Fondo
Choosing Wisely (CW) es un movimiento internacional compuesto por campañas en más de 20 países para reducir la atención de bajo valor (LVC).
La desimplementación, la reducción o eliminación de una práctica de atención médica que ofrece poco o ningún beneficio o causa daño, es un campo de investigación emergente.
Se sabe poco sobre los factores que (i) sostienen el LVC; y (ii) la magnitud del problema de LVC. Además, se sabe poco sobre los procesos de desimplementación y si estos procesos difieren de los esfuerzos de implementación, y en qué medida. El objetivo de este estudio fue explicar los innumerables factores que impactan los procesos y resultados de las iniciativas de desimplementación diseñadas para abordar las recomendaciones de la campaña nacional Choosing Wisely.
La desimplementación (reducir o detener el uso de un servicio o práctica de salud brindada a los pacientes por los profesionales de la salud y los sistemas de prestación de atención médica [ 1 ]) es un campo de estudio emergente en la atención médica. La reducción de LVC es necesaria para garantizar la seguridad y satisfacción del paciente, reducir costos y desarrollar un sistema de salud sostenible [ 2 ]. Se estima que el 30% del dinero actual en atención médica se gasta en pruebas, procedimientos y medicamentos innecesarios, derrochadores o dañinos [ 3 ].
En los últimos años se han creado varias iniciativas, como las campañas internacionales Choosing Wisely, que buscan identificar y abordar la prevalencia de prácticas sanitarias de bajo valor. Los hospitales y proveedores de atención primaria canadienses incluyen cada vez más las recomendaciones de Choosing Wisely Canada en sus prioridades estratégicas y están implementando numerosas iniciativas para reducir el LVC.
Los investigadores han comenzado a explicar las complejidades de la desimplementación y llamar la atención sobre la distinción entre factores que impactan el uso de LVC y factores que impactan los procesos de desimplementación [ 4 , 5 ]. Esta distinción es importante para comprender las causas fundamentales de LVC y también las barreras y facilitadores para reducir la atención inadecuada [ 5 , 6 , 7 , 8 ]. Los investigadores han observado que los factores del paciente son importantes para el mantenimiento del LVC, así como los factores culturales e históricos [ 8 , 9 , 10 ]. Los objetivos de la eliminación de LVC son eliminar o reducir el daño al paciente, maximizar el uso eficiente de los recursos y mejorar la salud de la población [ 4 , 11 , 12 ].
Ha habido una exploración cada vez mayor del uso de la teoría en términos generales en los esfuerzos de desimplementación [ 4 , 13 ]. Revisiones recientes han informado que los esfuerzos de desimplementación han utilizado cada vez más teorías clásicas, marcos determinantes y teorías de implementación para apoyar los esfuerzos por reducir el LVC [ 10 , 14 ]. La investigación no es concluyente sobre el valor del conocimiento científico de la implementación para comprender la desimplementación [ 4 , 7 , 8 , 15 , 16 , 17 ]. Una reciente revisión del alcance utilizó un marco científico de implementación para comprender los determinantes de la desimplementación [ 5 ]. Los autores encontraron que, si bien muchos determinantes se alineaban, la importancia de algunos variaba y se identificaron varios determinantes únicos para la desimplementación. De manera similar, Norton y Chambers [ 18 ] señalaron que, al igual que la implementación, la práctica, el proveedor, el paciente y el entorno son aspectos clave del proceso, pero para la desimplementación el impacto de los factores en cada uno de estos niveles puede ser diferente. Se han identificado numerosos factores del proveedor como exclusivos de la desimplementación, como el deseo de satisfacer las solicitudes de los pacientes, el hábito, el miedo a la negligencia, el miedo a perder un diagnóstico y la disonancia cognitiva [ 1 , 4 ]. Varios autores han informado que las barreras de los pacientes también afectan los procesos de desimplementación [ 5 , 8 , 10 ]. Prusaczyk, Swindle y Curran [ 8 ] observaron que los factores del paciente son más significativos con ciertos LVC, particularmente las prácticas de prescripción.
Cada vez más, los investigadores y proveedores están implementando intervenciones para reducir el LVC; Estos incluyen diversas estrategias de intervención, como educación, auditoría y retroalimentación y rediseño del sistema [ 19 ]. A medida que maduran las campañas Choosing Wisely, existe un llamado a ir más allá de la educación y la sensibilización, y producir trabajo empírico centrado en el desarrollo y prueba de intervenciones para desimplementar LVC con resultados clínicos y de proceso mensurables [ 7 , 20 , 21 ].
Hasta la fecha, la investigación sobre la desimplementación se ha centrado principalmente en identificar el problema del LVC. Una comprensión más profunda y matizada del contexto en el que se practica la LVC y en el que se produce su desimplementación puede aumentar la eficacia de los esfuerzos para reducir el daño a los pacientes y mejorar el uso de los recursos, mejorando en última instancia la salud general de las poblaciones [ 4 , 18 , 22 ]. Además, se ha solicitado una investigación cualitativa para explorar las complejidades de la desimplementación y cómo los determinantes difieren según el tipo de LVC [ 1 , 5 ].
Sobre la base de trabajos anteriores [ 14 , 23 ], este estudio tiene como objetivo comprender
(i) los factores que sustentan el LVC,
(ii) la magnitud del problema (LVC) y
(iii) los factores que impactan los procesos de desimplementación.
Estos objetivos se logran mediante una exploración de la elección inteligente de intervenciones implementadas en entornos hospitalarios y de atención primaria.
Tema 1: impulsores de LVC
El primer tema describe las perspectivas de los participantes sobre los impulsores de LVC. La mayoría de los participantes brindaron perspectivas sobre factores considerados importantes para los impulsores del LVC objetivo. Los participantes señalaron la importancia de comprender por qué la práctica había alcanzado niveles inapropiados y también comprender qué factores estaban sustentando la práctica para desarrollar e implementar mejor intervenciones para reducir el LVC. Los factores de los proveedores se discutieron de manera destacada, mientras que los pacientes no fueron identificados como factores significativos para la mayoría de los LVC.
Factores del proveedor
Los factores más comunes discutidos estaban relacionados con los proveedores, como la habituación, los años de práctica, la capacitación y la creencia de que «más es mejor». Se identificó una práctica de bajo valor realizada a través del hábito como un factor importante en el mantenimiento de la práctica. Algunos participantes observaron cómo el hábito se extendía a la institución y a la sociedad.
Creo que gran parte de la resistencia estaba simplemente relacionada con que las personas tenían su propio estilo de práctica, lo habían estado haciendo de cierta manera durante tantos años… probablemente la resistencia más fuerte a este proyecto fue la fuerza del hábito. [P10]
Además de que la práctica esté arraigada en el proveedor, se identificaron como factores:
…la barrera más grande es la cultura, que esta es la forma en que se ha practicado durante mucho tiempo y esta es la forma en que la población espera que se practique. Es la combinación de la demanda de la población y un sistema en el que es más fácil satisfacer la demanda que rechazarla. [P12]
Muchos participantes señalaron años de práctica o capacitación, ya sea en la escuela de medicina o en la institución, como formas adicionales de sostener el LVC:
Había mucha gente que también se resistía mucho. Entonces, hubo bastantes que se pusieron bastante a la defensiva y dieron la espalda. Y por lo general, diría que eran los médicos mayores los que tenían sus costumbres. [P17]
Los participantes observaron que los proveedores se esfuerzan por brindar una atención óptima a sus pacientes y esto a menudo puede motivar más atención de la necesaria. Los participantes informaron que los proveedores se sienten motivados a continuar con LVC debido a preocupaciones sobre diagnósticos erróneos, reputación y deseo de cumplir con las expectativas.
Había una cultura de querer ser muy minucioso y hacer muchas pruebas para demostrar que realmente estabas atento a las cosas y siendo expansivo en tu diagnóstico diferencial. Entonces, existe ese aspecto de querer impresionar. [P03]
Factores del paciente
La mayoría de los LVC en este estudio no estaban orientados al paciente, lo que significa que las demandas o expectativas de los pacientes o las percepciones de los médicos sobre estos pacientes impulsores de LVC no ejercieron una influencia significativa en el mantenimiento de la práctica. Pruebas de laboratorio duplicadas, volúmenes de transfusión de sangre innecesarios, catéteres permanentes y antibióticos en la UCI son algunas de las prácticas que no estaban orientadas al paciente y, por lo tanto, no estaban influenciadas por sus expectativas y demandas.
Tema 2: la magnitud del problema de LVC
El segundo tema describe la importancia de comprender la magnitud del problema de LVC a través de los conceptos de daño, recursos y prevalencia. En el análisis, identificamos que el daño ocurre en múltiples niveles. Los participantes discutieron la importancia del daño y cómo el reconocimiento de este daño motivó el cambio. Los recursos también fueron un factor importante que motivó la decisión de reducir el LVC. Estos esfuerzos de implementación de Choosing Wisely Canada tomaron en consideración muchos aspectos de los recursos (desde el tiempo hasta los recursos humanos y financieros) al decidir reducir el LVC. Finalmente, la prevalencia fue un factor importante pero complejo. Los equipos del proyecto reconocieron que el nivel del LVC era inadecuado, pero a menudo se vieron desafiados a identificar específicamente qué tan prevalente era la práctica.
Dañar
Casi todos los participantes discutieron el daño causado por el LVC como un factor importante que motiva los esfuerzos para reducir la práctica. El daño puede provenir del desempeño real del LVC, de los efectos posteriores potenciales o comunes del LVC, de efectos a más largo plazo en los pacientes o de daños posteriores a la salud de la población. El daño físico al paciente por realizar el procedimiento o la práctica real se informó predominantemente como el daño menos significativo. Este daño directo, por ejemplo, una extracción de sangre adicional o radiación excesiva, se consideró mínimo en comparación con otros tipos de daño causado por el LVC:
…aunque los rayos X tienen una exposición baja, la dosis [de radiación de] una radiografía de costilla que requiere varias vistas de ambas costillas definitivamente es motivo de preocupación por el daño. Ese es, diría yo, el principal daño al paciente. [P02]
Comúnmente se discutió el daño físico potencial y común al paciente como resultado del LVC, como infecciones, resistencia a los antimicrobianos o tratamiento excesivo:
…causando una infección y esa infección puede propagarse e infectar su implante ortopédico y eso puede ser una complicación bastante horrenda si eso sucede. Pero incluso sin llegar a eso, el simple hecho de tener una ITU es un problema. Los pacientes pueden sufrir sepsis diseminada a causa de esto. Así que eso es un gran problema y luego también el delirio, por tener el catéter, por tener una ITU. [P16]
También se discutió el exceso de pruebas y tratamientos como resultado del LVC:
Cuando los cultivos de orina se solicitan incorrectamente, [pueden] llevar al uso excesivo de antimicrobianos… debido a que estamos haciendo las pruebas de manera inapropiada, obtendrá una tasa positiva de bacterias positivas del 15 al 50%, lo que conducirá al tratamiento y eso tiene sin beneficio. [P02]
La adicción, las sobredosis y las infecciones se discutieron como daños potenciales o comunes a los pacientes:
Todavía hay una parte importante de pacientes que sufren sobredosis de medicamentos como hidromorfona o parches de fentanilo recetados o morfina. Entonces, ese sigue siendo un problema importante. [P04]
El impacto del LVC en la salud de la población fue una consideración importante para abordar el tema en la mayoría de las instituciones de los participantes:
…si comenzamos a abusar de los antibióticos, las bacterias se vuelven resistentes, entonces habrá problemas en el futuro en los que la gente realmente necesitará antibióticos para estas bacterias, y los antibióticos no funcionarán. No van a salvar vidas. [P17]
Recursos
Todos los participantes discutieron el aspecto de recursos de LVC. Los recursos pertenecen a una categoría amplia que abarca el tiempo del paciente y del proveedor, el equipo médico y los suministros. Unos pocos participantes afirmaron que, en su iniciativa Choosing Wisely Canada, el daño no era el factor principal, sino más bien el desperdicio de recursos. Un participante detalló los múltiples aspectos de los recursos desperdiciados presentados por LVC:
…estás usando más productos [sanguíneos] y los productos son productos valiosos [y] no siempre están disponibles. Está utilizando más tiempo de laboratorio para realizar las pruebas cruzadas y la emisión de las unidades, está utilizando más tiempo de enfermería para transfundir la unidad. Se utiliza más sistema de tubos porque cada sistema también debe tener un tubo y se utiliza el tiempo del paciente, sentado allí y recibiendo la transfusión. Realizar una intervención innecesaria es un enorme desperdicio de recursos. [P15]
El desperdicio de recursos, no el daño físico a los pacientes, fue un motivador importante para algunas de las iniciativas:
…sería más perjudicial en el sentido de desperdiciar recursos en el sistema, más que un daño real al paciente, diría yo. Debido a que es realmente difícil de ver, la idea de realizar pruebas innecesarias es importante, pero debido a que esto produce muy poco daño al paciente, es difícil argumentar a favor de ello. [P11]
…uno de nuestros desafíos en MRI es que tenemos una lista de espera. Entonces, esos casos deberían ser para indicaciones que requieren resonancia magnética porque no hay otro diagnóstico. Entonces, realmente no queremos gastar el tiempo en cosas que no cambiarán la gestión [de la atención]. [P09]
Algunos participantes discutieron no solo los recursos inmediatos desperdiciados, sino también los residuos producidos posteriormente y la carga para el sistema de salud:
“Tenemos una tasa de sobredosis de opioides muy alta, [x] veces la del resto de la provincia y luego nuestras hospitalizaciones y visitas al departamento de emergencias también fueron aproximadamente [x] veces [las] del resto de la provincia. Entonces, estos pacientes ciertamente pueden consumir muchos recursos. Estos pacientes van a las clínicas y al servicio de urgencias varias veces al mes. Son ingresados durante meses seguidos con complicaciones infecciosas por el uso de drogas inyectables por vía intravenosa, endocarditis y todo este tipo de cosas. Entonces, creo que incluso la prevención de uno o dos de estos pacientes tiene un impacto significativo en los recursos del sistema de salud. [P04]
A la hora de evaluar el impacto sobre los recursos se tuvo en cuenta el volumen de pruebas y procedimientos:
…el costo de hacer la prueba es bastante bajo, tal vez cueste alrededor de dos dólares por prueba. Pero la cantidad de pruebas es tan alta que se traduce en una cantidad sustancial de gasto. [P11]
Predominio
En el contexto de la magnitud del problema, la mayoría de los participantes discutieron la prevalencia del LVC. A menudo los participantes sabían con qué frecuencia se realizaba la práctica, pero no con qué frecuencia se realizaba de manera inapropiada. Algunos equipos del proyecto recopilaron datos sobre las tasas de práctica antes de la intervención, mientras que otros comenzaron la intervención, con el objetivo blando de reducir la práctica inapropiada, sin datos de referencia.
Entonces, diría que alrededor de tres cuartas partes de ellos se estaban haciendo análisis de sangre. Aproximadamente dos tercios se sometieron a electrocardiogramas y aproximadamente al 25 por ciento se sometieron a radiografías de tórax. Y estos son números que esencialmente podrían llegar a cero porque ya estamos hablando de la población que no los necesita. Estamos hablando de pacientes de bajo riesgo que se someten a una cirugía de bajo riesgo. [P08]
Influencias únicas en los procesos de desimplementación
Se identificaron cuatro temas principales que brindan información sobre las perspectivas de los participantes sobre las influencias únicas en los procesos de desimplementación. La guía de entrevista guió a los participantes a través del proceso de implementación de las intervenciones para reducir el LVC. Los participantes discutieron varios aspectos del proceso de implementación, desde la planificación hasta la implementación, el seguimiento y la evaluación. Se preguntó a los participantes si utilizaban la teoría para desarrollar su estrategia, identificar barreras y facilitadores, o seleccionar estrategias de intervención. Si bien varias iniciativas fueron proyectos de mejora de la calidad, ninguno de los participantes informó haber utilizado la teoría para informar o guiar la iniciativa. Los temas descritos en esta sección resaltan algunos aspectos únicos de los procesos de desimplementación.
Tema 3: Elegir sabiamente como influenciador del cambio
Los participantes discutieron muchos aspectos de cómo la campaña Choosing Wisely Canada apoyó los esfuerzos de desimplementación. Discutieron que Choosing Wisely Canada es respetado, bien conocido en la comunidad médica y que había hecho mucho para aumentar la conciencia sobre el LVC y los beneficios de reducirlo. También se percibió que el impacto de las campañas Choosing Wisely influye en la cultura y ayuda a los proveedores a cuestionar las prácticas existentes:
Elegir sabiamente fue realmente el catalizador de la desimplementación. Fue una toma de conciencia. Hubo mucha educación aquí. [P05]
Tema 4: disponibilidad de datos
Los participantes discutieron los desafíos en torno a la disponibilidad de datos y cómo estos desafíos impactaron los esfuerzos de desimplementación. Los datos actuaron como facilitadores y barreras para las intervenciones incluidas.
Es necesario mirar y analizar qué está impulsando ese cambio. A veces es práctica. A veces es una brecha de conocimiento, a veces es una evolución de la atención que se ha producido a lo largo del tiempo. Tenemos la suerte de poder extraer datos muy fácilmente sobre ¿qué volúmenes estamos analizando? ¿De dónde vienen esos volúmenes? Y luego, a partir de eso, se puede hacer alguna inferencia sobre por qué puede ser alto en un área frente a otra y ¿dónde podemos abordarlo? Cuando lo analizamos, no solo podemos observar los volúmenes sino también el origen de esos pedidos. [P06]
Yo diría que esto es una barrera a nivel del sistema en general para todas las mejoras de calidad (datos) y para poder rastrear estas cosas. Es realmente difícil… la cantidad de tiempo que se invirtió en obtener todos esos datos mediante esta dolorosa revisión de gráficos porque no los tenemos a nuestro alcance, simplemente por la forma en que están configurados los sistemas… al final del día, entonces uno de sus limitaciones es la calidad de esos datos… Entonces, tener métricas realmente disponibles para estas cosas que son importantes sería un gran beneficio y siempre es una barrera para hacer este tipo de trabajo. [P16]
Tema 5: falta de objetivos
Los participantes identificaron la falta de objetivos y la dificultad inherente a su establecimiento. Estos proyectos a menudo estaban a la vanguardia de este tipo de cambio de práctica y los equipos de proyecto a menudo tenían pocos datos sobre lo que se consideraba apropiado para la práctica y qué nivel de práctica en su institución particular era inapropiado:
…pero hay tantas intervenciones que nos excedemos que no hay una recomendación clara sobre cuál debería ser el objetivo. Entonces, creo que en realidad es más interesante que no usáramos un objetivo. Demostrar que todavía éramos capaces de hacer una reducción sin tener un objetivo real y que eso tal vez sería más perjudicial que útil. [P02]
Bueno, los objetivos eran obviamente reducir la cantidad de antibióticos o la tasa de antibióticos en la provincia. El problema con esto es que nunca tuvimos realmente una meta porque realmente no pudimos identificar lo apropiado. [P17]
…realmente no sabíamos cuál era el problema; no hay un número acordado. Nadie sabe qué proporción de pacientes realmente necesitan ser atendidos o qué proporción de esos pacientes realmente necesita una prueba. Ese tipo de objetivos no existen. [P11]
Tema 6: estrategias de intervención codificadas
Aproximadamente un tercio de los participantes discutieron las diferencias entre las intervenciones codificadas y las blandas. Las intervenciones codificadas son aquellas típicamente integradas en sistemas o tecnología, donde las intervenciones suaves, como la educación o las pautas, dependen de que los individuos las implementen. Los participantes discutieron cómo las intervenciones codificadas a menudo eran beneficiosas pero a veces estaban asociadas con desafíos únicos relacionados con LVC. Para algunas de las prácticas, el análisis de la causa raíz identificó que el LVC prevalecía porque era parte de un conjunto de órdenes o directivas existentes, no porque la práctica se mantuviera intencionalmente.
…fue un cambio muy sostenible porque estaba integrado en la práctica y el flujo de trabajo, a diferencia de otras cosas en las que a veces dependes más de que las personas recuerden o sigan comprometidas. [P06]
…Curiosamente, y no nos dimos cuenta, la gran mayoría de las transfusiones [de sangre] de dos unidades se ordenaron al ingreso como una orden permanente. Entonces, no fue una elección deliberada. En el momento de la transfusión había orden previa de que el médico acababa de entrar y salir de allí. [P03]
Discusión
Los participantes de este estudio proporcionaron información valiosa sobre los procesos de desimplementación. Las ocho prácticas diferentes de bajo valor en la muestra representan una muestra representativa diversa de LVC comunes y la mayoría de estas prácticas se reflejan en la lista internacional de las 10 principales recomendaciones Choosing Wisely [ 7 ]. La siguiente figura (Fig. 2 ) ilustra las relaciones entre los temas y subtemas discutidos en este estudio.
Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que explica la magnitud del problema de LVC a través de los conceptos de daño, recursos y prevalencia. Discutir estos aspectos de LVC permitió a los participantes brindar detalles sobre las complejidades y matices del impacto negativo de LVC. La reducción de daños fue un motivador importante para reducir el LVC. Los hallazgos demuestran que el daño es un concepto matizado y abarca el daño inmediato al paciente, los impactos posteriores potenciales o comunes al paciente, el daño a largo plazo al paciente y el daño a la salud de la población. Los participantes consideraron el daño causado por infecciones, reacciones o sobretratamiento potenciales o comunes como el tipo de daño más significativo. Numerosos participantes hablaron de las amplias implicaciones, para la sociedad y las generaciones futuras, de las prácticas de prescripción inapropiadas y el mayor uso de los servicios de atención médica que resultan de la LVC. En consonancia con la literatura, los participantes informaron que los proveedores, las organizaciones y los pacientes a menudo desconocían la importancia de los daños que presentaba el LVC [ 28 , 29 ]. Esta falta de conciencia identifica una brecha que debe abordarse mediante iniciativas de desimplementación donde un análisis exhaustivo de la magnitud del problema de los LVC durante la fase de planificación de un proyecto determinado podría identificar dónde se debe centrar la atención y determinar qué intervenciones son las más adecuadas. abordar los daños específicos presentados por el LVC.
El desperdicio en la atención sanitaria se reconoce como un problema importante [ 1 , 30 ]. Los recursos pueden clasificarse como suministros y equipos desperdiciados, además de tiempo perdido por parte de pacientes y proveedores. Si bien los costos de equipos y suministros médicos innecesarios se pueden cuantificar fácilmente, los ahorros derivados de no tratar o realizar pruebas excesivas son menos fáciles de calcular. El desperdicio de tiempo y recursos humanos también es difícil de calcular. Se ha informado que abordar los costos y el ahorro financiero como un aspecto de la reducción del LVC es un aspecto polémico y difícil de abordar [ 16 , 31 ]. La elección de Wisely Canada y las campañas a nivel internacional se han alejado deliberadamente del aspecto financiero de reducir el LVC, particularmente en un esfuerzo por mitigar las preocupaciones sobre el racionamiento de la atención o la reducción de los ingresos de los médicos [ 32 ]. Además, diferentes jurisdicciones, por ejemplo, Canadá y Estados Unidos, tienen estructuras financieras muy diferentes para la atención sanitaria. En Canadá, el aspecto financiero del sistema de salud tiene un impacto menos directo en las finanzas de los pacientes. Estos hallazgos sugieren que los costos directos son sólo una parte del desperdicio que se produce con LVC. Puede ser más aceptable, e igual de válido, abordar el desperdicio de equipos, suministros y tiempo que los costos y ahorros financieros al planificar la reducción del LVC.
La prevalencia del LVC fue un concepto novedoso explorado en este estudio. Nuestros hallazgos brindan información sobre cómo los participantes evaluaron la prevalencia del LVC y cómo determinaron si la práctica era inapropiada y requería remediación. Algunos participantes recopilaron datos de referencia para tratar de comprender los niveles de práctica actuales, pero con mayor frecuencia, los participantes afirmaron que el equipo del proyecto sabía que cierto nivel de práctica era inapropiado pero no tenía datos para fundamentarlo. Este problema es exclusivo de la desimplementación. A medida que el campo madure, se publicarán más investigaciones sobre medidas de idoneidad que pueden guiar futuras iniciativas de desimplementación.
Se identificó que los factores del proveedor, como la habituación, la capacitación, los años de práctica y la creencia de que «más es mejor», tenían un impacto significativo en el mantenimiento de LVC. Una abrumadora mayoría de participantes reconocieron los desafíos inherentes al cambio de comportamiento. La mayoría de los participantes notaron que el LVC se había convertido en un hábito para los proveedores y que la habituación contribuía al nivel de uso excesivo que existía antes de la intervención. Las investigaciones han informado que una proporción significativa del trabajo diario de un proveedor de atención médica es habitual más que intencional y que las rutinas no requieren una toma de decisiones activa [ 33 , 34 ]. Los participantes a menudo informaron que los proveedores no conocían la evidencia actualizada sobre LVC que se alinea con investigaciones recientes [ 9 ]. El papel del hábito en el mantenimiento del bajo volumen de consumo aún no se ha explorado en la literatura y comprender los factores que contribuyen, los procesos y los mecanismos involucrados en la formación y eliminación del hábito es fundamental para los esfuerzos de desimplementación.
Otro factor importante que sostuvo a LVC fue la creencia de que «más es mejor». Los participantes notaron que los proveedores a menudo querían “pecar de cautelosos” y solicitar más pruebas de las necesarias o recetar más medicamentos. Los participantes informaron que los proveedores estaban preocupados por las opiniones de sus colegas y que habría una expectativa que no cumplirían si no ordenaban pruebas o proporcionaban medicamentos. Las investigaciones han informado que las presiones percibidas por parte de otros médicos o del sistema de salud tienen un impacto significativo en el uso de LVC [ 9 , 35 ]. En un estudio reciente sobre las experiencias de los médicos con Choosing Wisely, los autores informaron que “todos los médicos participantes informaron que los pacientes a menudo ingresan al encuentro clínico con información y expectativas sobre la atención” ([ 32 ]:3). Esta afirmación da la impresión de que todo LVC tiene un importante componente de cara al paciente. En nuestra muestra, los factores del paciente no fueron significativos en el mantenimiento del LVC. Nuestros hallazgos también son contrarios a gran parte de la literatura reciente sobre el tema [ 5 , 8 , 9 , 10 , 36 ]. La diferencia en nuestros hallazgos puede explicarse por el hecho de que la mayoría de nuestra muestra (12 de 17) de prácticas de bajo valor no estaban «orientadas al paciente». Si bien algunas LVC, como el uso inadecuado de antibióticos o de diagnóstico por imágenes, pueden verse afectadas por factores del paciente, estas prácticas de bajo valor (reducir el uso inadecuado de sangre, reducir la duplicación de pruebas de laboratorio, el uso de antibióticos en la UCI, catéteres permanentes) generalmente no se ven afectadas por el paciente. solicitudes o expectativas. Este es un hallazgo importante que resalta que una proporción significativa de LVC no está orientada al paciente. Los innumerables otros factores que impulsan LVC merecen el reconocimiento de los investigadores y deben identificarse y orientarse con precisión para respaldar los esfuerzos exitosos de desimplementación.
Los participantes informaron numerosos factores que apoyaron o obstaculizaron los procesos de desimplementación. Muchos de estos factores fueron similares a los informados en la literatura sobre implementación [ 5 , 8 ], pero el impacto de factores como la influencia de las campañas Choosing Wisely, la disponibilidad de datos, la falta de objetivos y las intervenciones codificadas son exclusivos de de -implementación. De manera abrumadora, los participantes informaron sobre el impacto de Elegir Sabiamente en la educación, la concientización y el apoyo a los esfuerzos para reducir el LVC. Los participantes discutieron cómo las campañas Eligiendo Sabiamente han actuado como un «catalizador» para el cambio y han proporcionado «validación» para estas iniciativas. Estas perspectivas se alinean con los hallazgos de la literatura que informa que se ha reconocido que las campañas Choosing Wisely brindan validación y legitimación a los esfuerzos para reducir el LVC, particularmente entre los pacientes y el público [ 37 ].
Para los equipos de proyecto que ejecutan esfuerzos de implementación relacionados con Choosing Wisely Canada, los datos podrían actuar como una barrera o un facilitador. Los participantes señalaron que, cuando estaban disponibles, los datos eran un facilitador importante, ya que permitían a los equipos demostrar la cantidad de uso inapropiado, la causa raíz del uso excesivo o la disparidad en el uso entre departamentos. Otros participantes señalaron que la falta de datos o la dificultad para acceder u obtener datos era una barrera importante para su iniciativa. Los desafíos que plantea la disponibilidad de datos y la calidad de los datos para los esfuerzos de desimplementación han sido reconocidos en la literatura [ 31 , 38 ]. Lo único de la desimplementación y discutido por los participantes fue el hecho de que a menudo no se conocía el nivel de “inapropiación” de la práctica y, por lo tanto, no se podían establecer objetivos de reducción. Este aspecto de la desimplementación aún no se ha explorado en estudios empíricos. Camerini et al. [ 30 ] señaló que la idea de idoneidad es conceptualmente un desafío para los proveedores, ya que la idoneidad de una práctica determinada está relacionada tanto con la evolución cultural como con la producción de nuevos datos. Los participantes discutieron la idoneidad y señalaron que no sólo era un desafío conceptual sino también práctico. Para algunos LVC, existe escasa evidencia empírica sobre cuál es una cantidad adecuada para la práctica. Los participantes discutieron este desafío único al planificar y ejecutar la intervención. Los participantes afirmaron que sabían que un porcentaje de la práctica era inapropiada pero no sabían cuál debería ser el nivel apropiado. A menudo los participantes hicieron referencia a estudios publicados similares para brindar orientación, pero señalaron la importancia de comprender el nivel de inadecuación en su propia organización. La falta de estos datos a menudo se solucionó no teniendo objetivos de reducción o decidiendo que cualquier reducción era apropiada para la primera ronda de la intervención. La falta de objetivos de reducción también complicó los procesos de seguimiento y evaluación de estas iniciativas. Este aspecto de la desimplementación fue nuevo para muchos participantes. El desafío de definir y medir resultados óptimos [ 7 , 18 ] es reconocido por los investigadores de la desimplementación. Además, los autores han señalado que la ausencia de datos comparativos hace que sea difícil determinar si la reducción en la práctica es clínicamente útil [ 30 ].
Para los participantes del estudio, las intervenciones codificadas fueron consideradas favorables y efectivas para lograr un cambio sostenible. La modificación de conjuntos de pedidos ha sido reconocida como una estrategia eficaz para reducir prácticas inapropiadas como las pruebas de laboratorio [ 1 ]. Si bien las intervenciones codificadas se consideraron efectivas para reducir la carga de los proveedores, algunos participantes ilustraron el lado negativo de estas intervenciones: LVC puede ser parte de un orden establecido y olvidarse y, por lo tanto, continuarse sin darse cuenta cuando ya no es apropiado. En consonancia con estos hallazgos, en la literatura también se han señalado los inconvenientes de los conjuntos de pedidos y su mantenimiento pasivo de LVC [ 19 ].
Implicaciones para futuras investigaciones.
Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que explica la magnitud del problema de LVC a través de los conceptos de daño, recursos y prevalencia. Los esfuerzos para reducir el LVC deben incluir un análisis detallado de la magnitud del problema, incluida una comprensión profunda de las complejidades del daño, los recursos y la prevalencia. Se necesita más investigación para identificar las distinciones entre el LVC impulsado por factores del paciente y el LVC que no se ve afectado por la demanda y las expectativas del paciente. Los hallazgos de este estudio resaltan aún más la necesidad de comprender el impacto de la disponibilidad de datos y los objetivos en los esfuerzos de desimplementación. Se necesitan estudios empíricos que exploren el LVC impulsado por factores del proveedor pasivo, como el hábito y los años de experiencia.
Fortalezas y limitaciones
Este estudio tiene numerosas fortalezas. El uso de un enfoque cualitativo proporcionó una comprensión más profunda de las complejidades y matices de LVC y los procesos de desimplementación. Además, el uso de un enfoque basado en la teoría para la recopilación y el análisis de datos añadió rigor al estudio. El estudio tuvo algunas limitaciones, sobre todo el impacto de la pandemia de Covid-19 en la disponibilidad de los participantes y la recopilación de datos. Los proveedores de atención médica han tenido que hacer esfuerzos sin precedentes durante la pandemia y, comprensiblemente, la participación en la investigación no era una prioridad. Incluso en estas circunstancias, muchas personas participaron y proporcionaron datos reveladores y significativos durante estos tiempos difíciles. Si bien el equipo de investigación está muy agradecido por todos los que participaron, cabe señalar que la diversidad de la muestra puede no ser tan rigurosa como lo habría sido antes de la pandemia. Si bien la diversidad de la muestra puede ser una limitación, se alcanzó la saturación en todos los temas. El hecho de que todas las entrevistas se realizaron virtualmente también puede ser una limitación de este estudio. Como es común en la investigación cualitativa, es posible que los participantes hayan dado respuestas socialmente deseables a algunas preguntas de la entrevista.
Conclusión
Los hallazgos de este estudio brindan información sobre los factores que sostienen el LVC, la magnitud del problema del LVC y los aspectos únicos de los procesos de desimplementación. Los investigadores de la desimplementación deben explorar los factores pasivos y no intencionales que impulsan la LVC, los factores que impulsan la LVC que no están de cara al paciente, y comprender el impacto del daño, los recursos y la prevalencia en los esfuerzos para reducir la LVC.
Gestión y Economía de la Salud 