Bühre, Wolfgang; Maas, Linde
15 de abril 2024
Los anestesiólogos suelen ser los iniciadores y los primeros adaptadores del movimiento por la seguridad del paciente. Nuestro compromiso comenzó con un análisis meticuloso de las lesiones y la mortalidad relacionadas con la anestesia, los incidentes de fracaso en el rescate y el papel de los factores humanos (errores). La variabilidad interhospitalaria de la mortalidad y la morbilidad estimuló aún más la investigación en este campo de la ciencia de la salud. Este esfuerzo colectivo dio lugar a varias iniciativas que dieron como resultado una mejora significativa en la calidad y seguridad de la atención anestésica [3] . Más allá de su impacto en el campo de la anestesiología y la medicina perioperatoria, este movimiento ha persistido como fuente de inspiración para la atención sanitaria en general. En lugar de evitar la morbilidad y la mortalidad, los objetivos hoy en día son alcanzar la mejor calidad de vida disponible para los pacientes.
Hoy en día, se puede observar una transición de la atención peroperatoria a la perioperatoria con el anestesiólogo como parte de un equipo multidisciplinario. En consecuencia, varios departamentos cambiaron sus nombres, reflejando esta transición. La medicina perioperatoria crea nuevas oportunidades, ampliando nuestro ámbito profesional de una forma más holística. Desafortunadamente, lo que probablemente refleja la naturaleza central de la profesión, no a menudo asumimos un papel de liderazgo en el área de la calidad de la atención y la seguridad del paciente. Durante la pandemia de COVID-19, los anestesiólogos trabajaron en primera línea en muchos países, pero después volvimos a desaparecer del foco de atención.
La atención sanitaria occidental actual se caracteriza por altas exigencias y una creciente escasez de recursos humanos y financieros. Esta situación requiere acción, transformando significativamente la atención sanitaria, incluyendo el uso de nuevas opciones tecnológicas. Es necesario un liderazgo anestesiológico, aprovechando nuestras competencias en la supervisión de la atención hospitalaria y nuestra capacidad para implementar cambios en estos procesos.
PRIMERO, NO HACER DAÑO [4] . LOS ANESTESIOLOGOS COMO ADAPTADORES TEMPRANOS DE (UNA CULTURA DE) SEGURIDAD
La seguridad del paciente es la piedra angular de la anestesia moderna. Se lograron mejoras significativas en la atención perioperatoria segura en los últimos 40 años [5,6] . La monitorización continua de parámetros vitales (p. ej., oximetría de pulso y capnografía) es un estándar de atención, reflejado en las directrices y regulaciones nacionales vigentes. Actualmente, la tecnología médica está profesionalizada y se dispone de interpretación automatizada de los datos, lo que lleva al uso clínico del apoyo a las decisiones en la medicina perioperatoria [7] . En varios países, la seguridad de los medicamentos ha mejorado, incluidos aspectos prácticos como etiquetado claro y códigos de barras, medidas de control de seguridad como la «doble verificación» son parte integral de los estándares de seguridad actuales (OMS, Real Colegio de Anestesistas de Gran Bretaña (RCA), Unión Europea Sociedad de Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos (ESAIC), Sociedad Estadounidense de Anestesiología (ASA)).
En los últimos años, varios estudios, incluido el análisis de reclamaciones cerradas, demostraron que el rendimiento del equipo en situaciones críticas mejora cuando se entrena previamente [8,9] . Por lo tanto, la formación, el trabajo en equipo y las técnicas de comunicación se convirtieron en parte integral de los programas de residencia en muchos países y son ofrecidos por sociedades nacionales e internacionales. Mientras tanto, el entrenamiento con simulación evolucionó hacia escenarios multidisciplinarios altamente realistas. Las lecciones aprendidas de las industrias aeronáutica y aeroespacial contribuyeron significativamente a este progreso [10] . Conceptos como la gestión de recursos de la tripulación (CRM) son altamente recomendados y forman parte de los programas de capacitación estándar en quirófanos (OR) en varios países. Es necesario implementar técnicas de comunicación como la «comunicación de circuito cerrado» [11] y formatos de comunicación eficaces demostrados como SBAR (situación, antecedentes, evaluación, recomendación) en los quirófanos [12,13] . Mientras tanto, las listas de verificación para procedimientos invasivos, entregas, protocolos de crisis y controles perioperatorios se han convertido en componentes integrales de nuestra práctica diaria. Estas herramientas estructuradas han demostrado ser indispensables para mejorar la seguridad y la eficiencia.
El registro (digital) de eventos adversos e incidentes fue el punto de partida del análisis de incidentes [14] . Incluso en los primeros días de la anestesia, se lograron avances significativos en la reducción de la mortalidad cuando se comprendió que las catástrofes intraoperatorias a menudo coincidían con fallas en la tecnología y la maquinaria médica. A partir de entonces, el alcance de la seguridad del paciente se amplió para abarcar todo el proceso perioperatorio. Surgió el reconocimiento de la naturaleza multidisciplinaria de la atención y el énfasis en la responsabilidad compartida de todos los resultados quirúrgicos. Con este alejamiento de la perspectiva tradicional principalmente quirúrgica, ahora tenemos un papel relevante para la atención perioperatoria. En los últimos años, los avances en las técnicas quirúrgicas, las indicaciones más restrictivas para los procedimientos y el enfoque multidisciplinario para el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades, el principal factor de morbilidad, mortalidad y calidad de vida, son comorbilidades relacionadas con los pacientes en una población que envejece.
Ninguno de estos pasos hubiera sido posible sin el apoyo y la dedicación de organizaciones como la ESAIC. El compromiso europeo con la calidad y la seguridad del paciente se refleja en la Declaración de Helsinki sobre Seguridad del Paciente en Anestesiología, que fue desarrollada por la ESAIC y posteriormente firmada a nivel mundial por la mayoría de sociedades y países [15] . La Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos (WFSA), el Anesthesia Quality Institute (AQI), Lifebox y las Anesthesia Patient Safety Foundations (APSF, EPSF) iniciaron la estandarización y el desarrollo de directrices, vitales para la práctica diaria.
Paralelamente al creciente énfasis en la seguridad en el campo de la anestesia, también mejora constantemente el movimiento interprofesional en este campo. Un ejemplo de ello es el desarrollo de directrices y estándares internacionales y globales que podrían implementarse de manera uniforme en todas las instituciones [por ejemplo, los estándares de cirugía segura de la OMS (2)]. La conceptualización de la seguridad en la asistencia sanitaria está evolucionando de un tema a una disciplina científica madura, estimulando también la investigación en este campo. Muchas instituciones buscan la certificación y desarrollaron o perfeccionaron sus políticas de calidad y seguridad del paciente a través de organismos acreditados, como la Joint Commission International [16] . El cambio más gradual, pero quizás el más crucial, se observa en el desarrollo de una cultura de seguridad. Esta transformación, típica de los cambios culturales, avanza de manera constante y aún está en curso [12] . Una cultura de seguridad se define de varias maneras según el NHS, como “aquella en la que el entorno se diseña, crea y fomenta de manera colaborativa para que todos (personal individual, equipos, pacientes, usuarios de servicios, familias y cuidadores) puedan prosperar para garantizar una atención brillante y segura” [17] . El núcleo de este enfoque es la comunicación abierta sobre los errores médicos y la ausencia de culpa. El concepto teórico de que se debe responsabilizar a todo el sistema, y no a un individuo, junto con una visión que enfatiza aprender de los fracasos, forman la base de este enfoque.
Este concepto también se define como «Cultura Justa». Este modelo categoriza tres comportamientos diferentes de los que pueden surgir errores médicos [18▪▪] : error humano (realizar incorrectamente o no una acción por accidente), comportamiento de riesgo (comportarse intencionalmente de una manera que aumenta el riesgo, por ejemplo, acelerar sobre la carretera). límite de velocidad) y comportamiento imprudente (p. ej., conducir en estado de ebriedad). Dado que sólo el primero puede considerarse verdaderamente no intencional, los dos últimos requieren acciones diferentes (entrenamiento o disciplina). La transparencia y la falta de culpa en el proceso pueden alentar a los miembros del equipo a informar eventos adversos; con la seguridad de que se realizarán análisis y cambios de las causas fundamentales [12,18▪▪] El valor agregado de este enfoque es la implementación de un sistema de notificación de incidentes críticos en muchos hospitales, lo que permite calcular tasas estandarizadas de morbilidad y mortalidad. El análisis de incidentes, a través del análisis de la causa raíz, se volvió cada vez más común y ahora es una práctica estándar en nuestras operaciones diarias [19] . El aspecto de aprendizaje de la notificación de incidentes se refuerza aún más con la introducción de conferencias sobre morbilidad y mortalidad en anestesiología.
El último paso en esta transición de la cultura de seguridad es el cambio hacia el aprendizaje desde la excelencia, también conocido como Seguridad-II [12,20,21] . La seguridad a menudo se percibe como la ausencia (o rareza) de incidentes, centrándose en analizar las cosas que van «mal». Este marco conceptual se denomina Seguridad-I ( Fig. 1 ). Hoy en día, sostenemos que Seguridad I debe complementarse con una mejor comprensión de lo que generalmente va bien (eventos que conducen al éxito), conocido como Seguridad-II [20] . La suposición central aquí es que el «trabajo tal como se imagina» a menudo contrasta con el «trabajo tal como se realiza». La diferencia entre ambos no se ve necesariamente como un «error», sino como una variabilidad que puede desempeñar un papel clave en la creación de seguridad para el paciente. Un ejemplo de cómo se puede aplicar este concepto en la práctica lo dan Lee et al. [22] . Basándose en el análisis de incidentes, North American Partners in Anesthesia (NAPA) desarrolló un enfoque proactivo para la seguridad del paciente. Demostraron que en escenarios de alto riesgo reconocidos (p. ej., IMC > en pacientes sometidos a anestesia general), las intervenciones proactivas (como tener un segundo anestesiólogo durante la inducción y la emergencia) pueden contribuir a una mayor reducción del riesgo en términos de eventos adversos.
AMPLIAR EL IMPACTO DE LOS ANESTESIOLOGOS EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y LA CALIDAD EN LA ATENCIÓN SANITARIA
A través de la participación activa en procesos de medicina crítica, de emergencia, del dolor y paliativa, nuestro alcance se extiende significativamente. Tomar la iniciativa en iniciativas de calidad y seguridad en todo el hospital es un paso sutil pero profundo, que subraya nuestro compromiso de ampliar el impacto de nuestras habilidades y conocimientos más allá de los límites tradicionales.
En los últimos años, los anestesiólogos también han iniciado varias iniciativas exitosas en el campo de la calidad y la seguridad fuera del quirófano. Se han llevado a cabo proyectos para promover una participación más amplia en el contexto perioperatorio, como iniciativas centradas en la toma de decisiones compartida con respecto a intervenciones y programas de prehabilitación. La evaluación cardíaca preoperatoria se ha integrado en el cribado preoperatorio [23-25] y se han realizado investigaciones sobre la implementación de visitas postoperatorias por parte de anestesiólogos [26] . Estos esfuerzos individuales también se han consolidado en un concepto conocido como Hogar Quirúrgico Perioperatorio, que se practica principalmente en los EE. UU. y Canadá. En este enfoque centrado en el paciente, un equipo multidisciplinario de médicos guía a los pacientes en el entorno perioperatorio. Esto no sólo reúne opiniones de expertos para pacientes complejos, sino que también optimiza problemas comunes (p. ej., atención de la diabetes) a través de vías específicas de enfermedades y afecciones [27,28] .
Más allá de estos pasos enfocados médicamente en calidad y seguridad, es imperativo promover activamente la difusión de nuestras competencias generales. La forma en que los anestesiólogos manejan la comunicación (p. ej., comunicación de circuito cerrado) y el trabajo en equipo, incluida la gestión de recursos de la tripulación, puede servir como modelo ejemplar para muchas especialidades. Los controles de seguridad integrados para medicación y entregas, habituales en Anestesia, no son una práctica estándar en otras disciplinas. Además, una actitud y una cultura abiertas hacia la seguridad del paciente, en las que se adopte un aprendizaje constructivo a partir de las complicaciones y los errores médicos, puede ser un ejemplo inspirador para muchos.
SI PODEMOS
Además de perfeccionar estos proyectos e iniciativas centrados en la medicina, queda por delante un desafío más importante. Si bien existen numerosas formas en las que podríamos amplificar nuestro impacto, los anestesiólogos poseen inherentemente un carácter orientado al servicio y sólo aparecen esporádicamente en el centro de atención. Hasta ahora, ha sido un desafío para nosotros asumir plenamente un papel de liderazgo. Por lo tanto, se requiere un cambio de actitud para hacer realidad la implementación de cualidades de seguridad anestesiológica en todo el hospital. Varios artículos de opinión destacan simultáneamente la multitud de posibilidades y la vacilación a la hora de aprovecharlas de forma proactiva [29] . Es lamentable, dado que durante la pandemia de COVID-19 demostramos cómo este momento disruptivo nos colocó exitosamente a la cabeza. No pasó desapercibido el papel fundamental que desempeñan los anestesistas como expertos en el tratamiento de pacientes con problemas respiratorios y/o hemodinámicos. Como efecto adverso positivo, se hizo evidente nuestro papel fundamental en la atención sanitaria en todo el espectro de atención al paciente [21-24] .
Mathis et al. [30▪▪] describen en su inspirador artículo cómo los anestesiólogos podrían ampliar su impacto y desarrollarse aún más como líderes en la atención médica. Destacan la necesidad de replantear la atención al paciente dirigida por los anestesiólogos, lo que requiere una ampliación de horizontes. Como ejemplo, proponen pasar de centrarse simplemente en el tratamiento y la investigación relacionados con el dolor agudo y crónico a liderar proyectos multidisciplinarios e investigar la transición del dolor agudo al crónico o participar en los esfuerzos para combatir la crisis del abuso de opioides. También abogan por un desarrollo profesional específico que prepare una fuerza laboral de anestesistas para competencias en áreas como la gestión estratégica y del cambio. Finalmente, Mathis et al. subrayan la importancia de desarrollar un modelo conceptual en el ámbito del liderazgo, uno en el que la confiabilidad se tenga en alta estima.
Teniendo en cuenta la transición del pago por servicio al pago por valor y la filosofía del triple objetivo [31] , parece ser el momento adecuado para asumir este papel de liderazgo. Quizás, con una formación adecuada en cualidades de liderazgo y un poco más de confianza en nuestras capacidades para liderar el camino, podamos convertir en realidad el concepto de seguridad del paciente liderado por la anestesiología.
CONCLUSIÓN
En las últimas décadas, la anestesia se ha vinculado estrechamente con la seguridad del paciente y la calidad de la atención. Los anestesiólogos no sólo pueden tener experiencia teórica sobre la seguridad del paciente sino que, lo que es más importante, están especialmente capacitados para llevar la ideología de una verdadera cultura de seguridad a la atención sanitaria. Es hora de aprovechar este conocimiento y experiencia más allá de los quirófanos, no sólo en el ámbito perioperatorio, sino en todo el hospital. Para ello es esencial superar nuestras dudas a la hora de ser el centro de atención. Es indispensable seguir investigando tanto los conceptos de atención sanitaria dirigidos por anestesiólogos como el desarrollo de competencias de liderazgo en nuestra formación especializada.
Gestión y Economía de la Salud 