Titus J Galama , Hans van Kippersluis, A Theory of Socio-economic Disparities in Health over the Life Cycle, The Economic Journal , volumen 129, número 617, enero de 2019, páginas 338–374, https://doi.org/10.1111/ ecoj.12577
Abstract
Motivados por la observación de que la atención médica explica solo una parte relativamente pequeña del gradiente de estado socioeconómico (SES)-salud, presentamos un modelo de ciclo de vida que incorpora varios comportamientos adicionales que potencialmente explican (conjuntamente) una gran parte de las disparidades observadas. . Como resultado, el modelo proporciona no solo un marco conceptual para el gradiente SES-salud sino, de manera más general, un marco mejorado para la producción de salud. Obtenemos nuevas predicciones de la teoría mediante la realización de análisis dinámicos comparativos. De manera más general, nuestro método dinámico comparativo se puede aplicar a modelos de forma similar, por ejemplo, capital humano, déficit de salud, inversión empresarial, por nombrar algunos.
Las disparidades en la salud entre los grupos de estatus socioeconómico (SES), a menudo llamado gradiente SES-salud, son sustanciales. Por ejemplo, Case y Deaton (2005) muestran cómo en los EE. UU., un hombre de 20 años de bajos ingresos (cuartil inferior de los ingresos familiares), en promedio, informa tener una salud similar a la de un hombre de 60 años de edad. -ingresos (cuartil superior) masculino. En los datos transversales, la disparidad en la salud entre los grupos de nivel socioeconómico alto y bajo parece aumentar durante el ciclo de vida hasta las edades de 50 a 60 años, después de lo cual se reduce. Estos patrones existen en una amplia gama de medidas de NSE, como educación y riqueza, y en todos los indicadores de salud, incluida la aparición de enfermedades crónicas, discapacidad y mortalidad (Adler et al. , 1994 ; Marmot, 1999).). El patrón también es notablemente similar entre países con niveles relativamente bajos de protección contra la pérdida del trabajo y los riesgos para la salud , como EE . Kippersluis et al. , 2010 ).
Las recientes contribuciones significativas a la comprensión de las disparidades socioeconómicas en salud se han concentrado en la identificación de los efectos causales, pero no han llegado a descubrir los mecanismos subyacentes que producen las relaciones causales. Por ejemplo, se encuentra que la educación tiene un efecto protector causal sobre la mortalidad ( Lleras-Muney, 2005 ), pero no se sabe exactamente cómo los más educados logran su ventaja en salud ( Cutler y Lleras-Muney, 2010 ).
Case y Deaton (2005) argumentan que es extremadamente difícil comprender las relaciones entre la salud, la educación, los ingresos, la riqueza y la situación laboral sin un marco teórico rector.
La integración de las funciones de los mecanismos propuestos y su efecto a largo plazo en un marco teórico permite a los investigadores desentrañar los patrones diferenciales de causalidad y evaluar la interacción entre los mecanismos. Tal comprensión es esencial en el diseño de políticas efectivas para reducir las disparidades ( Deaton, 2002 ). No sorprende entonces que varios autores ( Case y Deaton, 2005 ; Cutler ) hayan señalado la ausencia de una teoría del SES y la salud durante el ciclo de vida y hayan enfatizado la importancia de desarrollar una. et al. , 2011
Este artículo desarrolla un marco conceptual para la salud y el SES en el que el gradiente SES-salud es el resultado de elecciones individuales racionales (restringidas) realizadas durante el ciclo de vida. El artículo hace dos contribuciones principales. La primera gran contribución es de carácter fundamental y consiste en extender el modelo canónico de capital humano para la demanda de salud ( Grossman, 1972 a , b ) en dos sentidos.
Primero, empleamos una extensión relativamente sencilla al permitir rendimientos de escala decrecientes en la inversión en salud del proceso de producción de salud (ver Galama y Kapteyn, 2011 ; Galama y van Kippersluis, 2013 ; Galama, 2015, por el razonamiento detrás de esta extensión). En segundo lugar, motivado por la observación de que las diferencias en el uso de la atención médica explican solo una pequeña parte del gradiente de salud ( Adler et al. , 1993).), llevamos a cabo una revisión extensa de la literatura de múltiples disciplinas para identificar los mecanismos más importantes a través de los cuales las características socioeconómicas como la riqueza, los ingresos y la educación interactúan con la salud. Luego incluimos varias decisiones adicionales en materia de salud (además de la inversión en salud), tales como opciones de estilo de vida (ejercicio, consumo saludable/no saludable), condiciones de trabajo, participación laboral y longevidad, como mecanismos generadores de disparidades en salud. Al hacerlo, desarrollamos una teoría integral del gradiente SES-salud, al integrar las interacciones más importantes entre la salud, la longevidad, el comportamiento de salud y SES (riqueza, educación e ingresos) durante la edad adulta. 1
Debido a la inclusión de un rico conjunto de comportamientos de salud endógenos, salud y longevidad endógenas, la teoría puede emplearse para analizar el valor de la salud y el valor de la vida. Los artículos anteriores que emplean un modelo de ciclo de vida para el valor de la vida incluyen a Rosen (1988) , Ehrlich (2000) , Becker (2007) y Kuhn et al. (2015) . A diferencia de estos trabajos, pero en línea con Murphy y Topel (2006) , distinguimos entre el valor de la salud y el valor de la longevidad. vamos más allá de Murphy y Topel (2006)al tratar la salud y la longevidad de manera endógena: las personas buscan optimizar tanto la salud como la longevidad.
Encontramos que el valor de la salud y el valor de la vida son conceptos distintos que varían con la edad y según el SES de distintas maneras. Por ejemplo, las simulaciones calibradas sugieren que el valor de la vida disminuye cerca del final de la vida, mientras que el valor de la salud aumenta.
Las evaluaciones del valor de una vida estadística generalmente implican investigar cuánto se debe pagar a las personas por asumir un cierto riesgo de muerte (generalmente en un entorno de trabajo peligroso). En la práctica, tales estimaciones pueden captar el valor monetario (variación compensatoria) tanto del efecto de los cambios en la salud como de los cambios en la longevidad. En nuestra teoría, las personas están dispuestas a participar en una cierta cantidad de consumo no saludable o riesgos laborales por los beneficios instantáneos que proporciona, siempre que estos beneficios superen el costo de salud asociado: la reducción de la utilidad de por vida debido a la pérdida de salud. Nuestra teoría sugiere que las condiciones de trabajo poco saludables, así como los comportamientos de riesgo para la salud, pueden usarse en el trabajo empírico para evaluar tanto el valor de la salud como el valor de la vida.
Nuestra segunda contribución principal consiste en derivar predicciones detalladas de la teoría mediante la realización de análisis dinámicos comparativos de los efectos de la riqueza, los ingresos, la educación y la salud en el comportamiento de la salud y la longevidad. Somos los primeros en realizar tales análisis analíticamente para una teoría integral con múltiples comportamientos de salud (para modelar mejor la salud) y múltiples dimensiones de SES (para modelar las disparidades en la salud para varias medidas de SES). 2Los análisis dinámicos comparativos no solo brindan predicciones novedosas con respecto al gradiente SES-salud (ver a continuación), sino que, de manera más general, brindan un método alternativo y complementario para la calibración y/o la estimación al explorar las características del modelo. Proporcionan un método para que los investigadores exploren sus propias preguntas de investigación de interés. El método se puede aplicar a modelos de forma similar, por ejemplo, capital humano, déficit de salud, inversión firme, adicción racional, formación de hábitos y extracción de recursos, por nombrar algunos. Por lo tanto, este trabajo también es potencialmente relevante para estas y otras áreas de la economía.
Los análisis dinámicos comparativos brindan información sobre los mecanismos a través de los cuales interactúan el SES y la salud, y generan nuevas predicciones comprobables. Destacamos algunos aquí y discutimos estos y varios otros más extensamente en la Sección 3 .
Primero, la riqueza, los ingresos y la educación afectan el comportamiento de la salud al aumentar el valor marginal de la salud en relación con el valor marginal de la riqueza. Intuitivamente, la riqueza, los ingresos y los mayores ingresos asociados con la educación relajan la restricción presupuestaria. A niveles más altos de riqueza y, por lo tanto, de consumo, solo se obtiene una utilidad marginal limitada del consumo adicional y no es beneficioso consumir más. Por el contrario, la salud prolonga la duración de la vida, proporcionando tiempo adicional durante el cual se puede disfrutar del consumo, el ocio y la salud. Esto lleva a que las personas de mayor nivel socioeconómico valoren más su salud e inviertan más en ella ( Becker, 2007 ; Hall y Jones, 2007 ).
Un valor marginal más alto de la salud, a su vez, aumenta los beneficios marginales del consumo saludable y los costos marginales de los entornos de trabajo (y de vida) insalubres y el consumo insalubre. Esto conduce a un comportamiento más saludable y gradualmente a una mayor ventaja de salud con la edad. El empeoramiento más rápido de la salud de las personas de bajo nivel socioeconómico puede conducir a un retiro temprano de la fuerza laboral y la pérdida de ingresos asociada, ampliando aún más el gradiente en la edad temprana y media. El modelo permite un estrechamiento posterior del gradiente SES-salud, debido a la selección de mortalidad y, potencialmente, porque las personas de bajo SES aumentan su inversión en salud y mejoran su comportamiento de salud más rápido como resultado de un empeoramiento más rápido de su salud. Por lo tanto, nuestro modelo es capaz de replicar los patrones del ciclo de vida del gradiente SES-salud.
En segundo lugar, predecimos un papel central para nuestro concepto de «costo para la salud» de los comportamientos no saludables. El costo de la salud es el valor marginal (en términos de utilidad de por vida) de la salud perdida debido a comportamientos perjudiciales para la salud. Tiene en cuenta todas las consecuencias futuras del comportamiento de salud actual. Como resultado de las diferencias en el costo de la salud, nuestra teoría predice que las personas con un nivel socioeconómico alto son más propensas a beber moderadamente pero menos a beber en exceso ( ) Van Kippersluis y Galama, 2014).); y que las personas están dispuestas a aceptar condiciones de trabajo insalubres en la mediana edad, dados los altos beneficios monetarios durante esos años, pero que su disposición declina más tarde en la vida debido a un costo de salud creciente. Por lo tanto, el concepto de costo de salud tiene potencial para explicar la variación en los comportamientos de salud durante el ciclo de vida y entre los grupos SES. 3
En tercer lugar, predecimos que la capacidad de posponer la muerte (longevidad endógena) es crucial para explicar las asociaciones observadas entre SES y salud. En ausencia de la capacidad de prolongar la vida (horizonte fijo), las asociaciones entre SES y la salud son pequeñas. Si, por el contrario, la vida se puede alargar, el NSE y la salud se asocian positivamente y cuanto mayor es el grado de alargamiento de la vida, mayor es su asociación. La intuición detrás de este resultado es que el horizonte (longevidad) es un determinante crucial del retorno de las inversiones en salud. Esto sugiere que en entornos donde es difícil para las personas más ricas, de mayores ingresos y más educadas aumentar la esperanza de vida (por ejemplo, debido a una alta carga de enfermedades, riesgos competitivos, baja eficiencia de la inversión en salud, etc.), las disparidades de salud entre los niveles socioeconómicos los grupos serían más pequeños.
Estos son solo algunos ejemplos de cómo se puede utilizar la teoría como marco conceptual junto con los análisis dinámicos comparativos para generar predicciones comprobables para las complejas relaciones entre el SES y la salud. La teoría es rica y es imposible producir una lista exhaustiva de sus posibles usos. Los investigadores pueden utilizar la teoría y los análisis dinámicos comparativos detallados presentados aquí como plantilla para estudiar sus propias preguntas de interés.
El artículo está organizado como sigue. La Sección 1 revisa la literatura sobre disparidades en salud por SES para determinar los componentes esenciales requeridos en un marco teórico. Desarrollar una teoría requiere simplificación y un enfoque en los mecanismos esenciales que relacionan el SES y la salud. Para mantener el modelo relativamente simple, nos enfocamos en explicar las disparidades de salud en la edad adulta. 4 Destacamos posibles explicaciones para el gradiente NSE-salud que: ( i ) explican una gran parte del gradiente; y ( ii ) son relativamente fáciles de incluir en nuestro marco teórico. Con base en estos principios, desarrollamos nuestra formulación teórica en la Sección 2 . Seccion 3presenta dinámicas y simulaciones calibradas,La Sección 4 presenta análisis dinámicos comparativos y hace predicciones y la Sección 5 resume y concluye.
1. Componentes de una Teoría del Gradiente
En esta Sección, revisamos la literatura empírica para determinar los componentes esenciales de una teoría de las disparidades de salud por NSE en la edad adulta. Con base en estos hallazgos, presentamos nuestra formulación teórica.
Se ha dedicado un importante cuerpo de investigación a través de múltiples disciplinas (incluyendo epidemiología, sociología, demografía, psicología, biología evolutiva y economía) a documentar y explicar la disparidad sustancial en la salud entre los grupos de NSE alto y bajo. Las vías que vinculan las diversas dimensiones del SES con la salud son diversas: algunas causan la salud, algunas son causadas por la salud y algunas están determinadas conjuntamente con la salud ( Cutler et al. , 2011 ). Se pueden identificar varios hallazgos clave.
1.1. Atención médica
La utilización de los servicios médicos y el acceso a la atención explican solo una parte relativamente pequeña de la asociación entre SES y salud ( Adler et al. , 1993 ). Por lo tanto, se deben incluir en el modelo mecanismos adicionales, además de la atención médica.
1.2. Ambiente de trabajo y estilo de vida
La investigación epidemiológica destaca la importancia de los estilos de vida (p. ej., fumar, beber, ingesta calórica y ejercicio), factores de riesgo psicosociales y ambientales, entorno social del vecindario, estrés psicosocial agudo y crónico, relaciones y apoyos sociales, sensación de control, condiciones fetales y de la primera infancia, y peligros físicos, químicos y psicosociales y factores estresantes en el trabajo ( House et al. , 1994 ; Lynch et al. , 1997). ).
Durante la edad adulta, dos de esos mecanismos parecen ser de particular importancia: ( i ) las condiciones de trabajo; y ( ii ) estilos de vida. Usando tres conjuntos de datos diferentes del Reino Unido y los EE. UU., House et al. (1994) encuentran que las características del ambiente de trabajo psicosocial, las circunstancias sociales fuera del trabajo y el comportamiento de salud representan conjuntamente gran parte del gradiente social en salud. Algunos estudios epidemiológicos sugieren que alrededor de dos tercios del gradiente social en el deterioro de la salud podría explicarse únicamente por factores relacionados con el entorno laboral y el estilo de vida ( Borg y Kristensen, 2000).). Las personas de bajo nivel socioeconómico realizan con mayor frecuencia trabajos manuales de riesgo que las personas de alto nivel socioeconómico y, como consecuencia, su salud se deteriora más rápidamente ( Marmot et al. , 1997 ; Ravesteijn et al. , 2013 ). Case y Deaton (2005) encuentran que aquellos que están empleados en ocupaciones manuales tienen peor salud que aquellos que trabajan en ocupaciones profesionales y que el efecto de la ocupación en la salud opera al menos en parte independientemente de las características personales de los trabajadores. Una amplia investigación sugiere además un papel importante de los factores del estilo de vida, en particular el tabaquismo, en la explicación de las disparidades SES en la salud ( Mackenbach et al. , 2004 ). Fuchs (1986)sostiene que en los países desarrollados, son los estilos de vida personales los que causan la mayor variación en la salud.
1.3. Educación
La educación parece ser una dimensión clave del SES y los estudios sugieren que la educación tiene un efecto protector causal sobre la salud y la mortalidad ( Lleras-Muney, 2005 ; Conti et al. , 2010 ; Van Kippersluis et al. , 2010 ). 5 La educación aumenta los salarios ( Mincer, 1974 ), lo que permite la compra de bienes y servicios de inversión en salud (aunque los salarios más altos también aumentan el costo de oportunidad del tiempo). La educación aumenta potencialmente la eficiencia del uso de la atención médica y preventiva y los aportes de tiempo en la producción de inversión en salud ( Grossman, 1972 a , b). Las personas con mayor educación también son más capaces de manejar sus enfermedades ( Goldman y Smith, 2002 ) y se benefician más de los nuevos conocimientos y las nuevas tecnologías ( Lleras-Muney y Lichtenberg, 2005 ; Glied y Lleras-Muney, 2008 ).
1.4. Medidas financieras del SES
Las medidas financieras de SES pueden tener un impacto más limitado en la salud que en la educación. Smith (2007) no encuentra ningún efecto de las medidas financieras de SES (ingresos, riqueza y cambios en la riqueza) sobre los cambios en la salud. Cutler et al. (2011) brindan una descripción general de los hallazgos empíricos y concluyen que la evidencia apunta a un impacto muy limitado o nulo de los ingresos o la riqueza en la salud ( Michaud y van Soest, 2008 ). Sin embargo, esta opinión no se acepta de forma inequívoca. Por ejemplo, Lynch et al. (1997) sugieren que la exposición acumulada a las dificultades económicas provoca mala salud, y Herd et al. (2008)argumentan que podría haber efectos causales de los recursos financieros sobre la salud en la parte inferior de la distribución del ingreso o la riqueza. Los ingresos y la riqueza permiten la compra de atención médica y, por lo tanto, potencialmente permiten un mejor mantenimiento de la salud. Además, los trabajadores más ricos pueden elegir entornos de trabajo y de vida más seguros, ya que la seguridad es un bien normal ( Viscusi, 1978 ). Pero, los salarios más altos también están asociados con costos de oportunidad más altos, lo que reduciría la cantidad de tiempo dedicado al mantenimiento de la salud.
1.5 Salud y Retiro de la Fuerza Laboral
En la otra dirección de la causalidad, los estudios han demostrado que quizás la relación causal más dominante entre la salud y las dimensiones del NSE en la edad adulta es el impacto causal que tiene la mala salud en la capacidad para trabajar y, por lo tanto, producir ingresos y riqueza (Case y Deaton , 2005 ; Smith, 2007 ). Los individuos sanos también son más productivos y ganan salarios más altos ( Currie y Madrian, 1999 ).
1.6 Determinación conjunta
Fuchs (1986) ha argumentado que la fuerte correlación entre SES y salud puede deberse a diferencias en las preferencias temporales de los individuos, lo que afecta las inversiones tanto en educación como en salud. Cutler y Lleras-Muney (2008) argumentan que las diferencias en las preferencias individuales (aversión al riesgo y tasas de descuento) parecen explicar solo una pequeña porción del gradiente NSE-salud, pero también señalan que las preferencias son difíciles de medir y que las preferencias con respecto a la salud pueden diferir de las preferencias con respecto a las finanzas. Otros terceros factores que se sabe que contribuyen a la correlación entre SES y la salud son las habilidades cognitivas y no cognitivas, en particular la escrupulosidad y la autoestima ( Auld y Sidhu, 2005 ; Chiteji, 2010 ;Conti et al. , 2010 ; Savelyev, 2014 ).
1.7. Gradiente sobre el ciclo de vida
Las desigualdades en salud son mayores en la mediana edad y se reducen en la vejez. La literatura proporciona explicaciones contrapuestas para este patrón. La hipótesis de la ventaja acumulativa establece que las desigualdades en salud surgen en la edad adulta temprana y posteriormente se amplían a medida que se acumulan las ventajas económicas y de salud de los individuos de mayor NSE ( House et al. , 1994 ; Ross y Wu, 1996 ; Lynch, 2003 ). Cualquier reducción aparente de las desigualdades SES en la vejez se atribuye en gran medida a la selección de mortalidad, es decir, las personas con un SES más bajo tienen más probabilidades de morir, lo que da como resultado una población desfavorecida superviviente aparentemente más saludable. 6La hipótesis contrapuesta de la edad como nivelador sostiene que más adelante en la vida el deterioro de la salud se asocia más estrechamente con la edad que con cualquier otro predictor, es decir, a través de una mayor nivelación de los riesgos para la salud (House et al., 1994), con el resultado de que la El gradiente SES-salud se estrecha
5. Discusión y Conclusiones
Hemos desarrollado una teoría de la relación entre salud y SES a lo largo del ciclo de vida. Nuestro modelo de ciclo de vida incorpora la salud, la longevidad, la riqueza, los ingresos, la educación, el trabajo, los factores estresantes de salud física y psicosocial relacionados con el trabajo, el ocio, la inversión en salud (por ejemplo, ejercicio, atención médica) y el consumo saludable y no saludable (incluida la vivienda, el entorno social del vecindario). ). Nuestra revisión de la literatura los identifica como mecanismos esenciales en la formación y evolución de las disparidades en la salud.
La teoría es capaz de reproducir hechos estilizados sobre los perfiles del ciclo de vida de la salud y la inversión en salud, como lo ilustran las simulaciones calibradas del modelo. La teoría es además capaz de reproducir hechos estilizados característicos del gradiente SES-salud. Encontramos que un mayor SES, medido por la riqueza, los ingresos y la educación, induce un estilo de vida saludable: fomenta la inversión en salud, fomenta el consumo saludable, desalienta el consumo no saludable y protege a las personas de los riesgos para la salud de las condiciones de trabajo física y psicosocialmente exigentes. El estilo de vida más saludable de las personas con un nivel socioeconómico alto hace que las trayectorias de salud de las personas con un nivel socioeconómico alto y bajo se diferencien. Como resultado, son más saludables y viven más tiempo ( Proposiciones 2 – 4). Además, la salud genera ingresos y el empeoramiento de la salud de las personas de bajo nivel socioeconómico conduce potencialmente a un retiro temprano de la fuerza laboral (Predicción 4 ). Esta causalidad inversa de la salud a las medidas financieras de SES refuerza potencialmente la ampliación del gradiente SES-salud, como se documenta en estudios empíricos ( Smith, 2007 ).
En la edad media o avanzada de la vida, la divergencia de las trayectorias de salud se ralentiza potencialmente a medida que los niveles más bajos de salud alientan a las personas de bajo SES a invertir más en salud y adoptar un comportamiento más saludable para frenar el deterioro de su salud (Propuestas 3 y 4 ) . Además, la selección de mortalidad, es decir, los menos sanos entre los individuos de menor nivel socioeconómico mueren antes, da como resultado una población desfavorecida superviviente aparentemente más sana, lo que potencialmente reduce el gradiente en la edad avanzada. 33 Por lo tanto, la teoría es capaz de reproducir los patrones característicos del ciclo de vida del gradiente SES-salud.
Además de proporcionar un marco para interpretar hechos estilizados, la teoría también hace nuevas predicciones comprobables y proporciona una nueva intuición. En particular, enfatizamos la importancia de nuestro concepto de un costo (beneficio) para la salud de los comportamientos no saludables (saludables), para explicar el comportamiento saludable. Las personas toman decisiones sobre la salud teniendo en cuenta no solo los precios monetarios y las preferencias, sino también las consecuencias para la salud de sus elecciones a lo largo de la vida, representadas por el costo (beneficio) de la salud. La variación en el costo de la salud durante el ciclo de vida y entre SES explica potencialmente varios fenómenos empíricos.
Por ejemplo, predecimos que las personas de mediana edad, en particular las sanas y las pobres, se involucran en trabajos asociados con condiciones de trabajo insalubres, ya que valoran la prima salarial asociada. Sin embargo, a medida que las personas envejecen, se involucran en trabajos más saludables, ya que el costo para la salud de las condiciones de trabajo insalubres aumenta con el deterioro de la salud (Predicción 1 ). Otra implicación de nuestro concepto de costo de la salud es un patrón en el que las personas de alto nivel socioeconómico consumen más bienes de consumo moderadamente nocivos para la salud (p. ej., consumo moderado de alcohol) y menos bienes de consumo gravemente nocivos para la salud (p. ej., cigarrillos, alto consumo de alcohol, drogas ilícitas) que Individuos de bajo nivel socioeconómico (Predicción 3). Mayor riqueza permite más consumo pero también aumenta el costo de la salud. Esto podría proporcionar una explicación para la observación de que las personas con un nivel socioeconómico alto tienen menos probabilidades de fumar cigarrillos (malo para la salud), pero es más probable que sean bebedores moderados (moderadamente malos) que las personas con un nivel socioeconómico bajo (Cutler y Lleras-Muney, 2008 ) .
Otra idea es que la longevidad (endógena) es crucial para explicar las asociaciones observadas entre SES y la salud (cf. Proposiciones 1 , 3 y 4 , y Predicción 2 ). En ausencia de capacidad para extender la vida (horizonte fijo), la asociación entre SES y salud es pequeña ( Propuesta 1 ). Sin embargo, si la vida puede extenderse, SES y la salud se asocian positivamente y cuanto mayor sea el grado de extensión de la vida proporcionado por SES, mayor será su asociación ( Proposiciones 3 y 4 ). Por lo tanto, las disparidades de salud son mayores en entornos donde las personas de mayor nivel socioeconómico pueden utilizar sus recursos de manera efectiva para prolongar la vida (Predicción 2). Por ejemplo, si la última tecnología médica es más fácilmente accesible para las personas con un SES alto, las disparidades de salud entre los grupos SES pueden ser mayores.
Al derivar predicciones de los análisis dinámicos comparativos, hemos hecho una serie de suposiciones, la mayoría de las cuales son convencionales, como la utilidad marginal decreciente y las funciones de producción de Cobb-Douglas. Nuestro modelo calibrado corroboró otras relaciones necesarias. Sin embargo, una suposición que tuvimos que hacer es que los efectos de primer orden dominan los efectos de segundo orden (suposición 4 en la subsección 2.4 ). El trabajo futuro podría investigar la sensibilidad de los resultados a esta suposición, aunque es menos restrictiva que la suposición bastante convencional de que las funciones son aditivamente separables en sus argumentos, y es probable que se necesiten otras suposiciones (potencialmente más fuertes) para derivar predicciones inequívocas de los análisis dinámicos comparativos. .
El trabajo futuro también puede extender el modelo para incorporar la determinación conjunta de NSE y salud ( Chiteji, 2010 ; Conti et al. , 2010 ), la evolución de la salud infantil ( Case et al. , 2002 ; Currie y Stabile, 2003 ; Heckman, 2007 ) y el impacto de las condiciones fetales y de la primera infancia en la salud en la edad adulta ( Barker et al. , 1993 ; Case et al. , 2005 ). 34 La primera infancia podría incluirse modelando la producción de salud por parte de la familia, similar a, por ejemplo, Jacobson (2000) y Bolin et al.(2001) . No tomamos en cuenta explícitamente la influencia del contexto social más amplio y las relaciones sociales de la familia o el vecindario sobre la salud ( Kawachi y Berkman, 2003 ) o del capital social sobre la salud ( Bolin et al. , 2003 ). Los conocimientos de la literatura psicológica y económica conductual sobre la miopía y la falta de autocontrol ( Blanchflower et al. , 2009 ) podrían incorporarse siguiendo a Laibson (1998) . La incertidumbre (por ejemplo, crisis de salud) podría incluirse de manera similar a, por ejemplo, Cropper (1977) , Dardanoni y Wagstaff (1990) , Liljas (1998) y Ehrlich (2000) .
