Cuál es el tiempo necesario en una consulta de atención primaria.

Porter, J., Boyd, C., Skandari, M.R. et al. Revisiting the Time Needed to Provide Adult Primary Care. J GEN INTERN MED 38, 147–155 (2023). https://doi.org/10.1007/s11606-022-07707-x

Revisión del tiempo necesario para brindar atención primaria a adultos

Servicios de atención primaria

Cuidado preventivo

Incluimos los servicios de atención preventiva de grado A y B y las inmunizaciones recomendadas por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) y el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP), respectivamente, en 2020 (Tabla 1 del Apéndice ) . ^14 , 15Para cada servicio de atención preventiva e inmunización, determinamos la elegibilidad de cada participante de NHANES en función de su edad, género y presencia de afecciones crónicas/comorbilidades. La información para determinar la elegibilidad para todos los servicios estuvo disponible públicamente en NHANES 2017-2018, excepto la historia sexual, para la cual sustituimos la distribución de respuestas de los datos NHANES 2015-2016 disponibles públicamente. Para cada participante de NHANES, calculamos el tiempo anual necesario para brindar atención preventiva en función del tiempo anual requerido para cada servicio para el que eran elegibles (Fig. 1). Si el PCP podía brindar el servicio por sí mismo, se calculaba ese tiempo. Si el servicio requería una referencia, se calculó el tiempo requerido por el PCP para coordinar la referencia. Estos tiempos se sumaron para que cada participante calculara el tiempo anual necesario para brindar atención preventiva para cada panel hipotético de 2500 pacientes.

El tiempo anual total para cada servicio se calculó con base en las pautas del USPSTF, sus citas y una búsqueda bibliográfica (Tabla 2 del Apéndice ) que describe la frecuencia de la visita anual y el tiempo por visita. Para la búsqueda bibliográfica, priorizamos en orden los metanálisis, los ensayos clínicos, los artículos de revisión y los estudios de cohortes o de casos. Si no encontramos evidencia, asumimos que el servicio tomaría la misma cantidad de tiempo que otro servicio similar (Tabla 2 del Apéndice ). Si un servicio requería atención de detección y seguimiento, el tiempo para ambos componentes se calculó de forma independiente. Si la detección dio como resultado el diagnóstico de una enfermedad crónica, asumimos que el tiempo sería parte de la atención de la enfermedad crónica (ver más abajo).

Debido a la heterogeneidad en la disponibilidad de datos para las estimaciones de tiempo, clasificamos la calidad de la evidencia como «fuerte», «moderada» o «débil», según la fuente de la evidencia (Tabla 1 ) . Los datos de un metanálisis o ensayo de control aleatorio se consideraron «fuertes»; la evidencia de estudios de casos o cohortes se consideró «moderada». La evidencia débil se basó en la opinión de expertos o estimaciones del autor. Si se utilizaron estimaciones de un servicio similar, la fuerza de la evidencia se disminuyó en un nivel.

		Atención exclusiva de PCP	Atención en equipo		Fuerza de la evidencia para las estimaciones de tiempo b
		Tiempo PCP (h/día)	Tiempo PCP (h/día)	Tiempo no PCP (h/día)
Servicios de atención preventiva	Pérdida de peso para prevenir la morbilidad y mortalidad relacionadas con la obesidad en adultos: asesoramiento	4.11	0.34	3.77	Fuerte
	Dieta saludable y actividad física para la prevención de enfermedades cardiovasculares en adultos con factores de riesgo cardiovascular: intervenciones de asesoramiento conductual	2.36	0.20	2.16	Moderado
	Consumo no saludable de alcohol en adultos: consejería	1.77	0.30	1.48	Fuerte
	Glucosa sanguínea anormal y diabetes mellitus tipo 2: asesoramiento	1.39	0.12	1.27	Moderado
	Dejar de fumar tabaco en adultos: asesoramiento	0.89	0.15	0.74	Fuerte
	Infecciones de transmisión sexual: asesoramiento conductual	0.74	0.12	0,62	Fuerte
	Consumo no saludable de drogas: consejería	0.47	0.08	0.39	Fuerte
	Depresión en adultos: cribado	0.31	0.00	0.31	Moderado
	Violencia de pareja íntima, abuso de ancianos y abuso de adultos vulnerables: consejería	0.18	0.01	0.17	Fuerte
	Uso de estatinas para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares en adultos: asesoramiento	0.18	0.18	0.00	Fuerte
	Pérdida de peso para prevenir la morbilidad y mortalidad relacionadas con la obesidad en adultos: cribado	0.17	0.00	0.17	Fuerte
	Consumo no saludable de alcohol en adultos: cribado	0.17	0.00	0.17	Fuerte
	Dejar de fumar tabaco en adultos: cribado	0.17	0.00	0.17	Fuerte
	Consumo no saludable de drogas: tamizaje	0.17	0.00	0.17	Fuerte
	Cáncer de cuello uterino: detección	0.15	0.06	0.09	Moderado
	Hipertensión en adultos: cribado	0.12	0.00	0.12	Débil
	Cáncer de pulmón: detección	0.10	0.10	0.00	Moderado
	Uso de estatinas para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares en adultos: cribado	0.09	0.09	0.00	Fuerte
	Depresión en adultos: referencia	0.09	0.09	0.00	Moderado
	Vacuna contra la influenza	0.09	0.00	0.09	Débil
	Prevención de caídas en adultos mayores que viven en la comunidad: tamizaje	0.07	0.07	0.00	Moderado
	Violencia de pareja íntima, abuso de ancianos y abuso de adultos vulnerables: detección	0.05	0.00	0.05	Fuerte
	Prevención del cáncer de piel: asesoramiento conductual	0.05	0.05	0.00	Moderado
	Infección tuberculosa latente: cribado	0.03	0.00	0.03	Moderado
	Cáncer colorrectal: detección	0.03	0.03	0.00	Fuerte
	Glucosa en sangre anormal y diabetes mellitus tipo 2: detección	0.03	0.00	0.03	Moderado
	Cáncer de mama: detección	0.02	0.02	0.00	Moderado
	Detección de clamidia	0.01	0.00	0.01	Moderado
	Detección de gonorrea	0.01	0.00	0.01	Moderado
	Infección por el virus de la hepatitis B en adultos: cribado	0.01	0.00	0.01	Moderado
	Prevención de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana: profilaxis previa a la exposición	0.01	0.01	0.00	Moderado
	Vacuna contra el tétanos, la difteria, la tos ferina	0.01	0.00	0.01	Débil
	Osteoporosis para prevenir fracturas: cribado	0.01	0.01	0.00	Moderado
	Detección de infección por sífilis en adultos no embarazadas	0.01	0.00	0.01	Moderado
	Uso de aspirina para prevenir enfermedades cardiovasculares y cáncer colorrectal: asesoramiento	<0.01	<0.01	0.00	Fuerte
	Vacuna contra el virus del papiloma humano	<0.01	0.00	<0.01	Débil
	Uso de aspirina para prevenir enfermedades cardiovasculares y cáncer colorrectal: detección	<0.01	<0.01	0.00	Fuerte
	Infección por el virus de la hepatitis C en adultos: cribado	<0.01	0.00	<0.01	Moderado
	Infección por el virus de la inmunodeficiencia: cribado	<0.01	0.00	<0.01	Moderado
	Ácido fólico para la prevención de defectos del tubo neural: medicación preventiva	<0.01	<0.01	0.00	Moderado
	Aneurisma aórtico abdominal: cribado	<0.01	<0.01	0.00	Fuerte
	Vacuna antineumocócica conjugada	<0.01	0.00	<0.01	Débil
	Vacuna antineumocócica de polisacáridos	<0.01	0.00	<0.01	Débil
	vacuna recombinante zoster	<0.01	0.00	<0.01	Débil
	Cáncer relacionado con BRCA: evaluación del riesgo	<0.01	0.00	<0.01	Moderado
	Cáncer relacionado con BRCA: asesoramiento genético	<0.01	0.00	<0.01	Moderado
	Uso de medicamentos para reducir el riesgo de cáncer de mama: detección	<0.01	<0.01	0.00	Moderado
	Uso de medicamentos para reducir el riesgo de cáncer de mama: asesoramiento	<0.01	<0.01	0.00	Moderado
	Tiempo Total	14.06	2.01	12.05
Atención de enfermedades crónicas	Hipertensión	1.72	0.86	0.86	Débil
	Desórdenes de ansiedad	1.60	0.80	0.80	Débil
	Trastornos del estado de ánimo	1.27	0,64	0,64	Débil
	Trastornos de lípidos	0,69	0.35	0.35	Débil
	Osteoartritis	0,68	0.34	0.34	Débil
	Diabetes mellitus	0.50	0.25	0.25	Débil
	Asma	0.33	0.17	0.17	Débil
	Trastornos inflamatorios de las articulaciones	0.26	0.13	0.13	Débil
	Arterioesclerosis coronaria	0.11	0.06	0.06	Débil
	Otros trastornos de las vías respiratorias superiores	0.04	0.02	0.02	Débil
	Tiempo Total	7.20	3.60	3.60

1. Abreviaturas: PCP , proveedor de atención primaria; BRCA , gen del cáncer de mama
2. ^{a Se} supuso que el tiempo requerido para la atención de enfermedades crónicas para la atención en equipo se dividiría por igual entre los PCP y los no PCP.
3. ^b La calidad de la evidencia se clasificó como «fuerte», «moderada» o «débil», según la fuente de la evidencia. Los datos de un metanálisis o ensayo de control aleatorio se consideraron «fuertes»; la evidencia de estudios de casos o cohortes se consideró «moderada» y los datos basados ​​en la opinión de expertos o estimaciones del autor se consideraron «débiles».

Atención de enfermedades crónicas

Seleccionamos las diez enfermedades crónicas más prevalentes según los datos publicados de la Encuesta del Panel de Gastos Médicos de 2014 (Tabla 1 ). ¹⁸ Definimos cada enfermedad crónica usando datos de NHANES (Apéndice Tabla 3), distinguir entre enfermedades «controladas» y «no controladas» según los datos del examen físico o de laboratorio (como una HbA1c >7 para la diabetes). Luego, para cada participante en NHANES, evaluamos si tenían cada enfermedad crónica y si estaba «controlada» o «no controlada». El tiempo anual necesario para el abordaje de cada enfermedad crónica de cada paciente se basó en la frecuencia de la visita anual, que variaba según la enfermedad estuviera controlada o no, y el tiempo por visita. Estos tiempos se sumaron para que cada participante calculara el tiempo anual necesario para brindar atención de enfermedades crónicas para cada panel hipotético.

Para estimar la frecuencia de la visita anual, revisamos las pautas publicadas (Tabla 4 del Apéndice ) y recopilamos datos sobre la cantidad de visitas necesarias para abordar la enfermedad controlada frente a la no controlada. ^{8 , 19 – 27} Si no existía evidencia, los autores clínicos (JP, CB, NL) estimaron de forma independiente las visitas anuales necesarias y discutieron hasta llegar a un consenso. Existían pocos datos que cuantificaran el tiempo necesario por visita para cada enfermedad crónica. De manera similar a los análisis anteriores, ⁸ asumimos 10 minutos por visita para abordar cada enfermedad crónica y probamos esta suposición en los análisis de sensibilidad.

Cuidados agudos

Para dar cuenta de la atención aguda, examinamos estudios representativos a nivel nacional de visitas al consultorio de atención primaria. Estos estudios encontraron que los PCP tenían aproximadamente 637 visitas por cada 1000 pacientes adultos por año, ²⁸ y una duración media de la visita de aproximadamente 21 minutos. ²⁹ El tiempo necesario para abordar la atención aguda para cada panel se calculó tomando el producto del número promedio de visitas anuales de atención aguda por paciente, el número de pacientes por panel y la duración media de la visita.

Atención en equipo

Cuidado preventivo

Volvimos a calcular el tiempo necesario para brindar atención al dividir el tiempo entre un PCP y otros miembros del equipo de atención. Modelamos estimaciones basadas en los miembros del equipo en CPC+ porque este modelo avanzado nos permitió estimar tiempos para una amplia gama de disciplinas. ^9 , 32 Determinamos qué tareas de atención preventiva podrían realizar los miembros del equipo que no son PCP mediante la revisión del alcance de las pautas de práctica para cada disciplina, y calculamos el tiempo dedicado por cada miembro del equipo. Utilizamos las pautas nacionales publicadas por los órganos rectores para cada disciplina, o las pautas de Illinois si las pautas nacionales no estaban disponibles. ^33 – 36 Asumimos que los miembros del equipo que no eran PCP realizaron todos los servicios dentro de su ámbito de práctica en lugar del PCP. ^33 –36

Enfermedades Crónicas y Cuidados Agudos

Las estimaciones del tiempo dedicado a la atención de enfermedades crónicas y agudas que podrían compensarse con modelos de atención basados ​​en equipos se determinaron mediante una revisión de la literatura. Para siete de diez enfermedades crónicas, encontramos evidencia de que los miembros del equipo que no son PCP podrían realizar algún manejo de enfermedades crónicas independientemente del PCP, ^37 – 43 pero existían pocos datos que cuantificaran el tiempo ahorrado. Asumimos que el 50% del tiempo de PCP podría ahorrarse para enfermedades crónicas y atención aguda, y examinamos esta suposición en análisis de sensibilidad.

Análisis de sensibilidad/escenario

Realizamos análisis adicionales para evaluar la solidez de los resultados. Variamos el tamaño del panel de pacientes entre 1500, 2000 y 3000 pacientes. También volvimos a estimar el tiempo de visita de la enfermedad crónica, asumiendo que tratar múltiples condiciones crónicas concordantes tomaría menos tiempo que tratar cada condición por separado. ^47 , 48Creamos cuatro grupos de condiciones relacionadas: «trastornos metabólicos» (hipertensión, hiperlipidemia, diabetes y enfermedad de las arterias coronarias), «trastornos psiquiátricos» (trastornos del estado de ánimo y trastornos de ansiedad), «trastornos respiratorios» (asma y otros trastornos de las vías respiratorias superiores), y “trastornos musculoesqueléticos” (osteoartritis y trastornos inflamatorios de las articulaciones). El tiempo necesario para cada grupo se basó en la suma de las visitas anuales de cada paciente necesarias para tratar cada enfermedad crónica dentro del grupo, asumiendo que las primeras tres visitas tomarían 10 minutos cada una y cada visita adicional tomaría 5 minutos. Creamos un análisis de sensibilidad separado asumiendo que las visitas de enfermedades crónicas tomarían 5 minutos, en lugar de 10 minutos. Por último, variamos el porcentaje de tiempo de PCP para enfermedades crónicas y atención aguda ahorrado por la atención en equipo en ±25 % (75 % y 25 %).

RESULTADOS

Para un panel promedio de 2500 pacientes, un PCP necesitaría 26,7 h/día para brindar atención preventiva, crónica y aguda con administración de documentación/bandeja de entrada (Fig. 2 ) . La atención preventiva por sí sola requeriría alrededor de 14,1 h. El tiempo de cada tarea de atención preventiva varió desde menos de 1 s/día (medicamentos para reducir el cáncer de mama) hasta 4,1 h/día (consejería sobre obesidad) (Tabla 1 ). Se dedicarían más de 10 h a tareas de asesoramiento, especialmente asesoramiento dietético u obesidad. Solo la atención de enfermedades crónicas requirió alrededor de 7,2 h/día. La atención de agudos requeriría 2,2 h/día, mientras que la gestión de documentación y bandeja de entrada requeriría 3,2 h/día. ^30 , 31

El tiempo adicional de atención preventiva se desplazó a los miembros del equipo que no son PCP en un modelo de atención basado en equipos. Abreviaturas: RN, enfermera registrada; LPN, enfermera práctica con licencia; MA, asistente médico.

Análisis de sensibilidad/escenario

Usando suposiciones del mejor de los casos (un panel de 1500 pacientes, atención en equipo, 5 minutos por visita de enfermedad crónica, 75 % del tiempo de atención aguda/de enfermedad crónica y 30 % del tiempo de documentación realizado por otros miembros del equipo), un PCP requieren 4,5 h/día. Sin embargo, utilizando los supuestos del peor de los casos (un panel de 3000 pacientes, sin atención en equipo), el tiempo total aumentó a 32,0 h/día.

Cambiar el tamaño del panel a 1500, 2000 y 3000 pacientes dio como resultado un cambio de -10,7, -5,3 y +5,3 h en el tiempo del PCP sin atención en equipo, y un cambio de -3,7, -1,9 y +1,9 h con atención en equipo cuidado (Figs. 4 y 5 ). La contabilización de la multimorbilidad mediante el «agrupamiento» de enfermedades crónicas redujo el tiempo de PCP en 0,6 y 1,2 h con y sin atención en equipo, respectivamente. Suponiendo que un tiempo de visita de enfermedad crónica de 5 min redujo el tiempo de PCP en 1,8 h con y 3,6 h sin atención en equipo. Asumir que el 25 % o el 75 % de la atención de enfermedades crónicas podría ser realizada por miembros del equipo que no son PCP resultó en un cambio de ± 1,8 h en el tiempo de PCP.

estudio encontró que un PCP necesitaría 26,7 h/día inviables para brindar atención preventiva, de enfermedades crónicas y aguda para un panel de pacientes adultos promedio de EE. UU. Si un PCP trabajara en un modelo de atención en equipo, hasta el 65 % de sus servicios podrían ser realizados por otros miembros del equipo de atención médica. Solo en el mejor de los casos, el tiempo total de PCP podría encajar en una jornada laboral estándar de 8 horas.

Nuestras estimaciones para el tiempo de atención preventiva (14,1 h) fueron más altas que las estimaciones de Yarnall et al. (7,4 h) o Privett et al. (8,6 horas). ^6 , 7 Esta diferencia se explica en gran medida por las diferencias en el cálculo del tiempo necesario para las tareas de asesoramiento. Basamos nuestras estimaciones en los metanálisis de USPSTF, que demostraron que las intervenciones de asesoramiento efectivas requieren mucho tiempo. ^49 – 51 Por ejemplo, el asesoramiento sobre obesidad requiere “12 o más sesiones” por año para proporcionar evidencia de beneficio, ⁵² y la mayoría de los estudios toman más tiempo que nuestra estimación conservadora de 72 minutos totales por paciente por año. ^50 , 52Privett estimó los tiempos de asesoramiento de manera más conservadora. Nuestras estimaciones para la atención de enfermedades crónicas (7,2 h) fueron más bajas que las estimaciones de Østbye et al., ya que las pautas actuales de enfermedades crónicas recomiendan menos visitas por año. ^20 , 21

Dada la gran brecha entre el tiempo requerido para brindar atención basada en las pautas y los límites de un día de clínica, es probable que muchos médicos no completen servicios específicos, no los completen de acuerdo con las pautas o trabajen horas extras. Si las presiones de tiempo están abriendo una brecha entre la medicina clínica y la basada en pautas, podría explicar por qué los resultados de salud nacional son peores de lo esperado. ⁵³ También puede provocar el agotamiento del médico, que a menudo se asocia con paneles de gran tamaño ⁵⁴ y la sensación subjetiva de estar sobrecargado de trabajo. ⁴ Los bajos ingresos y la condición de minoría racial/étnica están fuertemente asociados con un acceso insuficiente a la atención primaria. ⁵⁵En la medida en que el tiempo excesivo requerido para brindar atención basada en las pautas está exacerbando la escasez de médicos, puede estar contribuyendo a un acceso desigual a la atención. Si las guías clínicas no consideran el costo de oportunidad en tiempo de una intervención, persistirá la brecha entre la medicina clínica y la basada en guías.

La atención avanzada basada en equipos puede reducir el tiempo necesario para que los PCP brinden atención basada en pautas. Las tareas de consejería requieren mucho tiempo, ^{49 – 51 , 56} pero la mayor parte del tiempo de PCP ahorrado se produjo al transferir esas tareas a otros miembros del equipo. Nuestros hallazgos respaldan un estudio de 2012 que concluyó que los no PCP podrían completar el 77 % de las pautas de atención preventiva y el 47 % de la atención de enfermedades crónicas. ⁵⁷

Los modelos de atención basados ​​en equipos pueden ahorrar tiempo a los PCP a expensas de la atención fragmentada del paciente. Sin embargo, las ganancias de eficiencia de los proveedores que trabajan al máximo de su licencia y los modelos de atención basados ​​en equipos que funcionan bien pueden limitar este inconveniente. En general, los modelos de atención basados ​​en equipos pueden estar asociados con una mayor adherencia a las medidas de calidad a costos totales marginalmente más bajos. ⁵⁸

Elegimos el modelo CPC+ porque era un modelo de atención funcional que incentivaba una amplia gama de servicios de atención en equipo. Es posible que otros modelos en la comunidad (e incluso clínicas CPC+ individuales) no tengan acceso a todos los miembros del equipo previstos por nuestro modelo idealizado. Como resultado, su capacidad para ahorrar tiempo de PCP puede ser más limitada. Por el contrario, si un modelo de atención en equipo incluyera una gama más amplia de miembros del equipo, como dentistas o fisioterapeutas, se podría ahorrar más tiempo de PCP. Nuestras estimaciones de tiempo de PCP con y sin atención en equipo representan dos escenarios polares para que un PCP brinde atención basada en pautas, y los resultados individuales pueden variar.

Algunos modelos de atención innovadores incentivan la adopción de atención en equipo; ^32 , 58 sin embargo, el reembolso de atención médica de tarifa por servicio no permite que se pague por los servicios a muchos miembros del equipo que no son PCP. ^59 ,  60 El asesoramiento dietético realizado por un dietista solo es reembolsado por Medicare si el paciente tiene diabetes, enfermedad renal o un trasplante renal, ⁶¹ aunque las pautas del USPSTF también recomiendan el asesoramiento dietético para otras poblaciones. Incluso con una transición a la atención basada en el valor, permanecerá el debate sobre si cada miembro potencial del equipo agrega suficiente valor para ser contratado.

El desafío de implementar modelos de atención basados ​​en equipos se ve agravado por la baja compensación del PCP. A los PCP se les reembolsa a tasas más bajas que a los especialistas, es más probable que mantengan clínicas de alto volumen, ⁶² y pasen una gran cantidad de tiempo haciendo trabajo no remunerado entre visitas. ⁶³ En este entorno, sería un desafío para un PCP manejar los costos de contratar nuevos empleados sin pago adicional. A menos que se implementen nuevos modelos de compensación, estos modelos de atención basados ​​en equipos podrían no ser factibles.

Reducir significativamente el tamaño del panel a menos de 1500 pacientes puede dar tiempo para brindar atención basada en pautas, y la aparición de modelos de «atención primaria directa» puede reflejar esta oportunidad. ⁵⁴ Sin embargo, las cuotas de membresía necesarias para respaldar estos modelos pueden impedir su difusión, y los paneles más pequeños exacerbarían la actual escasez de PCP.

Nuestro estudio tuvo varias limitaciones. Existía poca evidencia sobre el tiempo necesario para abordar cada enfermedad crónica en cada visita, pero incluso suponiendo un tiempo de visita de 5 minutos o teniendo en cuenta el tiempo ahorrado al agrupar enfermedades crónicas concordantes no cambió nuestras conclusiones. Asumir que diferentes tamaños de panel dieron como resultado cambios proporcionales a nuestros resultados, pero incluso un panel de 1500 pacientes requirió 16,0 h/día de tiempo de PCP. En todos los escenarios, nuestra conclusión fue la misma: proporcionar servicios ideales de atención preventiva, de enfermedades crónicas y agudas basados ​​en pautas impone una carga de tiempo irrazonable para un PCP que solo se mitiga parcialmente con modelos de atención basados ​​en equipos y tamaños de panel más pequeños.

Nuestros cálculos representan una estimación del límite inferior para el tiempo de PCP. Elegimos sistemáticamente la estimación de tiempo más conservadora para la que había datos, incluimos solo diez enfermedades crónicas, limitamos nuestros servicios de atención preventiva a las recomendaciones del USPSTF y no tomamos en cuenta las interrupciones en el tiempo entre pacientes. Tampoco tomamos en cuenta las ineficiencias asociadas con la combinación de visitas para todos los servicios separados de atención preventiva/enfermedades crónicas/atención aguda en franjas horarias discretas de la clínica. Además, la pandemia de COVID-19 de 2020 ha aumentado, al menos temporalmente, la carga de trabajo de los PCP, lo que ha dado lugar a grandes aumentos en el trabajo electrónico que no se tiene en cuenta en este análisis. ^64 , 65Finalmente, no se abordaron muchos factores y condiciones comunes específicos del paciente que requieren tiempo de PCP. Problemas como el envejecimiento/la fragilidad, la concordancia lingüística o la falta de vivienda se abordaron indirectamente en la medida en que están asociados con un mayor riesgo de enfermedades crónicas, pero no se contabilizaron de forma independiente.

En general, se necesitarían 26,7 horas por día para que un PCP brinde atención basada en pautas para un panel de 2500 pacientes en 2020. Este tiempo podría reducirse a 9,3 horas por día con atención en equipo. Estos hallazgos explican por qué las mejoras en la calidad de la atención primaria han eludido a los EE. UU. durante las últimas dos décadas. Los modelos de atención primaria que aprovechan y reembolsan adecuadamente a los equipos interdisciplinarios solo pueden rectificar parcialmente el sistema de atención médica de EE. UU.