Dr. Barbagallo G . Díaz CA
Introducción:
Existe un concepto originado en las empresas de logística que, de a poco, comenzó a extenderse a otras disciplinas como ser las ciencias y la tecnología y que se denomina LA ÚLTIMA MILLA, o el ULTIMO METRO CUADRADO. No es ni más ni menos que el momento en que el cliente, el consumidor o un usuario se une con el producto o el servicio adquirido. La última parte del proceso de distribución y tan importante es, que el 30% del costo de dicho proceso puede originarse en esa última milla.
Pues bien, cuando los distintos candidatos hacen campaña proselitista nos invaden con innumerables promesas de mejoras, basadas en sus propias ideologías (sean cuales fueran), no son más que propuestas demagógicas con fines electorales.
Cuando uno de ellos triunfa democráticamente nos presenta un plan de gobierno. Cuando algunas de las medidas que toman, golpean duramente a los distintos estratos de la sociedad, particularmente los más vulnerables, nos piden paciencia aduciendo problemas con la pesada herencia y cuando comienzan a aparecer signos de algún logro lo festeja por Twitter y en los reportajes amaneados.
Uno con los gobiernos transcurridos recuerda infinidad de supuestas buenas noticias que jamás derramaron hasta la gente. Blindaje, megacanje, superávit fiscal, viento de cola, nuevos impuestos, menos impuestos, recaudación récord, exportaciones, nuevos mercados, emisión y mil etcéteras. ¿Y la gente? ¿Por qué no le llega nunca? pese a la mano invisible del mercado y a la solidaridad omnipresente del estado, según el momento que analicemos.
Cuando un medicamento nuevo resuelve una enfermedad que hasta allí no tenía cura sale con un precio inaccesible, no tiene manera de llegar a la última milla.
Cuando el Banco Central recauda 9.000M de dólares en dos meses, pero la gente no puede ir al supermercado o a la farmacia, es que falla el proceso de la última milla.
Cuando la inflación comienza a ceder, pero las jubilaciones siguen licuadas es que la buena noticia no llega al último metro cuadrado.
Por lo tanto, más allá de las bondades esgrimidas por el liberalismo, el estado debe asegurar la protección de su gente (en particular de los más vulnerables), como hacen las empresas logísticas.
La última milla en el sistema de salud:
La última milla, en la salud es un concepto que se utiliza para referirse a las personas que son las últimas en beneficiarse de las intervenciones sanitarias que necesitan y de las innovaciones, o prestaciones difíciles de alcanzar. No solo son los pobres, sino también las personas, son los lugares donde no hay prestadores o niveles de personas bajo cobertura que están desatendidos o excluidos, segmentados por el sistema de salud. Esto significa como se puede llegar a los sectores que no perciben una demanda por ignorancia o negación, que tienen barreras de accesibilidad, organizativas, educativas, económicas, geográficas y culturales.
Esta última milla donde se desarrollan los momentos de verdad y los de oro, donde los sistemas de salud deben ser proactivos, longitudinales, continuos, para curar y cuidar a los pacientes, no deben hacer una selección adversa al riesgo. Tambien están alojados en esa última milla los que requieren salud ocular, medicación oncológica de alto costo, los cuidados paliativos, atención de salud mental y odontológica. No son solamente los ciudadanos que no tienen cobertura formal, sino los que teniéndola se le fabrican murallas para no poder acceder, por tener dificultades, tener esperas que no agreguen valor. En ese lugar está protagonizado por la fragmentación del sistema, la despersonalización y deshumanización, que afecta los espacios de atención, donde el personal en contacto esta con los pacientes y le dice: no me lo autorizaron, lo está evaluando auditoría, el expediente está en el Ministerio, ese lugar donde parece no entrar el dolor y el sufrimiento, con una lacónica contestación “no hay novedades”, venga el mes próximo (que es la décima segundo vez que lo escucha) o que apareció el gobierno que termina con la orfandad de la culpa, entonces es por el “ajuste”, que para este grupo no empezó hace 70 días sino que tiene más de tres décadas de postergación.
A pesar de los importantes logros del proyecto global de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas, millones de personas todavía se quedan atrás, especialmente aquellos que viven en la pobreza y aquellos que están en desventaja por su sexo, edad, discapacidad u origen étnico. Tres cuartas partes de estos grupos viven en la » última milla «: es decir, zonas remotas o de difícil acceso que carecen de servicios suficientes de educación, atención sanitaria, agua y saneamiento.
¿Dónde está la última milla?
es el territorio donde habitan las personas que no pueden acceder al servicio de salud, donde no se modifican los determinantes sociales de la salud, que la mayoría tiene ingresos por la vía de la informalidad o la asistencia, pero los que los tienen son pobres. En esa última milla están también los que teniendo cobertura esta no suministra los servicios que sus necesidades de salud requieren, y los que en muchos casos son la consecuencia, de no tener un plan de salud integral, que se anticipe proactivamente al deterioro de la salud. Los que entrando en la última milla no son atendidos como corresponde, no se les controla la tensión arterial, no se los pesa, no se actúa sobre los factores de riesgo y las modificaciones del estilo de vida, que influyen muy fuertemente en la mejora de la salud de las poblaciones. Personas que, teniendo derechos, los financiadores incumplen. En áreas urbanas o periurbanas, la última milla incluye áreas como barrios marginales urbanos o ‘townships’ que no están conectados a servicios básicos como agua, saneamiento, electricidad, internet, acceso a teléfonos celulares y redes de transporte. En 2018, se estimaba que mil millones de personas, o el 24% de la población urbana mundial, vivían en barrios marginales urbanos. Vegetan en ella grupos desfavorecidos que viven en la exclusión o la pobreza extrema, personas desplazadas internamente y llegan a la periferia de las grandes ciudades, los grupos minoritarios por orientación sexual, origen étnico y comunidades indígenas. Las personas por problemas físicos o de salud. Porque existen y cada vez son más, por los sistemas políticos de organización social y económica, los culturales, de creencias, de valores y prioridades, barreras de comunicación, por falta de acceso a la educación y por la conveniencia de cierta política que necesita hacerle creer que su única alternativa está en tener benefactores populares que pregonan el falso “estado presente”, que los coloca en jaulas no de oro sino de chapa, sin agua, climatización, sin dignidad ni derechos, los han hecho dependientes de otros, para obtener “permisos” para recibir servicios de salud. Los sistemas de salud según dice Michel Marmot, no tienden naturalmente a la equidad, sino por el contrario a la desigualdad injusta. Es normal que primero reciban servicios quienes los pueden pagar. Primero los que pueden pagar mucho. Además la ausencia de alineamiento de los valores políticos con los de la sociedad, la determinación cómo y dónde se asignan recursos, y luego se controla que se hace con ellos y que desempeño o indicadores se logran, los proveedores de los servicios de salud y los gobiernos erróneamente priorizan el gasto en atención terciaria especializada, que en definitiva beneficia a poblaciones urbanas más acomodadas, descuidando la atención primaria y comunitaria, sin formalizar atenciones por ciclo de vida. Esta población tiene barreras educativas, y de comunicación, también la sociedad carece de estrategias de comunicación para esa ciudadanía, y en general llegan atenderse cuando esas enfermedades silenciosas ya afectan definitivamente su filtrado glomerular renal, la circulación periférica, la salud ocular, o cardiovascular.
Las brechas se generan por carencias de programas proactivos de inclusión, detección y seguimiento, de colocar a esa población bajo un radar que los siga por el sistema de salud, social, educativo y de empleo. Se debe procurar que es igual de importante que reciban una atención de calidad brindada por personas formadas y motivadas. Sino los servidores de los servicios de la última milla seguirán atendiendo solo lo episódico, lo urgente, emergente, de riesgo de vida, agobiados, por la necesidad de una sociedad que los formó como profesionales, pero no les da las herramientas, ni los recursos. Esta brecha de equidad seguirá creciendo a menos que se aborde el último tramo, cuanto antes mejor, ya que, a medida que crece la población aumentará el número de personas en la última milla, lo que hará aún más difícil llegar a ellos de manera asequible. Luego estos daños individuales tienen un impacto colectivo, porque a ese sujeto con discapacidad o mayor carga de enfermedad, se convertirá en una mayor carga económica. La verdadera libertad se puede gozar cuando se tienen salud, cuando se logra el mejor bien – estar a pesar de tener una enfermedad. Desarrollando sistemas sanitarios y no sanitarios, servicios formales e informales que presten y cubran las prestaciones necesarias, integrales e integradas. Acortar la última milla de todas formas desplegando a los equipos de salud, utilizando movilidad tecnología, con mHealth y telesalud, pruebas de diagnóstico en los lugares, en los hogares, con dispositivos weareables reduciendo los viajes y los recorridos de los equipos de salud o de la población a través de programas bien diseñados. Identificar el papel del internet como solución de muchos problemas de la última milla. Abordar las barreras de costos y de la fragmentación, generar esquemas de pago y estrategias de seguro novedosas para atender estos grupos de población, mejorar la calidad de los servicios clínicos y no clínicos, desarrollando estrategias para ganar confianza con el fin de mejorar la demanda y la aceptación de los servicios.
Estas brechas en el último kilometro generan aparición de reclamos, de amparos judiciales, que si se facilitan pueden implicar la prescripción de medicamentos fútiles, de otros off label, o no pasar por las guías clínicas adecuadas. Ese lugar es una oportunidad de negocio para que el proveedor de tecnología imponga su medicamento o dispositivo, y que el financiador tenga que abonar algo que no agregará valor e incrementará el déficit.
Debemos intentar no dejar a nadie atrás, que los objetivos de salud, que también debieran estar incluidos en el pacto de mayo, porque sin salud no habrá desarrollo, sin llegar a los que están caídos en las brechas de la fragmentación, en los más pobres entre los pobres, los más distantes geográficamente, y los más marginados, con especial énfasis en los vulnerables, las mujeres y los niños, no seremos una “potencia” sino una sociedad cada vez más desigual, donde la concentración y la desigualdad o brecha económica será otro factor de riesgo.
Bibliografía:
1.Editorial de Gabriel Barbagallo en el programa Fuera Natural. Sección editorial Lado B. 2024.
2.Faal H, Bastawrous A, Wolvaardt E. Overcoming the challenge of the last mile. Community Eye Health. 2022;35(115):5-6. Epub 2022 Sep 20. PMID: 36425850; PMCID: PMC9680604.
3.Turakhia MP. Addressing the New Last-Mile Problem in Health Care With Home-Based Complex Diagnostics. JAMA Cardiol. 2020;5(10):1180–1181. doi:10.1001/jamacardio.2020.4379
4.USAID Global Health Supply chain program. Driving last-mile solutions to ensure access to public health commodities 2022.
5. Miko, N.U. and Abbas, U. (2024), «Determinants of efficient last-mile delivery: evidence from health facilities and Kaduna Health Supplies Management Agency», Journal of Humanitarian Logistics and Supply Chain Management, Vol. 14 No. 1, pp. 4-16.
Gestión y Economía de la Salud 