Sonieya Nagarajah , MD , Melanie Lynn Powis , MSc , Rouhi Fazelzad , MIS , Monika K Krzyzanowska , MD, MPH y Vishal Kukreti ,
Introducción
En los Estados Unidos, el 69% de los médicos cree que el médico promedio ordena pruebas y procedimientos médicos innecesarios al menos una vez por semana. 1 De manera similar, en Canadá, aproximadamente el 30% de las pruebas, tratamientos y procedimientos se consideran potencialmente innecesarios, lo que significa que no agregan valor para los pacientes y, además, podrían ser perjudiciales. 2 La campaña Choosing Wisely (CW) fue iniciada por la Fundación de la Junta Estadounidense de Medicina Interna en 2012 para promover debates entre los proveedores de atención médica y los pacientes sobre la atención basada en evidencia y no duplicada, con el objetivo final de reducir los procedimientos y tratamientos de bajo valor. 3 , 4 CW desde entonces se ha expandido a 20 países en los cinco continentes. 5 En 2012, ASCO publicó su primera lista de las cinco principales prácticas que se siguen comúnmente en oncología a pesar de la poca evidencia de beneficio. 6 La ASCO agregó más recomendaciones a su lista de CW en 2013 y recientemente actualizó las recomendaciones en 2021. 7 Desde que se publicó la lista original en 2012, muchas sociedades asociadas, como la Sociedad Estadounidense de Oncología Radioterápica 8 y la Sociedad Estadounidense de Hematología, 9 han publicó recomendaciones específicas sobre oncología que abarcan desde exámenes de detección e imágenes de cáncer de rutina hasta opciones de tratamiento y planificación avanzada de la atención. 10 – 12
Sin embargo, incorporar estas recomendaciones en la práctica existente sigue siendo una tarea difícil, ya que la atención del cáncer es compleja y abarca a múltiples proveedores. 13 , 14 Además, es poco probable que la publicación de recomendaciones por sí sola genere un cambio significativo. Desde la publicación de las recomendaciones de oncología de CW, la investigación preliminar ha demostrado que la implementación y el cumplimiento de las recomendaciones de CW específicas para el cáncer no han sido óptimas. 13 , 14
Como aún no está claro en qué medida se han implementado las recomendaciones de la CW en la práctica oncológica, llevamos a cabo una revisión de alcance de la literatura 15 – 17 para examinar el impacto de la campaña de la CW en la prestación de atención oncológica y resumir las barreras y los facilitadores. para implementar las recomendaciones en la práctica.
Busqueda de literatura
Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática (suplemento de datos, solo en línea) en Medline, Embase, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, Emcare Nursing, la plataforma OvidSP y Scopus. 18 , 19 La búsqueda incluyó citas desde el inicio de la base de datos hasta el 6 de marzo de 2020. Los artículos publicados antes del 1 de enero de 2012 se excluyeron post hoc ya que se originaron antes de la publicación de las recomendaciones inaugurales de CW. La fecha de finalización de la búsqueda fue marzo de 2020, ya que la pandemia mundial de COVID ha tenido un impacto significativo en los patrones y prácticas de prestación de atención que no serían comparables con el período anterior, y una búsqueda exploratoria reveló una escasez de artículos posteriores a marzo de 2020 que no estuvieran directamente relacionados con los impactos de la COVID. Las citas resultantes se importaron a Covidence (Veritas Health Innovation, Melbourne, Australia) y los duplicados se eliminaron antes de la selección del título y el resumen. Se compiló una lista de 77 recomendaciones únicas de CW relevantes para la oncología a partir de una búsqueda en la literatura gris (Suplemento de datos). Se incluyeron artículos si informaban sobre al menos una de las recomendaciones de CW en una población de pacientes oncológicos adultos (Suplemento de datos). Se excluyeron los artículos que informaban sobre cohortes pediátricas o recomendaciones relacionadas con la detección del cáncer más allá de la detección de neoplasias malignas secundarias. Además, se excluyeron reseñas, comentarios, artículos de opinión, resúmenes sin un artículo de texto completo adjunto o artículos que no estuvieran en inglés.
Síntesis
Las recomendaciones de CW evaluadas en los artículos se agruparon por fase del recorrido del cáncer (estadificación y vigilancia por imágenes, terapia sistémica, cirugía, radioterapia, cuidados paliativos y de apoyo, y detección de una segunda neoplasia maligna). Los artículos también se clasificaron según la etapa de desimplementación abordada y se agruparon temáticamente según el objetivo del estudio. La etapa de desimplementación se definió sobre la base del marco de Grimshaw et al 20 que consta de cuatro etapas: (1) identificación de prioridades locales, (2) barreras e intervenciones potenciales, (3) evaluación de la implementación y (4) difusión y sostenibilidad. Para los artículos que informaron sobre la implementación activa de una recomendación, se resumieron las estrategias de implementación utilizadas y las barreras y facilitadores de la implementación. La implementación activa se definió como el desarrollo y ejecución de una intervención específica en todo el grupo de estudio (unidad, departamento, institución, red de cáncer, etc.), mientras que la implementación pasiva evaluó el cumplimiento de las recomendaciones después de la publicación de CW sin realizar una intervención. La búsqueda bibliográfica arrojó 22.099 artículos, incluidos 8.564 duplicados y 4.970 artículos publicados antes de 2012 que fueron excluidos post hoc; Se retuvieron 98 artículos para el análisis (Suplemento de datos).
¿Cómo ha cambiado la práctica de la oncología como resultado de la CW ?
Enfoque del trabajo hasta la fecha
La mayoría de los estudios informaron sobre poblaciones de cáncer de mama (38,8%; 38 de 98), primarios múltiples (33,7%; 33 de 98) o próstata (17,3%; 17 de 98) y se llevaron a cabo en los Estados Unidos (54,1%; 53 de 98) o Canadá (19,4%; 19 de 98). Los estudios informaron sobre 32 recomendaciones únicas de CW (Suplemento de datos); Los artículos se centraron con mayor frecuencia en recomendaciones relacionadas con imágenes (30,6%; 30 de 98), ya sea estadificación (70,0%; 21 de 30) o exploraciones de vigilancia (53,3%; 16 de 30) o cirugía (25,5%; 25 de 98) o radioterapia. (25,5%; 25 de 98). Las recomendaciones de CW evaluadas con mayor frecuencia se referían a discutir la vigilancia activa antes de iniciar el tratamiento del cáncer de próstata de bajo riesgo (14,3%; 14 de 98) y el uso de la tomografía por emisión de positrones, la tomografía computarizada y las gammagrafías óseas con radionúclidos en la estadificación del cáncer de próstata temprano. cáncer de mama en estadio considerado de bajo riesgo de metástasis (13,3%; 13 de 98). Muchos artículos se centraron en las primeras etapas de adopción de las recomendaciones de las CW (etapa I: 42,9%; 42 de 98 y etapa II: 66,3%; 27 de 42), ya sea identificando prioridades locales o midiendo la concordancia con las recomendaciones de las CW sin intervenir, mientras que muy pocos artículos evaluaron la implementación de una intervención para mejorar la adherencia (etapa III: 10,2%; 10 de 98), y ningún artículo abordó la difusión o la sostenibilidad de las intervenciones en el tiempo (etapa IV).
Medición del cumplimiento de las recomendaciones de CW
La mayoría de los artículos que informaban sobre áreas prioritarias locales (38,1%; 16 de 42) incluían datos recopilados de un solo centro (56,3%; 9 de 16). La mayoría se centró en medir el cumplimiento inicial de las recomendaciones de las CW (62,5 %; 10 de 16), mientras que pocos se centraron en generar evidencia para respaldar la adopción de las recomendaciones de las CW (12,5 %; 2 de 16) y/o informar sobre modelos que demuestren los impactos financieros (37,5 %; 2 de 16). %; 6 de 16) de adherencia a las recomendaciones. Los artículos que evaluaron el cumplimiento inicial de las recomendaciones de la CW se centraron en el uso excesivo de cuidados de apoyo (40%; 4 de 10), en particular el uso de profilaxis con factor estimulante de colonias de granulocitos 21 , 22 o antieméticos para pacientes que reciben terapia sistémica con potencial emetógeno bajo o moderado, 23 . 24 uso excesivo de imágenes (30 %; 3 de 10) para enfermedades con bajo riesgo de metástasis, 25 – 27 o uso excesivo de terapia sistémica (30 %; 3 de 10) en pacientes con enfermedad avanzada que probablemente no se beneficiarán del tratamiento activo. 28 – 30 De los artículos que evalúan las tendencias temporales en el cumplimiento antes y después de la publicación de las recomendaciones de CW (64,3%; 27 de 42), la mayoría se centró en el uso excesivo de exploraciones por imágenes (40,7%; 11 de 27) o radioterapia (40,7%; 11 de 27); El 66,7% (18 de 27) informó una mayor adherencia después de la publicación de las recomendaciones (rango: aumento del 0,4% al 53%).
Factores asociados con la adherencia
En los artículos que informan sobre los factores asociados con la concordancia con las recomendaciones de CW (63,3%; 62 de 98), la ubicación geográfica o la región del centro de tratamiento fue el factor a nivel institucional asociado con la recepción de atención concordante con las recomendaciones de CW (33,9%; 21). de 62). Se informó que el tratamiento administrado en un entorno académico en lugar de comunitario se asocia con una mayor adherencia a las recomendaciones (21,0%; 13 de 62); sin embargo, pocos artículos informaron una asociación con el tamaño del centro (9,7%; 6 de 62), el tipo de práctica (equipo multidisciplinario versus práctica individual: 8,1%; 5 de 62) o la ruralidad (8,1%; 5 de 62). Las diferencias a nivel de proveedor en las recomendaciones de CW no fueron bien informadas en la literatura; sin embargo, las habilidades y conocimientos del médico (8,1 %; 5 de 62) y la especialidad (6,5 %; 4 de 62) se asociaron con mayor frecuencia con el cumplimiento de las recomendaciones de CW. La edad avanzada del paciente (37,1 %; 23 de 62), el estadio más alto del cáncer (35,5 %; 22 de 62) y la presencia de comorbilidades (16,1 %; 10 de 62) fueron los factores a nivel de paciente más comúnmente informados asociados con la recepción de Atención concordante de recomendación de CW. Pocos artículos informaron una asociación entre el cumplimiento de las recomendaciones de la CW y el tipo de cáncer (11,3%; 7 de 62), el estado del seguro (11,3%; 7 de 62) o el nivel socioeconómico (9,7%; 6 de 62). Curiosamente, pocos artículos citaron el conocimiento del paciente (3,2%; 2 de 62), la educación (3,2%; 2 de 62) o las preferencias por su atención (4,8%; 3 de 62) como factores asociados con la recepción de atención concordante con las recomendaciones.
Intervenciones para mejorar la adherencia
Un artículo (1,5%; 1 de 65) informó sobre el desarrollo de una intervención destinada a disminuir el uso de la biopsia del ganglio centinela en mujeres de 70 años de edad con ganglios negativos clínicamente y con receptor hormonal positivo en etapa temprana, receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano. –cáncer de mama invasivo negativo mediante el desarrollo de un modelo para predecir el estado ganglionar 31 pero no informó la implementación o evaluación de la efectividad de la intervención. Dos artículos (3,1%; 2 de 65) describieron protocolos para evaluaciones planificadas de intervenciones para mejorar la adherencia. Uno era un ensayo aleatorio planificado en Europa para reducir el tratamiento excesivo del cáncer de próstata de bajo riesgo mediante un protocolo de vigilancia activa basado en resonancia magnética. 32 El otro fue un ensayo a nivel estatal en los Estados Unidos que comparó la información pública con la información pública combinada con un apoyo a las decisiones de cara al médico y una aplicación educativa destinada a reducir ocho prácticas de bajo valor en la atención del cáncer de mama, incluida la mastectomía doble profiláctica y el seguimiento. Imágenes de seguimiento en pacientes tratados de forma curativa. 33
Entre el puñado de artículos que evaluaron la implementación de una intervención para mejorar la concordancia con las recomendaciones de la CW (10,2%; 10 de 98), todos informaron una mejora en la proporción de atención que se adhirió a las recomendaciones (rango: 3%-73%; Tabla 1 ). La mayoría de los estudios se realizaron en Estados Unidos (50 %; 5 de 10) o Canadá (30 %; 3 de 10); El 60% evaluó la implementación en múltiples centros. Las recomendaciones más comúnmente abordadas fueron el uso de la cantidad mínima de unidades de glóbulos rojos para transfusiones (30 %; 3 de 10) y el uso excesivo de exploraciones óseas y de tomografía computarizada de rutina en hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo (20 %; 2 de 10) . Casi todos los artículos (80 %; 8 de 10) utilizaron la educación de los proveedores para mejorar la adopción de las recomendaciones, ya sea como única estrategia de implementación 34 o como parte de un enfoque múltiple. Entre los estudios que utilizaron un enfoque multifacético para la implementación (90%; 9 de 10), más allá de la provisión de educación a los proveedores (80%; 8 de 10), otras estrategias de implementación incluyeron la participación de las partes interesadas (60%; 6 de 10), auditoría y retroalimentación. (40 %; 4 de 10) y funciones forzadas habilitadas por tecnología (40 %; 4 de 10), como el uso de conjuntos de órdenes que concuerdan con las pautas 35 , 36 , 38 o la aprobación secundaria de órdenes que no concuerdan con las recomendaciones. 42Tabla 1 . Resumen de artículos que evalúan la implementación de una intervención para mejorar la concordancia con las recomendaciones de elegir sabiamente (n = 10)
Barreras y facilitadores de la implementación
Las barreras más comúnmente reportadas para mejorar la adopción de las recomendaciones de CW fueron las opiniones y rutinas preconcebidas de los proveedores y la reticencia a adoptar nuevas prácticas ( Fig. 1 ). 22 , 35 , 36 , 38 , 40 – 42 Las barreras adicionales incluyeron la falta de conocimiento de las recomendaciones de CW, 22 la falta de herramientas validadas o procesos estandarizados para apoyar el cambio de prácticas, 39 y la falta de recursos 37 para apoyar el cambio. Los informes también citaron el temor de los proveedores a visitas clínicas más largas derivadas del asesoramiento adicional a los pacientes sobre prácticas de bajo valor 34 y que las tarifas por las estructuras de servicios no motivan la reducción de la prestación de servicios de bajo valor. 42 Los facilitadores más comúnmente reportados de la aceptación de las recomendaciones de CW incluyeron generar aceptación por parte de los proveedores a través de evidencia y educación, 37 , 38 , 41 , 42 apoyar el cambio de prácticas con procesos sistemáticos y estandarizados, 34 , 38 y el uso de tecnología para forzar el cambio a través del orden. conjuntos. 35 , 36 , 42 La apertura al cambio 38 y la participación temprana de las partes interesadas 35 , 36 se citaron como fundamentales para reducir la resistencia al cambio en las prácticas. Además, se consideró eficaz el refuerzo de las conductas de cambio mediante auditorías y retroalimentación. 41
Figura 1 . Barreras y facilitadores para implementar intervenciones para mejorar la concordancia de las recomendaciones de CW. CW, Elegir sabiamente.
¿Cómo se compara esto con la captación de CW fuera de la oncología?
La falta de estudios de intervención para promover la adopción de las recomendaciones de la CW no es exclusiva de las recomendaciones de la CW específicas para oncología. Los estudios que evaluaron la adopción de las recomendaciones de la CW en entornos no oncológicos, como los hospitalistas o la medicina general para pacientes hospitalizados y la atención primaria, encontraron que la difusión de las recomendaciones de la CW por sí sola produce poco éxito en la mejora de la atención concordante con las directrices. 20 , 43 Por el contrario, la implementación de intervenciones multifacéticas, que generalmente incluyen educación de los proveedores, conjuntos de órdenes y comentarios de los médicos, aumenta el cumplimiento exitoso de las recomendaciones de la CW. 43 Las intervenciones multifacéticas explican el hecho de que la implementación de recomendaciones en sistemas de atención de salud complejos se ve confundida por varias líneas de autoridad, diferentes estructuras salariales y diferentes expectativas de las organizaciones. 20 , 43
¿Cómo ha afectado la pandemia de COVID a la adherencia a las CW ?
Como resultado de las restricciones en la práctica, la pandemia sirvió como un experimento natural, que probablemente resultó en una reducción sistemática forzada en la prestación de atención de bajo valor, lo que llevó a varios cambios en las prácticas de detección, diagnóstico, vigilancia y gestión activa del cáncer. 44 De cara al futuro, es importante que se evalúe el impacto de la propia pandemia en el cumplimiento de las recomendaciones de la CW para proporcionar una nueva base de referencia y también para evaluar las prácticas en curso que concuerdan con las directrices a medida que las organizaciones van más allá de la COVID. Aunque es probable que los cambios drásticos en la atención realizados en los primeros días de la pandemia reduzcan la cantidad de atención de bajo valor brindada, las barreras que condicionaron la mala adopción de las recomendaciones de la CW en la práctica persisten y requieren atención continua para sostener un cambio mensurable.
El camino a seguir
Aunque ha habido llamados a ampliar la CW para incluir recomendaciones para una gama más amplia de tipos de cáncer, 45 sigue habiendo evidencia limitada de la adopción de las recomendaciones existentes en la práctica oncológica, lo que sugiere que la identificación de estrategias para apoyar la implementación de las recomendaciones debería ser una prioridad en este momento. . De manera similar a los hallazgos de Cliff et al, 43 nuestra revisión demuestra que la adopción de las recomendaciones de CW ha sido limitada en los 10 años transcurridos desde la concepción de la campaña. La mayoría de los estudios exploraron cambios en la captación pasiva sin una intervención específica; Además, la literatura reciente sugiere que se necesita un cambio cultural para ver mejoras sustanciales en la atención acorde con las pautas. 13 , 14 , 43 , 46 El desarrollo de muchas recomendaciones de CW específicas de oncología fue liderado por sociedades profesionales como la ASCO y la Sociedad Estadounidense de Hematología; como tal, existe la oportunidad para que las asociaciones profesionales desempeñen un papel activo en el apoyo a redes de colaboración que se centren en compartir experiencias de implementación o probar diferentes estrategias de implementación para garantizar que los esfuerzos para generar estas recomendaciones no sean en vano. Influir en un cambio en la cultura requiere involucrar a los médicos interesados en los procesos de toma de decisiones, responsabilizar a las instituciones y asociaciones profesionales de educar a los proveedores sobre recomendaciones basadas en evidencia y una evaluación rutinaria del impacto de las estrategias aplicadas a través de auditorías y retroalimentación continuas, 14 junto con macroevaluaciones. cambios de nivel en la política sanitaria y los modelos de reembolso. 47
Aunque la falta de medición y la dificultad para monitorear la implementación exitosa se han citado en la literatura como barreras importantes para reducir la atención de bajo valor, 48 se han realizado esfuerzos para monitorear la concordancia con las recomendaciones de CW específicas de oncología operacionalizando las cinco principales recomendaciones de CW de la ASCO en Oncología de Calidad. Medidas de la Iniciativa de Práctica (QOPI). Aprovechar los programas existentes, como QOPI, para aumentar la adherencia a CW es un paso importante para medir y mejorar la concordancia a nivel de práctica, ya que fomenta una cultura de autoexamen y auditoría y retroalimentación continuas; sin embargo, la participación es voluntaria, el número de prácticas que informan sobre medidas individuales varía y el apoyo a la gestión del cambio es limitado. Las pruebas piloto entre 2013 y 2015 demostraron que el desempeño variaba entre las prácticas para diferentes recomendaciones específicas. 13 Debe pasarse de simplemente medir el cumplimiento a una implementación activa para garantizar el cambio a largo plazo. Ampliar programas como QOPI y el Programa de capacitación en calidad de ASCO para apoyar la implementación activa de las recomendaciones de CW es una oportunidad que puede ayudar con un cambio sostenible.
Dentro del campo de la oncología, se han desarrollado modelos de pago como el Modelo de Atención Oncológica y el Modelo de Oncología Radioterápica de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para ayudar a incentivar la concordancia con la atención de alto valor, incluidas las recomendaciones de CW. 49 , 50 Un estudio reciente de Brooks et al 50 evaluó el impacto del Modelo de Atención Oncológica en el uso apropiado de medicamentos de apoyo durante el tratamiento del cáncer y observó alguna reducción significativa en la atención de alto costo. Sin embargo, aunque la incorporación de las recomendaciones de la CW en los modelos de compensación y estructuras de pago es un paso necesario para aumentar su aceptación, centrarse únicamente en la economía no es suficiente, y los cambios en los modelos de compensación no son suficientes para eliminar por completo la atención de bajo valor. 48 Esto se ve corroborado por el hecho de que la campaña de CW se ha difundido en varias naciones con sistemas de salud centralizados y de pagador único, pero estos países tampoco han tenido éxito en la adopción generalizada de las recomendaciones de CW. Por lo tanto, comprender las barreras de implementación a nivel de paciente, proveedor e institucional es crucial para facilitar la adopción de las recomendaciones de CW y posteriormente mejorar la adopción.
La mayor adherencia observada con el uso de funciones forzadas habilitadas tecnológicamente, como conjuntos de órdenes, se informa claramente en la literatura, ya que el impacto de la intervención antes y después de la implementación es cuantificable. 35 , 36 , 42 La auditoría y la retroalimentación, que se considera una estrategia eficaz de gestión del cambio en entornos clínicos 41, ha tenido cierto éxito en la promoción de la adopción de las recomendaciones de CW en entornos no oncológicos (administración de antibióticos y medicina de cuidados intensivos). 51 , 52 Los marcos basados en la teoría, como el Marco de Dominios Teóricos 46 y el Marco de Recomendaciones de Expertos para la Implementación del Cambio 53, se centran en mejorar los facilitadores e identificar estrategias de implementación para superar las barreras modificables con la intención de promover un cambio duradero en la práctica. 46 , 53 Por lo tanto, cuando los facilitadores y barreras identificados se utilizan como estrategias de implementación en un entorno donde la compensación recompensa el valor, los programas se centran en el ahorro de costos y hay fácil acceso a los datos necesarios para proporcionar auditorías y retroalimentación continuas a los proveedores, se requiere un análisis integral. Surge un enfoque multifacético que puede conducir a un cambio sostenible en la práctica ( Tabla 2 ).
Los estudios incluidos en este análisis mostraron que era menos probable que los patrones de práctica reflejaran las recomendaciones de CW en la comunidad en comparación con los entornos académicos. Sin embargo, un análisis de reclamaciones coincidentes de pacientes con cáncer de mama, colorrectal y de pulmón encontró un mayor costo de la atención en pacientes tratados en clínicas hospitalarias en comparación con clínicas comunitarias. 56 Por lo tanto, nuestros hallazgos pueden verse influenciados por las bases de datos disponibles en la comunidad versus los entornos académicos. Además, muchas recomendaciones requieren una evaluación del contexto y el estado clínico de cada paciente, los gastos del paciente, la compensación de terceros pagadores y los datos de facturación de diferentes proveedores. 6 , 7 En la mayoría de las circunstancias, estos puntos de datos se encuentran en bases de datos distintas, y la revisión rutinaria de los gráficos y la evaluación de las bases de datos no son factibles en muchas prácticas comunitarias, lo que afecta las tasas de informes posteriores. Sin embargo, identificar diferencias fundamentales en los patrones de atención y cultura entre la comunidad y las instituciones académicas es importante al diseñar estrategias de implementación 57 para aumentar la adopción de las recomendaciones de la CW.
En conclusión, la campaña CW ha recibido mucha atención a nivel internacional como una forma de fomentar la atención basada en evidencia; sin embargo, la implementación de estas recomendaciones en la práctica puede resultar difícil ya que la atención del cáncer es compleja y abarca a múltiples proveedores. 13 , 14 En los 10 años transcurridos desde la publicación inicial de las recomendaciones específicas de oncología, la implementación y el cumplimiento de las recomendaciones de la CW específicas para el cáncer han sido limitados. 13 La mayor parte de los estudios hasta la fecha han evaluado la adopción pasiva de las recomendaciones de las CW en lugar de probar estrategias de implementación activa para promover el cumplimiento de las recomendaciones. Las sociedades profesionales tienen un papel importante que desempeñar en la eliminación de la atención de bajo valor, pero es necesario prestar atención a las barreras y los facilitadores en todos los niveles del sistema de salud, desde los modelos de reembolso hasta el conocimiento y las actitudes de los pacientes y proveedores para una adopción exitosa. 58 El uso de marcos teóricos para implementar cambios puede ayudar a superar las barreras para la adherencia a las CW con el objetivo de promover la atención basada en evidencia y reducir los procesos de bajo valor en el entorno oncológico.
Gestión y Economía de la Salud 