Editorial sobre el Decreto 170/2024. Solo podrán elegir los elegibles. La Libre elección de las obras sociales.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular de la Universidad ISALUD.

Muchas publicaciones y opiniones en los medios celebran el proceso que genera el decreto de desregulación de las obras sociales. El Decreto 170/2024 publicado en el Boletín Oficial trae consigo una importante modificación en el sistema de salud argentino: la libre elección entre obras sociales y prepagas a partir del 1 de marzo. Diría que por lo visto y escuchado provocó éxtasis en algunos comunicadores.

El Decreto del Poder Ejecutivo establece el derecho a la libre elección que puede ser ejercida por los afiliados titulares de los “Agentes del Seguro de Salud”.

“Podrá ejercerse por el plazo y de acuerdo con el procedimiento que determine la Autoridad de Aplicación y se hará efectivo a partir del primer día del mes siguiente a la formalización de la solicitud”, indica el Decreto que también expresa que “el plazo mínimo de permanencia no resultará aplicable para aquellos beneficiarios que, encontrándose afiliados a un Agente del Seguro de Salud, hayan elegido a una Entidad de Medicina Prepaga como prestadora de su cobertura médica y esta se encuentre inscripta en los Registros establecidos en el inciso b) del artículo 5° de la Ley Nº26.682 y en el artículo 6° de la Ley Nº23.660.” “La medida apunta a terminar con las obras sociales que son sellos de goma y que solo funcionan como cajas negras de la política, porque no dan prestaciones, sino que solo están en el medio para quedarse con algún porcentaje”, señalaron oficialmente desde el área de Salud.

Los Agentes del Seguro no podrán:

• supeditar la afiliación al cumplimiento de ningún requisito no previsto en la ley o sus reglamentaciones;
• efectuar discriminación alguna para acceder a la cobertura básica obligatoria;
• realizar examen psico-físico o equivalente, cualquiera sea su naturaleza, como requisito para la admisión;
• establecer períodos de carencia, salvo con relación a lo previsto en el inciso c) del artículo 5° de la Ley N°23.661 y
• decidir unilateralmente sin causa la baja del afiliado.

Elegir entre operadores de los seguros de salud puede ser bueno.

las preguntas de Hipótesis son:

1. ¿El mecanismo de libre elección es a prueba de comportamientos oportunistas o lo coloca a merced de otras corporaciones?
2. ¿entre quienes podrán elegir los empleados formales en relación de dependencia?.
3. ¿las prepagas en sus prestaciones tienen mejor desempeño?
4. ¿los jubilados están entre los que quieran elegir?
5. ¿los monotributistas podrán elegir?
6. ¿las prepagas que entran en la libre elección, cederán el 20% al Fondo de Redistribución, por un 1,5% de costo de intermediación?

El mecanismo de libre elección del decreto es vulnerable a los comportamientos oportunísticos. Anteriormente a estas medidas existieron maniobras fraudulentas con la libre elección, que estuvo vigente a través de acuerdos entre obras sociales teloneras y prepagas, es importante señarlo y recordarlo, cambiando a los beneficiarios sin su consentimiento, esto llevó a elevar los estándares de seguridad y paso de la clave fiscal de nivel 2 a nivel 3. Buscando evitar la oportunidad de llevar a cabo maniobras engañosas, fraudulentas con las personas desde sus claves fiscales no seguras. Espero que esto no ocurra, no se repita. En principio, podemos decir que las obras sociales en Argentina son organizaciones de seguridad social financiadas mediante los aportes de los trabajadores y los empleadores, con un control estatal. Tienen como finalidad la prestación de servicios de salud y sociales a los beneficiarios, los que cuentan con opción de elegir afiliarse a una entidad. Su funcionamiento está fijado por la Ley 23.660 y tiene su origen en la organización de los oficios, por lo que en general dependen de los sindicatos. Ahora se agregan las entidades de medicina prepagas.

De acuerdo a este decreto tan mencionado como potencialmente bueno, sirve fundamentalmente para los empleados formales, nuevos ingresantes al mercado de trabajo, jóvenes, no necesitarán estar un año en la obra social del sector de la actividad, como fue a partir del 2021, sino que inicialmente lo pueden hacer como era antes de ese año. Solo podrán elegir entre las obras sociales nacionales, no entre las obras sociales provinciales o de derechos especiales.

Quienes podrán elegir: Los trabajadores formales, que con sus aportes pueden elegir entre las prepagas que se inscriban en el registro que debe formalizar la superintendencia. Esto es voluntario, individual y libre. Pero como es lógico pensar, existirán acuerdos corporativos, entre las prepagas y las empresas, especialmente las que paguen mejores salarios. Es conocido, que en la organización de las empresas de medicina prepaga existen áreas de clientes corporativos. Entonces ocurrirá un direccionamiento.

Esta elección afecta un principio del sistema, que debieramos preservar. Tiene varias consecuencias, inicialmente la satisfacción por elegir, la otra es algo que afecta a la solidaridad del sistema de salud, ya que los aportantes de salarios más altos se irán más rápido, llevando a lo que técnicamente es un descreme del sistema. «Esto, en la práctica, es lo que en el sector llaman «descreme»: los afiliados jóvenes, sanos y de mayor poder adquisitivo, que son los más rentables, por un lado, y el resto, los «caños», por el otro. Significa la rotura de los equilibrios actuariales en los que se basan muchas organizaciones, que terminarían quebrando y empujando a sus socios a la salud pública». No está contemplado que se realizará con los afiliados de una prepaga u obra social que tenga que cerrar, los afiliados quedarán a la deriva y al desamparo. No está prevista su reasignación.

La solidaridad en salud es necesaria, porque los que están más enfermos tienen menos capacidad de trabajo, y deben recibir servicios de salud según necesidad, porque su capacidad de pago está reducida y no los hace elegibles. Pero por esta vía se incrementará la segmentación.

La solidaridad en los sistemas de salud está en crisis, bajo presión y con menor apoyo del público en cuanto a la solidaridad en el financiamiento. La solidaridad según Van Oorschot: sentimientos de afecto, convicciones morales, interés propio y aceptación de la autoridad. En Holanda, y en los países que los seguros son obligatorios los aportes a la solidaridad son obligatorios. Es fundamental el apoyo público a la solidaridad para que la financiación de la asistencia sanitaria sea suficiente. El funcionamiento de los sistemas sanitarios depende del grado en que los ciudadanos depositen su confianza en ellos y estén dispuestos a contribuir a ellos. Debemos tener en consideración que los gastos en salud superan el crecimiento de los países y la inflación. Cuando las personas tienen más conocimiento y un mejor nivel socio económico tienen una mayor comprensión de los riesgos de su salud, pueden estar menos dispuestos a contribuir a los costos de la atención médica de las problemas de salud de otros. La solidaridad denota un conjunto de actitudes y predisposiciones que conducen a acciones que benefician a los demás; también puede referirse a las instituciones que transfieren recursos de unas personas a otras (van Parijs 2017). La solidaridad es redistributiva hacia los que más necesitan y a los vulnerables. Allí está el problema. Esto importa. O simplemente lo resolvemos con que no hay plata. Es importante distinguir la solidaridad de la caridad: la solidaridad va más allá de una preocupación humanitaria por el sufrimiento de los demás y apunta a la justicia social; como tal, tiene sus raíces en una «ética de membresía» (Banting & Kymlicka, 2017 , pág. 6). Las membresías de las personas, a su vez, están organizadas de diferentes maneras (por ejemplo, clase, etnia, religión), pero la más importante de ellas ha sido la «nación» (Banting & Kymlicka 2017 ).

Antes de la puesta en marcha de esta medida es que el 14% de la población cuenta con servicios de medicina prepaga, esto representa a más de seis millones de personas. De los cuales no desregulan aportes solo 1,8 millones. Las provincias que más afiliados tienen de prepago son la ciudad de buenos aires, tierra del fuego y la provincia de buenos aires. Pero todos los prestadores de salud se ven en tensión por el aumento de los costos, de los medicamentos y las tecnologías.

¿La mejora vendrá por la vía de la competencia? El problema no es solamente por competencia, sino por el financiamiento. Fundamentalmente porque los recursos no son suficientes. Es un problema de sustentabilidad.

No van a aportar con felicidad el 20% de sus ingresos. NO. En el día de ayer ya se escucharon voces desde el sector de prepagas alertando que el aporte que exige el decreto al fondo solidario del 20% podría generar un incremento de costos. Especialmente para las prepagas más grandes. Porque tienen resuelto su esquema de riesgo con la cantidad de socios que tienen.

Este fondo es indispensable para poder solventar el gasto de la discapacidad y de las tecnologías tuteladas por su alto costo, para disminuir el riesgo en los financiadores mediante una mejora en la solvencia con el respaldo mancomunado de fondos.

Los prepagos que son empresas rentísticas desean que sus socios, ahora beneficiarios, aporten, sean jóvenes y gasten lo menos posible, no que estén enfermos o tengan altos costos. No querrán tomar pacientes con riesgo aumentado.

La elección será individual?. No.

Que pasará con el INSSJP: El PAMI subsiste por dos razones fundamentales, recibe el 3% de la masa salarial de los 6 millones de empleados y por el impuesto PAIS, cuyo 30% esta destinado al financiamiento del PAMI, aprobado por el Honorable Congreso De la Nación Argentina.

Los jubilados no pueden elegir por esta vía, porque solo lo pueden hacer entre las obras sociales que estás inscriptas en que pueden recibir jubilados, no con los prepagos, salvo que se inscriban en los registros correspondientes. Seguirán cautivas en la obra social.

Los monotributistas tampoco pueden elegir, por una cuestión de accesibilidad económica, pero para ello deben integrar fondos suficientes para cubrir el precio que fije la prepaga, que es libre desde hace dos meses y se han recuperado por encima de la inflación.

Los afiliados de obras sociales provinciales seguirán como hasta ahora, sus estatutos no los ponen a tiro de los decretos libertarios. En silencio.

Las entidades de medicina prepaga tienen mejores desempeños sanitarios?. No existen estadísticas o publicaciones que así nos permitan afirmar esta hipótesis. Por ejemplo afirmar que los diabéticos que tienen prepaga tienen menos compromiso renal. Los hipertensos arteriales, tienen menos accidentes cerebrovasculares. El diagnóstico de Cáncer de colon es más precoz en pacientes que tienen prepaga. Etc. Por lo cual, la elección pasa por otros aspectos. Será porque la accesibilidad es mejor. Tampoco en estos momentos se consiguen turnos rápidos. Quedan muchos menos médicos en la cartilla. Será porque tienen médicos más prestigiosos. Tal vez es porque tienen sanatorios más lujosos. Prestadores de diagnóstico reconocidos. Si tal vez en CABA, pero no en el resto del PAIS, donde los prestadores y los médicos, debido a la escasa concentración de afiliados son los mismos.

La elección no es libre, es por capacidad de pago.

De las cinco preguntas que me formulé hoy y espero que podamos incorporar a nuestro debate en este espacio, no tienen univoca respuesta, pero los antecedentes, los actores institucionales hacen suponer con una apropiada razonabilidad, que las cuestiones no ocurrirán como se dice, solo podrán elegir, los elegibles.