Los sistemas de salud, ni las tecnologías tienden naturalmente a la equidad.

Szymczak, J.E., Fiks, A.G., Craig, S. et al. Access to What for Whom? How Care Delivery Innovations Impact Health Equity. J GEN INTERN MED (2023). https://doi.org/10.1007/s11606-022-07987-3

Modelo de procesos de acceso, calidad y equidad en salud. 

Las tecnologías innovadoras pueden empeorar, profundizar y facilitar la desigualdad contra comunidades históricamente marginadas. ¹² La tecnología no es neutral. Su creación está moldeada por quienes tienen el poder de maneras que explícita e implícitamente reproducen la inequidad. ^13 , 14 Por ejemplo, la implementación de la telemedicina a menudo está determinada por expectativas paternalistas de cómo las personas deben participar en la atención virtual, incluidas las expectativas de dispositivos específicos, conexiones inalámbricas sin restricciones y comodidad con la tecnología. ¹⁵El potencial de la telemedicina para el bien no se realizará a menos que la equidad se centre en todas las fases de su diseño e implementación. Por «centrar la equidad», nos referimos a un compromiso con la evaluación sistemática de la forma en que las innovaciones crean o exacerban las disparidades junto con acciones específicas para corregir esas disparidades.

Si bien se presta cada vez más atención a las implicaciones de equidad de la telemedicina, la mayoría de las discusiones conceptualizan el problema como una lista de características estáticas de personas, tecnologías, sistemas y políticas. ^{16 , 17 , 18} Este enfoque no representa completamente cómo se desarrolla el acceso a través de la telemedicina a lo largo del tiempo. Visualizamos el acceso como la intersección de los sistemas de prestación de atención sociotécnica con personas integradas en contextos sociopolíticos (Fig. 1). Además de representar los insumos que conducen a los resultados, nuestro modelo sintetizado incorpora la responsabilidad que tienen los sistemas de prestación de atención para trabajar para eliminar las disparidades en lugar de solo documentar que existen, como se exige en marcos contra la opresión como Public Health Critical Race. Praxis y R4P. ^{9 , 10 , 11 , 19} Estos marcos, desarrollados por académicos negros para cuestionar la influencia del racismo en la salud, enfatizan la importancia de los enfoques iterativos que contrarrestan activamente las desigualdades en salud a través de una combinación de teoría, conocimiento experimental, métodos rigurosos y práctica.

El Modelo que demuestra la relación dinámica de la búsqueda de atención del paciente (cuadrado azul, que incluye la búsqueda de atención, el alcance de la atención, los encuentros de atención y los resultados de salud), los sistemas de prestación de atención (triángulo amarillo, que representa a las personas del sistema, los procesos y el entorno) y los resultados del paciente a lo largo del curso de la vida. El modelo también ilustra cómo el compromiso sistémico con los marcos contra la opresión como R4P (representado a través de los rectángulos amarillos) informado por los resultados de la población puede traducirse en un cambio en el sistema de prestación de atención, que a su vez puede afectar los resultados de salud a través de un mayor alcance de la atención y una mejor calidad del encuentro de atención. .

Levesque et al. con el modelo SEIPS 2.0, ⁷ que considera cómo las interacciones entre las personas y los elementos del sistema de trabajo integrados en un entorno externo producen resultados (triángulo amarillo, Fig. 1 ). La incorporación de SEIPS aclara cómo los sistemas de trabajo de atención médica activan las dimensiones de accesibilidad del sistema de Levesque. El ajuste entre las habilidades de una persona y las características del sistema de prestación de atención (Tabla 2 ) determina su probabilidad de poder alcanzar y participar en la atención. SEIPS 3.0 enfatiza las interacciones que una persona tiene con diferentes entornos de atención a lo largo del tiempo, reflejadas en los ciclos repetidos en la parte inferior de nuestra figura. ⁸Esta dimensión temporal es una influencia que a menudo se pasa por alto en el acceso, ya que las personas se forman impresiones sobre la salud y su tratamiento por parte de los representantes del sistema de prestación de atención a lo largo de su vida. Una consideración del contexto histórico que da forma al curso de vida de una persona, incluida la ocurrencia intergeneracional de factores de riesgo y los efectos duraderos del trauma histórico, ⁹ es fundamental para crear equidad en salud al implementar innovaciones en la prestación de atención.

Diferenciamos los resultados medidos a nivel del sistema (calidad, seguridad, eficacia, moral del trabajador de la salud, rentabilidad) de los experimentados por personas individuales (resultados de salud, satisfacción, costos, confianza). 

La medición de la equidad en los resultados de salud requiere la comparación de los resultados entre grupos de personas que difieren en las características de interés (p. ej., raza, etnia, idioma, pagador). Si una persona no puede acceder a la atención o experimenta una atención de baja calidad o alienante, eso conducirá a peores resultados para esa persona. Si un grupo de personas, en comparación con otro grupo, no puede acceder a la atención o experimenta una atención de baja calidad, esta inequidad en el acceso o la calidad entre los grupos se traducirá en disparidades a nivel de población.

Finalmente, como se enfatiza en SEIPS 2.0, representamos ciclos de retroalimentación de los resultados hacia el sistema y también hacia el individuo, como resultado de las adaptaciones realizadas para disminuir la brecha entre el desempeño real y el ideal. ⁷ Para promover significativamente la equidad en salud, los sistemas que implementan innovaciones primero deben priorizar la medición de los resultados en las poblaciones clave de interés. La medición, sin embargo, no es suficiente. Los sistemas deben actuar para mejorar estas desigualdades. Específicamente, los líderes deben comprometerse con intervenciones que buscan reparar, remediar, reestructurar y eliminar estructuras que confieren desventajas en la prestación de atención junto con la implementación de la innovación. ⁹Este trabajo es iterativo y requiere un compromiso continuo para comprender las desigualdades existentes y las experiencias vividas por los miembros de la comunidad que las experimentan. ^22 , 23

¿QUÉ SIGNIFICA CENTRAR LA EQUIDAD AL IMPLEMENTAR INNOVACIONES?

Si bien este modelo sintetizado tiene una aplicabilidad general a cualquier innovación en la prestación de atención, presentamos tres escenarios que demuestran su aplicación a nuestro trabajo en telemedicina.

1. 1.¿Mejorar el acceso a qué?

Primero, el modelo hace explícito que los resultados están influenciados tanto por el acceso a la atención como por la calidad de la atención recibida . Hasta este punto, el modelo ilustra dentro del ciclo de búsqueda de atención (Fig. 1, cuadrado azul) que los resultados de salud individuales pueden estar determinados por la calidad del encuentro cuando se recibe la atención, pero también por la ausencia de atención cuando no se alcanza la atención. La necesidad de considerar el acceso y la calidad en conjunto con la equidad es evidente en las discusiones sobre el mérito relativo de la telemedicina de solo audio durante la pandemia de COVID-19. Durante las órdenes de quedarse en casa, cuando se restringía el acceso a la atención en persona, se adoptó rápidamente la telemedicina con audio y video. En circunstancias en las que no se pudieron completar las visitas de audio y video, los pagadores y los sistemas respaldaron las visitas de solo audio. Estudios posteriores ilustraron el uso diferencial de la telemedicina de solo audio versus audio y video, con tasas más altas de telemedicina de solo audio para personas mayores, para personas negras y para residentes de comunidades con desventaja concentrada. ^{24 ,25 , 26 , 27 , 28}

Estas observaciones requieren la consideración de los efectos separados de la telemedicina en el acceso y la calidad al considerar el impacto general de una innovación en la equidad en salud. Para las necesidades de atención médica en las que solo audio puede brindar atención de alta calidad, la provisión de atención solo de audio puede mejorar el acceso para una población que de otro modo podría renunciar a la atención, mejorando así la salud y reduciendo las disparidades. ²⁹ Sin embargo, para las necesidades de atención médica en las que solo el audio es inadecuado, la dependencia de solo audio puede resultar en una atención deficiente a las poblaciones excluidas, lo que empeora las desigualdades. Alternativamente, puede haber casos en los que la atención solo de audio, incluso si es de menor calidad que la atención de audio y video, puede ser preferible a la atención prescindida.

En los casos en que se demuestre que solo el audio es inadecuado para necesidades de atención médica específicas y que ciertos grupos con esas necesidades lo usen de manera diferente, los sistemas de salud deben actuar para aumentar el acceso a las visitas por video. A través del compromiso sistémico con los marcos anti-opresión como R4P (Fig. 1 , rectángulo amarillo), los líderes pueden tomar las siguientes acciones: (1) evaluar la necesidad de reparación (cómo las historias de opresión por parte de las instituciones sociales, incluida la atención médica, han dado forma a un las actitudes de la persona sobre la búsqueda de atención y comodidad con el video durante las visitas?), (2) reestructurar (¿qué características del sistema de prestación de atención en la Tabla 2puede estar manteniendo la exclusión de las poblaciones disparizadas?), (3) remediar (¿qué enfoques se pueden usar para proteger a las personas de un daño inmediato hasta que se reestructure el sistema, como proporcionar dispositivos, capacitación en alfabetización digital o soporte tecnológico más personalizado?), ( 4) eliminar (¿qué barreras estructurales específicas de raza, clase, discapacidad o género influyen en la implementación de la telemedicina con audio y video en el sistema de salud?), y (5) enfocarse en estrategias alternativas de provisión de atención para garantizar que los recursos y el entorno los apoyos necesarios para una telemedicina de audio y video exitosa están al alcance de todos.

1. 2.¿Mejorar el acceso para quién?

Segundo, el modelo enfatiza los factores personales y las características del sistema relevantes para lograr la equidad . Los factores personales relevantes se representan dentro del ciclo de búsqueda de atención en la Figura 1 como «atributos individuales» y «contextos de vida» y se detallan en la Tabla 1 . La Tabla 2 destaca los factores del sistema que permiten que los sistemas satisfagan las necesidades de las personas que buscan atención.

Considere el caso de personas con bajo dominio del inglés que buscan atención, donde se han reportado disparidades en el uso de la telemedicina. ³⁰ Como es el caso de la atención en persona, los servicios de interpretación médica de alta calidad son esenciales durante el encuentro real de telemedicina. Sin embargo, las barreras del idioma también surgen durante la búsqueda y el alcance de la atención, lo que ahora ocurre en el panorama digital de navegar por los sistemas de programación, descargar aplicaciones y lanzar visitas en línea. Como indica R4P al priorizar las necesidades de las personas en la prestación de atención, el grado en que estas barreras son para personas individuales con necesidades lingüísticas específicas depende del grado en que los sistemas se han diseñado para hablantes de varios idiomas. ³¹¿Están disponibles los sistemas de programación telefónica y en línea y las instrucciones de solicitud en el idioma de la persona? ¿Se explicó adecuadamente a la persona la elección entre la atención presencial y la telemedicina al programar? ¿Han requerido los sistemas de atención médica proveedores de telemedicina para proporcionar interfaces de usuario multilingües e integración perfecta de intérpretes? La visualización de cada paso en el ciclo de búsqueda de atención (Fig. 1 , cuadrado azul) destaca los muchos pasos en el diseño del sistema (Fig. 1 , triángulo amarillo) donde se puede priorizar la equidad lingüística en el acceso y uso de la telemedicina si existe un compromiso del sistema (Fig. 1 , rectángulo amarillo).

1. 3.¿Alcanzar la calidad en qué contextos?

Finalmente, afirmamos que el impacto de las innovaciones en los resultados está determinado por el sistema de prestación de atención sociotécnica (Fig. 1 , triángulo amarillo)  en el que se utilizan . Para ilustrar esto, considere la prescripción de antibióticos concordantes con las pautas para las infecciones agudas de las vías respiratorias (IRA) durante los encuentros de telemedicina. Se ha demostrado que la calidad de la atención de las ARTI a través de la telemedicina puede variar según el contexto (p. ej., se recetan más antibióticos innecesarios en contextos comerciales directos al consumidor [DTC] que en contextos de atención primaria). ^{32 , 33 , 34 , 35 , 36}

La consideración del sistema de trabajo sociotécnico permite identificar factores que potencialmente contribuyen a esa variación (Tabla 2 ), como el ajuste entre la pericia y la experiencia del clínico de telemedicina y las necesidades de la persona; calidad de la conexión de audio y video; uso de dispositivos periféricos; acceso a pruebas de diagnóstico; presiones de rendimiento sobre los médicos; sistemas de retroalimentación o incentivos clínicos individuales basados ​​en puntajes de satisfacción del paciente o métricas de calidad; una norma del sistema orientada a la calidad (es decir, administración de antibióticos); y sistemas para facilitar la transición a la atención en persona. ³³El hecho de que los médicos tengan acceso a la información sobre el paciente, una relación preexistente o la capacidad de seguimiento después del encuentro también es un factor de importancia potencial que determina las decisiones sobre los antibióticos durante los encuentros en persona y de telemedicina, como se enumera en la Tabla 2 . . Los factores del lado del paciente (Tabla 1 ) en el contexto también son importantes, donde la comprensión de la persona del contexto de la atención (DTC vs. atención primaria) y las experiencias de atención previa en esos entornos pueden dar forma a sus percepciones de la necesidad de obtener atención, su enfoque para buscar atención , y sus expectativas del encuentro de cuidados una vez que lo alcancen.

Las líneas de servicios de telemedicina pueden afectar los resultados menos a través de la tecnología y más a través de las personas, los procesos y los entornos que rodean la implementación. Los sistemas que apoyan la atención de alta calidad a través de la telemedicina requieren recursos e infraestructura. Dichos sistemas con buenos recursos pueden no estar disponibles para todas las personas, que pueden recurrir a opciones más convenientes pero de menor calidad. Centrar la equidad al implementar innovaciones requiere (1) evaluar estructuras que excluyen, restringen o privilegian a algunas personas sobre otras para obtener acceso a sistemas que producen atención de alta calidad y (2) tomar medidas para desmantelar esas estructuras.

CONCLUSIÓN

La prestación de atención médica se encuentra en la intersección de sistemas y personas dentro de contextos sociopolíticos complejos. Nuestro modelo aclara preguntas sobre las innovaciones en la prestación de atención, como la telemedicina. ¿En qué contextos y para qué personas la opción de telemedicina mejora el acceso? ¿Contribuye la modalidad de la telemedicina al logro de la equidad en salud, y si no, cómo podría hacerlo? ¿Cuál es la alternativa para las personas ante la ausencia de la telemedicina? Si un modelo específico de telemedicina mejora el acceso para algunos y la calidad para otros, ¿cuál es el impacto en los resultados y la equidad? ¿Qué acciones deben tomar los sistemas al implementar la telemedicina para reparar, remediar y eliminar estructuras que mantienen la exclusión sistémica? Si bien estas son preguntas complicadas de responder,