La gestión del cuidado colaborativo en un paciente hospitalizado.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. [1]

En este documento plantea la definición del cuidado colaborativo de un paciente internado, del hospital y sus estructuras, la gestión cooperativa del cuidado, la conformación de equipos multidisciplinarios, la organización de los pases de sala o rondas de día, los egresos o altas de los pacientes, pases de guardia y las epicrisis al cuidado longitudinal, nominalizado e integrado en un hospital del futuro en el presente.

Hospital:

Los hospitales son organizaciones complejas, del conocimiento, que, intercambiando información con los pacientes en los momentos de verdad, permiten que de sus demandas se identifiquen las auténticas necesidades o el plan para determinarlas.

El hospital es un lugar donde los cuidados se agrupan y organizan en procesos, interrelacionados entre los que constituyen el Core de este: los de gestión clínica (diagnóstico y tratamiento), el de cuidado de enfermería y la administración de medicación, el técnico administrativo la historia clínica. A esa trilogía de procesos se suman otros procesos por encima como los procesos de dirección, de gestión de la organización, procesos de ordenamiento de la oferta como la dirección de producción asistencial, la tecnoestructura normativa , las líneas de mando (procesos de liderazgo compartido), la tesorería, los recursos humanos, compras, pagos, o antes como el de gestión de pacientes, que administra las puertas de entrada del establecimiento, los turnos, las agendas, la organización del bloque quirúrgico, los servicios que proveen información como: imágenes, laboratorio, endoscopía, interconsultas, o los productos intermedios como alimentación, hemoterapia, esterilización, medicamentos, insumos, descartables, ropería, procesos de limpieza y hotelería, procesos de seguridad (identificación, lavado de manos, prevención de las úlceras por presión, caídas, bundle, capacitación, administración segura de medicamentos y check list) etc.[i][ii] [iii]

Ese agrupamiento de procesos que en un hospital de complejidad acorde a este presente son diez:

1. Guardia Médica: involucrados en área como pronto socorro-emergencia-urgencia,
2. Hospital de día, con sus diferentes asignaciones: clínico, oncológico, de pacientes complejos y de salud mental.
3. Consultorio externo de especialidades, y procedimientos diagnósticos ambulatorios vinculados a los mismos.
4. Unidad de procedimientos quirúrgicos, quirófano, bloque quirúrgico, unidades para procedimientos invasivos bajo anestesia.
5. Unidad de enhanced recovery after surgery,
6. Cuidados moderados,
7. Cuidados especiales, oncohematológicos, trasplantes
8. Cuidados intermedios e intensivos o críticos,
9. Telemedicina o teleasistencia, vinculación con otros dispositivos, niveles de cuidado y domicilios protegidos, redes digitales.
10. Unidad para pacientes con polipatología y multimorbilidad, en domicilios protegidos, guardia e internación

Estos diez agrupamientos involucran a muchos profesionales y profesiones, brindan servicio de salud y tienen un rol fundamental como el hub de la atención y prestación de servicios, en la urgencia, y en pacientes que requieren internación.

También consumen una parte importante de los presupuestos de salud o los gastos del cuidado de los pacientes. La efectividad y la eficiencia dependen en gran medida de la gestión clínica y el uso eficaz de los recursos, la oportunidad, la pertinencia y la apropiabilidad en la toma de decisiones.

El hospital Involucra en una concepción ampliada a:

• Atención centrada en la persona. (el paciente, usuario y beneficiario, sin esperas innecesarias, con nominalización y longitudinalidad) llevar la atención a la gente. Tener una escuela de paciente. Tener la voz del paciente.
• Medicina basada en el valor (evidencia, efectividad, costo efectividad, calidad y seguridad del paciente)
• La cultura organizacional (Por la calidad, la seguridad y atención centrada en la persona).
• Tener un plan estratégico y un mapa de procesos, que vincule y relacione los objetivos estratégicos de la organización y sus relaciones causa efecto.
• Que el hospital trabaje en red con el resto de los efectores y exista transición de cuidados.
• La instalación de competencias (periódicamente validadas y renovadas), saber hacer técnico en función del paciente.
• La gestión por procesos (con rigurosidad y certificación),
• Gestión adecuada de las puertas de entrada del hospital en función a ofrecerle la mejor relación de agencia al paciente.
• La conformación de equipos multidisciplinarios (sin modelos hegemónicos, con jerarquías basadas en la responsabilidad),
• Gobernanza clínica profesional (Con conocimiento y rigurosidad), Las direcciones deben tener objetivos relacionados con lo que se requiere del hospital en calidad, gestión y eficiencia.
• Presupuesto relacionado con la producción asistencial que requiere la comunidad (equilibrado entre lo que necesita la población y lo que el hospital puede hacer),
•  Financiamiento adecuado (desde lo presupuestario y lo recaudatorio), no solo hay que tener un presupuesto, sino que este fluya para poder sostener con solvencia la prestación de salud.
• Compromiso de los gerentes y jefes de servicio (principalmente con los objetivos estratégicos institucionales), es fundamental las gerencias medias transformen correctamente las ordenes en expresiones operativas. Que no impere la balcanización de la organización.
• La forma de retribución (las remuneraciones no solo tienen que estar basadas en horas sino en los logros), sin un pago adecuado, no se puede gestar un compromiso.
• La disponibilidad de información para la toma de decisiones, (que la digitalización provea de información para decidir con menos incertidumbre, en tiempo real)
• Cumplimiento de los aspectos que hacen a la seguridad de los pacientes, los bundle, la identificación, la administración correcta medicamentos, etc.
• El ambiente de trabajo (donde se minimicen los conflictos, se generen espacios para distribuir el conocimiento), Cordialidad, respeto, abandonar los egos.
• La comunicación, (entre los integrantes del equipo y con los pacientes y sus familias)
• El compartir información, (la información es un insumo básico en una empresa del conocimiento) la información debe mantener unido a los servicios, colaborativos y cooperativos.
• Una logística adecuada, (de pacientes, de medicamentos, de insumos, de dispositivos y de información) just in time, y del flujo tenso, de compras a las necesidades de los pacientes.
• Servicios de apoyo seguros, (que acompañen, fortalezcan al proceso gestión clinica-gestión del cuidado y la gestión técnico-administrativa) los que suministran productos intermedios.
•  Una buena gestión del personal, (para que se cuente con recursos humanos que se requieren en cada sector del hospital). La principal reserva de valor es el talento humano con sus conocimientos, su aptitud, su disposición y actitud. Invertir en personal para fortalecer al hospital.
• De su mantenimiento de la funcionalidad de la estructura, para que permita desarrollar los procesos de seguridad.
• De los elementos de confort del paciente, la hotelería, la comida, el régimen de visitas.
• La capacitación continua. (para aportar conocimientos que fortalezcan las competencias)
• La disminución de los costos de ineficiencia y de la no calidad. (trabajar en las guías clínicas, en las actividades cotidianas para que se respeten)
• El hospital debe tener una visión ampliada de la prestación de servicios extendidos a la comunidad.

Organización del cuidado:

Jerarquía o heterarquía: la organización debe estar sustentada por la gestión clínica en procesos centrales, estratégicos, operativos y de apoyo, en una logística just in time, en el fluir de información, en diseñarle al paciente un viaje que constituya un flujo operativo, sin fragmentaciones con continuidad de cuidado. La heterarquía y la jerarquía conviven, están en permanente avance y retroceso en el hospital del futuro.

Las organizaciones sanitarias son naturalmente jerárquicas; casi todos están organizados en torno a la clasificación de las personas por autoridad o estatus, ya sea por profesión, experiencia, género o etnia. La jerarquía es importante por varias razones; moldea la prestación de atención, qué se prioriza y quién recibe la atención. También tiene un impacto en los trabajadores de la salud y en la forma en que trabajan y se comunican juntos en las organizaciones [iv] El trabajo para disminuir la influencia negativa de la jerarquía en una empresa del conocimiento es fundamental, pero está omnipresente, inclusive en algunas especialidades más que en otras, especialmente en las quirúrgicas. Las personas se alinean con patrones de dominación, referencia, ascendente o deferencia. Los procesos en una organización dual y matricial tienen más de una línea de mando, y se debe aprender a lidiar con esta situación. Existe una naturaleza multiprofesional fragmentada que genera complejidad en los entornos hospitalarios constituida por cinco colectivos sociales constituyentes y sus subconjuntos, son ellos los gestores, los médicos asistenciales, el personal de cuidado, los administrativos, los técnicos, los propietarios o sus representantes y los pacientes-familia-comunidad. Una organización inteligente es una que aprendan sus miembros y que estos compartan el conocimiento.

La jerarquía se relaciona también con el liderazgo, la gestión, la dinámica organizacional, la mejora de la calidad, la regulación de los procesos, el pensamiento sistémico, el analisis de los riesgos y el gasto en salud, todos los cuales se relacionan con el flujo de órdenes convertidos en flujos de trabajo, en flujo de pacientes, en percepción y en resultados.

La jerarquía no es mala, sino por los excesos, es necesario que su legitimidad se vincule a conocimientos y responsabilidad, ascendiente, compromiso, alineamiento, contar con profesionalismo en el sistema técnico de la toma de decisiones que lo aleje de la arbitrariedad. Que las posiciones jerárquicas sean dinámicas. Las competencias y la experiencia percibida son importantes para explicar cómo se forman y mantienen las jerarquías entre grupos y equipos. Las jerarquías actuales deben ser menos pronunciadas y las organizaciones más planas. Para que dentro de una organización del conocimiento esta fluya naturalmente sin distorsiones o ruidos. También cambia en distintos momentos de una organización. Con diferentes prestaciones. La jerarquía es importante porque da forma a la prestación de servicios de salud, cómo se estructuran las prestaciones de atención médica, qué se prioriza y quién recibe atención, entre otras cosas. La jerarquía también influye en cómo operan los equipos, moldeando actitudes hacia la colaboración[v], la toma de decisiones y la comunicación[vi], facilitando o limitando las contribuciones de los diferentes miembros del equipo[vii]. 

La organización debe mejorar la comunicación, ello lleva a formalizar procesos, a corroborar que las indicaciones fueron bien recibidas. Especialmente desde donde se dan las prescripciones, se administra el cuidado y se llega a los pacientes, durante las estancias hospitalarias se realizan procedimientos hospitalarios potencialmente complicados, confusos, con incumplimientos e imprecisiones, “hoy le realizaremos una tomografía” a que hora,…”por la tarde” y la tarde pasa, le traen la merienda. Si la tomo no me pueden hacer la tomografía. Varios miembros del personal le dicen cosas distintas, los mueven de una habitación a otra sin explicarle si la estancia es prolongada, y puede experimentar información contradictoria. Esto inhibe la participación activa del paciente. El paciente no tiene todas las oportunidades que quiere para hacer preguntas, falta de conocimiento y de confianza en materia de salud y su percepción en el tiempo de los médicos. [viii][ix] La comunicación eficaz en los equipos de atención médica es fundamental para brindar atención al paciente de alta calidad, segura, confiable y eficiente. Es importante comprender cómo funciona la comunicación del equipo de atención médica dentro de los sistemas de atención médica. Ver a los equipos de atención médica en entornos hospitalarios como creadores y canales para la difusión de mensajes de salud y riesgos es una contribución importante a los estudios sobre comunicación sanitaria. Los equipos de atención sanitaria son elementos esenciales de los sistemas sanitarios. En muchos casos, son componentes de sistemas de varios equipos integrados en ecosistemas de red más grandes. Estos equipos no son idénticos, por lo tanto, considerar cómo el tipo de equipo (p. ej., unidisciplinario, multidisciplinario, interdisciplinario) da forma a distintos procesos de comunicación ofrece una mejor comprensión de cómo estos equipos facilitan la difusión de mensajes de salud y riesgo[x]

Existe en la evolución de la formación profesional una fuerte reconsideración de la importancia de las habilidades blandas, en este documento hablo fundamentalmente de la habilidad de trabajar en equipo y de comunicar mejor, de saber enseñar, y hacer un buen uso del tiempo.

La comunicación basada en la empatía es el componente esencial para mejorar los encuentros y experiencias de los pacientes en una relación médico-paciente[xi]. La empatía es un estado de conexión y comprensión que afecta a la mente, el cuerpo y el alma. La comunicación basada en la empatía es extremadamente poderosa y exitosa para mejorar la confianza del paciente, reducir la ansiedad y mejorar los resultados de salud. Además de mejorar la relación médico-paciente, puede aumentar la satisfacción del paciente, la confianza, los mecanismos de afrontamiento y la adherencia a la terapia. La mejor manera de demostrar empatía es prestar mucha atención. La empatía ayuda a evaluar con precisión la circunstancia que experimenta el usuario de la salud. El médico debe comunicar esta comprensión al sujeto para que sea visto como empático. El médico debe reconocer primero los sentimientos del paciente y luego comprender sus razones. Por ejemplo, un médico puede ver a un paciente que parece sombrío, expresa tristeza y comparte la muerte reciente de un pariente cercano. Esto puede hacer que el médico reflexione inconscientemente sobre su condición emocional en una situación similar a esta en la que falleció un familiar cercano. También podría estar familiarizado con la cultura del paciente a pesar de no haber experimentado personalmente la muerte en su familia. Es posible que pueda reaccionar con simpatía en cada uno de estos escenarios porque es consciente y puede empatizar con el dolor actual del paciente. La capacidad de empatizar con los pacientes permite diagnósticos precisos y una atención compasiva.[xii]

La organización hospitalaria debe ser concebida en la actualidad con todos los avances de la tecnología, de la información, de la ciencia de datos, de la interoperabilidad de los sistemas, los avances en la cirugía y los servicios de apoyo para que esto sea sustentable, con niveles de efectividad clínica y eficiencia técnica y asignativa superiores como consecuencia de implementar una cadena de valor liderada y dirigida por médicos internistas de formación, con la colaboración, participación y protagonismo con intercambio de roles con los especialistas, hematólogos, oncólogos, trasplantólogos, traumatólogos, cirujanos, en sus diferentes y numerosas especialidades, esta situación complejo es en respuesta a los pacientes que tratamos, los recursos que contamos, las dificultades con los recursos humanos, que vienen de culturas de gestión distintas, donde importa menos la prolongación de internaciones y la demora en los informes, en el pedido de estudios en el funcionamiento de los servicios, en la participación operativa de los decisores, que por cuestiones de antigüedad o de jerarquía dejan muchas cuestiones operativas en médicos en formación y con menor experiencia.

Es por ello que organizamos pensando en una visión más integral e integrada del paciente, que la internación no es para resolver todos los problemas, que los estudios necesarios son los que proveen sustento a la toma de decisiones, es solo un evento en el viaje del paciente por el sistema de salud, o sea lo primero que deben saber los residentes médicos es que la oportunidad de los pacientes no termina en el hospital, y para lograr eso hay técnicas de cuidado, de anestesia, de seguimiento que permiten el egreso del paciente en un tiempo más reducido que hace una década, impulsado fundamentalmente por la cirugía mínimamente invasiva, robótica de recuperación rápida y la seguridad en el monitoreo y en las drogas utilizadas en la actualidad para anestesiar a los pacientes, que tienen un restablecimiento más rápido y mejor y un manejo adecuado y posible del dolor.

Actuando desde la admisión programada de los pacientes, en el manejo dinámico de las camas, en constituir equipos que funcionen con pacientes bajo su responsabilidad, circulares, con los especialistas entrando y saliendo, con disminución de los desperdicios en los planes diagnósticos, en la solicitud de estudios, en no soportar o conceder a las conductas oportunistas de los especialistas, en informar a los pacientes, de verlos integralmente, de responsabilizarse por el uso racional de los antibióticos y del dolor, de reducir el tiempo del pase de sala por uno en recorrida, con un esquema basado en problemas, en revisar el uso de recursos, en Descomplejizar lo más rápidamente a los pacientes, en lo invadirlos innecesariamente, en no utilizar prácticas de bajo valor, en acompañarlos en sus estudios de diagnóstico, en seguirlos junto con enfermería, kinesiología y las especialidades para que rápidamente se recupere, se restablezca, cuidado todos los aspectos de su tratamiento, la conciliación de la medicación,  la información para la continuidad del tratamiento.,

La confección de buenas historias clínicas, rubricadas con epicrisis completas, no demorar el pedido de estudios complementarios o el inicio de los tratamientos cuando se decide en la revista de sala, dejando constancia de todo lo actuado, realizando los pases por escrito para que quede testimonio, empoderando los roles de la enfermería, para que consolide la aplicación de las guías clínicas, el manejo de vías, sondas, evitar las ulceras por presión y las flebitis, el uso de medicamentos seguros.

La capacitación y el crecimiento en conjunto del servicio, además de lo científico y en la especialidad, en la gestión, que será la principal ventaja competitiva, con las jerarquías vinculadas al conocimiento, el ascendiente y el compromiso, la satisfacción por los resultados del paciente, la relación con la percepción y tomar registro de lo que se debe cambiar, porque pensar que esta todo bien es el principio del problema. Cuando uno no tiene problemas es que tiene un verdadero problema.

En el sentido expresado se desarrollará la importancia de equipos integrado, multidisciplinarios, los pases de salud, los egresos, la epicrisis, como elementos centrales de esta forma de organización que es muy costosa, si solo se evalúan los costos directos generados en estructura, y no lo que ahorra, en esquemas de transferencia de riesgo, con acortamiento de las estancias, y aumentando la eficiencia económica o social de la organización.

Equipo circular integrado:

La gestión del cuidado del paciente internado en un hospital debe estar sustentado por un equipo circular que coloque al paciente y su familia en el centro, no la patología, conformado por profesionales, de distinta especialidad con eje en la medicina interna o en la pediatría clínica. Estos Profesionales debieran tener diferentes desarrollo de carrera y experiencia distinta, Para que se dé la transmisión de los conocimientos naturalmente y con responsabilidad, que ofrezca por la riqueza de la profundidad en el análisis del caso calidad asistencial, respaldado en el aval de la evidencia científica independiente, el valor para el sistema y la mejora de la experiencia del paciente, para que cada recorrida sea una oportunidad de aprendizaje, de garantía a las conductas tomadas con los pacientes, resaltando la importancia de las decisiones conjuntas, para disminuir la posibilidad de error, de enterarse de aspectos fundamentales del paciente para su cuidado integral. El objetivo teleológico de estas acciones es lograr la eficiencia técnica y la asignativa. Allí tiene que estar el objetivo, recordando que el paso previo a estas eficiencias es la efectividad clínica, que implica una formación Bayesiana del médico. Por ello, se deben contratar buenos médicos, que tengan una mirada integral de la medicina y que no hayan perdido su llama sagrada: la humanización de la atención y la vocación por el servicio, por el ayudar a otro ser humano enalteciendo la dignidad.

Equipos de trabajo colaborativos:

Además de ser circulares, deben ser colaborativos, entre los internistas, decisores, case mánager, cirujanos, de todas las especialidades, anestesistas, especialistas clínicos, enfermeros, kinesiólogos y residentes.

El equipo debe tener una constitución ad hoc, en función de la disponibilidad de cada establecimiento, con un núcleo decisor mínimo de un internista cada doce a catorce camas con pacientes de cuidados moderados, a estos se les pueden agregar residentes, si el hospital es universitario, cirujanos, traumatólogos, hematólogos, cardiólogos, oncólogos, infectólogo, neumonología, pero además y fundamentalmente que se le agregan los enfermeros a cargo y el kinesiólogo, el gestor administrativo lista las acciones que debe implementar como solicitudes fuera de la institución o a su cobertura social o prepaga, para que autorice el gasto, tramitar su traslado, comunicarse con familiares para que hablen con el equipo antes del informe diario, las enfermeras dan informe de evolución, el score National Early Warning Score que como sabemos anticipan el deterioro clínico y disminuyen actuando anticipadamente el requerimiento de cuidados intensivos. Del equipo circular y colaborativo se incorporan y salen los diferentes especialistas, también debe participar los farmacéuticos clínicos[xiii] todos ellos agregando valor en calidad,[xiv] seguridad y eficiencia, acortando las estancias o días de internación, disminuyendo la dilación en la toma de decisiones.

Los equipos en su sistema de decisiones son abastecidos por los proveedores de información y de logística. Claro, todos los proveedores internos deben funcionar con rigurosidad, porque son provisores de la información como insumo para la toma de decisiones. Esto acelera y afirma los planes de diagnóstico y tratamiento. Los responsables administrativos que están llaman a los especialistas que se requieren para que el paciente complete su evolución, a través del sistema para que quede registro, solicitan medicaciones especiales, o estudios que no se realizan en la institución. Se reclaman los resultados. Realizan las tareas para respaldar el recupero de costos de la obra social y también para solicitar a farmacia la reposición del stock si es una medicación que esta incorporada para el inicio de un tratamiento sin dilaciones. Estos resultados se suben al HIS y al RIS, la evolución debe registrar el progreso del paciente y quien recibió el informe médico en la familia, explicitando claramente porque se tomaron las decisiones, porque el paciente permanece internado.

El equipo debe elaborar el plan de diagnóstico, en base al problema principal, los diagnósticos diferenciales, la terapéutica consensuada, el monitoreo y los controles, el alta y la educación al alta, donde se describen las estrategias utilizadas para mejorar la coproducción del usuario. Involucrar a los pacientes en su atención puede mejorar los resultados de salud, reducir los costos de atención médica y aumentar la satisfacción del usuario. Por ello, es necesario animar a los pacientes que cada vez tengan un rol más activo en su atención. Mejorando la información que reciben los mismos. Ver que un equipo de profesionales se está ocupando de él, esto lo reconforta. [xv]

Los “equipos multidisciplinarios” hospitalarios a menudo involucran a todos los niveles de “personal” de la pirámide de tratamiento, incluidos asistentes, enfermeras, asistentes médicos, fisioterapeutas, trabajadores sociales, anestesiólogos y médicos tratantes. Estos “equipos” son consistentemente más efectivos que asignar personal al azar a la sala de emergencias (ER), los pisos, la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), el quirófano (OR) u otros locales. Estos “equipos”, que actúan como “máquinas bien engrasadas”, contrarrestan el “efecto silo o halo” “aduanas del conocimiento” (por ejemplo, caracterizado por “soy demasiado importante porque soy…”), mejoran las barreras de comunicación entre especialistas y brindan una superior cooperación. entre todos los especialistas. La utilización de equipos tan cohesionados limita los eventos adversos (EA) (p. ej., incluida la morbilidad/mortalidad), mejora los resultados de los pacientes, disminuye la duración de la estancia hospitalaria (LOS) y aumenta la satisfacción del paciente. Los beneficios adicionales para el «personal» incluyen un mejor desempeño laboral, reducción de EA/complicaciones, costos reducidos y mayor satisfacción laboral, mientras que el «personal» y los hospitales se benefician de una mayor retención de personal experimentado. Debemos continuar trabajando con los administradores de nuestros hospitales para garantizar que estos “equipos multidisciplinarios” permanezcan juntos por el “bien mayor” del paciente, el “personal” y la institución.

El equipo debe ser multiprofesional primero,[xvi] luego debe ser interdisciplinario y transdisciplinario, a medida que la complejidad y el tamaño de la institución lo requieran. Repetir la instancia en forma dinámica de los razonamientos médicos en el entorno real del paciente y con sus comorbilidades, con disciplina, de menor a mayor, de no invasivo a invasivo, de menor a mayor costo, no extendiéndose innecesariamente en cada caso. Disponer de ordenamientos diferentes de camas para evitar el sesgo en relación con el comienzo de la actividad. Pueden ocurrir inconveniente durante el transcurso no esperado a los pacientes, entonces se desprende o se convoca a un equipo de respuesta rápida, siguiendo con la actividad en otra cama. Cada uno de los atributos señalados en la composición deben ser analizados, primero porque implica un ordenamiento nuevo de las jerarquías, que se tornan variables, esto acarrea problemas de que los responsables de proceso especialistas deben asumir la conducción del proceso, poniéndole el cuerpo, pero sin llevarse a los internistas por delante utilizándolos para que pidan estudios como si fueran sus asistentes. [xvii]

Luego de que pasa por el sector que les corresponde e intercambian sobre los problemas de los internados, los profesionales siguen con la actividad de sus pacientes, con la consecución del plan de diagnóstico, con verificar la respuesta al tratamiento, con la aceleración de los procesos, con la descomplejización de los pacientes si corresponde. Otro aspecto que le pedimos a estos médicos es que observen y tomen nota de las inquietudes, de las observaciones, de los pacientes con respecto a las cuestiones consideradas “eso no es médico” como ser el trato del personal para con él, la limpieza y el orden en la habitación, del funcionamiento de todos los distractores, si puede llamar a la enfermera, su relación con la enfermería, como le respetan su sueño en las noches, si descansó bien. Las relaciones de poder desequilibradas a menudo obstaculizan la colaboración exitosa en equipo y tienen consecuencias para la atención al paciente. [xviii]

Tradicionalmente los servicios de medicina interna o de cuidados críticos hacen rondas en la sala médica o rondas de mesa, pero en la actualidad se tiende a realizarlo en forma dinámica en un recorrido por la sala, más concreto, con más facilidades para sumar personas, alternativamente y no todas al mismo tiempo, para ello los pasillos tienen que estar despejados. [xix]

Recordemos que, en la conformación de los equipos, en el liderazgo para llevar a cabo una unidad de gestión clínica integrada, se debe entender que se están liderando personas que buscan su autorrealización como individuos, lo importante son las personas, siempre, especialmente en tiempos difíciles de pandemia o con las crisis económicas que hay cada vez más frecuentemente en Argentina. Ese liderazgo debe ser ético, e impulsado en valores. Se debe mostrar y recordar a los pacientes, colegas y familiares que incluso en los tiempos difíciles el hospital les ha respondido (el hospital es su gente, no las paredes), cuando uno se siente como si estuviera caminando a través de la niebla, nos debemos apoyar en las personas, en nuestros colegas, en el equipo, la mayoría de las personas son dignas de confianza y maravillosas, y se preocupan, no solo hay confiar en la evidencia científica independiente que hay que estudiarla y en las guías clínicas que se deben renovar con la periodicidad adecuada, sino en las relaciones, en hablarse, en responderse, en cooperar. 

Una llamada telefónica o una conversación directa eclipsa por un millón de soles a un correo electrónico, al departamento de quejas, a un mail frío, un memo burocrático, a un libro donde deja asentada su no conformidad por escrito. Hay que actuar antes. 

Quizás sea hora de devolver los rostros humanos a los hospitales y centros de salud cuyas puertas de entrada han estado cubiertas con logotipos corporativos y declaraciones de misión que no se llevan a la práctica. 

Un tablero laminado con imágenes organizativas de un equipo ejecutivo sonriente en las entradas del hospital es un comienzo, pero no es el final de este proceso que se quiere impulsar de atención centrada en la persona por otras personas que sientan pasión por lo que hacen, y esa mística los lleve a formarse, a entrenarse y capacitarse en forma continua. Recordemos que incluso las instituciones más respetadas se basan en muchos seres humanos reales. La confianza en estos individuos es lo que fomenta la fianza en todo el sistema. Son los momentos de verdad, los point of care. La sucesión de estos es donde se desarrolla la servucción. Los famosos sacos rojos de la Cleveland clinic, donde comienza el trato personalizado

Los grupos interdisciplinarios de atención médica enfrentan problemas relacionados con el poder y la autoridad en el proceso de atención del paciente. [xx] Las organizaciones de atención médica modernas brindan atención al paciente principalmente a través de grupos de personal y proveedores. A medida que los médicos especializados se han vuelto responsables de diferentes aspectos del proceso de atención al paciente, la colaboración entre estas personas se ha vuelto cada vez más importante para garantizar una atención segura y eficiente[xxi][xxii]

La marginación de las enfermeras en los equipos multidisciplinarios y su consiguiente falta de autoridad independiente es en realidad algo sorprendente dado su nivel alto de educación en comparación con muchos otros empleados del hospital y su alto nivel de responsabilidad en el cuidado de los pacientes. Sin embargo, las enfermeras no son las únicas personas no médicas marginadas en el proceso de atención al paciente, ocurre con los farmacéuticos, los kinesiólogos, los bioquímicos, los psicólogos, los ingenieros, las instrumentadoras, etc. 

Si bien la enfermería está al menos en cierta medida arraigada en el modelo biomédico, que constituye la base de disciplinas médicas como la medicina y la cirugía, muchas de las profesiones sanitarias auxiliares, como la terapia ocupacional o la atención espiritual, se basan en modelos de atención biopsicosociales o incluso centrados en las relaciones. 

Las reuniones de grupo suelen estar dirigidas por médicos, lo que podría sesgar el debate hacia un enfoque biomédico de la atención, que tiende a excluir al personal auxiliar, de cuidado, de rehabilitación y los componentes fundamentales de la asistencia social.

Una contribución de la calidad de los equipos interdisciplinarios entre las especialidades quirúrgicas y los internistas desde la incidencia de eventos adversos es fundamental ya que más de la mitad de los mismos (53%-70%) ocurren en la internación en la sala, la calidad de la atención postoperatoria contribuye significativamente a disminuir la morbilidad. Esta carga enfatiza y resalta la importancia de las rondas en las unidades donde se internan los pacientes quirúrgicos[xxiii]. Las rondas de sala son una tarea compleja que requiere múltiples habilidades, que requieren conocimientos médicos, habilidades de comunicación y un trabajo en equipo eficaz[xxiv] . La combinación de presión de tiempo y complejidad de las tareas requiere operaciones de equipo altamente efectivas para garantizar la calidad de la atención o la seguridad del paciente[xxv]. La práctica clínica moderna es endémica con distracciones e interrupciones, lo que aumenta la susceptibilidad al error dada la sobrecarga cognitiva con consecuencias perjudiciales para la seguridad del paciente[xxvi] Lo que se debe generar un verdadero encuentro entre las disciplinas, evitar discusiones, que vayan más allá de lo estrictamente médico, criterios, las evidencias siempre deben ser aplicadas, porque pueden ser en un grupo de población no en todos, el principal conflicto esta en reoperarlo, retirarle el implante o llevarlo a intervencionismo, que la fiebre no es infecciosa, que el cirujano encontró a la familia alarmada y esto le puede traer un problema de confianza. [xxvii] Los especialistas lo deben interpretar como un apoyo, no están acostumbrados, su actividad es omnipresente, un buen cirujano se demuestra en los postoperatorios. La institución tiene más posibilidades de implementar las guías clínicas de uso racional de antibióticos preventivamente en la cirugía limpia, en la contaminada, en el tratamiento del dolor, en la prevención del tromboembolismo, en la prevención del sangrado digestivo.

Las investigaciones futuras deben centrarse en dos objetivos claves:

(a) establecer un modelo clínico y educativo basado en evidencia para diseñar e implementar rondas interdisciplinarias de salas quirúrgicas para apoyar a los médicos y garantizar la seguridad del paciente y

(b) priorizar el abordaje de las barreras en las rondas quirúrgicas mediante la implementación. de capacitación colaborativa interdisciplinaria deliberada para garantizar que se logren las competencias y capacidades clínicas obligatorias.

Las disciplinas que componen estos equipos interdisciplinarios se han vuelto igualmente más profesionalizadas con niveles más altos de educación y conocimiento e incluso, en el caso de la enfermería de práctica avanzada[xxviii], que se esta desarrollando en algunos países centrales, la autoridad legal les permite para recetar medicamentos crónicos, suministrar información para diagnosticar pacientes[xxix] y, en algunos estados, atender pacientes sin supervisión médica, ó suministrar anestésia en procedimientos, esto es más polémico, pero se debe remarcar que todos los integrantes del equipo deben elevar su nivel de injerencia para complementarse mejor, siempre trabajando en equipo y consultándose, como cuando ocurre una extravasación de la quimioterapia.  A pesar de estos cambios, la jerarquía institucional tradicional permanece. De esta situación surge una pregunta interesante: ¿cómo transitan los grupos de atención médica la creciente tensión entre la jerarquía históricamente arraigada e institucionalizada en las organizaciones de atención médica y la creciente presión de los modelos colaborativos de atención que parecen requerir un aplanamiento de esta jerarquía, un mayor respeto mutuo? entre disciplinas y más voluntad de compartir el poder?. En particular en Argentina se puede iniciar un proceso de ampliación de competencias de la enfermería de práctica avanzada en la atención del paciente oncológico, en la transición de pacientes de un nivel de complejidad hospitalaria a domicilio, la asistencia en domicilios protegidos, roles de control y triage de pacientes en circunstancias epidémicas. Aún faltan muchas enfermeras, convertir a otras, e incrementar el número de licenciadas, para que después tengan la oportunidad de hacer una maestría en enfermería de práctica avanzada, pero también hay que desarrollar mercado y darle un reconocimiento en la carrera hospitalaria.  En el ámbito hospitalario la incorporación de enfermeros de práctica avanzada en el equipo de control y evitabilidad de las infecciones relacionadas con procedimientos médicos es muy útil. El control de la propia actividad del paciente las sitúa en una posición optima para ver el cumplimiento y enseñar sobre los bundle, en pacientes ventilados y con vías centrales. La intervención consiste en la incorporación de una enfermera de práctica avanzada dentro de cada unidad involucrada, para participar en actividades adecuadas al contexto en cuestión, con interés específico en brindar apoyo a los equipos de salud, motivar cambios actitudinales en cuanto a habilidades, destrezas y conocimientos y buscar asegurar la implementación. de las recomendaciones de las GPC y evitar prácticas de bajo valor. trabajando con el equipo en el establecimiento de objetivos, capacitando al equipo de salud, contribuyendo en la planificación de cambios de rutinas, materiales, técnica. También con especial hincapié, en el cumplimiento de las guías de practica clínica para la prevención de las úlceras por presión en los pacientes hospitalizados.

La investigación sobre atención colaborativa también ha examinado la relación entre comunicación y colaboración. Parte de este trabajo se ha centrado en la comunicación y la colaboración como conjuntos de habilidades conectadas que permiten que los grupos interdisciplinarios funcionen de manera efectiva y brinden atención de calidad al paciente

Lo trascendente de esta propuesta es como compartir efectivamente órdenes de pacientes, altas o traspasos de pacientes, y han descubierto que el uso de la comunicación de circuito cerrado mejora significativamente la eficiencia y que la comunicación interdisciplinaria mejora las decisiones de alta. Que no se pierdan las ordenes, que no se olviden, que no se cambien, porque es cuanto menos peligroso y costoso.

Los límites espaciales también dan forma al tipo de comunicación que tiene lugar en diferentes espacios dentro de las organizaciones de salud y pueden reforzar el estatus disciplinario “al ubicar a aquellos con menos estatus en espacios más visibles e inamovibles, pero apoyando la flexibilidad de movimiento para aquellos con mayor estatus”

Las relaciones de poder jerárquicas también pueden moldear las creencias sobre el comportamiento colaborativo y la toma de decisiones apropiados. Aunque el “juego” médico-enfermera ciertamente ha cambiado desde la década de 1960, la norma de la timidez cortés (evitar el desacuerdo abierto “a toda costa”) sigue siendo común para los miembros no médicos de los equipos de atención cuando interactúan con los médicos llamaron a esto “acomodación de la jerarquía” y encontraron que era bastante común en las organizaciones de salud, aunque también encontraron que las enfermeras a veces negaban la jerarquía al hacer retroceder o pasar por alto a los médicos. Es probable que este comportamiento esté relacionado con una regla tácita que, según un estudio, todos los miembros del equipo de salud entendían claramente: los médicos toman las decisiones. Esta regla dio forma a las relaciones de poder a pesar de que regularmente era cuestionada de manera encubierta, especialmente por las enfermeras.

Pases de Sala.

Los pases de sala han sido parte integral del proceso de enseñanza y aprendizaje de la medicina durante más de trescientos cincuenta años. Descrito por primera vez por Leyden en 1660; Las visitas a las salas siempre han sido una parte esencial de la educación médica de posgrado desde que se describieron por primera vez[xxx]. el PS, puede definirse como una práctica clínica compuesta utilizada para revisar la atención clínica de los pacientes hospitalizados.  El pase sirve para revisar el manejo del progreso del paciente. Debe ser dinámico, concreto, es una de las tareas más desafiantes en la práctica clínica no detenerse excesivamente en cada caso para que el tiempo de los integrantes no se convierta en un desperdicio, ni en un tedio, o un área de egolatrías explícitas, los profesionales postergan otras actividades.  “está haciendo algo”. . . [y] ese ‘algo’ es hacer que otras personas piensen, hagan, sientan o lo que sea, impulsadas por la fuerza de las palabras del hablante. Esto es todo . . . sobre establecer precedencia” (p. 1281, énfasis en el original). La comunicación es performativa y persuasiva y se utiliza para establecer jerarquías. Si bien investigaciones anteriores habían identificado algunas de las reglas (por ejemplo, los médicos toman las decisiones) y procesos (por ejemplo, las enfermeras se adaptan a la jerarquía) que tienen un impacto en las relaciones de poder del grupo[xxxi][xxxii] Durante las rondas junto a la cama, los proveedores de atención médica discuten la afección, el progreso y el plan de atención del paciente con el paciente y sus familiares o cuidadores.⁵ Esta discusión ayuda a los pacientes y a los equipos de atención médica a comunicarse de manera efectiva, centrándose en la atención centrada en el paciente, lo que mejora la participación del paciente. Los pacientes consideran que el personal médico es más empático si realizan rondas junto a la cama en comparación con las rondas de mesa.⁸ En un estudio realizado en un hospital universitario, el 94% de los participantes adultos (n = 100) admitidos en un equipo de hospitalización de medicina familiar informaron que el personal médico pasaba suficiente tiempo con ellos; El 98% de la muestra (n = 105) refirieron conocer la afección por la cual recibían atención médica; y el 94% (n = 105) informó que el personal médico le dio explicaciones claras sobre el diagnóstico y el tratamiento

En el pase de sala se revisa y contrasta el diagnóstico clínico, se escrudiña algún diagnóstico diferencial que falte, se realiza un examen de lo actuado, se tomas decisiones sobre el futuro, y opciones de estudio y tratamiento, se formulan planes de alta, se realiza comunicación verbal Los pacientes que son sometidos a cirugías programadas, vistos y evolucionados por los internistas y cirujanos, sin dolor y tolerancia oral no se discuten. En una sala convencional se consideran que aproximadamente se deben revistar el 50%. El inconveniente esta en los días postferiados que muchos pacientes son nuevos. También debe considerarse pacientes que superan los ALOS, y los que están internados esperando otros dispositivos o por causas sociales.

El flujo de decisiones de ser propulsivo y propositivo, un flujo de trabajo correcto, para ello debe tener toda la información necesaria para abastecer al sistema técnico de la gestión clínica. Los médicos responsables del caso no deben admitir y evitar conductas oportunísticas de los proveedores de información o de logística, postergaciones, prolongación de las estancias de los pacientes sin que se agregue valor. Las mismas surgen por la dedicación parcial de los especialistas, de los cortes horarios, La falta de continuidad en el trabajo, de tener incorporado la cooperación. El espacio docente en aula no debe interferir en la recorrida. La acción con cada paciente de los internistas requiere tiempo para el examen, la discusión, el dialogo con el paciente, para el cumplimiento de sus planes de diagnóstico, tratamiento y recuperación. Recordando que todos los aspectos contribuyen a mejorar los cuadros y acortar las estancias. Si algo de esto ocurre deben avisar al responsable del área o de la dirección para que no se pierda tiempo. El tiempo, como los salarios se pagan por dedicación horaria debe considerarse un costo, que, si no agrega valor, por niveles terapéuticos de una droga o un ayuno facultativo, no sirve, muchos de esos costos son de ineficiencia, que suman la cuenta de la no calidad, que es del orden del 30% que coloca a la industria de la salud como una de las más ineficientes. Esta gestión no se stockea, si se incorpora a la cultura, a la no tolerancia o al acostumbramiento de los médicos, pero en cuanto a esta presión se la relaja, de los responsables de los procesos, se reitera, y la acumulación a lo largo del día puede hacer perder algunos días de estancia de los pacientes. Además, si se toma la estadística validada que el 10% de los pacientes sufre un evento adverso durante su internación el hecho, la circunstancia de prolongar la internación incrementa cada día la probabilidad de ese riesgo, que, si bien puede no ocasionar un daño, en algún momento la repetición de los cuasi eventos puede llevar a un never event, por incumplimiento de las medidas de seguridad. Las consignas en cada organización tienen un tiempo de duración, que debe ser sostenido con la periodicidad de la capacitación conjunta y continua. Existen algunos factores comunes que afectan los pases de sala son estos la cantidad de pacientes que hay que analizar, en cumplir con una tarea, un ambiente de sala ajetreado, pacientes que se descompensan, pacientes que están en cuidado del final de vida, falta de tiempo, estudios que faltan o no llegaron, que se hicieron, pero no se entregó el informe, el especialista que no se hace cargo del paciente, y no concurre, porque están los internistas, el cansancio de los residentes.

Este equipo debe completarse con la incorporación de la enfermería a cargo del paciente, con el supervisor de enfermería del sector y ocasionalmente con los jefes de los diferentes sectores, personal administrativo y de kinesiología.

El pase del equipo tiene que ser activo, dinámico, que las decisiones que surjan de dicha conformación deben ser registradas on time, las que no ofrezcan dudas ya volcadas en la historia clínica o en las indicaciones evitando trascripciones posteriores realizadas por residentes, solo se deben presentar en conjunto por la mañana a los pacientes que ingresaron nuevos y a los que tuvieron alguna novedad. Cuando se recorra ya debe estar la información de los estudios bioquímicos, imagenológicos y de interconsultas, comentados, con aportes. La enfermería presentarlo de acuerdo con lo que observaron del paciente y con el score News (National Early Warning Score) objetivo.

Equipo de altas.

Independiente del equipo de rondas debe haber un equipo de altas de los niveles de cuidado, para que los pacientes egresen temprano, y los que ingresan programadamente lo puedan hacer. Estos equipos de altas deben entrevistarse con los pacientes, entregarles la epicrisis, las indicaciones, dieta, certificados, pautas de alarma y continuidad de cuidados. Las altas deben funcionar por la mañana, en la tarde y hasta no muy avanzado el día, también los días feriados, porque así se le pueden dar más camas a la emergencia y con ello se descomprime un poco el sector, al cual nos estamos refiriendo. Es frecuente en los hospitales que se den las altas los días de semana, y bajen mucho los fines de semana, esto en algunos pacientes prolonga innecesariamente las estancias. El paciente debe tener continuidad de cuidados, en cuanto se produzca el egreso, completar medicación. El equipo de altas debiera estar complementado por una enfermera o un equipo, que se ocupe de calidad, pero que le dé la educación al alta, mediante las explicaciones y la enseñanza de lo que tiene que hacer el paciente y su familia en la casa, no todos los pacientes son iguales, por lo tanto la implementación desde estar digitalizada pero con la oportunidad de customizarla con el y para el paciente, este proceso comienza el día previo al alta, con aspecto de la educación que son: curación de la herida, forma de administrar la medicación, controles de sondas o drenajes, aprendizaje de manejo de concentradores de oxígeno y tubos para suplementar al paciente. Posiciones. Como bañar al paciente. Alimentación, cuidado. Uso de las muletas y las inmovilizaciones. Sillas para baños y suplementos de inodoros. Que se puede hacer y que no. Hacer prácticas con el familiar delante de la enfermera capacitadora, esto es muy efectivo y de bajo costo, el salario de esta enfermera se financia con evitar dos internaciones. Esto involucra más al departamento de enfermería y le da un mayor compromiso al asumir un rol preponderante en el proceso. No todos los familiares y pacientes pueden ser continentes, pero no todos requieren enfermería en domicilio. El paciente además se siente mejor cuando es cuidado por un familiar.

Hay que aclarar que el alta es institucional. El alta de los pacientes en los planes médicos debe estar mentalizada desde el ingreso. De esa forma con la acumulación de casos el establecimiento, los hospitales deben desarrollar el Average length of stay ALOS.

El ALOS sirve en varios aspectos.

• El primero para estimar el alta probable.
• El segundo para ver porque no se va el paciente en el tiempo establecido. Posible abuso moral del paciente.
• Identificar conductas oportunistas de los servicios.
• Superposición de tareas.
• Complicación de los pacientes.
• Mal manejo del dolor, que puede exigir una modificación y adaptación de los esquemas de tratamiento.
• Para la realización de una auditoría de calidad.
• Como una medida de eficiencia.
• Es más confiable en cirugías programadas.
• Sirve para controlar un programa de Enhanced Recovery after surgery.

El viaje del paciente a través de una internación por el hospital es un conjunto complejo de interacciones, que dependen del conocimiento instalado por competencia de un saber hacer técnico, de evitar comportamientos oportunistas en la relación de agencia,[xxxiii] del compromiso efectivo de los profesionales, de las formas de pago, de la dedicación real de los médicos, de la organización de los cuidados, de no tener demoras en la actividad quirúrgica, de la remuneración, de la respuesta de los proveedores internos y externos al hospital, de la calidad de cuidados médicos y de enfermería, la reducción de las complicaciones, de la presencia de los decisores, del fluir de la información, de la buena calidad de los insumos, de la logística de los medicamentos, insumos y personas, del correcto monitoreo de los pacientes..

Una parte del equipo médico entonces da los informes de egreso (escritos, verbales y documentados), que ya estuvieron preparadas y se entrevista con el paciente y con sus familiares dejando testimonio de dicha acción y lo que se habló, acordó en dicha reunión final para ultimar detalles para el alta, dejando una apertura a las repreguntas y para que se pueda establecer una consulta por vía de teleconferencia con el equipo. Entregando la epicrisis al paciente, que tenga las pautas de alarma y los teléfonos útiles.

Pases de guardia:

La transmisión de la información cuando termina un turno y empieza otro es uno de los aspectos más dificiles de resolver en cuanto a la calidad de los cuidados, son ellos la cantidad de información, como se deja testimonio de la misma, de lo que queda pendiente, donde ir a buscarlo, qué hacer con esa información, como se transmite esto al paciente, como se resuelve que alguien será su nuevo cuidador, el paciente no lo sabe y sería muy bueno que se lo informe en su pantalla o en la presencia y preguntar si necesitan algo, allí puede enterarse de varios aspectos que no fueron consignados en el pase por escrito. Sobre motivo de ingreso, permanencia, tratamiento, estudios complementarios aspectos de su evolución y parámetros que se están siguiendo, como realizar correcciones y rescate de dolor. Los métodos estructurados y validados son lo mejor, pero en la práctica resulta de los ámbitos donde se especializa en la seguridad del paciente, lo tiempos son acuciantes, y no todos los que toman el turno llegan al mismo horario, entonces los pases pueden ser asimétricos. Lo peor que en salas grandes puede que nadie puede acumular todos los conceptos, sería importante utilizar análisis de datos para potenciar más los pases de guardia, lo convencional es que los ingresantes se enteren de lo que tienen los pacientes leyendo las historias clínicas, luego que se fue el compañero y le contó las cosas importantes. Existen algunos ideales, que, aunque se realicen así con superposición de tiempo, no se cumplen con rigurosidad, por ello es una cuestión para trabajar con la máxima dedicación, tratando de mejorar, no pretendido llevarla al ideal. Hay que intentarlo. Porque lo poco mucho que se haga mejorará siempre la seguridad de los pacientes.

Epicrisis:

Los servicios de prestación hospitalarios y sanatoriales carecen de lo conocido en otras industrias como servicio de postventas, que en la gestión sanitaria corresponde denominarlo continuidad de la atención y si es con un equipo terapéutico determinado es la longitudinalidad de la atención. Pero este servicio debe tener algunas pautas que se deben señalar, comenzando con proveerle de un resumen de todo lo realizado durante su estancia hospitalaria y lo que queda pendiente de ella, si es que así lo fuere. Sirve también para iniciar su etapa de seguimiento. También debe ser confeccionada si el alta fue voluntaria. Reviste fundamental importancia cuando el paciente sigue en internación en una institución de media estancia o rehabilitación.

Objetivo:

Es el relato o comentario final resumido de la internación de los pacientes en el sagrado corazón que consta de un resumen de lo actuado, se consignan datos relativos a su ingreso, diagnóstico, evolución, de los procedimientos y la medicación empleada, de los estudios realizados y los resultados pendientes, de los faltantes para que se realicen ambulatoriamente, de la conciliación de medicación, de las pautas de alarma, de la continuidad de atención y de los estudios útiles. Es el comentario final que cierra la historia y el juicio clínicos del caso. También se denomina el informe del alta.

Para el modelo de continuidad de atención e integrado la epicrisis es un elemento central y le entregamos al paciente en el momento del alta.

No existe el cierre de la historia clínica sin la epicrisis. Involucra el proceso y es parte del alta sanatorial del paciente.

Partes de la epicrisis:

Motivo de internación.

Diagnóstico principal

Diagnósticos secundarios.

Antecedentes clínicos.

Comorbilidades.

Procedimiento principal.

Procedimiento secundario.

Observación en la internación.

Estudios pendientes de resultado.

Estudios que se debieran hacer en ambulatorio.

Tratamiento al alta

Pautas de alarma.

Teléfonos útiles.

Fecha y hora.

Esta puede ser confeccionada por el médico de planta o por el residente con supervisión del primero, por el cirujano o traumatólogo que actuaron.

El alcance de este proceso consigue lo operativo del alta médica, seguida por el alta de enfermería y administrativa.

Servicios involucrados.

Servicios médicos, de adultos y pediátricos, servicio de gestión de pacientes para el alta.

La epicrisis se acompaña también con la entrega de un kit de medicamentos e insumos médicos solicitados por indicaciones profesionales y auditado en farmacia.

Conclusiones:

En cambio, parece completamente posible que los grupos de cuidado colaborativo multiprofesional perpetúen y desafíen simultáneamente la jerarquía, permitiendo que las disciplinas o posiciones en la cima permanezcan allí y al mismo tiempo haciendo que la graduación misma sea un poco menos pronunciada para que otros se sientan más empoderados para dar un paso al frente y participar plenamente en el trabajo cooperativo del grupo y se eleve el nivel del cuidado empoderado de los pacientes en el hospital, no haya interferencias en el flujo de órdenes, se viva un clima organizacional más saludable. Aunque puede que no sea necesario equilibrar las relaciones de poder para mejorar la colaboración, estos hallazgos también sugieren que sería un error diseñar intervenciones que se centren únicamente en mejorar el intercambio colaborativo de información sin tener en cuenta la forma en que la comunicación cotidiana construye el contexto social más amplio en la sociedad. qué colaboración se produce. En lugar de centrarse explícitamente en el proceso de colaboración grupal, tal vez las intervenciones para mejorar la atención colaborativa deberían centrarse más en la interacción grupal cotidiana y en cómo estas interacciones desafían o refuerzan las relaciones de poder jerárquicas.

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