A M. Viens
Publicado en línea: 11 de julio de 2019 Springer Science+Business Media, LLC, Springer Nature 2019 © Toronto. Canada.
Este artículo lo traigo como fundamento bibliográfico, sobre la observación que el liberalismo, o la libertad, libertaria no puede trasladarse linealmente en salud, porque con el análisis de la sustentabilidad, sostenibilidad y solvencia de los sistemas que efectué hace unos años para la catedra se demostró que los sistemas de salud no tienden naturalmente a la equidad, y esto es simple, debido a que los oferentes y prestadores tienden primero a cubrir la demanda de quienes pueden pagar, postergándose las necesidades de los sectores postergados de una sociedad. También se comprueba que el mercado de salud tiene fallos de mercado ( https://saludbydiaz.com/2021/07/31/fallas-de-mercado-en-la-atencion-sanitaria/)y porque para mejorar el estado de salud de una población hay que actuar sobre los determinantes sociales: vivienda, empleo, educación, el acceso a alimentos saludables, aire limpio y agua potable, desigualdad en el ingreso, https://saludbydiaz.com/2023/08/10/los-determinantes-sociales-de-la-salud-ir-mas-alla-de-la-deteccion-y-referencia-a-la-intervencion/ o sea un coeficiente de Gini por encima de 0,43 como tenemos en Argentina (el limite de la desigualdad cambia la función de recta en 0,41, aumentando los años de vida potencialmente perdidos. Los problemas de salud influyen fuertemente en la capacidad de elección de las personas. https://saludbydiaz.com/2019/12/11/la-importancia-de-los-determinantes-sociales-en-la-salud/
la ciudad más desigual de la argentina es la ciudad autónoma de Buenos Aires. Como se observa el Londres en este grafico de como disminuye la expectativa de vida en cada estación. Me permite decirles con humor ácido, que si viajan al Londres eviten subirse a la Jubilee Line, porque perderán expectativa de vida. https://saludbydiaz.com/2020/01/16/la-salud-depende-del-codigo-postal/
ahora si el artículo.
La medicina es una ciencia social, y la política no es otra cosa que medicina a mayor escala. Rudolf Virchow
Deberíamos pensar en la medicina como una ciencia social, según Virchow, porque entendió las diversas formas en que la desigualdad social contribuye y es causa de la mala salud. Dado que la desigualdad social tiene un impacto central en la capacidad de las personas y las poblaciones para estar sanas, es la acción política en torno a estos estados de morbilidad lo que determina el alcance de nuestro éxito en la prevención y mitigación de la mala salud.
Pero esta relación no es meramente descriptiva, sino que también es normativa en dos aspectos importantes.
En primer lugar, el entorno social, y no los factores individuales, es lo que hace que sea difícil mantener estilos de vida saludables.
Esto hace que la acción colectiva y la financiación adecuada sean necesarias para garantizar las condiciones sociales en las que las personas puedan estar sanas como una responsabilidad compartida en toda la sociedad, lo que proporciona un papel vital para el Estado en estos esfuerzos [7].
En segundo lugar, la misión y la maquinaria sociales necesarias para comprender y promover las responsabilidades sanitarias del Estado para garantizar las condiciones en las que las personas puedan estar sanas establece un papel clave de la moralidad política en la determinación de las formas y medios de coordinación que se requieren para cumplir con estas responsabilidades [6].
Estas consideraciones normativas demuestran que la mala salud y las desigualdades sociales no son meramente asuntos que los epidemiólogos deben mapear y medir, sino que también son de interés central para los teóricos morales y políticos para comprender por qué existe el imperativo de abordarlos y establecer los medios por los cuales se justificaría hacerlo.
Sin embargo, lo más importante es que el Estado también puede utilizar su poder y su acción política para adoptar posiciones ideológicas y políticas que promulguen la mala salud y la desigualdad en salud.
Una ideología política neoliberal y su uso de políticas económicas como la austeridad han tenido un efecto devastador en la salud y la equidad en salud.
El liberalismo es una ideología política que se basa en valores basados en el mercado, como la elección individual, la competitividad, el consumismo, la liberalización económica, la eficiencia, la privatización y la maximización del rendimiento [9, 14]. Estos valores individualistas, a su vez, dan forma y priorizan ideas particulares que se propagan en cómo y dónde opera el Estado, incluidas sus políticas económicas y de salud.
En muchas naciones de altos ingresos, la hegemonía de la ideología liberal impregna la forma en que hemos llegado a entender la salud, cómo debe estructurarse la atención médica y cómo debemos responder a los problemas de salud.
Dos conceptos centrales subyacentes son la comodifacción y la responsabilidad individual, que tienen un impacto directo y negativo en la salud y la equidad en salud. Bajo el neoliberalismo, debemos entender la salud como un tipo particular de bien económico; como mercancía regida por los principios del mercado. Se afirma que hacerlo garantizará que los servicios de salud se estructuren de manera que maximicen su valor instrumental al producir una atención más eficiente e innovadora, en comparación con la forma en que se estructuran los servicios de salud bajo un sistema de estado de bienestar.
La salud tiende a convertirse en un valor definido negativamente (es decir, como la ausencia de enfermedad), lo que fomenta el problema de exagerar la atención médica como un determinante de la salud con respuestas basadas en el mercado que se centran en la remediación.
El paso de la gobernanza basada en el Estado a la gobernanza basada en el mercado y la mercantilización de la salud también tiene otros efectos importantes: por ejemplo, como mercancía mejor gobernada por el mercado, la atención médica (e incluso los determinantes de la salud, como la educación y la vivienda) no deben entenderse como un derecho.
La salud no es especial; Es solo otro bien instrumental que se puede intercambiar con otros bienes (se supone que proporcionales), a menudo en detrimento de los menos favorecidos, lo que solo sirve para reforzar la inequidad en salud.
Al tratarse de una mercancía que se cree que está mejor estructurada en condiciones de mercado en las que los individuos son libres de elegir la cantidad y el tipo de cobertura de salud que desean, también hemos visto que el enfoque en la responsabilidad de la salud se traslada al individuo bajo el neoliberalismo. Como tal, vemos que los estados neoliberales están adoptando un toque más ligero cuando se trata de ayudar a las personas a lograr una mejor salud.
Como señalan Kay y Williams: Un aspecto importante del neoliberalismo en la atención médica es el desarrollo de técnicas indirectas para liderar y controlar a los individuos sin ser responsable de ellos. En línea con su deseo de privatizar el riesgo, los Estados sanitarios neoliberales utilizan la técnica de la responsabilización; Los ciudadanos se vuelven «responsables» al hacerles ver los riesgos para la salud y los resultados como la enfermedad o la dolencia como su propia responsabilidad individual, con el corolario de que el problema político de la gobernanza de la salud se enmarca como el de fomentar el «autocuidado» [19]. En el ámbito de la salud pública, vemos un movimiento que prefiere intervenciones menos restrictivas en forma de campañas de concienciación/educación pública e intervenciones minimalistas de cambio de comportamiento, como los nudges.
1 La preservación de la salud individual 1 Esto también está respaldado por los incumplimientos y presunciones que se encuentran en posiciones éticas de salud pública aparentemente amigables, por ejemplo, Nufeld Council on Bioethics (2007). Salud Pública: Cuestiones Éticas. Londres: Nufeld Council on Bioethics. Para una excelente objeción, véase Dawson, A. (2006). Serpientes y escaleras: intervenciones estatales y el lugar de la libertad en las políticas públicas de salud. Revista de Ética Médica 42, 510–513.
La autonomía y la promoción de la responsabilidad individual se persiguen dogmáticamente a pesar de la evidencia que tenemos sobre la importancia de los determinantes estructurales de la salud, especialmente el papel de los determinantes políticos y comerciales de la salud a nivel nacional y mundial. Determinantes políticos de la salud y la equidad en salud: el caso de la austeridad en el Reino Unido La política económica neoliberal depende del crecimiento económico continuo, por lo que en tiempos de dificultades económicas, las medidas de austeridad (principalmente a través del recorte del gasto social) a menudo se presentan como una respuesta natural que debe instituirse hasta que la economía pueda recuperarse. Esto fue evidente en gran parte de la actividad política y la política del gobierno conservador durante la última década en el Reino Unido. Si bien la omnipresencia de la ideología neoliberal en muchas naciones occidentales hace que el recurso a la austeridad parezca inevitable, se trata de una elección política guiada por una moral política particular. Podemos y debemos evaluar tanto el éxito como la moralidad de esa elección. La austeridad ha sido un fracaso masivo y sus consecuencias han sido moralmente repugnantes por los efectos directos e indirectos que ha tenido sobre la salud y la equidad en salud. Esto es cierto no solo para el Reino Unido, sino también para otros lugares [2, 4, 30, 31, 34].
El debate sobre la austeridad a menudo se lleva a cabo utilizando una falsa equivalencia entre la cuenta bancaria individual y las economías nacionales. Los partidarios de la austeridad afirman falsamente que, así como no seríamos fscalmente responsables de incurrir en un déficit o endeudarnos más en nuestras finanzas personales, lo mismo ocurriría con el gasto público. Escuchamos reflejos familiares de que los tiempos son difíciles o que todos tenemos que unirnos y compartir el dolor. Estos mantras hipócritas enmascaran la verdadera historia, que la evidencia confirma. El dolor no se divide equitativamente en toda la sociedad, y ciertamente no se distribuye de una manera que haga recaer las cargas sobre aquellos que más pueden soportar su peso. En cambio, en lugares como el Reino Unido, vemos que son las personas económicamente desfavorecidas y socialmente vulnerables las que se llevan la peor parte. Los severos recortes en el gasto público instituidos desde la crisis financiera de 2007-2008 —que afectaron de manera desproporcionada a algunos de los más vulnerables de la sociedad— sofocaron el crecimiento económico, proporcionaron menos ingresos fiscales, aumentaron las deficiencias y ahogaron la financiación del Servicio Nacional de Salud [22, 33]. Los efectos de la austeridad en la salud y la equidad en salud han sido devastadores: la mortalidad ha aumentado (incluidas las muertes prevenibles) [12, 17, 36], la esperanza de vida se ha estancado [26], la atención social está colosalmente infrafinanciada [5, 10, 35], la pobreza infantil y de los pensionistas está aumentando [8, 18], el dormir a la intemperie, la falta de vivienda y la dependencia de los bancos de alimentos han aumentado enormemente [23, 27].
Las consecuencias de la austeridad de los recortes pasados y los déficits actuales siguen afectando negativamente a la salud y el bienestar. La presión sobre la salud pública y los presupuestos más amplios con un déficit de financiación de 5.800 millones de libras esterlinas sólo garantizarán que los efectos se sientan en las generaciones venideras [25]. La austeridad también se ha utilizado como excusa para remodelar fundamentalmente la forma en que se estructuran y prestan los servicios de salud, especialmente para descargar responsabilidades sanitarias significativas a los gobiernos locales que luchan por hacer frente a la situación [11, 15, 16, 24]. Los esfuerzos por utilizar la austeridad para impulsar el proyecto neoliberal solo buscan profundizar y normalizar su concepción de la salud: que se trata principalmente del individuo, que la gobernanza basada en el mercado puede hacerlo mejor, que una distribución desigual del estado de salud es normal, etcétera. etcétera
La gobernanza neoliberal de la actividad económica capitalista afecta a todos los aspectos de la salud, especialmente a los determinantes ambientales de la salud. Gran parte del trabajo que se está realizando para frenar y reformar el tipo de actividad económica que está impulsando el cambio climático, por ejemplo, debería ser parte integral del trabajo que se está realizando para frenar la austeridad. La austeridad es un claro ejemplo del impacto de los determinantes políticos de la salud y la equidad en salud, pero incluso fuera de la austeridad hemos visto cómo un enfoque neoliberal de la política puede tener un costo significativo y muy preocupante en nuestros sistemas de salud.
Las agendas neoliberales para reducir los impuestos, que aumentan la deuda y las deficiencias, que luego justifican la necesidad de implementar recortes de gastos, instituir tarifas a los usuarios o acelerar la privatización cuando se nos dice que no podemos apoyar los programas sociales y de salud, buscan reforzar una moral política particularmente insidiosa. Bajo el neoliberalismo, los gobiernos siempre parecen encontrar suficiente dinero y voluntad política para rescatar a los sistemas bancarios en quiebra, financiar una guerra o apoyar exenciones fiscales y subsidios para las corporaciones, pero parece que nunca deberíamos contraer deudas o deudas similares para asegurar las condiciones bajo las cuales podemos disfrutar de la salud y la equidad en la salud.
Esto tiene que cambiar, lo que requerirá una buena investigación en ciencias de la salud, ciencias sociales y humanidades para ayudar a demostrar por qué y cómo se puede lograr esto. Análisis normativo de los determinantes políticos: futuros programas de trabajo Como muestran las contribuciones a este número especial y a la bibliografía más amplia sobre salud y austeridad, tenemos muy buenas razones empíricas y morales para rechazar la austeridad como opción política y el neoliberalismo como opción ideológica. Sin embargo, para los académicos, profesionales y defensores que rechazan la austeridad y el neoliberalismo, la mera presentación de pruebas y razones en su contra es sólo una parte del trabajo. Para que exista la mejor oportunidad para que los responsables políticos rechacen la austeridad y el neoliberalismo, también vamos a necesitar un programa de trabajo que pueda desarrollar propuestas positivas y opciones políticas [32].
El trabajo sobre este tipo de propuestas políticas está ganando un apoyo más amplio —por ejemplo, la atención sanitaria universal y la renta básica universal—, pero vamos a necesitar más propuestas positivas que sean alternativas implementables a la austeridad y el neoliberalismo. Se necesitan futuros programas de trabajo para explorar y desarrollar estas alternativas políticas y el papel que pueden desempeñar en la determinación del estado de salud y la equidad con que se distribuye entre los grupos y las sociedades. También sería útil que se hiciera un trabajo adicional que cuestionara la retórica en torno al neoliberalismo y las metáforas falaces en las que se basa, que con demasiada frecuencia se aceptan ciegamente como obviedades o comparaciones adecuadas. Ha llegado el momento de dedicar mucha más atención a los determinantes políticos de la salud y la equidad en salud, y a la contribución de la filosofía política, la ciencia política y la epidemiología jurídica a las cuestiones relacionadas con el funcionamiento de estos determinantes y cómo debemos responder a ellos con políticas, prácticas y promoción. Necesitamos explorar propuestas sustancialmente transformadoras pero implementables hacia
promover la salud y el bienestar, rectificar la creciente inequidad en salud, empoderar a las comunidades y encontrar formas sostenibles de garantizar la justicia sanitaria para todos. Conclusión El reconocimiento de la naturaleza política de la salud y la apreciación de los determinantes políticos de la salud son absolutamente clave para comprender mejor la mala salud y la desigualdad en salud, así como nuestra responsabilidad compartida de garantizar las condiciones en las que las personas puedan disfrutar de la salud y la equidad en salud.
Existe una necesidad apremiante de construir sobre el cuerpo de trabajo que nos ayuda a comprender e ilustrar la importancia de la actividad política y las políticas públicas como determinantes de la salud [1, 3, 13, 20, 21, 28, 29]. No solo puede ayudarnos a explicar las diferentes formas en que el poder político y la ideología influyen en la salud y la equidad en salud, sino que nos recuerda la necesidad de justificar los valores y conceptos que los sustentan.
Esto no solo contribuirá a una investigación más realista y efectiva sobre los determinantes políticos de la salud y la equidad en salud, sino que también subraya la necesidad de adoptar programas de investigación y agendas políticas que puedan diseñar e implementar políticas que proporcionen alternativas viables y atractivas a la ortodoxia prevaleciente de las ideas neoliberales.
1. Barnish, M., Tørnes, M., & Nelson-Horne, B. (2018). How much evidence is there that political factors are related to population health outcomes? An internationally comparative systematic review BMJ Open, 8, e020886.
2. Basu, S., Carney, M. A., & Kenworthy, N. J. (2017). Ten years after the fnancial crisis: The long reach of austerity and its global impacts on health. Social Science and Medicine, 187, 203–207.
3. Bellido, H., Olmos, L., & Román-Aso, J. A. (2019). Do political factors infuence public health expenditures? Evidence pre- and post-great recession. The European Journal of Health Economics, 20, 455–474.
4. Blyth, M. (2013). Austerity: The history of a dangerous idea. Oxford: Oxford University Press.
5. Burchardt, T., Obolenskaya, P., & Vizard, P. (2016). Adult social care. In R. Lupton, et al. (Eds.), Social policy in a cold climate: Policies and their consequences since the crisis (pp. 187–216). Bristol: Polity.
6. Coggon, J. (2012). What makes health public? Cambridge: Cambridge University Press.
7. Coggon, J., & Viens, A. M. (2017). Public health ethics in practice. London: Public Health England.
8. Department of Work and Pensions (2019). Households below average income (HBAI) statistics. London: UK Government. https://www.gov.uk/government/collections/households-below-averageincome-hbai–2.
9. Eagleton-Pierce, M. (2016). Neoliberalism: The key concepts. London: Routledge.
10. Graby, S., & Homayoun, R. (2019). The crisis of local authority funding and its implications for independent living for disabled people in the United Kingdom. Disability and Society, 34, 320–325.
11. Gray, M., & Barford, A. (2018). The depths of the cuts: The uneven geography of local government austerity. Cambridge Journal of Regions, Economy and Society, 11, 541–563.
12. Green, M., Dorling, D., & Minton, J. (2017). The geography of a rapid rise in elderly mortality in England and Wales, 2014–2015. Heath and Place, 44, 77–85.
13. Greer, S. L., et al. (2018). Political analysis in public health: Middle-range concepts to make sense of the politics of health. European Journal of Public Health, 28, 3–6.
14. Harvey, D. (2007). A brief history of neoliberalism. Oxford: Oxford University Press.
15. Hastings, A., et al. (2015). The cost of the cuts: The impact of local government and poorer communities. London: Joseph Rowntree Foundation.
16. Heald, D., & Steel, D. (2018). The governance of public bodies in times of austerity. The British Accounting Review, 50, 149–160.
17. Hochlaf, D., Quilter-Pinner, H., & Kibasi, T. (2019). Ending the blame game: The case for a new approach to public health and prevention. London: Institute for Public Policy Research.
18. Human Rights Council (2019). Report of the Special Rapporteur on extreme poverty and human rights on his visit to the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland. Geneva: United Nations. Retrieved July 9, 2019 from https://undocs.org/A/HRC/41/39/Add.1.
19. Kay, A., & Williams, O. (2009). Introduction: The international political economy of global health governance. In A. Kay & O. D. Williams (Eds.), Global health governance: Crisis, institutions and political economy (pp. 1–24). NY: Palgrave Macmillan.
20. Kickbusch, I. (2005). Tackling the political determinants of global health. BMJ, 331, 246.
21. Kickbusch, I. (2015). The political determinants of health—10 years on. BMJ, 350, h81.
22. Krugman, P. (2015). The austerity delusion—The case for cuts was a lie. Why does Britain still believe it? The Guardian. Retrieved July 9, 2019 from https://www.theguardian.com/business/nginteractive/2015/apr/29/the-austerity-delusion.
23. Lambie-Mumford, H., & Green, M. A. (2017). Austerity, welfare reform and the rising use of food banks by children in England and Wales. Area, 49, 273–279.
24. Lobao, L., Gray, M., Cox, K., & Kitson, M. (2018). The shrinking state? Understanding the assault on the public sector. Cambridge Journal of Regions, Economy and Society, 11, 389–408.
25. Local Government Association. (2017). Growing places: Building local public services for the future (p. 6). London: Local Government Association.
26. Marmot, M. (2019). The Marmot review 10 years on. London: Health Foundation. Retrieved July 9, 2019 from https://www.health.org.uk/news-and-comment/blogs/the-marmot-review-10-years-on.
27. Ministry of Housing, Communities, & Local Government. (2018). Rough sleeping statistics Autumn 2017. London: UK Government. https://www.gov.uk/government/statistics/rough-sleeping-in-engla nd-autumn-2017.
28. Muntaner, C., et al. (2011). Politics, welfare regimes, and population health: Controversies and evidence. Sociology of Health and Illness, 33, 946–964.
29. Navarro, V., et al. (2006). Politics and health outcomes. The Lancet, 368, 1033–1037.
30. Ruckert, A., & Labonté, R. (2017). Health inequalities in the age of austerity: The need for social protection policies. Social Science and Medicine, 187, 306–311.
31. Schui, F. (2014). Austerity: The great failure. New Haven: Yale University Press.
32. Stiglitz, J. (2019). Neoliberalism must be pronounced dead and buried. What’s next? The Guardian. Retrieved July 9, 2019 from https://www.theguardian.com/business/2019/may/30/neoliberalismmust-be-pronouced-dead-and-buried-where-next.
33. Stirling, A. (2019). Austerity is subduing UK economy by more than 3600 per household this year— economy supressed by almost 100 bn in 2018/19 Alone. New Economics Foundation. Retrieved July 9, 2019 from https://neweconomics.org/2019/02/austerity-is-subduing-uk-economy-by-more-than3-600-per-household-this-year.
34. Stuckler, D., & Basu, S. (2013). The body economic: Why austerity kills. New York: Basic Books.
35. Thorlby, R., et al. (2018). What’s the problem with social care, and why do we need to do better?. London: The King’s Fund.
36. Watkins, J., et al. (2017). Efects of health and social care spending constraints on mortality in England: A time trend analysis. British Medical Journal Open, 7, e017722.
