Guillem López Casasnovas: Economista de la salud, catedrático, brillante y preclaro, publico este trabajo en catalán que les comparto porque es muy conceptual y actual. Articulo desafiante, valiente y contundente. Mercados y ética.
Economía y salud son dos conceptos que van de brazo al punto que uno no se entiende sin el otro. La economía debe abastecer un sistema sanitario robusto que evolucione y haga frente a todos los retos actuales y futuros. Y, al mismo tiempo, sin un sistema sanitario sólido y con gran capacidad de adaptación, la economía puede caer de manera muy rápida, como si se tratara de un castillo de cartas, tal y como hemos comprobado con la última pandemia global. Los hechos recientes muestran que el adverbio copulativo es mejor que el condicional.
Economía de la salud, la salud de la economía, economía y salud.
- Ciertamente, sin una economía con músculo suficiente para la generación de recursos no tendremos un sistema sanitario sostenible financieramente ni solvente ante los retos que tenemos como sociedad.
- Pero sin un sistema sanitario con capacidad de respuesta y resiliente ante los shocks de salud a los que estamos abocados, la economía, como hemos visto con la pandemia, se derrumba. De manera que es necesario que cuidemos economía y salud desde el mejor de los binomios.
- Los economistas de la salud acostumbramos, sin embargo, a trabajar con un presupuesto aceptado desde una elección democrática. Mientras éste sea decidido en el Parlamento, y por tanto legítimamente con luz y taquígrafos (los de la comisión correspondiente) debatido y enmendado, la restricción de recursos la aceptaremos, sin una mayor discusión política. Cada uno de nosotros tendrá sus opiniones sobre la bondad de esta limitación, sobre su justificación económica, pero nuestra opinión para ello valdrá lo mismo que la de cualquier otro ciudadano votante. A partir de ahí, el análisis somete el objetivo social (más adelante hablaremos) a un doble cribado.
- Primero, como levantar recursos para ese presupuesto tiene costes en términos de bienestar para los ciudadanos contribuyentes (lo que pagan son impuestos y no donaciones), hay que ver si podemos alcanzar el objetivo, reduciendo el esfuerzo fiscal, para así situar más recursos al bienestar privado de las familias.
- Segundo, si esta última no debe ser la consideración prevalente y el objetivo social admite gradientes, dados los recursos disponibles, hay que analizar si con estos podemos alcanzar unos resultados sociales superiores.
EL PRECIO DE LA SALUD
El pivote para conseguir la minimización de costes fijados unos objetivos a alcanzar, o maximizar éstos a partir de la totalidad de recursos dispuestos, es la evaluación económica: coste-efectividad, coste-utilidad, coste-beneficio, en sus diversas acepciones.
Hoy, en la economía de la salud el segundo elemento de la lista domina en los estudios, con una utilidad medida a través de los años de vida ganados, ajustados por la calidad con la que esta vida ganada se vive.
- Y con dos recordatorios limítrofes: uno, que el análisis coste-beneficio, a pesar de su superioridad (permite valorar en términos absolutos si los beneficios superan los costes), requiere la explicitación de una disposición a pagar que contradice la naturaleza de un sistema sanitario público.
- Y otro, que no hay que perderse en el detalle misceláneo de los costes cuando la efectividad (indicaciones, adherencia) no está suficientemente alcanzada. Notamos que en el paso de la eficacia a la efectividad los factores son multiplicadores, mientras que en costes, las mejoras son sólo aditivas.
- Resueltos los referentes anteriores, es necesario todavía concretar el maximand: la salud. Pero ¿la salud de quién? Seguro 169 de la Asociación Mundial de Economía de la Salud (IHEA) y ha trabajado para la OMS en la Comisión para las Desigualdades en Salud de la región europeo
John Rawls (que por lo que sé no consideró nunca la salud como un bien primario) aplicaría una preferencia ortogonal, más radical: sólo consideraría la mejora de quien parte en peor situación.
A su vez, Amartya Sen requeriría unas dotaciones de salud que empoderaran el bienestar individual, de entrada, para todos los ciudadanos. Tobin lo propondría desde el concepto de equidad categórica, sustrayendo estas decisiones del alcance de las transacciones.
Mientras que Roemer lo resolvería empíricamente a la vista de situaciones condicionantes no escogidas o sobrevenidas a las decisiones individuales más libres. Y podríamos seguir con otros ejemplos de cómo la justicia social, la equidad, puede dar pautas para la asignación de los recursos públicos en salud. En la realidad del mundo sanitario, algunas restricciones a la función objetivo (discriminación positiva y/o no priorización) podrían considerarse universales: por la parte superior, el llamado fair innings, dejar de priorizar colectivos que ya han obtenido su alícuota vital; por la parte inferior la definición de mínimos, derechos individuales que no serían transaccionables en ningún caso. Y con la libertad individual de precisar del derecho a morir sea cual sea la parametrización social, objetivada, de la calidad de vida a considerar.
EL NEGOCIO DE LA SALUD
Nos queda finalmente entrar en los temas más oscuros de la relación entre mercado (transacción) y ética. Aunque la solución mercantil se quiera valorar desde la eficiencia,
¿la sociedad que queremos maximizar y no simplemente satisfacer, alcanzar un determinado vector que incluye algo más que la pura eficiencia en el gasto?
Maximizar la salud en términos de años de vida ganados querría decir focalizar los recursos en los que es más capaz de ganarlos (los jóvenes, quienes están más sanos). Por otra parte, quizás se quiere identificar primero y priorizar después a aquellos colectivos que sufren más pérdidas de salud (mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable), teniendo así que compensar por su inferior esperanza o calidad de vida. Y de una manera más principal, la sociedad puede querer restringir la misma función la cual es objetivo de maximización social. En la consideración del bienestar social, y más allá del utilitarismo lineal (todos los individuos cuentan igual en el bienestar conjunto) o convexo (la aversión a la desigualdad hace que cualquier punto intermedio de distribución sea más
EN EL PASO DE LA EFICACIA A LA EFECTIVIDAD LOS FACTORES SON MULTIPLICADORES, MIENTRAS QUE, EN CUANTO A LOS COSTES, LAS MEJORAS SON SÓLO ADITIVAS puede considerar ciertas transacciones como «repugnantes». en palabras del economista, premio Nobel, Alvin Roth. No se trata con ello de proteger al consumidor, sino de preservar fuera de la esfera mercantil ciertos valores sociales universales que corresponden a la dignidad humana.
Así, por ejemplo, la trata de personas ejercida desde la coerción (¡sin que haga falta coacción!), cuando el bien se convierte en un objeto ‘commoditizado’ o cuando se monetizan elementos que dejan las relaciones humanas cuesta abajo (slippery slope): el valor de la vida (¡más allá de lo estadístico!), la compraventa de órganos, la ubicación de residuos contaminantes en los países más pobres (¡ni compensando!), o jugar al tiro de cañón con enanos, o a la ruleta rusa, como modus vivendi.
Resta considerar la relevancia de la aplicación efectiva de las decisiones de monitoreo, del cumplimiento de las restricciones impuestas, en casos controvertidos: cuando no son compraventas sino compensaciones, o canjes; cuando el mercado es global y se pierde la trazabilidad de la transacción; o cuando el mercado es impersonal o difuso y la tecnología apacigua dicha repugnancia.
El mercado de órganos y tejidos, y el de la sangre y plasma, o los vientres alquilados muestran la dificultad de mantener con coherencia los principios. Se trataría de evitar las hipocresías resultantes de aceptar lo que viene de fuera y que restringimos aquí, de beneficiarse de un bien que proviene del mal de alguien otro que queremos ignorar… Y todo ello, sin caer por una pendiente mercantilista de difícil reversión.
Gestión y Economía de la Salud 