Estas semanas el blog se ha dedicado fundamentalmente a discurrir por los temas del Encuentro Nacional de Hospitales, sanatorios y Clínicas, un esfuerzo económico y organizativo de la Universidad ISALUD, de sus autoridades, para aportar fuera de la coyuntura expectativas y mostrar experiencias ciertas de innovación de los sectores públicos, privados y sociales.
Conferencia inaugural. Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD
Muy buenos días, agradezco el honor de permitirme participar en este intercambio tan importante y trascendente, en un encuentro Nacional sin exclusiones, y con todas la voces, comienzo expresando que los hospitales son sistemas adaptativos complejos que dependen del intercambio frecuente de información y conocimiento entre proveedores de atención médica para proporcionar una atención integral, oportuna, continua con efectividad, eficiencia, y segura de los pacientes. Incorporando componentes de gestión desde la accesibilidad, procesos, digitalización, organización matricial, la atención centrada en la persona, en la comunidad. Pensar en gestión de procesos, en flujo de pacientes, en medicina basada en el valor, en el análisis de los datos, acercar la evidencia al punto de atención, extender los brazos de conocimiento y atención de los equipos fuera de los límites murales del hospital, un hospital hub del sistema de salud, como instrumento de innovación, ambulatorización de pacientes, medicina más precisa, personalizada, preventiva, poblacional, predictiva, participativa de los pacientes y de los equipos de salud multidisplinarios, incorporando las nuevas profesiones a las tradicionales, genetistas, especialistas en biología molecular, bioingerios, informáticos, economistas. especialistas en calidad y en sistemas de información.
El hospital del futuro será bastante diferente al actual con un número mayor de servicios, centrados en las personas, más tecnológicos, mayor precisión diagnóstica, con sistemas interconectados e interoperables, procesos organizados para la continuidad asistencial y de cuidado progresiva, al acortamiento de las estancias, a evitar sucesos adversos, y a la resolución de las complicaciones, al anticipo de las complicaciones mayores de la cronicidad, pensando en calidad, seguridad y ser más eficientes. Será distinto no solo por su tecnología sino por la destreza aplicada de los equipos de salud para resolver patología compleja o previamente de mal pronostico que debe ser sometido a un crecimiento armónico, ordenado, de competencias, capital humano y procesos
Es probable que la tecnología y los datos una porción sustancial de la atención hospitalaria futura, pero la prestación del cuidado, especialmente para pacientes y procedimientos complejos, aún requerirá conocimientos humanos prácticos sustentados por las competencias y en la participación de los pacientes.
Tradicionalmente el cambio impulsado por las tecnologías llevara un proceso que abarque dos décadas, que lidera y avanza, seguidos por los cambios en el sistema de salud y en la regulación, que son fuerzas estabilizadoras y que avalan la nueva tecnología su empleo adecuado, el desarrollo tecnológico requiere de un factor humano de diversas tendencias en la sociedad, como la cohesión social, la consideración que generará bienestar, que puede ser autorizado y su uso descentralizado pero con una etapa consciente de formación de experiencia, medición de resultados, asegurar el buen uso de la tecnología. Capacidad de almacenamiento, cada avance tecnológico lo clasificamos en los años que llevará la aceptación e implementación, entre 2 y diez años. Desde que un país y el sistema de salud este ordenado, sino tenderá a cristalizar la desigualdad en el sistema y la inequidad.
El hospital del futuro tendrá que tener una torre de control y su rol será más parecido a un hub, donde el paciente este un tiempo entre llegar de la atención primaria y volver a ella, o llegar para someterse a un procedimiento de alta complejidad, o salir a una institución como el domicilio protegido o la rehabilitación, u a otros prestadores con un diagnóstico de precisión. Tiene que estar más interconectado, interrelacionado con los otros dispositivos del sistema de salud para identificar los viajes del paciente, las trayectorias de vuelo, con una atención más flexible móvil y preciso, menos confinada, con atributos de logística, de procesos, mejora continua, calidad y gestión del funcionamiento de la estructura.
Desde la adopción generalizada de los registros médicos electrónicos se ha generado y acumulado un gran volumen de datos clínicos digitalizados que debieran impulsar la atención sanitaria más basada en datos, patrones de diagnóstico y tratamiento. El futuro de los hospitales involucra también abundante cantidad de datos depurados, almacenados, tan seguros, como abundantes en diagnóstico, medicina preventiva, diagnóstico de medicina de precisión, reducción de eventos adversos, de los costos y perspectivas poblacionales. Los datos en salud será algo muy buscado en la industria, para poder proyectar sus inversiones, las competencias y conquistar a los prescriptores. Este manejo de datos debería concluir en ocho aspectos: evaluación de informes de evaluación de tecnologías sanitarias. Informes de evaluación de medicamentos, estudios de costo efectividad, guías de práctica clínica. Compra pública innovadora, radar de detección de tecnologías emergentes. Guías de desinversión. Detección de tecnologías obsoletas que no aportan valor. Transferencia de conocimientos. Metodología de evaluación. Retratar el presente y avanzar con hipótesis plausibles sobre el futuro
El hospital del futuro se encuadra dentro de los cambios generados en las transiciones tecnológicas, políticas, sociales, económicas, empleo, culturales, los cambios demográficos y epidemiológicos, esto motiva una exigencia o presión de pacientes complejos con Polipatologías, pero también con multimorbilidad, que exigen modificar los microsistemas clínicos integrados de estos hospitales, disponiendo en el agrupamiento de sus centros de responsabilidad de nuevos dispositivos asistenciales. En lo prestacional generar servicios que tengan postventa, extender de forma hibrida los servicios más allá de sus paredes, tener unidades que sean de rápida detección y asociación. Con verdaderos recorridos parametrizados de los viajes de los pacientes en las patologías tiempo dependiente. El desarrollo de la telemedicina y los domicilios protegidos, con dispositivos que puedan ser leídos en los hospitales y por los responsables. Tener métodos organizativos flexibles, relacionados con la logística y la eliminación de desperdicios, con sustentación en valores, sistemas de creencias que generen visión compartida, profesionalización, liderazgo compartido y contratos innovadores que relacionen incentivos con respuestas. Un hospital resiliente, que observe acumule información elabore respuestas anticipadas, y adaptativas. También es importante el desarrollo de la telemedicina, telegestión, disponibilidad de imágenes, telesegunda opinión. Esos datos fluir desde dispositivos transcutaneos a las centrales que permitan medir el score National Early Warning score, para anticiparse al deterioro clínico y evitar el paso a terapia, previlegiar la atención y la vigilancia de determinados pacientes.
Los hospitales son varios hospitales dentro de un mismo hospital, dentro de ese agrupamiento de procesos orientados a las necesidades de los pacientes, son también cuatro empresas, que se conocen hace varias décadas, que son la empresa de gestión clínica, la empresa de producción industrial o técnica, la empresa hotelera, la empresa de la enseñanza. Estas empresas se unen en una red matricial adhocrática de tres procesos core y otros quince procesos relacionados con estos centrales. Luego tiene agrupamientos de procesos en la gestión de los accesos de los pacientes al hospital o el ingreso de gestión de pacientes, los pacientes con demanda no programada que ingresan al pronto socorro, la emergencia, donde se los estudia, se los encamina, internan o egresan. Los hospitales de alta complejidad en red para evaluar apropiabilidad de ingreso y reducción de las reinternaciones no programadas tienen que tener atención ambulatoria de alta complejidad, que también tiene que solucionar las fallas de mercado. Un sector de cuidado progresivo conformado por cuidados moderados, cuidados especiales y críticos, relacionados con el hospital de día, con el hospital ERAS, con el área de procedimientos, para diagnóstico y acortar internaciones. Áreas de pacientes complejos con polipatología y multimorbilidad, para reducir las estancias y relacionarlo con los cuidados sociosanitarios.
Para que esta complejidad del sistema abierto adaptativo en los ocho agrupamiento de procesos sea efectivo y permita mejorar la experiencia y la continuidad de atención se debe generar una cadena de valor sustentada por actividades de respaldo que soporten y permitan la realización de estos procesos, en la urgencia, en los procedimientos, en corredores ambulatorios, en áreas de corta estancia, en el cuidado moderado, los cuidados críticos de adultos, cardiológicos pediátricos y neonatales, un área flexible donde se realicen procedimientos, endoscopias, punciones, biopsias dirigidas, colocación y cambios de catéteres, sostenidos por un sistema de información muy sólido fuerte y estable. Un hospital proyectado en la comunidad, en la telemedicina, la teleconsulta, la vinculación del paciente con la atención primaria, la gestión compartida con otros hospitales para que estos acorten la curva de aprendizaje.
El puntapié inicial del proceso de transformación tecnológica de los hospitales no pasa por la complejidad de sus elementos de diagnóstico, sino de la transformación de los procesos y el comienzo estará en la historia clínica digital, en la acumulación de información, la posibilidad que disminuya el consumo de las pacas radiográficas y de los papeles, con pacientes más seguros, con procedimientos trazables. Sistemas seguros de prescripción digital. Reservas de turnos en línea sin necesidad de solicitarlos presencialmente. Aplicaciones que colaboren con la tarea médica, como la posibilidad de ver interacciones medicamentosas, días de tratamiento antibióticos, la farmacia clínica, el control de las diluciones y aplicaciones. Plataformas para el acceso en línea. Poder hacer diagnóstico en el punto de atención. Tener monitoreo remoto de signos vitales. Herramientas de reconocimiento de voz. Robótica. Plataformas digitales para el análisis de datos genómicos, identificación de ropa y dispositivos por radiofrecuencia incorporación de la inteligencia artificial como recurso de apoyo al diagnóstico de imágenes, de laboratorio clínico, de biología molecular y genómico. Utilizar realidad virtual y tridimensional, para mejorar la visión y el campo operatorio.
El hospital digital será parte de un ecosistema digital, que servirá para potenciar un sistema de intercambio poderoso, que implicará apertura, horizontalización de jerarquía en las instituciones y menos ocultamientos. El ecosistema digital debe transformar radicalmente la experiencia de los usuarios, encontrar nuevas áreas de atención, incrementar la eficiencia, disminuir los eventos adversos, dar más seguridad a los pacientes, fortalecer a los hospitales. Comenzará con la historia clínica digital, con las alertas, con la información completa para dar continuidad a la atención, el sistema digital tiene que entrelazarse de modo tal que mejore el control, seguimiento, respuesta al tratamiento, demora del paciente en el acceso, resolución de desperdicios, seguridad en la atención, medición de la calidad y las percepciones de los usuarios. Los avances no son aislados, sino se neutralizarán por ello debemos ir hacia un ecosistema. La modernización, la modificación de los procesos, la mediciòn de las transacciones y de las métricas actividad sucesiva – esperas, nueva actividad, responsables, secuencias son las que nos permiten evaluar lo que realizamos.
Donde deben mejorar los hospitales para modernizarse, dar servicios que logren más satisfacción y confianza, desarrollar sistemas y procesos de atención adecuados a las nuevas necesidades, distribución de los servicios mediante el agrupamiento racional de los procesos, seguir y comparar resultados clínicos y el desempeño, desde el nivel que se parte y al que se quiere llegar. Mejora, la experiencia de los pacientes, tanto el PREM como el PROM, la experiencia de los pacientes, su seguridad, la disminución de los eventos adversos, modificando la cultura, los controles, con especial atención hacia los pacientes frágiles, cuidando el bienestar del personal, la integración social de las prestaciones.
Es un desafío la adopción de las tecnologías digitales, dentro de la normalización de los procesos y la atención centrada en la persona, porque esto genera valor y demuestra que produce mayor adhesión al tratamiento. Vencer la resistencia al cambio, mejorar la desigualdad, aumentar la equidad, evitar la postergación de la desigualdad de la alfabetización digital, mantener la privacidad y la seguridad de los datos, evitar los ataques, normalización de las actividades y poner especial aliento en la interoperabilidad, no saber integrar adecuadamente los flujos de trabajo. evitar los ciberataques. No cristalizar la inequidad entre quienes puedan a acceder a servicios más disponibles y otros que no lo puedan hacer por que no tengan posibilidad por las condiciones de precariedad en la que viven.
En un marco de atención basado en el valor para el sistema de salud, para el paciente y los financiadores, sustentado en la calidad y la atención centrada en las personas, con otras formas de incentivo y de reconocimiento de acreditación no solo en sentido donabediano de estructura proceso y resultado sino fundamentalmente cultura. basada en procesos eficientes que disminuyan los desperdicios de la sobre utilización, la sobre prestación, los movimientos innecesarios de cosas o personas, los tiempos de espera innecesarios, no escuchar a las personas que están ejecutando el proceso, tener stocks innecesarios y excesivo, no tener logística justo a tiempo. Procesos basados en la videncia, con co-diseño del usuario y coproducción y aporte del capital humano. sosteniendo principios por la equidad, transparencia en las negociaciones del sistema de salud, innovación en los procesos, en los servicios, en los elementos de diagnóstico y tratamiento. Resiliencia para responder a las transformaciones del sistema y los cambios del entorno. Preservación del medio ambiente pensando en lo energía, residuos patogénicos y consumo del agua.
El hospital del futuro funcionará con nuevas reglas de juego, con una ley de compras renovadas, centralizadas, independientes, dinámicas, remuneraciones distintas flexibles, descentralización administrativa, nuevas formas de gobernanza. Lograr acuerdos de dedicación extendida. Capacitación continua para sostener las competencias. Reglas de juego mejorar las redes, acreditación de los hospitales en calidad y seguridad, gobierno hospitalarios basados en la gobernanza. Los socios estratégicos que los fortalecerán proveedores, médicos, enfermería, la comunidad , convenios con universidades, etc
Los hospitales modernos deberán tener por un lado una coordinación interna de los procesos, de los flujos de trabajo, con un centro de comando que regule la producción, la mantenga ordenada, evite comportamientos disruptivos u oportunistas que afecten la producción, un correcto triage, una adecuada admisión, una visualización donde están los pacientes y que se está realizando, los controles de los tiempos de los procedimientos, las cirugías y los estudios pendientes, cuantos que están demorados y por cuanto tiempo. Cumplimiento de los horarios. Demora entre el darle el alta y su efectiva ejecución. Es muy importante orden interno. Tambien la relación existente del hospital con su red, con los pacientes frágiles severamente enfermos, que están en centros de rehabilitación, que tienen internación domiciliaria, el cumplimiento del tratamiento, la adherencia, los pasos de rehabilitación, monitoreo remoto con los pacientes, dispositivos para la realización de consultas virtuales.
Es importante la creación de valor, de desempeño, de dar un servicio de calidad, evitar complicaciones, optimizar los flujos de trabajo, los ingresos de los pacientes en los procesos, en los quirófanos, en la realización de procedimientos, hablar con los pacientes para asegurar su accesibilidad, acortar las estancias y la duración de los tratamientos, mejorando las competencias instaladas, optimizar el uso de las capacidades instaladas. Mejorar la comunicación los mapas de los viajes de los pacientes, y dispositivos que funciones las 24 horas del día, modelos de continuidad de atención. Evaluar la calidad de los tratamientos, la estructura, los procesos y los resultados, disponer de dispositivos alternativos. Adaptar la medicina estandarizada a una medicina personalizada, orientada al paciente, a las decisiones compartidas. Extender los brazos de las especialidades críticas haciendo más teleconsultas, confirmando presentismo de pacientes, emitiendo recordatorios automatizados, desprenderse de pacientes que ya pueden pasar a otros dispositivos asistenciales. Finalmente tener ordenado y disponible un gran volumen de datos.
El correcto ordenamiento en red del sistema de salud exige que los hospitales se conviertan en centros de coordinación de cuidados, de mejoras de las transiciones, de la vinculación con la continuidad de cuidados, con la rehabilitación, generar visiones flexibles de respuestas asistenciales. De tener domicilios protegidos, de saber los pacientes que están en rehabilitación, pacientes que se requiere reprogramar sus internaciones o terminar algún proceso ya iniciado.
Los pacientes en los hospitales modernos realizan recorridos dentro de la red matricial de proveedores internos, que realizan la provisión y entrega de productos intermedios, de logística o información, de prácticas y procedimientos, solicitados por el equipo de salud responsable de los procesos en el menor tiempo posible, sin demoras innecesarias, generando flujos de trabajos, vinculados a los pacientes, donde los prescriptores deberán orientar sus acciones a incrementar la eficiencia, disminuir la latencia del pedido a la ejecución, orientados hacia la generación de valor para el paciente. Con seguridad, controles, cumplimiento de los bundles, y de todos los elementos vinculados a la seguridad.
Cuando nos referimos a hospitales Smart o inteligentes, son aquellos que disponen de procesos trazables por la digitalización en referencia al ID del paciente con los sistemas de historia clinica electrónica, HIS vertical, PACKS de imágenes, interoperabilidad con laboratorio, con los controles de los pacientes, con los signos que signifiquen las alarmas, con trazabilidad de medicamentos, dispositivos, procedimientos, tardanzas o demoras innecesarias, análisis adecuado de los datos, depuración de las bases, identificación de los desvíos y generación de alertas para mejorar los procedimientos existentes de atención del paciente, en relación a la introducción de nuevas capacidades.
Cualquier hospital moderno es Smart, no, requiere colocar ingenio en los procesos, con la utilización de los datos para tomar decisiones basados en las evidencias de lo que está ocurriendo con los pacientes, las personas y los dispositivos, el conocimiento, la información, será el insumo principal para proceder al análisis de los datos y evaluar las soluciones. Establecer los tableros de control gerenciales con la producción diaria, los indicadores objetivo e impulsores y el funcionamiento del edificio. El conocimiento, las métricas, que deberán bidireccionalmente ir a los centros de procesos, responsabilidad o servicios, para que orienten sus esfuerzos y la producción en relación con lo que requiere el hospital inteligente. Hacer la atención más accesible, eficiente, segura y de mayor calidad.
Es importante referir que los hospitales inteligentes modernos deben utilizar estos esfuerzos, estas mejoras en los resultados en salud, mejorar la experiencia del paciente y la eficiencia operativa, en un prisma de tres caras, para lograr el quíntuple objetivo de la salud, mejora en la experiencia del paciente, mejorar los resultados, disminuir los costos, el bienestar del equipo de salud y la equidad, la mejora en la experiencia del paciente, le da confianza, el sistema de salud intercambia bienes de confianza con los pacientes, mejorar su privacidad, su participación, su co creación, superar sus expectativas y medir los resultados de su visión, disminuir tiempos muertos, postergaciones, y los resultados.
Debe servirle al sistema de salud, a los pacientes, a los integrantes de su equipo de salud, a tener un volumen adecuado de datos, conservarlos analizar, extender los brazos del hospital extramuros, las condiciones de trabajo, la seguridad, la ergonomía, la innovación en los procesos.
Los hospitales Smart deben contribuir a la medicina basada en el valor, por la calidad, generar menos externalidades, mayor acceso, disminuir el gasto de bolsillo, desempeño de eficiencia asignativa y económica, que son conceptos que requieren una transformación cultural importante, también debería obtenerse mejores resultados, disminuir el costo de la atención, esto recordemos que padece la presión competitiva de las innovaciones farmacológicas que neutralizan todos los esfuerzos por el ahorro, generados por el uso racional, la desinversión, la indicación adecuada, evitar internaciones evitables, disminuir los tiempos de internación, controlar las infecciones involucradas con el cuidado de la salud. El financiador debe premiar quienes realicen esfuerzos por la acreditación, por gestionar procesos y la eficiencia en las respuestas, prodigándose por resolución integral, continuidad de procesos, continuidad de cuidados, nuevas formas de pago.
Donde vamos a buscar valor en la disminución de la brecha entre la generación del conocimiento y la aplicación, entre la eficacia y la efectividad, entre la atención y la calidad desde todas las lógicas, generar formas de contratación que premien los resultados, el hacer y no solo estar, en lograr y no solo atender, gestionar en continuidad por procesos medir resultados y listas de espera. Hacer participar efectivamente a los pacientes, con todos los modelos prestacionales de continuidad de cuidado.
El concepto del valor ha tenido un efecto central en esta disertación visto desde varios enfoques que pretenden ser concurrentes, en la mayoría de las acciones y los procesos, cuando referimos a opciones de real valor, de costo efectividad, costo eficiencia, costo efectividad incremental, tener información disponible y datos para la reducción de la incertidumbre, de generar esperanza en los pacientes y valor para las aseguradoras o financiadores. Ahorro de costos dentro y fuera del sistema de salud. La evolución científica aplicada genera efectos indirectos y directos. Los años de vida ganados con calidad, en la calidad de vida de los pacientes en los costos netos, y en la productividad.
Esto de lo que hemos hablado no es una teorización sino que lo llevamos adelante en la puesta en marcha de dos hospitales de la máxima complejidad en dos provincias argentinas, con la participación de todos los especialistas de la universidad que han aportado los conocimientos desarrollando un esquema de puesta en marcha en una red, de implementación de conocimientos y competencias para llevar adelante una realidad y construir equidad, desde la voz de los pacientes, y el entendimiento de las autoridades políticas.
Fundamental es generar una visión compartida, implicar a todos los colectivos intervinientes en el cambio, en la importancia de la innovación aplicada, en considerar como están cambiando los pacientes y sus demandas, generar espacios de participación educación y cocreación. La digitalización es importante, fundamentalmente la interoperabilidad, la modernización de los espacios físicos, de ser más amigables con el medio ambiente, con el cuidado progresivo, aplicando la gestión Lean.
La inteligencia artificial será una complementación fundamental en la precisión diagnóstica, en optimizar tratamiento, en soporte de la decisión clínica, plan de tratamiento, autocuidado y prevención de los pacientes, pudiendo crear un paradigma nuevo en atención médica mejorando las habilidades de los proveedores de atención médica.
El hospital será un hub de apoyo de redes asistenciales, será más tecnológico, acortará las estancias, la duración de las internaciones, agregando valor, pero siempre requerirá del soporte vital, la pasión y la mística de su recurso humano. Asegurar una calidad estable y seguridad para los pacientes.
