumenta el potencial de lesiones fatales, así como la contaminación del aire, los accidentes y la inactividad física, que conducen a otros problemas de salud ( 28 ) . La dependencia del transporte motorizado también puede afectar de manera desproporcionada a la población que envejece porque pueden tener una capacidad de conducción limitada. Un estudio de 2010 encontró que los costos de la atención médica y la pérdida de productividad asociada con los accidentes automovilísticos fueron de aproximadamente $99 mil millones en 2005 ( 29). La falta de opciones de transporte también crea barreras para el acceso a la atención médica, lo que lleva a citas perdidas, uso de medicamentos perdidos o retrasados, atención retrasada o un manejo deficiente de las afecciones crónicas. Una revisión de 61 estudios encontró que la falta de transporte es un obstáculo importante para el acceso a la atención médica, en particular para las personas de bajos ingresos, sin seguro o con seguro insuficiente ( 30 ) . Los vecindarios con un nivel socioeconómico más bajo pueden tener tiempos de espera más largos para los vehículos de respuesta de emergencia que los vecindarios con un nivel socioeconómico más alto ( 31). Vivir y asistir a la escuela cerca de áreas de alto tráfico puede afectar la salud de una persona. En las ciudades, los corredores de pobreza suelen coincidir con la geografía de las carreteras, lo que contribuye a una exposición excesiva entre los residentes más pobres y vulnerables ( 32 , 33 ). En particular, la exposición a los gases de escape de los automóviles puede desempeñar un papel fundamental en el control deficiente del asma, las exacerbaciones del asma y las visitas a cuidados intensivos entre los niños ( 34 ). Estos efectos no se limitan a los niños; los datos sobre los síntomas entre los veteranos estadounidenses han demostrado que la proximidad a las carreteras se asocia con un aumento de las sibilancias en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica ( 35 ).
Las personas de bajos ingresos y las personas de color tienen más probabilidades de depender del «transporte activo» (caminar, andar en bicicleta o transporte público) para ir al trabajo u otras actividades que aquellos en otros niveles de ingresos. Las personas que ganan menos de $10 000 por año tienen las tasas más altas de caminar o ir en bicicleta al trabajo, y caminar es el medio principal para llegar al trabajo en las grandes ciudades de todas las regiones de los EE. UU. ( 36 ) . Aunque es más probable que estas personas caminen o anden en bicicleta, lo hacen en condiciones peligrosas. Las tasas de mortalidad de peatones son dos veces más altas en los vecindarios de bajos ingresos en comparación con los vecindarios de ingresos más altos, y las tasas de mortalidad de ciclistas entre los hispanos/latinos y los afroamericanos son 23 % y 30 % más altas, respectivamente, que entre las personas blancas no latinas ( 37). Las comunidades de bajos ingresos también tienen una infraestructura más pobre para caminar o andar en bicicleta, como aceras; alumbrado público; cruces peatonales marcados; o funciones para calmar el tráfico, como islas de tráfico o rotondas.
Comida y Agricultura
El acceso a un suministro saludable y adecuado de alimentos es necesario para vivir una vida saludable y productiva. Aproximadamente el 11% de los hogares en los Estados Unidos (25,8 millones de adultos y 12,4 millones de niños) se consideran en situación de inseguridad alimentaria. La inseguridad alimentaria es un concepto amplio que incluye la sensación física de hambre y ansiedad por el acceso a los alimentos. Puede resultar en comportamientos poco saludables relacionados con los alimentos, como saltarse comidas o consumir alimentos de bajo costo pero ricos en calorías que están altamente procesados y tienen poco valor nutricional. La inseguridad alimentaria también está fuertemente relacionada con la pobreza; aproximadamente 33% de los hogares con ingresos inferiores a 130% del nivel de pobreza tienen inseguridad alimentaria ( 38 ).
Los esfuerzos actuales sugieren que la promoción de una alimentación saludable puede tener éxito, pero estos esfuerzos se ven afectados por la clase social, las redes sociales, la raza y el origen étnico, y el vecindario ( 39 ). Un obstáculo para mejorar la dieta es el acceso a productos frescos y alimentos nutritivos. Aproximadamente 23,5 millones de personas viven en “desiertos alimentarios”, y aproximadamente la mitad de ellos son personas de bajos ingresos ( 40 ). Los desiertos alimentarios son áreas en las que al menos 500 personas y/o el 33 % de la población del distrito censal residen a más de 1 milla de un supermercado o tienda de comestibles grande (≥10 millas en poblaciones rurales) ( 41). Un total de 2,3 millones de personas viven en desiertos alimentarios rurales. Un mejor acceso a los supermercados se asocia con un menor riesgo de obesidad, y otros estudios han encontrado que el entorno del vecindario, incluida la proximidad a las tiendas de comestibles, puede ser un factor determinante del índice de masa corporal ( 37 ) . Los datos del Departamento de Agricultura de EE. UU. también muestran que los adultos de los condados con una mayor cantidad de desiertos alimentarios tienen índices de diabetes cinco puntos porcentuales más altos que los de los condados con una cantidad baja de desiertos alimentarios ( 38 ) .
La “brecha digital”
La brecha digital es la brecha entre quienes tienen acceso a la tecnología o Internet y quienes no, por lo general sobre la base de un nivel socioeconómico más alto o más bajo ( 42 ). El trece por ciento de los adultos estadounidenses no usa Internet; de estos, 19% no lo usa debido a las barreras de costos relacionadas con el servicio de Internet o la propiedad de la computadora ( 43 ). Además, las variables demográficas, como la edad, la educación, la comunidad (rural, urbana o suburbana) o los ingresos, pueden contribuir a la falta de adopción de la tecnología ( 41 ). La Asociación Estadounidense de Informática Médica ha declarado que “cree que el acceso a la banda ancha es, o pronto se convertirá, en un determinante social de la salud” ( 44). La falta de acceso a un servicio móvil o de Internet fiable y asequible limita no solo la capacidad de una persona para utilizar la tecnología con fines relacionados con la salud, sino también su capacidad para acceder a otros servicios importantes, como asistencia de emergencia u oportunidades de empleo. La falta de acceso a Internet o a una computadora en el hogar también pone a los estudiantes en desventaja educativa, lo que se conoce como la «brecha de tareas». Aproximadamente 5 millones de hogares con niños en edad escolar no tienen acceso a Internet de alta velocidad en el hogar, con una parte desproporcionada de hogares afroamericanos o hispanos/latinos de bajos ingresos, y los hogares de bajos ingresos tienen 4 veces más probabilidades que los hogares de ingresos medios o medianos. hogares de altos ingresos carecen de acceso a banda ancha ( 45 ).
Hay un mayor énfasis en la integración de la tecnología en la atención médica, y la falta de acceso confiable a Internet puede dificultar la capacidad de una persona para acceder a portales médicos o registros de salud electrónicos (EHR). Treinta y nueve por ciento de las áreas rurales carecen de acceso confiable a tecnologías de banda ancha ( 46 ), lo que dificulta la capacidad de los médicos para utilizar la tecnología para mejorar el acceso a la atención y limita el uso de EHR. La falta de servicio de Internet también puede sofocar la alfabetización en salud y evitar que los pacientes utilicen tecnologías de salud móviles, como aplicaciones que apoyan comportamientos saludables. Una encuesta de 2012 mostró que el 21 % de las personas sin seguro no usa Internet, las personas que probablemente no tengan seguro médico probablemente tampoco estén en línea, y el 59 % de las personas sin seguro no informaron haber buscado información de salud en línea (42 ). Además, existe una asociación entre la alfabetización en salud (la capacidad de comprender información básica sobre la atención de la salud y utilizarla para tomar decisiones sobre la atención de la salud) y el acceso y uso de Internet ( 47 ).
Disparidades de salud raciales y étnicas
La política de la ACP sobre disparidades de salud raciales y étnicas reconoce que abordar los determinantes sociales de la salud es un componente clave para aumentar la equidad en salud entre las poblaciones raciales y étnicas ( 48 ). Los determinantes sociales pueden exacerbar las disparidades en la atención médica entre grupos raciales o étnicos. El nivel socioeconómico, la raza y el origen étnico están conectados de manera compleja y multidimensional y pueden afectar la salud de una persona de forma independiente o combinada ( 49 ). Por ejemplo, las mujeres latinas tienen una tasa de incidencia más alta de cáncer de cuello uterino y tasas de mortalidad más altas que las mujeres no latinas/hispanas (3,0 vs. 2,1 muertes por 100 000 mujeres) ( 50 ) . Las mujeres latinas también tienen más probabilidades de carecer de seguro médico que las mujeres blancas no latinas, lo que afecta el acceso a la atención (51 ). Los adultos indios americanos y nativos de Alaska tienen más probabilidades de sufrir un accidente cerebrovascular que los adultos blancos no latinos o afroamericanos del mismo rango de edad ( 52 ). Sin embargo, es posible que aquellos que tienen un accidente cerebrovascular no reciban la atención necesaria de manera oportuna. El presupuesto operativo del Indian Health Service no es lo suficientemente grande para cubrir todos los servicios elegibles, y un informe de la Oficina de Responsabilidad del Gobierno encontró que «estas brechas en los servicios a veces retrasan los diagnósticos y tratamientos, lo que puede exacerbar la gravedad de la condición de un paciente y requerir un tratamiento más intensivo». ( 53 ).
Otro ejemplo es la diferencia en las tasas de incidencia y mortalidad entre las mujeres afroamericanas y las mujeres blancas no latinas. Los afroamericanos tienen la mayor carga de cáncer de cualquier grupo racial o étnico para todos los tipos de cáncer, y las mujeres afroamericanas tienen más probabilidades de morir de cáncer de mama a pesar de tener una tasa de incidencia más baja que las mujeres blancas no latinas ( 54 ) . Las mujeres afroamericanas también tienen más probabilidades de ser diagnosticadas en etapas posteriores de la enfermedad y tienen tasas de supervivencia más bajas para el cáncer de mama que cualquier otro grupo racial o étnico ( 55 ). Una revisión de los determinantes sociales asociados con esta disparidad de mortalidad encontró que estaba ligada a disparidades sociales, económicas y culturales, así como a factores genéticos y biológicos ( 56). Las investigaciones también han demostrado que los tumores de cáncer de mama agresivos son más comunes en las mujeres afroamericanas y latinas más jóvenes que viven en áreas con un nivel socioeconómico bajo ( 57 ).
Racismo o discriminación étnica: sistemas en la sociedad, incluidas prácticas internalizadas, interpersonales o sistémicas, que causan desigualdades inevitables e injustas en el poder, los recursos o las capacidades y oportunidades entre grupos raciales o étnicos y se manifiestan a través de creencias, estereotipos, prejuicios o discriminación. también puede resultar en peores resultados de salud, incluida una peor salud mental (como la depresión [ 58 ]) y la salud física. Un metanálisis de estudios que se centró en la relación entre el racismo y la salud también encontró que el origen étnico es un factor en cómo la discriminación se asocia con ciertos resultados negativos para la salud. Por ejemplo, existen asociaciones negativas de salud mental más fuertes para los estadounidenses de origen asiático y los hispanos/latinos que para los afroamericanos ( 59 ).
Iniciativas federales y locales relacionadas con los determinantes sociales
El gobierno federal ha implementado o establecido varias iniciativas que incorporan los determinantes sociales de la salud en el plan de acción o pueden tener un efecto más amplio sobre los determinantes sociales. La iniciativa Healthy People 2020 incluye la medición y el seguimiento de los determinantes sociales de la salud y las disparidades. Cuatro indicadores (15,4%) han cumplido o superado los objetivos y 10 (38,5%) están mejorando. Además, menos adultos fuman cigarrillos, menos niños están expuestos al humo de segunda mano, más adultos cumplen con los objetivos de actividad física y menos adolescentes consumen alcohol o drogas ilícitas ( 60). La Orden Ejecutiva 12898 estableció el Grupo de Trabajo Interinstitucional Federal sobre Justicia Ambiental, que ordenó a todas las agencias federales que identificaran y abordaran los casos en los que sus programas, políticas y actividades tuvieran efectos desproporcionadamente adversos para la salud en comunidades desfavorecidas y de bajos ingresos. Además, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid otorgarán subvenciones a las jurisdicciones locales que implementen modelos comunitarios de salud responsables en sus comunidades en un esfuerzo por mejorar los resultados de salud y reducir los costos de salud al abordar los determinantes sociales de la salud, como la inseguridad alimentaria, el transporte inadecuado y viviendas inestables. El modelo de 3 vías busca crear conciencia sobre los servicios comunitarios, asistencia para navegar por los servicios disponibles,61 ). Programas como la Ley de Estadounidenses Mayores brindan servicios sociales que fomentan la independencia de los estadounidenses que envejecen. La Ley de Estadounidenses Mayores contiene apoyo crítico, incluido el programa Meals on Wheels, servicios legales y servicios de transporte. Aproximadamente el 10% de las personas mayores tienen ingresos por debajo del umbral de la pobreza ( 62 ), y aunque esto es una mejora con respecto a décadas anteriores, estos servicios sociales siguen siendo vitales para los miembros de esta población.
Los estados y las comunidades locales también intentan identificar y mitigar los efectos potencialmente negativos de los determinantes sociales mediante la implementación de programas que fomentan las asociaciones comunitarias con entidades públicas y privadas. Estas iniciativas muestran la importancia de la participación a nivel comunitario. Los ejemplos incluyen los esfuerzos en Nueva Jersey para atender a los pacientes de alto uso o alto costo a través de esfuerzos coordinados para identificar a dichos pacientes, proporcionar los recursos apropiados y reducir las barreras para la atención ( 63 , 64 ) ; un programa estatal en Vermont ( 65 ); asociaciones médico-legales ( 66); y asociaciones entre la comunidad médica y las empresas, como el Programa de Prescripción de Frutas y Verduras, que trabaja con hospitales, centros de salud comunitarios, centros de alimentos, granjas y tiendas minoristas para «prescribir» frutas y verduras para personas y familias de bajos ingresos ( 67 ). Es importante tener en cuenta que los programas que tienen éxito o muestran un beneficio positivo en algunas comunidades pueden no tener tanto éxito en otras.
Las complejidades de los determinantes sociales de la salud
Los determinantes de la salud implican diversos niveles de interacción social, biológica y conductual y plantean obstáculos únicos para los encargados de formular políticas. Un ejemplo reciente es la crisis del agua en Flint, Michigan. Flint es una ciudad predominantemente afroamericana, y el 41% de los residentes vive por debajo del nivel federal de pobreza ( 68). En 2014, el estado de Michigan autorizó cambiar la fuente de agua del grifo para los aproximadamente 99 000 residentes de Flint del Departamento de Agua y Alcantarillado de Detroit al río Flint. La planta de tratamiento de agua de Flint no usó el control de la corrosión, lo que resultó en una mayor contaminación por plomo en el suministro de agua. Después de que varios padres y trabajadores de la salud de la comunidad se enteraron de los niveles elevados de plomo y notaron problemas de salud que afectaban a los ciudadanos después del cambio, las pruebas concluyeron que los niveles de plomo en la sangre habían aumentado entre los niños de la ciudad ( 69 ) . La ingestión de plomo puede ser grave y los efectos del envenenamiento por plomo a veces son irreversibles ( 70 ).
Flint había experimentado la erosión de la infraestructura y la reducción de las inversiones en infraestructura después de que muchos trabajos de fabricación abandonaran el área, lo que aumentó la exposición potencial a condiciones peligrosas ( 71 ). Flint también es un desierto alimentario, con solo 1 supermercado importante en la ciudad. Los residentes informaron que no podían pagar el agua embotellada, y aquellos que intentaron comprarla descubrieron que a menudo se agotaba. La nutrición y el acceso a alimentos saludables también afectan los problemas de salud asociados con la exposición al plomo. Cuando los niños tienen deficiencia de ciertas vitaminas y minerales, como hierro, calcio y vitamina C, aumenta la absorción de plomo ( 72 ). Estos factores hicieron que los residentes de Flint fueran particularmente vulnerables a una mayor exposición e ingestión de plomo.
Posiciones y Recomendaciones
1. El Colegio Americano de Médicos apoya mayores esfuerzos para evaluar e implementar intervenciones de política pública con el objetivo de reducir las desigualdades socioeconómicas que tienen un impacto negativo en la salud. Se deben implementar políticas públicas de apoyo que aborden los determinantes sociales de la salud ambientales, geográficos, ocupacionales, educativos y nutricionales posteriores para reducir las disparidades en la salud y fomentar la equidad en la salud.
El estatus socioeconómico tiene una influencia de largo alcance en casi todas las áreas de la salud física y mental. Todas las razas y etnias con un nivel socioeconómico bajo están en desventaja, y las personas que nacen en un nivel socioeconómico más bajo tienen más probabilidades que las que se encuentran en grupos más altos de padecer enfermedades cardiovasculares, enfermedades mentales, mala calidad de vida y muerte prematura ( 73 ) . Un estudio también mostró que una posición socioeconómica más baja en la niñez se asocia con un mayor riesgo de muerte por ciertas causas en la edad adulta ( 74 ). En un estudio separado que abarcó 4 décadas, los investigadores encontraron que la exposición al plomo en la niñez afectó la función cognitiva y el estado socioeconómico a la edad de 38 años, lo que influyó en gran medida en la movilidad social ( 75 ).
Las personas tienen más probabilidades de tener mejores resultados de salud si cuentan con los recursos para obtener una buena educación, vivienda estable, entornos seguros y cobertura de atención médica ( 76 ). Sin embargo, años de discriminación racial y étnica, segregación y desigualdad han resultado en un legado de grupos desfavorecidos que tienen más probabilidades de residir en vecindarios que carecen de acceso a alimentos nutritivos, viviendas de calidad, buenos trabajos o escuelas debidamente financiadas ( 77). La pobreza sigue siendo uno de los predictores más fuertes de muerte prematura; un análisis de datos que abarcó 7 países e incluyó a 1,7 millones de personas encontró que los adultos con un nivel socioeconómico bajo tenían casi 1,5 veces más probabilidades de morir antes de los 85 años que aquellos con un nivel socioeconómico más alto. Además, la reducción de la esperanza de vida en las personas de nivel socioeconómico bajo fue aproximadamente igual a la reducción asociada con la inactividad ( 78 ). Es probable que el fortalecimiento del desarrollo económico para las personas y comunidades desfavorecidas y el apoyo a la movilidad económica mejoren significativamente la salud física y el bienestar general de las personas a lo largo de las generaciones. Un estudio observacional mostró que una reducción en la segregación a nivel de vecindario se asoció con una disminución en la presión arterial sistólica (79 ).
Los efectos del nivel socioeconómico en casi todos los aspectos de la sociedad indican que ninguna política o conjunto de políticas puede eliminar las disparidades en la salud ( 80 ). Debido a que las personas que viven en la pobreza sienten más los efectos del nivel socioeconómico en la salud, es probable que las modificaciones de ingresos para las personas de bajos ingresos tengan efectos positivos directos en la salud. En un programa de prueba, se garantizó a las personas un ingreso mínimo con reducciones de impuestos asociadas con ingresos adicionales del trabajo. Una evaluación del efecto de este programa en familias de bajos ingresos encontró que proporcionar ingresos adicionales a las futuras madres se asoció con bebés de mayor peso al nacer, lo que los investigadores sugirieron que estaba relacionado con una mejor nutrición ( 81). Otra intervención exitosa proporcionó cupones de vivienda a familias de bajos ingresos, brindándoles más opciones sobre dónde vivir ( 82 ) y mejorando potencialmente el acceso a supermercados, opciones de transporte confiables y escuelas. Finalmente, una simulación mostró que aumentar el salario mínimo a $15 por hora podría haber evitado entre 2800 y 5500 muertes prematuras, principalmente entre personas de bajos ingresos ( 83 ).
Abordar las desigualdades relacionadas con el estatus socioeconómico tendrá el efecto más significativo en la salud y la movilidad social individual, comunitaria e intergeneracional. El efecto del nivel socioeconómico en la salud es de gran alcance y variable, y la eficacia de la exploración de intervenciones no médicas para abordar el efecto de los determinantes sociales de la salud variará ( 84 ). Sin embargo, también existe una necesidad apremiante de intervenciones de política pública que aborden las necesidades cotidianas de las personas con resultados de salud negativos relacionados con los determinantes sociales.
En un análisis de la relación entre la política pública y los determinantes sociales de la salud, los autores afirmaron que la política pública está influenciada por los entornos políticos, sociales y económicos para determinar un modelo de salud dominante. Si el modelo prioriza la biología de la enfermedad y los factores de riesgo individuales, es más probable que la política pública se centre en tratar la enfermedad y gestionar el riesgo en detrimento de la salud de la población en general ( 85 ). Si bien la reducción del riesgo individual de enfermedad es importante, las políticas públicas que apuntan a eliminar o reducir las condiciones insalubres o promover iniciativas que apoyen la salud individual o comunitaria son vitales para superar las inequidades en salud que pueden estar asociadas a los determinantes sociales de la salud.
También es importante recordar que simplemente aumentar el acceso a ciertos servicios, como las tiendas de comestibles, puede no tener efectos significativos sin políticas de apoyo adicionales que puedan influir en el comportamiento y la elección individual. Por ejemplo, en 2003, Pensilvania adoptó la Iniciativa de Financiamiento de Alimentos Frescos, un programa estatal destinado a abrir nuevas tiendas de comestibles en áreas desatendidas. Seis meses después de la implementación del programa, pocos residentes habían adoptado las tiendas recién construidas como su tienda principal, y no hubo cambios perceptibles en la ingesta diaria de frutas y verduras ni en el índice de masa corporal, lo que sugiere que la mera apertura de las tiendas no fue suficiente para cambiar por mucho tiempo. hábitos a largo plazo ( 86). Los autores señalaron que, en el futuro, las asociaciones con los departamentos de salud locales y las iniciativas que respaldan la asequibilidad y la disponibilidad podrían aumentar las posibilidades de que los residentes adapten sus comportamientos. Otras políticas públicas de apoyo que pueden afectar la salud son los impuestos a las bebidas azucaradas ( 87 ); autorizar y alentar a los mercados de agricultores, la agricultura asistida por la comunidad y los agricultores de mercadeo directo a facilitar el uso de los beneficios del Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria en esos lugares ( 88 ); y Housing First y programas de vivienda de apoyo permanente ( 89 ).
2. El Colegio Estadounidense de Médicos recomienda que los determinantes sociales de la salud y los problemas individuales, comunitarios y sistémicos subyacentes relacionados con las desigualdades en salud se integren en la educación médica en todos los niveles. Los profesionales de la salud deben tener conocimientos sobre la detección e identificación de los determinantes sociales de la salud y los enfoques para tratar a los pacientes cuya salud se ve afectada por los determinantes sociales a lo largo de su formación y carrera médica.
El sistema de atención de la salud se está orientando hacia la primacía de la calidad de la atención brindada en lugar de la cantidad de servicios brindados. Con un sistema que paga por la calidad y los resultados, los médicos deben considerar los factores subyacentes que afectan la salud física y el bienestar continuo del paciente. Un mayor enfoque en el bienestar y la prevención presenta una oportunidad para mejorar la salud general de la población. Un desafío para los médicos es la necesidad de desarrollar una comprensión más amplia de cómo los determinantes sociales o ambientales pueden afectar la capacidad de un paciente para cumplir con un plan de atención. Un paciente con diabetes que vive en una vivienda precaria, que perdió recientemente su trabajo o que vive en un desierto alimentario se enfrentará a mayores desafíos en el manejo de su enfermedad que un paciente que no enfrenta estos obstáculos. Sin embargo,
Los médicos pueden ser importantes defensores en el esfuerzo por reducir los posibles resultados negativos para la salud asociados con los determinantes sociales de la salud. En una encuesta, el 85% de los médicos de atención primaria o pediatras creían que las necesidades sociales no satisfechas conducían a malos resultados de salud; sin embargo, 4 de 5 no confiaban en su capacidad para satisfacer las necesidades sociales de sus pacientes ( 90). Como miembros confiables de la sociedad, los médicos tienen el potencial de efectuar cambios significativos en las políticas. La Dra. Mona Hanna-Attisha, pediatra de Flint, Michigan, se enteró de los niveles elevados de plomo en el agua y de las preocupaciones de los residentes sobre la calidad del agua después del cambio a la nueva fuente de agua. Sabía que el hospital en el que trabajaba realizaba pruebas de rutina a los niños pequeños para determinar si estaban expuestos al plomo y realizó comparaciones de los niveles de plomo en la sangre utilizando los resultados de las pruebas antes y después del cambio. Descubrió que el porcentaje de niños en Flint con envenenamiento por plomo se duplicó o, en algunos vecindarios, se triplicó, y que esto se correlacionó con los lugares donde los niveles de plomo eran más altos. Ella presentó sus hallazgos durante una conferencia de prensa,91 ).
La educación temprana y continua sobre las disparidades en la salud y los resultados negativos para la salud asociados con los determinantes sociales de la salud puede ayudar a los médicos a identificar mejor estos factores y tratar de manera efectiva a los pacientes con ellos. El Programa de becarios de salud, un programa de 9 meses con sede en el centro de salud comunitario Puentes de Salud en Filadelfia, Pensilvania, puso a prueba un curso en el que profesores voluntarios de medicina y salud pública enseñaban a los estudiantes de medicina y completaron un proyecto que requería que desarrollaran, implementar y evaluar una intervención para abordar una necesidad definida por la comunidad. Los participantes reportaron altos niveles de satisfacción general con el programa e indicaron que aumentó su deseo de servir a las comunidades vulnerables, aunque se desconoce el grado en el que lograron resultados tangibles ( 92). Otros investigadores han desarrollado marcos para educar a los profesionales de la salud sobre los determinantes sociales de la salud. El Comité de las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina (NASEM) sobre la Educación de los Profesionales de la Salud para Abordar los Determinantes Sociales de la Salud propuso un marco que consta de 9 componentes centrados en 3 conceptos (aprendizaje transformador, asociaciones dinámicas y aprendizaje permanente) ( 93 ) .
Se han realizado esfuerzos para mejorar la equidad en salud que enfatizan la detección, la educación y las iniciativas prácticas en los programas de educación médica para graduados. El Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Graduados incorporó la reducción de las disparidades de salud en su programa de Revisión del Entorno de Aprendizaje Clínico. El programa realiza visitas a instituciones acreditadas que patrocinan programas de residencia y evalúa y proporciona retroalimentación en 6 áreas de enfoque ( 94 ). Bajo el área de enfoque de la calidad de la atención médica, la vía «Educación de residentes/becarios y miembros de la facultad sobre la reducción de las disparidades en la atención médica» prioriza la educación para identificar y reducir las disparidades en la atención médica para la población de pacientes atendidos en su institución, así como la capacitación en competencia cultural ( 94). Si bien existe cierta consideración de la equidad en salud y los determinantes sociales en el entorno académico, se debe considerar una integración más sólida a medida que las partes interesadas desarrollen una mejor comprensión de cómo estos problemas influyen en la atención clínica directa de los pacientes, incluida la incorporación de los determinantes sociales de la salud en la educación médica de pregrado. y educación médica continua además de la escuela de medicina, residencia y programas de becas.
3. El Colegio Estadounidense de Médicos apoya una mayor comunicación interprofesional y modelos de colaboración que fomenten un enfoque basado en equipos para tratar a los pacientes en riesgo de verse afectados negativamente por los determinantes sociales de la salud.
Los profesionales de la salud en todas las disciplinas, incluida la medicina, el trabajo social y la salud pública, desempeñan un papel clave para ayudar a reducir los resultados negativos para la salud relacionados con los determinantes sociales. Las buenas experiencias de atención primaria, incluida la accesibilidad y la continuidad de la atención, se asocian con una mejor salud autoinformada y pueden reducir la asociación adversa entre la desigualdad de ingresos y la salud general ( 95 ) .
La atención clínica es fundamental para la salud en general; sin embargo, la atención médica entra en juego principalmente al inicio de la enfermedad, mientras que las influencias externas que afectan la salud son constantes. En 2012, NASEM publicó el informe “Atención primaria y salud pública: exploración de la integración para mejorar la salud de la población”, que reconoció que las inversiones en el sistema de atención médica habían hecho poco para reducir el costo de la atención y que era necesario hacer más para reducir los costos. y mejorar la atención ( 96). El modelo de hogar médico centrado en el paciente (PCMH, por sus siglas en inglés) tiene como objetivo brindar atención coordinada y rentable y brinda una oportunidad para la colaboración y comunicación entre los miembros del equipo de atención sobre los determinantes sociales de la salud. Por ejemplo, la colocación de recursos comunitarios dentro del PCMH también puede abordar problemas de transporte y comunicación ( 97). La ACP apoya los principios conjuntos de los PCMH y se siente alentada por su potencial para respaldar objetivos de salud pública más amplios. El fortalecimiento de los componentes del PCMH que abordan los determinantes sociales de la salud de los pacientes individuales, como la asistencia de servicios sociales o la orientación de los pacientes hacia los recursos comunitarios apropiados, ayuda a abordar las necesidades individuales de los pacientes. También se necesita más colaboración para mejorar el acceso a servicios especializados para pacientes desfavorecidos de una manera que promueva la continuación de la atención y reduzca la confusión para el paciente. Brindar servicios de atención especializada a poblaciones desatendidas también puede generar ahorros, como lo demuestran los costos reducidos después de la expansión de los servicios de alergia a los beneficiarios de Medicaid en Florida ( 98 ).
La colaboración efectiva requiere comunicación y educación continuas. Podría decirse que la comunicación es la consideración más importante en las intervenciones para cambiar los comportamientos individuales que pueden verse influidos por determinantes sociales. Se debe considerar cómo se comunica el mensaje, quién lo transmite y cómo podría responder el individuo o la comunidad ( 99 ). Equipos colaborativos de atención médica que utilizan las habilidades únicas de cada miembro del equipo y siguen los principios del documento de posición de ACP «Principles Supporting Dynamic Clinical Care Teams» ( 100) están posicionados para comunicar y difundir información de manera efectiva a los pacientes. Fortalecer la comunicación entre los miembros del equipo también garantiza que todos los involucrados en la atención del paciente se comprometan con las funciones y responsabilidades y actúen en el mejor interés del paciente.
4. El Colegio Estadounidense de Médicos apoya la financiación adecuada y eficiente de las agencias federales, estatales, tribales y locales en sus esfuerzos por abordar los determinantes sociales de la salud, incluidas las inversiones en programas y servicios sociales que han demostrado reducir las disparidades de salud o los costos para la salud. colaboración entre el sistema de atención y la agencia para reducir o eliminar los despidos y maximizar el impacto potencial.
Aunque el sistema de salud de EE. UU. es el más caro del mundo, no funciona mejor que el de otros países industrializados. Esto se debe en parte a que una pequeña parte de los gastos de salud (9 %) se destina a la prevención y a los bajos niveles de inversión en servicios sociales ( 101 ). En comparación con otros países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), Estados Unidos invierte cantidades relativamente pequeñas en servicios sociales que pueden abordar los determinantes sociales de la salud. En promedio, las naciones de la OCDE gastan $2 en servicios sociales por cada dólar gastado en atención médica, mientras que Estados Unidos gasta 55 centavos por dólar ( 102 ). La evidencia sugiere que el aumento de los servicios sociales puede ayudar a mitigar las disparidades de salud ( 103). Además, la financiación de la investigación se ha dirigido principalmente a enfermedades específicas o factores de riesgo de ciertas enfermedades, y muchos de los dólares disponibles para la investigación se han centrado en un «enfoque clínico individual de la enfermedad» ( 104 ) .
Las inversiones en servicios sociales están asociadas con el ahorro de costos, y la financiación de los servicios sociales que han demostrado reducir costos y mejorar la salud debe incluirse en los paquetes de financiación de la atención médica a nivel estatal y federal. Un análisis de la literatura revisada por pares sobre inversiones en servicios sociales o modelos integrados de atención médica y servicios sociales encontró que 32 estudios informaron efectos positivos significativos, y muchos informaron menores costos de atención médica y mejores resultados en vivienda, nutrición, apoyo a los ingresos y atención. coordinación ( 7 ). Un análisis de los estados entre 2000 y 2009 encontró que aquellos con proporciones más altas de gasto en servicios sociales a gasto médico tenían mejores resultados de salud ( 93), y los residentes de los estados con las proporciones más bajas tenían tasas más altas de infarto de miocardio, cáncer de pulmón y enfermedades mentales. Las inversiones en servicios sociales sugieren una reducción en los costos generales de atención médica en la medida en que se relacionen con enfermedades crónicas o la necesidad de intervención médica, como la hospitalización. Un estudio sobre el gasto en servicios sociales a nivel estatal determinó que un cambio del 20 % en la relación mediana entre el gasto en servicios sociales y el gasto en salud podría reducir el porcentaje de adultos con obesidad en un 0,33 %, o 85 000 adultos. Se estima que los adultos obesos incurren en $2700 más en costos anuales de atención médica que los adultos no obesos ( 93 ).
Debido a que priorizar la financiación de los programas puede ser un desafío en un entorno presupuestario incierto, se necesita la colaboración entre agencias para garantizar que los recursos se utilicen de manera efectiva y eficiente. El Equipo Federal Interinstitucional de Equidad en Salud facilita actividades entre agencias, incluidos los Departamentos de Salud, Agricultura, Comercio, Justicia, Educación, Defensa, Asuntos de Veteranos, Vivienda y Desarrollo Urbano, Trabajo y Transporte; la Comisión de Seguridad de Productos de Consumo; y la Agencia de Protección Ambiental, para aumentar la eficiencia y eficacia de las políticas y programas en todos los niveles. Las subvenciones de la Oficina de Control de Riesgos de Plomo y Hogares Saludables brindan a los gobiernos locales fondos para investigar e implementar formas efectivas de reducir los riesgos asociados con la exposición a la pintura a base de plomo y otras condiciones de vivienda deficientes, como moho,105 ). Un enfoque basado en la vivienda para reducir la exposición al plomo en los niños se asoció con reducciones en los niveles de plomo en la sangre durante 1970 a 1990, además de mejores esfuerzos de detección ( 106 ).
A pesar de los intentos de alentar la colaboración y reducir la superposición, se han propuesto grandes recortes en los fondos federales para programas destinados a abordar los riesgos ambientales o de seguridad. Por ejemplo, los recortes propuestos a la Agencia de Protección Ambiental en el presupuesto del año fiscal 2018 podrían resultar en la eliminación de 2 programas destinados a reducir el riesgo de exposición al plomo ( 107 ) , y se ha propuesto una reducción de $300 millones en fondos para el Servicio de Salud Indígena . La financiación de los programas de subsidios en bloque, como la Asistencia Temporal para Familias Necesitadas, el programa de Subsidios en Bloque para el Tratamiento y la Prevención del Abuso de Sustancias y los subsidios en bloque para capacitación laboral, ha disminuido en un promedio del 27 % en los últimos 17 años ( 108). Cada vez es más importante que los programas no solo funcionen de manera eficiente, sino que estén financiados adecuadamente para llegar a las personas a las que deben servir.
5. El Colegio Americano de Médicos apoya una mayor investigación sobre las causas, los efectos, la prevención y la difusión de información sobre los determinantes sociales de la salud. Una agenda de investigación debe incluir un análisis a corto y largo plazo de cómo los determinantes sociales afectan los resultados de salud y un mayor esfuerzo para reclutar poblaciones desfavorecidas y desatendidas en estudios de investigación a gran escala y estudios participativos basados en la comunidad.
Detrás del desafío de reducir los resultados de salud negativos asociados con los determinantes sociales de la salud está determinar cómo traducir la investigación en políticas o intervenciones públicas procesables y la efectividad de las intervenciones o esfuerzos. Se sabe que el nivel socioeconómico bajo está asociado con una mayor probabilidad de mala salud, pero falta comprender las influencias que mantienen a las personas en esa posición o las estrategias efectivas para la movilidad social y económica dadas las circunstancias únicas de una persona. Para mejorar la salud de la población es necesario identificar los procesos sociales y conductuales que ayudarán en el desarrollo de las intervenciones ( 109 ).
Dado que a menudo hay áreas de superposición en el estudio de los determinantes sociales de la salud, la investigación se centra en la colaboración y las asociaciones de múltiples partes interesadas. En 2010, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) anunciaron la transición del Centro Nacional de Salud y Disparidades de Salud de las Minorías al Instituto Nacional de Salud y Disparidades de Salud de las Minorías (NIMHD) y señalaron un compromiso para reducir las disparidades de salud. Luego, el NIMHD publicó un marco sobre cómo los institutos y centros de los NIH pueden trabajar juntos para lograr sus objetivos principales ( 110). El plan incluye investigación, incluida la investigación de la eficacia comparativa y la investigación sobre los determinantes sociales de la salud, las ciencias sociales y del comportamiento, y la genética y los factores biológicos; creación de capacidad de investigación a través de mejoras en la infraestructura de investigación, diversidad de la fuerza laboral y capacidad informática; extensión comunitaria, difusión de información y educación en salud pública; y la integración de todos estos objetivos.
La inclusión de poblaciones y comunidades desfavorecidas en la investigación clínica puede garantizar que los resultados reflejen la diversidad de la población estadounidense. Los modelos participativos basados en la comunidad involucran a miembros de la comunidad, así como a investigadores y profesionales de la salud en el área para identificar y abordar los determinantes sociales de la salud y fomentar comportamientos saludables en la comunidad. Estos estudios ayudan a conceptualizar los determinantes sociales de la salud y cómo afectan el comportamiento individual (como una dieta deficiente o ejercicio limitado), así como a la comunidad en general. La Oficina de Investigación de Ciencias Sociales y del Comportamiento, en asociación con los NIH, desarrolló oportunidades de financiamiento para estimular la investigación participativa basada en la comunidad, particularmente en comunidades desatendidas ( 100). Dicha investigación puede ayudar a identificar los factores que deben considerarse más allá del comportamiento y los desafíos individuales para lograr mejoras sostenidas.
6. El Colegio Estadounidense de Médicos recomienda a los formuladores de políticas que adopten un enfoque de «salud en todas las políticas» y apoya la integración de las consideraciones de salud en las decisiones de planificación comunitaria mediante el uso de evaluaciones de impacto en la salud:
“La salud en todas las políticas” (HiAP) trabaja para integrar las consideraciones de salud en las políticas implementadas por el gobierno, como el transporte, la infraestructura o la planificación urbana ( 111 ). El concepto detrás del modelo HiAP es anticipar y prevenir desencadenantes de determinantes sociales negativos. Por ejemplo, al construir viviendas de bajos ingresos en una comunidad, la comisión de planificación local puede considerar la ubicación en relación con el transporte público, las instalaciones de atención primaria o de salud, las escuelas y la seguridad. En 2011, NASEM recomendó que se adoptara el enfoque HiAP a nivel federal, estatal y local ( 112). En 2010, Estados Unidos se movió para incorporar el concepto HiAP en las agencias federales a través de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio estableció el Consejo Nacional de Prevención, presidido por el Cirujano General y cuya misión es desarrollar e implementar estrategias intersectoriales para promover la salud y la prevención de enfermedades. El consejo incluye 20 departamentos, agencias y oficinas federales ( 113). En 2012, el Consejo Nacional de Prevención se centró en 3 áreas para acelerar el progreso: aumentar los entornos libres de tabaco; aumentar el acceso a alimentos saludables y asequibles; e identificar oportunidades para la prevención. El informe de estado de 2014 del consejo señaló que se habían logrado avances en todos los frentes. En julio de 2014, más de 22 000 escuelas en los Estados Unidos se convirtieron en elegibles para servir desayunos y almuerzos saludables a estudiantes de bajos ingresos, según los datos recopilados de programas como el Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria y Asistencia Temporal para Familias Necesitadas en lugar de aplicaciones en papel. Se estimó que esto ayudaría a unos 9 millones de niños ( 114 ).
El modelo HiAP también es efectivo a nivel estatal. California estableció el Grupo de Trabajo de Salud en Todas las Políticas en 2010, integrado por 22 agencias miembros y guiado por 6 objetivos ( 115 ). Desde su creación, el grupo de trabajo ha desarrollado un plan de acción sobre transporte activo; estableció una asociación entre los Departamentos de Educación, Alimentos y Agricultura, y Salud Pública llamada “Oficina de California de la Granja a la Mesa”; puso a prueba con éxito un programa agrícola apoyado por la comunidad; e integró criterios de salud en los contratos estatales de compra de alimentos ( 116). El Departamento de Salud del Condado de Seattle/King en Washington también trabajó para integrar las consideraciones de salud en la planificación del área. A través de este enfoque, modificó el presupuesto del Departamento de Recursos Naturales y Parques para permitir la construcción de senderos para caminar en comunidades de bajos ingresos, redujo la cantidad de estudiantes expulsados de la escuela a través de una colaboración entre los departamentos de justicia penal y educación, y incluyeron métricas basadas en la salud en los planes de transporte y uso de la tierra de la ciudad y el condado ( 117 ). Otras ciudades que han implementado HiAP incluyen Boston, Massachusetts; Washington DC; y Nashville, Tennessee.
Las evaluaciones de impacto en la salud han ayudado en la implementación de HiAP. Reúnen datos científicos, expertos en salud y aportes del público para identificar el efecto potencial de nuevas leyes, reglamentos o programas en la salud ( 118 ). Evaluaciones de impacto en la salud:
…[mirar] la salud desde una perspectiva amplia que considere las influencias sociales, económicas y ambientales; [reunir] a miembros de la comunidad, intereses comerciales y otras partes interesadas, lo que puede ayudar a generar consenso; [reconocer] las ventajas y desventajas de las opciones bajo consideración y [ofrecer] a los tomadores de decisiones información integral y recomendaciones prácticas para maximizar los beneficios para la salud y minimizar los efectos adversos; [colocar] los problemas de salud en el contexto de otros factores importantes al tomar una decisión; y [considerar] si ciertos impactos pueden afectar a grupos vulnerables de personas de diferentes maneras.
Las evaluaciones de impacto en la salud son importantes para informar a los formuladores de políticas sobre los posibles efectos positivos y negativos de las políticas o programas. La Asociación Estadounidense de Salud Pública tiene amplios recursos para ayudar a los gobiernos locales y estatales a incorporar evaluaciones de impacto en la salud en su toma de decisiones ( 119 ).
7. El Colegio Estadounidense de Médicos recomienda el desarrollo de las mejores prácticas para utilizar sistemas de registros de salud electrónicos (EHR, por sus siglas en inglés) como una herramienta para mejorar la salud individual y de la población sin aumentar la carga administrativa de los médicos.
Los registros de salud electrónicos tienen el potencial de ser una herramienta beneficiosa para facilitar la agregación de datos y, por lo tanto, la integración de los determinantes sociales y la salud de la población en el sistema de atención médica más amplio. Los usos potenciales de la incorporación de determinantes sociales en los EHR incluyen la identificación de factores de riesgo individuales, la identificación de la necesidad de referencias a agencias de servicios sociales o de salud pública apropiadas, el aumento de la toma de decisiones compartida entre pacientes y médicos, la expansión de la capacidad de los sistemas de salud para adaptar los servicios a las necesidades de su población. necesidades y apoyo a la investigación ( 120). Se han identificado varias razones logísticas por las que la recopilación y el uso de datos sobre los determinantes sociales de la salud no han sido más prominentes, incluida la falta de conocimiento y consenso, las diferencias de recursos entre los servicios sociales y las organizaciones de atención de la salud, la falta de colaboración multisectorial y las dificultades con los sistemas actuales. sistemas tecnológicos ( 121 ).
La Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª Revisión, incluye Códigos Z (Z00 a Z99) ( 122 ) que podrían trazar mejor las condiciones de salud en los EHR. Los códigos Z55 a Z65 se relacionan con problemas sociales o económicos, incluidos problemas relacionados con la educación y la alfabetización (Z55), problemas relacionados con el empleo y el desempleo (Z56) y problemas relacionados con la vivienda y las circunstancias económicas (Z59) ( 112 ) . Este tipo de datos se puede utilizar para mejorar la gestión del panel y ampliar la definición de mejora de la calidad para incluir aspectos como la intervención en el acceso a los alimentos, la dotación de personal para la atención en equipo y el ajuste del tamaño del panel de médicos ( 123 ) . La traducción de la información diferirá entre la salud individual y la de la población porque cada uno tiene objetivos diferentes.
En 2014, el Comité de NASEM sobre Dominios y Medidas Sociales y de Comportamiento Recomendados para Registros Electrónicos de Salud identificó 12 determinantes sociales para ser incluidos en los EHR como parte de la etapa 3 de uso significativo y emitió recomendaciones sobre la estandarización de la recopilación de medidas de estos determinantes sociales. Actualmente se recopilan varios dominios conductuales y sociales: consumo de tabaco; consumo de alcohol; raza/etnicidad; y dirección residencial, que está geocodificada. La NASEM recomendó que se recopilen nuevos dominios en función de la evidencia de su utilidad si se incluyen en el EHR: nivel de educación; tensión financiera; estrés; depresión; actividad física; aislamiento social; la violencia de pareja; y el ingreso familiar promedio del vecindario, que se obtendría utilizando la dirección residencial ( 120 ).
La herramienta Protocolo para responder y evaluar los activos, riesgos y experiencias de los pacientes (PRAPARE) es un esfuerzo a nivel nacional para recopilar datos sobre los determinantes sociales. PRAPARE incorpora medidas básicas no incluidas en las recomendaciones de NASEM, incluido el estado y la estabilidad de la vivienda, el empleo, el idioma y el trabajo agrícola migrante o de temporada, así como medidas opcionales de antecedentes de encarcelamiento, condición de refugiado y seguridad general ( 124 ) . El comité de NASEM también indicó la necesidad de una evaluación periódica de las métricas para garantizar que se siga cumpliendo el objetivo de usar estos sistemas para reducir las disparidades de salud y mejorar los resultados de salud ( 125 ) .
Al desarrollar mejores prácticas para el uso de EHR como una herramienta para mejorar la salud, las partes interesadas deben considerar cómo optimizar los beneficios sin aumentar la carga administrativa de un médico, como limitar la cantidad de dominios y agregar nuevos solo después de que la evidencia respalde su inclusión.
8. El Colegio Estadounidense de Médicos recomienda ajustar los modelos de pago de calidad y las evaluaciones de medición del desempeño para reflejar el mayor riesgo asociado con el cuidado de poblaciones de pacientes desfavorecidas.
Hay interés en cómo incorporar los determinantes sociales de la salud en los modelos de ajuste de riesgos y cómo pueden afectar los resultados de desempeño ( 126 ). Una revisión de 2013 de la literatura sobre los factores sociales que pueden afectar el riesgo de reingreso hospitalario por neumonía o insuficiencia cardíaca adquirida en la comunidad encontró una amplia gama de factores que podrían afectar los resultados ( 127 ). La investigación también indica que los hospitales de la red de seguridad son más vulnerables a sanciones más altas según las medidas de pago por desempeño de readmisión hospitalaria, y la inclusión de características a nivel de paciente y comunidad redujo la variación en las tasas de readmisión estandarizadas por riesgo ( 128). A pesar de la asociación entre las tasas de reingreso y las áreas que atienden principalmente a poblaciones desfavorecidas, quedan dudas sobre las formas más apropiadas de incorporar los determinantes sociales en la medición del desempeño.
Se han instituido iniciativas para evaluar el alcance del impacto que los determinantes sociales de la salud tienen en los reingresos hospitalarios, dados los datos que muestran una asociación entre los dos. Estos modelos y demostraciones ofrecen orientación sobre las formas apropiadas de capturar y ajustar los determinantes sociales de la salud. El Foro Nacional de Calidad recomendó y ha emprendido un proyecto centrado en evaluar cómo y en qué medida los factores socioeconómicos afectan las medidas de resultado ( 129 ). Focus on Hospitals se convirtió en el primer sitio web en reportar datos de reingresos hospitalarios ajustados por estado sociodemográfico ( 130). Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid también han emprendido esfuerzos para considerar los determinantes sociales de la salud en las readmisiones hospitalarias, incluida la identificación de formas de conectar a los pacientes con los recursos comunitarios apropiados ( 131 ) y la adición de un ajuste de riesgo al programa Medicare Advantage Star Rating para las diferencias en la doble -estado de elegibilidad y discapacidad entre los beneficiarios.
9. El Colegio Estadounidense de Médicos recomienda una mayor detección y recopilación de datos sobre determinantes sociales de la salud para ayudar en las evaluaciones del impacto en la salud y respaldar la toma de decisiones basada en evidencia.
Entre los debates sobre políticas está el papel que pueden desempeñar los médicos y otros profesionales médicos cuyas funciones son diagnosticar y tratar enfermedades en la identificación y detección de determinantes sociales de la salud en el entorno clínico. La investigación muestra que las tasas de detección de problemas sociales relacionados con la salud son bajas a pesar de la eficacia de dicha detección para identificar las necesidades relacionadas con la salud asociadas con los determinantes sociales de la salud. En una encuesta de 205 familias que visitaron una clínica pediátrica para una visita de niño sano, el 82 % informó de 1 o más problemas sociales relacionados con la salud, pero el 33 % informó que no se les hizo una prueba de detección. Además, el 70 % identificó al menos 1 necesidad de derivación, pero el 49 % informó una necesidad de derivación insatisfecha ( 132). La detección de incluso 1 problema social relacionado con la salud puede resultar en la identificación de otros problemas. El uso de una herramienta de detección basada en la web centrada en identificar la inseguridad alimentaria encontró que la inseguridad alimentaria también estaba asociada con problemas de acceso a la atención médica, educación, vivienda e inseguridad de ingresos ( 133 ) .
El cribado apoya la recopilación de información a nivel individual y de población necesaria para identificar los determinantes sociales de la salud en general dentro de las comunidades y entre los individuos. Sin embargo, mejorar la atención del paciente a través de la detección y la recopilación de datos no debe agregar una carga indebida al médico o la práctica, y se deben explorar otras vías para recopilar este tipo de datos a nivel estatal y local. El Método de evaluación centrado en el paciente probó una forma de incorporar la detección de factores sociales en el entorno de atención primaria mediante la detección de la salud y el bienestar, los factores sociales y la alfabetización en salud. Un estudio de la herramienta en Escocia encontró que, aunque no tuvo efectos positivos o negativos inmediatos sobre la satisfacción del paciente, aumentó el número de remisiones posteriores y remisiones a servicios no médicos ( 134).
No es necesario que la detección se realice en cada encuentro clínico, y se debe permitir que los consultorios médicos adapten sus métodos de detección de una manera que sea apropiada para su práctica y la población de pacientes que tratan. Esta es otra área donde la colaboración entre médicos, trabajadores sociales, coordinadores de atención, enfermeras practicantes y otros podría respaldar la detección y la recopilación de datos sin agregar una carga. Los posibles colaboradores deberán abordar quién examinará y recopilará los datos y cómo se utilizarán y difundirán los datos ( 120 ).
Fuera del entorno clínico, aquellos a nivel local y estatal también deben desempeñar un papel clave en el apoyo a la detección y recopilación de datos a través de encuestas, sondeos o cuestionarios. La Organización de Planificación Metropolitana del Área de Nashville (MPO, por sus siglas en inglés) utilizó datos de 6 preguntas relacionadas con la salud incluidas en la Encuesta de Viajes Familiares del Medio Tennessee; hogares adicionales completaron un cuestionario ampliado. Todos los que completaron un cuestionario mantuvieron un diario de viaje y usaron un dispositivo GPS durante 4 días. La MPO usó los datos para determinar 4 características demográficas relacionadas con la mala salud, entre ellas estar empobrecido, estar desempleado, tener más de 65 años y no tener un automóvil. Como resultado, la MPO pudo priorizar proyectos de transporte en áreas que consideró “áreas prioritarias de salud” utilizando un sistema de puntos ( 135).
Un componente clave de la selección es comprender las complejas dinámicas sociales y económicas que están involucradas en la evaluación de estos temas y no pintar a grandes rasgos. La detección de determinantes sociales en el entorno clínico puede ser difícil debido a una diferencia fundamental entre los determinantes sociales y la atención clínica. Un comentario reciente señaló: “La detección de cualquier condición de forma aislada sin la capacidad de garantizar la derivación y la vinculación con el tratamiento apropiado es ineficaz y, posiblemente, poco ético” ( 136).
El artículo también ofreció recomendaciones para el protocolo de detección, incluida la integración de la detección con derivación y vinculación con recursos basados en la comunidad, adoptando un enfoque integral de sistemas para la detección, construyendo y utilizando la fortaleza de las familias y las comunidades, y no limitando las prácticas de detección sobre la base de aparentes estatus social ( 125 ).
Estos son factores importantes para llegar de manera eficiente y efectiva a los pacientes y dirigir los fondos que se enfocan en comportamientos individuales y de gran escala.
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