Nudging: Cambios de Comportamiento en la Salud

Introducción de Carlos Alberto Díaz: Estamos viviendo una época particular donde la digitalización, la automatización, y la datificación, donde la atención médica se modificará, por ello los profesionales, médicos, enfermeros, kinesiólogos, administrativos deben saber actuar en esta medicina personalizada y de precisión. Reconfiguran el trabajo y las experiencias de los profesionales y de los pacientes, los datos sanitarios cada vez se están convirtiendo en activos más valiosos, asimismo se requiere la participación y la actitud informada, activa, positiva, de los pacientes. Por ello debemos informarlos adecuadamente. Potenciar su acción. Utilizar estímulos conocidos como nudge.

El concepto de «nudge» fue popularizado por el libro de Richard Thaler y Cass Sunstein, Nudge (2008 ). Estos autores definieron los empujoncitos como “cualquier aspecto de la arquitectura de elección que altera el comportamiento de las personas de una manera predecible sin prohibir ninguna opción ni cambiar significativamente sus incentivos económicos. Para que cuente como un simple empujoncito, la intervención debe ser fácil y barata de evitar” (Thaler y Sunstein).2008 ,

El nudge hace a lo que se denomina arquitectura de la decisión. Las acciones basadas en el nudging para fomentar practicas saludables, normas de seguridad, cambios en el estilo de vida, tan necesarios en esta época, de las enfermedades crónicas no transmisibles. También por ejemplo para la prescripción de genéricos. La vacunación contra la gripe. Reducir la prescripción innecesaria de los antibióticos. Se debe elegir el nudge adecuado, para generar el efecto que se desea. Tendrán éxito cuando se adaptan bien al flujo de trabajo de los tomadores de decisiones clave y los prescriptores. Que se completen adecuadamente las historias clínicas. Sería como pequeños empujoncitos para tomar la decisión más correcta para el paciente y el sistema de salud. Estos nudge generan pequeños cambios en el entorno de las personas. Son técnicas que sirvan para cambiar el comportamiento de las personas que podemos usar los profesionales para mejorar la vida de los pacientes y las sociedades. Esto tuvo origen en la economía conductual. Sabiendo como las personas toman decisiones en función a conductas predeterminadas. Es una herramienta útil para que en todos los ámbitos de la gestión la aprendamos a aplicar. No para manipular, sino que siendo éticamente correctas se utilizan para modificar los resultados. El nudging es una característica del entorno que influye en las elecciones de las personas sin coaccionarlas. Esto ayuda a que los ciudadanos coman más sano, que hagan ejercicio, que adhieran a los tratamientos, que mejoren los resultados en el mundo real.

Ejemplos de nudging en la atención sanitaria:

Recordatorios: recordatorios basados en texto para vacunarse o en los atados de cigarrillos es perjudicial para la salud o los hexágonos negros de excesos de grasas o azúcar.

Configuración predeterminada: cambiar la configuración predeterminada para fomentar determinados comportamientos.

Orden de la presentación: cambiar el orden en el que se presentan las opciones en un formulario.

Consecuencia de las opciones: cambiar las consecuencias de diferentes opciones.

Notas: incluye una nota que indica que la mayoría de las personas eligen una determinada opción.

Poner la fruta a la altura de los ojos cuenta como un nudge. Los nudges no son impuestos, multas, subsidios, prohibiciones o órdenes.

Nos tienen que ayudar a superar los problemas de lograr los efectos en la última milla. https://saludbydiaz.com/2024/03/08/la-ultima-milla-el-ultimo-metro-cuadrado/

“La forma en que enmarcamos la información y la forma en que se describen las opciones puede tener un enorme impacto en el comportamiento del paciente, y realmente necesitamos centrar una atención más estratégica en cómo diseñamos esas opciones para ayudar a impulsarlos en la dirección correcta”, dijo el director de la Unidad Nudge de Penn Medicine, Mitesh Patel.

Como diseñar un Nudge:

 (1) identificar la conducta objetivo,

(2) determinar la fricción y el combustible de la conducta, y

(3) diseñar e implementar un nudge, así como el mapa del proceso conductual y el marco EAST.

Accesibilidad de alimentos individuales: técnicas relacionadas con la accesibilidad, incluido el reposicionamiento y reemplazo de alimentos;

Presentación de alimentos individuales: técnicas relacionadas con las formas y cantidades de alimentos, paquetes de alimentos y porciones de comida;

Uso de mensajes e imágenes: técnicas que incluyen carteles, etiquetas, pegatinas y letreros, imágenes y esculturas delgadas, huellas y pancartas, secuencias en menús, indicaciones verbales y retroalimentación;

Uso de información respaldada por tecnología: técnicas que proporcionan retroalimentación a partir de medidas de seguimiento, mensajes de texto, campañas web, correo electrónico, videos en línea y juegos.

Uso de herramientas que afectan los sentidos: técnicas para activar los sentidos como la vista, el olfato y el gusto;

Ledderer et al. observaron que 42 de 66 estudios informaron un efecto positivo (es decir, las intervenciones de estímulo promovieron conductas saludables), mientras que tres estudios indicaron efectos negativos. Todos los hallazgos negativos implicaron estímulos mediante mensajes e imágenes, mientras que un hallazgo implicó incentivos financieros.

El nudging como apoyo al cambio de conducta en la medicina del estilo de vida

Simón Matthews 

En los últimos 15 a 20 años, se ha observado un fuerte crecimiento de los enfoques de la medicina del estilo de vida en la atención de la salud ^1 , 2 en todo el mundo. El número de miembros individuales del Colegio Americano de Medicina del Estilo de Vida es superior a 6000 ³ y ahora existen Colegios y Sociedades de Medicina del Estilo de Vida establecidos en todo el mundo en varios países, incluidos los EE. UU., el Reino Unido, Australia, Brasil, India, Rumania, Portugal y Hungría, por nombrar solo algunos. ⁴

A pesar de esto, la carga de enfermedades crónicas o relacionadas con el estilo de vida sigue afectando a muchos países de todo el mundo. ⁵ Por ejemplo, la Asociación Estadounidense de Diabetes ⁶ publicó un informe en 2018 en el que se señalaba que los costes totales del tratamiento de la diabetes diagnosticada en los EE. UU. en 2017 fueron de 327 000 millones de dólares. Un enfoque prometedor para aumentar los esfuerzos actuales para mejorar la salud y reducir los costes sanitarios se encuentra en la idea de los «empujoncitos» ⁷ —los sistemas y procesos que facilitan que una persona siga una pauta conductual—. Ya se ha establecido el amplio valor de los empujoncitos en la atención sanitaria. Se pueden utilizar para guiar o incluso fomentar determinados comportamientos. Patel et al. ⁸ sostienen que «los empujoncitos eficaces abundan en la atención sanitaria porque las arquitecturas de elección guían nuestro comportamiento, lo sepamos o no».

En concreto, el nudging ofrece una oportunidad para influir en el cambio de conductas sanitarias a nivel de la comunidad local. Se trata de un nivel que va más allá del ámbito común de la interacción directa entre médico y paciente y, al mismo tiempo, es más granular que los enfoques de salud pública. Los proveedores de atención primaria y de salud afines pueden cultivar y dar forma al entorno en el que se prestan las intervenciones de atención al paciente. Estas oportunidades incluyen los entornos y las salas de tratamiento, la decoración, las entradas y las maneras en que los pacientes pueden interactuar con estos entornos.

Nudging

Los orígenes del “nudge” se encuentran en la economía del comportamiento y la teoría política. La noción del “nudge” fue popularizada por los académicos de la Universidad de Chicago Thaler y Sunstein ⁷ en su libro homónimo de 2008. Sostuvieron que el “nudge” hace uso de la “arquitectura de la elección” y puede considerarse un tipo de “paternalismo libertario”. En esencia, un “nudge” aumenta la probabilidad (pero no garantiza) de que un individuo tome una decisión particular. Son las señales de su entorno para tomar decisiones. No deben restringir la elección individual. Esto se logra modificando el entorno, o elementos del mismo, de una manera que dé señales de los procesos cognitivos deseados. Por ejemplo, se puede alentar a los peatones a adherirse a un lado de un pasillo pintando flechas direccionales en el suelo. Esto no garantiza que siempre lo hagan, pero sí estimula fuertemente un comportamiento preferido al caminar de esa manera. De manera similar, la ubicación de depósitos de residuos que separan el vidrio del papel, de los residuos reutilizables y no reciclables, no garantiza que los consumidores clasifiquen sus residuos en consecuencia; Sin embargo, el uso de colores e imágenes que indican y quizás evocan respuestas emocionales, empujan a los consumidores en la dirección deseada. Muchos sistemas de eliminación de desechos funcionan con colores de semáforo. Un ejemplo famoso de este tipo de empuje es el grabado de una mosca de tamaño natural en el centro de los urinarios de porcelana de los baños masculinos del aeropuerto Schiphol de Ámsterdam, en un esfuerzo por reducir los derrames en el suelo. Se demostró que esto dio como resultado una reducción del 80% de dichos derrames. ⁹ En cada uno de los ejemplos anteriores, se asigna un valor a un resultado deseado. Ese valor representa un bien mayor en lugar de un beneficio para un individuo, y la arquitectura ambiental está diseñada o modificada de una manera que aumenta la probabilidad de que este comportamiento se muestre en general.

El nudging no está exento de controversias. Su postura de paternalismo libertario ha sido criticada ^10 , 11 por su potencial para reducir la autonomía y la dignidad y violar las libertades individuales, al privilegiar una construcción particular del bien que puede no ser una elección que el individuo haría por sí mismo. Otras críticas, particularmente pertinentes al área del cambio de comportamiento, sostienen que el nudging ofrece una plataforma limitada en la que se puede basar un cambio de comportamiento duradero y sostenible. ¹² 

Sunstein ha respondido a estas críticas, ¹³ en parte argumentando que es imposible crear un entorno que no tenga una arquitectura de elección. Si esa arquitectura existe inherentemente, ¿no es entonces moralmente correcto crear y mantener una arquitectura que proporcione el mayor bien?

Los nudging tampoco deberían generar grandes costos continuos, para que su uso sea generalizado. Si bien pueden generarse costos al diseñar y establecer una arquitectura de elección particular, su uso continuo no debería ser costoso, ni para el individuo ni para la comunidad. Es evidente que cuanto más se puedan considerar estos empujoncitos conductuales en la etapa de diseño de cualquier entorno, menor será el costo de construcción e inclusión.

Los empujoncitos tampoco deben confundirse con simples recompensas por participar en una conducta. Ofrecer un incentivo financiero para que alguien coma fruta es un sistema de recompensa (y probablemente costoso a largo plazo). Organizar el entorno construido de manera que la fruta (en lugar de otra opción) sea fácilmente visible y accesible es un empujoncito.

El nudging, o el uso de la arquitectura de elección para influir en el comportamiento, no debe considerarse una solución a los desafíos de fomentar un comportamiento prosocial y prosalud. Más bien, es mejor verlo como una de las diversas herramientas disponibles para los responsables de las políticas, los educadores y los profesionales. Cuando se utiliza junto con campañas de educación de salud pública convincentes y el uso de metodologías de cambio de comportamiento basadas en la evidencia, como el coaching de salud, ^14 , 15 el nudging puede ocupar su lugar como un componente útil del entorno construido que fomenta (pero no garantiza) comportamientos prosociales y prosalud.

Los profesionales de la salud que habitualmente trabajan con pacientes y clientes de forma individual, aún tienen oportunidades de incidir en el comportamiento de su clientela, considerando las formas en que utilizan la arquitectura de elección en las salas de consulta, los centros de tratamiento y otros lugares de trabajo. Esta arquitectura de elección puede invitar a los pacientes a actuar o pensar de maneras particulares que favorezcan su propia salud y bienestar.

La intersección del empuje y la autonomía

La autonomía ha sido identificada como un componente clave del cambio exitoso y sostenible de la conducta de salud. ^16 – 18 Deci y Ryan la describen como una “necesidad psicológica primaria” ^en su obra seminal sobre la teoría de la autodeterminación (SDT). La SDT sostiene que la satisfacción de la autonomía (junto con otras dos necesidades primarias: competencia y relación), forma la base para la motivación, el compromiso y la persistencia de alta calidad con una acción. Una subteoría de la SDT, la teoría de la necesidad psicológica básica (BPNT), define la necesidad psicológica básica como “ un nutriente psicológico que es esencial para el ajuste, la integridad y el crecimiento de los individuos”. ²⁰ Propone que el bienestar psicológico y el funcionamiento óptimo se basan, en parte, en la satisfacción de la necesidad psicológica básica de autonomía.

Aunque los empujoncitos apuntan a un resultado conductual deseado en particular, preservan la autonomía al invitar, en lugar de obligar, a las personas a mostrar el comportamiento. Las flechas direccionales en el pavimento para peatones invitan, en lugar de obligar, a las personas a caminar por un lado de la acera. Mostrar las palabras » Gracias por respetar el límite de velocidad «, quizás acompañadas de la imagen de una cara sonriente, en una señal de obras en la carretera tiene el mismo efecto. Colocar fruta a la altura de los ojos por parte de un cajero de un supermercado, o, en este sentido, colocar dulces en el mismo lugar, también invita, pero no obliga a la conducta.

De esta manera, los empujoncitos mantienen la autonomía en lugar de minimizarla. En el ejemplo anterior de la fruta y los dulces, la noción de “paternalismo libertario” ⁷ también es evidente. Por el bien de la salud pública e individual, el consumo de fruta, en lugar de dulces, es deseable. Si los dulces están disponibles pero en una posición más difícil de identificar y localizar que la fruta, se puede argumentar que se está manipulando al consumidor. Tal vez esto sea correcto; sin embargo, esgrimir un argumento de salud para colocar ambos artículos en posiciones iguales es evidentemente carente de mérito.

Otra subteoría de la TAD, la teoría de la motivación relacional (TMR), postula que las relaciones de alta calidad pueden satisfacer la necesidad psicológica de conexión (de manera similar a la teoría PERMA de Seligman). ²¹ Es importante destacar que las relaciones de alta calidad también pueden satisfacer algunas necesidades de autonomía. Para los profesionales médicos y de la salud, esto debería suscitar reflexiones sobre las formas en que las relaciones cultivadas con los pacientes, directa o indirectamente, mejoran (o limitan) la autonomía. Cada acción que realiza un profesional de la salud es filtrada subconscientemente por el paciente o cliente para su efecto de mejora de la autonomía.

Oportunidades en la medicina del estilo de vida

La medicina del estilo de vida se ha definido como “la aplicación de principios ambientales, conductuales, médicos y motivacionales a la gestión (incluido el autocuidado y la autogestión) de los problemas de salud relacionados con el estilo de vida en un entorno clínico y/o de salud pública”. ²² Busca educar y alentar a los pacientes a adoptar prácticas que conduzcan a una salud vibrante y floreciente. De hecho, los principios de la medicina del estilo de vida y la psicología positiva se pueden combinar para crear una “ salud positiva ”, un término utilizado por primera vez por Seligman, ²³ para describir la combinación de marcadores subjetivos, biológicos y funcionales que apuntan al bienestar integral de la persona.

Existe una amplia disponibilidad de investigaciones de alta calidad que vinculan los principios de la medicina del estilo de vida con los resultados de salud. ^24 , 25 Diversos estudios vinculan la aplicación de la medicina del estilo de vida con mejoras e incluso reversiones en casos de diabetes, ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares y cánceres. ²⁶

Cada vez hay más publicaciones que señalan el importante papel que desempeña la positividad en la salud y el bienestar duraderos y robustos. Por ejemplo, las prácticas de psicología positiva apoyan la alimentación y la actividad saludables. ²⁷ Las emociones positivas inducidas a través de la meditación se han relacionado con la reducción de los síntomas de la enfermedad y un mayor sentido de propósito en la vida. ²⁸ Vivir con un sentido de propósito en sí mismo está relacionado con una mayor salud física y mental, ²⁹ incluido un menor riesgo de infarto de miocardio en adultos mayores. ³⁰ Llevar un diario de gratitud está relacionado con una reducción de los biomarcadores inflamatorios y una mayor variabilidad de la frecuencia cardíaca parasimpática en personas con enfermedad cardiovascular asintomática. ³¹ Las emociones, los pensamientos y las conductas positivas aumentan el bienestar. Lyubormirsky y Layous han propuesto un modelo para este mecanismo. El modelo postula un factor mediador de «ajuste persona-actividad»: la influencia de la personalidad, la cultura, la motivación y los factores de apoyo en las actividades realizadas. ³² Además, las experiencias emocionales positivas promueven opciones y estilos de vida favorables a la salud. La teoría de la espiral ascendente del cambio de estilo de vida propuesta por Frederickson et al. propone que las experiencias emocionales positivas crean y sostienen motivos no conscientes en el cambio de conducta. ²⁷ Esta teoría ayuda a llenar un vacío importante en las teorías de cambio de conducta, identificado como la brecha intención-conducta. ³³

Para apoyar aún más estos esfuerzos por reconfigurar el panorama de la atención sanitaria, el uso de los empujoncitos ofrece oportunidades para crear entornos en los que la opción saludable sea la opción predeterminada. Estas oportunidades aprovechan la capacidad de la teoría de la espiral ascendente para abordar la brecha entre intención y comportamiento.

Empujoncitos vs intervenciones

Ya se han proporcionado orientaciones para los proveedores de atención sanitaria que recomiendan intervenciones de psicología positiva. Estas orientaciones incluyen recomendaciones para actividades como prácticas de gratitud, prácticas de atención plena, tiempo en la naturaleza y actos de bondad, entre muchas otras. ³⁴ Estas intervenciones están respaldadas por investigaciones que muestran que cuando las personas participan en conductas y actividades intencionales con un “núcleo positivo”, ³⁵ pueden aumentar y mantener conductas pro-salud, así como una sensación de felicidad.

La identificación de la brecha entre intención y conducta ha demostrado que los pacientes no siempre actúan simplemente sobre la base de saber lo que deben hacer. Al examinar la noción de intervención en la atención de salud, cualquier prescripción debe hacerse siempre teniendo en cuenta el respeto a la autonomía del paciente. Como se señaló anteriormente, la autonomía es un principio central de un cambio de conducta sanitaria exitoso y sostenible. ¹⁹ Se puede obtener orientación específica sobre esto a partir del estudio de la comunicación compasiva ³⁶ y el principio particular de hacer peticiones en lugar de exigencias. Esto puede requerir cierta revisión del lenguaje utilizado por los profesionales, desde construcciones como:

• • “Quiero que…”
• • “Me gustaría que…”
• • “Necesito que…”
• • “Si no haces X, entonces corres el riesgo de Y…” a construcciones como:
• • “ Me pregunto si estarías dispuesto a…”
• • “¿Cuál de X, Y o Z estaría usted dispuesto a…?”.

Esta última construcción es un ejemplo de una investigación de elección forzada. ³⁷ La forma de la pregunta supone que se hará una elección meditada entre las opciones disponibles, aunque permitiendo cierta autonomía al elegir la actividad.

Las intervenciones de este tipo se realizan generalmente en el nivel de interacción individual con el paciente. En cambio, los empujoncitos son invitaciones abiertas a todos los que entran en un entorno para que consideren participar en una conducta o práctica mental particular. No es necesario que haya una interacción directa entre el proveedor y el paciente en torno a un empujoncito. Se fomenta la autonomía porque el paciente es libre de ignorar el empujoncito. La única forma de conocer la respuesta de un paciente en particular a un empujoncito es preguntarle directamente. De esta manera, se puede reforzar la participación en la mente del paciente con un empujoncito.

Los empujoncitos permiten la posibilidad de un punto intermedio entre los mensajes de salud pública indiscriminados (por ejemplo, un cartel con el mensaje «Dejar de fumar» es probablemente visible para muchas personas que no fuman y no necesitan el mensaje) y las intervenciones individuales dirigidas, que requieren un contacto inmediato entre el proveedor y el paciente. Crean la posibilidad de un entorno construido que fomenta determinados comportamientos deseados.

Revisión de los nudging en atención primaria y salud afín

Ledderer et al. ³⁸ realizaron una revisión sistemática y metasíntesis de los estímulos para mejorar el estilo de vida. Finalmente, revisaron 66 estudios centrados en el estímulo de la conducta en el estilo de vida en las áreas de dieta/nutrición, ejercicio, peso y sueño (la gran mayoría, 55/66, estaban relacionados con la dieta/nutrición). La duración de los mismos variaba desde un único evento hasta más de un año e incluían tanto entornos experimentales como del mundo real. De los 66 artículos revisados, 42 mostraron resultados positivos. Otros 11 mostraron resultados mixtos; 10 no mostraron ningún efecto y 3 demostraron un resultado negativo (por ejemplo, un estímulo diseñado para aumentar el uso de las escaleras resultó en una reducción del uso de las escaleras).

Hay dos características notables en la literatura revisada. La primera es que ninguno de los empujoncitos se llevó a cabo en entornos de atención médica. Uno tuvo lugar en una cafetería de hospital ³⁹ y estaba dirigido únicamente al personal del hospital, y no a los pacientes. La segunda característica notable es que muy pocos de estos empujoncitos se centraron en algún comportamiento que no fuera la dieta. Todos los pilares de la medicina del estilo de vida son vitales para el florecimiento de la salud y el bienestar. Sin embargo, actualmente parece que hay poca investigación centrada en cómo se pueden impulsar estos comportamientos.

Los proveedores de atención médica y de salud primaria tienen la oportunidad de considerar las formas en que la salud y los comportamientos de salud de un paciente pueden verse influenciados no solo a través de la realización de una consulta profesional, sino también estando en el entorno en el que se brinda esa consulta.

Por lo tanto, los profesionales de la salud y de otras áreas afines pueden considerar formas en las que pueden modificar los entornos profesionales para fomentar experiencias de conductas pro-salud, positividad, así como virtudes de carácter ⁴⁰ que sustentan conductas pro-salud eficaces. Los estímulos bien diseñados proporcionan una manera fácil y relativamente económica de formar un contexto para cultivar un ciclo de cambio de conducta virtuoso y experiencia positiva. Al involucrarse con esta perspectiva de cambio de conducta, los proveedores de atención médica pueden construir o modificar un entorno que respalde estos esfuerzos individuales y los refuerce durante las consultas con sus pacientes.

Los empujoncitos pueden personalizarse para los entornos y las condiciones locales y también pueden hacer aflorar aspectos de la personalidad y las pasiones del proveedor. Por ejemplo, un consultorio médico suburbano en un edificio independiente puede tener un jardín de plantas a la entrada del edificio, en el que los pacientes pueden plantar una semilla o un plantón antes de acudir a su cita. Este acto tiene el potencial de evocar beneficios tanto físicos como psicológicos, ^{probablemente} a través de alguna combinación de biofilia, reducción del estrés y restauración de la atención. Observe la forma en que esto satisface criterios importantes para la positividad del empujoncito: es relativamente económico, no se dirige directamente a un comportamiento de salud en particular, sino que es un precursor de este comportamiento y depende totalmente del paciente participar; no participar no tiene un impacto negativo, pero sí el potencial de un impacto positivo cuando se toma la decisión de participar. Si bien este empujoncito en particular puede no ser útil en un consultorio médico en el piso 14 ^de un edificio del centro de la ciudad, aún puede ser posible alguna variación del mismo.

Hay una gran cantidad (y posiblemente ilimitada) de formas en las que se pueden construir empujoncitos para preparar y dar oportunidades para un comportamiento pro-salud, basado en una salud positiva. Los entornos podrían incluir consultorios médicos, consultorios de salud afines y hospitales. Los empujoncitos podrían evocar experiencias de positividad, reflexiones sobre logros, actos de bondad, opciones pro-salud, toma de decisiones para futuras acciones pro-salud y expresiones de gratitud, por nombrar solo algunos. Todos estos representan vehículos para dar señales de comportamientos pro-salud.

Para crear y/o modificar entornos en los que sea posible dar empujoncitos, resulta útil adoptar una mentalidad de pensamiento de diseño y, en términos más generales, el enfoque del cambio y el crecimiento organizacional descrito por Appreciative Inquiry (AI) ^42. La IA se ha utilizado ampliamente y con éxito en entornos sanitarios durante las últimas 1 o 2 décadas para rediseñar tanto las estructuras como los procesos en dichos entornos. ^43 – 45 Dentro del proceso de IA (que podría considerarse ampliamente inductivo en lugar de deductivo), dos pasos particulares son de particular valor: las etapas de “Descubrir” y “Soñar” del ciclo 5-D. ³⁵ Juntas, estas etapas brindan oportunidades para reflexionar sobre lo que ya podría estar funcionando bien en este sentido, además de una oportunidad para imaginar las posibilidades que podrían ejecutarse dentro de un espacio en particular.

Algunos ejemplos breves de posibles empujoncitos

Como se ha señalado en los estudios revisados ​​anteriormente, los estímulos para mejorar el estilo de vida relacionados con la dieta, la nutrición, el ejercicio, el peso y el sueño han demostrado ser muy útiles. A continuación se presentan algunos ejemplos breves de posibles estímulos que podrían utilizarse en los ámbitos de atención primaria.

• • Estampar en las escaleras la cantidad de calorías quemadas (o pies verticales de ascenso) para estimular el movimiento y señalar el logro.
• • Tener en cuenta la forma en que se saluda al paciente al llegar y se lo despide al partir. Un saludo que incluya una frase como “¿Cuál ha sido tu mayor logro esta semana?” en lugar de simplemente “¿Cómo estás?” estimula al paciente a reflexionar sobre sus logros.
• • Invitar a los pacientes a escribir un comportamiento de salud exitoso en una nota adhesiva y pegarla en la pared mientras esperan a que comience la cita. Esto puede generar recuerdos positivos, una sensación de logro y proporcionar una base para el debate durante la consulta de salud.
• • Tener un recipiente con fruta en el mostrador u otro lugar muy visible a medida que llegan los pacientes, para fomentar una alimentación saludable.
• • Sintonizar los televisores de las salas de espera con documentales sobre la naturaleza para incitar a la “nutrición por parte de la naturaleza”. ⁴¹ Varios estudios han demostrado los beneficios de simplemente ver imágenes de la naturaleza, incluida la reducción del estrés ⁴⁶ y la reducción de los afectos negativos en quienes viven en situaciones difíciles. ⁴⁷
• • Tener en cuenta la decoración de la oficina, incluido el color de las paredes y el techo. Aunque la ciencia del color y la psicología está lejos de estar establecida, algunos estudios confirman una asociación entre el color azul y una sensación subjetiva de calma. ^48 , 49 Es probable que la evocación de una sensación de calma antes de una consulta médica o de salud tenga un impacto beneficioso en la interacción, la concentración y la atención entre el paciente y el proveedor.
• • Ofrecer un sorteo de actos de bondad . Se puede colocar un balde u otro recipiente con trozos de papel con actos de bondad en una sala de espera. El paciente tiene la opción de seleccionar una acción al azar y llevarla a cabo. La ejecución de actos de bondad al azar conduce a una mejor respuesta al estrés, ^entre otros beneficios.

Ninguna de estas acciones conduce por sí sola a un resultado sanitario directo; sin embargo, tienen la capacidad de evocar experiencias positivas y de estimular conductas prosociales y prosalud. Forman un contexto en el que se producen las interacciones e intervenciones sanitarias y, como tales, no solo tienen en cuenta la intervención, sino el entorno en el que se ejecuta. Es importante destacar que ninguna de ellas es costosa y todas son opcionales desde la perspectiva del paciente.

¿Qué se necesita ahora?

Para aprovechar al máximo la capacidad de cambio de una persona, se deben tener en cuenta los tres niveles de intervención: los mensajes de salud pública (indiscriminados), las intervenciones personales (altamente discriminadas) y el entorno en el que una persona accede a los servicios médicos y de salud (semi-dirigidos). Este último ámbito del área de tratamiento representa una oportunidad considerable. Las investigaciones futuras deberían investigar:

• • la gama de empujoncitos que incluyen experiencias relacionales, visuales, auditivas, kinestésicas y otras experiencias sensoriales que evocan positividad;
• • tipos de empujoncitos que pueden evocar de manera confiable experiencias de positividad en entornos de atención médica;
• • oportunidades para diseñar y construir instalaciones sanitarias primarias en áreas nuevas en las que los empujoncitos sean nativos;
• • oportunidades para modificar las instalaciones existentes para incluir empujoncitos sencillos y económicos; y
• • capacitar a los proveedores de atención médica para que amplifiquen las experiencias de «empujoncito» en sus pacientes al participar en conversaciones abiertas, curiosas y apreciativas.

Conclusión

Los nudging ya han demostrado ser prometedores en el apoyo a cambios pequeños, pero contextualmente significativos, en el comportamiento de las personas. A pesar de las críticas, los empujoncitos pueden diseñarse de manera que preserven la autonomía individual. Actualmente existe una brecha en el cambio de comportamiento en la atención de la salud, entre los niveles de mensajes y actividades de salud pública y la intervención de atención primaria individualizada. Los empujoncitos de comportamientos prosociales y prosalud podrían llenar este vacío.