K. Maeda JL. Ejemplos de políticas estadounidenses para reducir el exceso de oferta y la sobreutilización: Lecciones para el sistema de salud japonés.
INQUIRY . 2025;62. doi: 10.1177/00469580241310757
Entre los propósitos de este blog, sobre compartir bibliografía, editoriales, comentarios e investigaciones, es la sostenibilidad de los sistemas de salud, es una preocupación que esta llevando al déficit a los sistemas de cobertura. Debido a que el aumento del gasto supera la capacidad para financiarlo, puede irlo convirtiendo en un bien de Lujo. Al cual solo puedan acceder quienes lo puedan pagar. La modificación epidemiológica con predominio de enfermedades crónicas, la innovación terapéutica, los nuevos fármacos de alto peso molecular, las innovaciones diagnósticas y terapéuticas quirúrgicas, la mejor calidad de vida en muchas sociedades, hace que se prolongue la esperanza de vida. Pero muchos de los gastos en salud no son inversiones, algunos son innecesarios, otros no mejoran la calidad de vida y están aquellos que son fútiles. Los incentivos a los proveedores, el exceso de oferta, la fragmentación en la atención, la dificultad para contener los costos una vez disparada la prescripción acompañada de un esperanza falsa, que parecería, ante la negación de ponerle precio a la sobre vida. El dilema esta frente a nosotros cada día. Las maneras que estos gastos se cubren y que es lo que se cubre. Por ello parece apropiado indagar en la bibliografía algunos países y sistemas para hacer benchmarking, y apoyar las medidas en políticas que se han implementado en otros países, para además no incurrir en fallidos, que pueden hacer perder tiempo y esfuerzos de la sociedad. Por ello presento hoy un trabajo que expresa medidas que debiera tomar Japón, que muestra que en 20 años su gasto en salud creció del 7,0 al 10,9 por ciento del PBI, entendiendo que es un umbral de preocupación si esto sigue creciendo en ese ritmo.
Introducción
El sistema de salud japonés ofrece cobertura universal a sus ciudadanos. La afiliación se realiza a través de planes basados en el empleo o la residencia que cubren servicios hospitalarios, médicos y medicamentos recetados. Los pacientes tienen una participación en los costos relativamente baja y libre elección de proveedores. El gobierno establece la escala nacional de tarifas, que se ha citado como uno de los principales mecanismos para contener el gasto en salud. La escala de tarifas de los proveedores se revisa cada dos años y se establece una tasa de revisión objetivo, que actúa como un presupuesto global, para los aumentos del gasto. Esta tasa de revisión tiene en cuenta el envejecimiento de la población y la transición hacia las nuevas tecnologías. Japón también cuenta con algunos de los mejores resultados en salud entre los países desarrollados, incluyendo una de las mayores esperanzas de vida y bajas tasas de mortalidad infantil, principalmente gracias a su estilo de vida saludable
Problemas y desafíos del sistema de salud japonés
Si bien Japón ha logrado contener el crecimiento del gasto en salud, principalmente mediante la regulación de los precios de los proveedores, el rápido crecimiento de la población de edad avanzada y la adopción de nuevos medicamentos y tecnologías han aumentado la presión fiscal sobre su sistema de salud. El gasto en salud como porcentaje del producto interno bruto de Japón aumentó del 7,0 % en 2000 al 10,9 % en 2020. Además, Japón carece de la infraestructura necesaria para limitar la utilización, lo cual podría ser un factor clave del aumento del gasto en salud.
Entre los países de la OCDE, Japón tiene la segunda mayor cantidad de camas de hospital per cápita (12,6 camas por cada 1000 personas frente a 4,3 camas por cada 1000 personas entre los países de la OCDE y 2,8 camas por cada 1000 personas en Estados Unidos en 2021) y la segunda duración promedio de estadía hospitalaria (ALOS) más larga (16,0 días frente a 7,6 días en la OCDE y 6,1 días en los Estados Unidos en 2019). 2 Además, Japón tiene las máquinas de imágenes más avanzadas (escáneres CT, máquinas de MRI y escáneres PET) per cápita entre los países de la OCDE (171 máquinas de imágenes avanzadas por cada 1 000 000 de habitantes frente a 45 máquinas de imágenes avanzadas por cada 1 000 000 de habitantes entre los países de la OCDE y 91 máquinas por cada 1 000 000 de habitantes en los Estados Unidos en 2019). 3 Esas máquinas se encuentran comúnmente en pequeñas clínicas y hospitales que compiten entre sí para atraer pacientes para servicios ambulatorios. El sistema de pago por servicios prestados en Japón y la falta de regulación sobre grandes gastos de capital pueden haber dado lugar a una demanda inducida por los proveedores y a una sobreutilización. Japón también ocupa el segundo lugar en número de visitas médicas anuales entre los países de la OCDE (11,1 visitas anuales por persona frente a 6,0 visitas anuales por persona en los países de la OCDE y 3,4 visitas anuales por persona en Estados Unidos en 2021).
4 Los pacientes se enfrentan a bajos costos compartidos por los servicios médicos y, gracias a su sistema de acceso abierto (sin control por parte de un médico de atención primaria), pueden acudir a cualquier proveedor, incluida la atención especializada, sin necesidad de prueba de necesidad médica. Esto ha generado riesgo moral, ya que los pacientes buscan atención médica rutinariamente para dolencias relativamente menores. Además, muchos pacientes con problemas de atención primaria tienden a utilizar centros de atención terciaria, lo que ha provocado la saturación de las instalaciones hospitalarias. Los médicos también pueden elegir cualquier especialidad sin formación adicional, y la atención primaria suele estar gestionada por especialistas que se han formado por sí mismos como generalistas. Si bien el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar Social (MHLW) ha intentado capacitar sistemáticamente a los médicos en atención primaria, el número de médicos de atención primaria (PCP) en el país sigue siendo bajo.
Panorama y lecciones del sistema de salud de EE. UU.
A diferencia del sistema de salud japonés, el sistema estadounidense es multipagador, con una combinación de pagadores públicos y privados. Poco más de la mitad (53,7 %) de la población estadounidense está asegurada a través de una cobertura basada en el empleo. El gobierno federal brinda cobertura a las personas mayores y discapacitadas a través del programa Medicare (18,9 % de la población estadounidense), y el gobierno federal y los estados brindan cobertura a los adultos de bajos ingresos a través de Medicaid (18,9 % de la población estadounidense). 5 La estructura de beneficios y costos compartidos la determinan las aseguradoras públicas y privadas, de acuerdo con las leyes y regulaciones federales y estatales. En las últimas décadas, Estados Unidos ha experimentado con diversas reformas del sistema de pago y prestación de servicios de salud destinadas a reducir la sobreutilización de los servicios de salud o a mejorar la eficiencia de la atención. La experiencia estadounidense ilustra varias opciones de política que Japón podría considerar para abordar la sobreutilización de los servicios de salud y la sobreoferta de camas de cuidados intensivos y de imágenes avanzadas. Cada opción de política tiene sus ventajas, que deben sopesarse frente a sus desventajas y su impacto en los pacientes y los proveedores. Una opción que los legisladores japoneses podrían considerar para mejorar la eficiencia de su sistema de atención médica es reformar la forma en que paga a los proveedores por las estadías hospitalarias. Por ejemplo, para reducir el ALOS del hospital, los legisladores japoneses podrían establecer una tarifa fija prospectiva por estadía , similar al programa Medicare de los EE. UU., en lugar de una tarifa fija prospectiva por día . Bajo el sistema actual, a los hospitales en Japón se les paga según la combinación de procedimiento de diagnóstico (DPC). El pago de DPC es una tarifa prospectiva por día basada en los códigos de diagnóstico y procedimiento del paciente. A cada categoría de DPC se le asignan puntos según la cantidad de uso de recursos. Luego, un factor de conversión traduce esos puntos en un monto de pago. El monto del pago per diem difiere en las tres etapas del sistema DPC: es más alto en la primera etapa, que corresponde al percentil 25 del ALOS, y luego disminuye en la segunda etapa (que dura hasta el ALOS) y disminuye aún más en la tercera etapa (que dura hasta el ALOS más dos desviaciones estándar). En contraste, el programa Medicare de EE. UU. paga a los hospitales mediante grupos relacionados con el diagnóstico (GRD), que consiste en una cantidad fija por estancia hospitalaria basada en el diagnóstico o procedimiento del paciente y cualquier comorbilidad y complicación, con algunas excepciones para casos atípicos de alto costo. El pago prospectivo de los GRD incentiva a los hospitales a reducir la duración de la estancia hospitalaria (ALOS). Australia implementó un sistema nacional de GRD similar en las décadas de 1970 y 1980, que cubre a toda la población de pacientes. 6
Aunque Japón ya había considerado el sistema de pago de GRD durante la década de 1990, no implementó los GRD porque la atención médica estaba menos estandarizada que en la actualidad. Una posible ventaja de usar un pago fijo por estancia es que los hospitales tendrían un incentivo para reducir la atención innecesaria y utilizar los recursos de forma más eficiente. 7
Otra ventaja es que los hospitales tendrían previsibilidad en su tasa de pago. Una estancia más corta también podría resultar en menos infecciones nosocomiales. Algunas desventajas de implementar un sistema de GRD son que un sistema de ajuste de riesgos podría no captar adecuadamente la complejidad de los pacientes, lo que podría resultar en una selección selectiva, y los hospitales podrían limitar la cantidad de atención o el acceso a la misma para ciertos pacientes. 8 Esto podría resultar en peores resultados para pacientes con múltiples comorbilidades y enfermedades crónicas. La transición a un sistema de GRD desde el sistema actual de DPC también sería bastante difícil. Los legisladores japoneses también podrían alentar a los proveedores a trasladar la atención del entorno hospitalario al entorno ambulatorio, menos costoso. Muchos procedimientos que se realizan de forma rutinaria y segura en el ámbito ambulatorio en Estados Unidos, como los reemplazos de cadera y rodilla, se realizan predominantemente en el ámbito hospitalario en Japón. El programa Medicare de EE. UU. mantiene una lista de procedimientos que solo se pueden realizar en el ámbito hospitalario. En los últimos años, varios procedimientos, como los reemplazos de cadera y rodilla, se han eliminado de esa lista, lo que permitió que dichos procedimientos se realizaran en el ámbito ambulatorio. 9 Una ventaja de este enfoque es que los recursos de atención médica podrían asignarse de manera más eficiente cuando la atención se brinda en un entorno de menor costo. 10 Sin embargo, una limitación es que podría haber problemas de seguridad si los pacientes con afecciones complejas reciben procedimientos en un entorno ambulatorio. La atención también podría desplazarse hacia el entorno más rentable dependiendo de cómo se estructure el pago al proveedor. 10 Para abordar la sobreutilización de las visitas médicas, los legisladores japoneses podrían considerar pagar a algunos proveedores mediante pagos parciales per cápita en lugar de un sistema de pago por servicio. Por ejemplo, algunas organizaciones de atención médica administrada en EE. UU. utilizan pagos capitados para pagar a los médicos una cantidad fija por paciente. Este método de pago incentiva a los proveedores a reducir la atención innecesaria y de bajo valor.
Si se implementara la capitación parcial, sería necesario modificar las normas de pago de Japón. La atención primaria de rutina y el manejo de enfermedades crónicas podrían pagarse por debajo de la capitación, mientras que la atención aguda y especializada podría pagarse sobre la base de pago por servicio. Una ventaja de este enfoque es que los proveedores podrían mejorar de forma más eficiente la utilización de los servicios, por ejemplo, mediante la coordinación de la atención. Los proveedores también podrían reducir el uso de servicios de bajo valor. La capitación parcial también representa un menor riesgo financiero para los proveedores que la capitación completa, debido a que muchos médicos de atención primaria podrían no tener la capacidad de asumir el riesgo financiero total. Sin embargo, una limitación es que los proveedores podrían limitar la atención debido al pago fijo, por lo que los responsables de las políticas podrían tener que supervisar la calidad de la atención para evitar la subutilización y peores resultados para los pacientes. Otra limitación es que los tipos de servicios cubiertos por el pago capitado parcial deberían estar claramente definidos para evitar la manipulación por parte de los proveedores.12
La tarifa nacional japonesa también podría utilizarse para abordar la sobreutilización. Si bien el gobierno japonés no puede controlar el volumen de servicios prestados en un año determinado, sí puede reducir el reembolso de los servicios con sobreutilización para desincentivar su uso en años posteriores. Otra opción que los legisladores japoneses podrían considerar es fomentar un mayor papel de los médicos de atención primaria (PCP) mediante la imposición de incentivos financieros a los pacientes. En Estados Unidos, la mayoría de los pacientes inscritos en planes de atención médica gestionada son asignados a un PCP, que actúa como un intermediario para coordinar la atención del paciente y derivarlos a especialistas. La atención primaria se ha asociado con una mejor calidad de la atención, mejor experiencia del paciente y mejores resultados. Si bien en Japón los pacientes tienen acceso gratuito a cualquier proveedor, los legisladores podrían incentivar a los pacientes a seleccionar un PCP imponiendo primas más altas o costos compartidos si no eligen uno. Un mayor costo compartido ayudaría a reducir el riesgo moral y a frenar la demanda de los pacientes. Junto con los pagos parciales por capitación y las retenciones de especialidades, los médicos de atención primaria que operan bajo un modelo de control de acceso tendrían un mayor incentivo para reducir las derivaciones a especialistas. 13 Otros países, incluidos quince países europeos, han implementado el control de acceso a la atención primaria. 14 Si bien el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar ha estado promoviendo el concepto de kakaritsukei o «médico a domicilio», los pacientes no enfrentan un mayor costo compartido si no eligen un PCP. También se podría imponer un mayor costo compartido si los pacientes acuden a un centro de atención terciaria u otro centro hospitalario sin una derivación previa. Si los pacientes se enfrentaran a un mayor costo compartido, podrían volverse más sensibles a los tipos de atención y a los tipos de proveedores que utilizan. Por otro lado, los pacientes podrían reducir indiscriminadamente todos los tipos de atención y renunciar tanto a la necesaria como a la innecesaria, lo que podría resultar en una menor satisfacción del paciente o peores resultados de salud. 15La autorización previa es otra herramienta que los legisladores japoneses podrían considerar para gestionar el uso de servicios de alto costo. En Estados Unidos, algunos planes de salud utilizan la autorización previa para reducir el uso de ciertas pruebas y procedimientos de alto costo, como tomografías computarizadas y resonancias magnéticas, o procedimientos electivos. Con este enfoque, el proveedor debe obtener la aprobación previa del plan de salud del paciente para garantizar que un determinado servicio o procedimiento sea médicamente necesario antes de que se preste para que sea elegible para el pago. Dado que los legisladores japoneses no pueden restringir directamente el acceso de los pacientes a la atención médica, podrían imponer un mayor costo compartido si un paciente decide recibir un determinado servicio o procedimiento sin autorización previa, o podrían retener el pago a un proveedor si no se obtuvo la autorización previa. Algunas ventajas de la autorización previa son que podría reducir la atención innecesaria. Los proveedores podrían solicitar menos atención, o los pacientes podrían exigir menos atención de bajo valor. Por otro lado, un aumento de la autorización previa podría incrementar la carga administrativa para los pagadores y proveedores, y podría resultar en costos administrativos sustancialmente más altos.16 La autorización previa también podría reducir el acceso, retrasar la atención, disminuir la satisfacción y los resultados del paciente, y aumentar el agotamiento del proveedor.
Finalmente, para moderar la oferta de camas hospitalarias para cuidados intensivos y equipos de diagnóstico por imagen avanzados, los legisladores japoneses podrían considerar la implementación de leyes de certificado de necesidad. En Estados Unidos, algunos estados mantienen leyes de certificado de necesidad (CON), en las que una agencia estatal debe aprobar un gasto de capital o proyecto importante antes de que pueda proceder. Estas leyes se diseñaron para controlar los costos de la atención médica, evitando la duplicación o expansión innecesaria de servicios en una zona. Por un lado, las leyes CON podrían reducir el uso de gastos costosos que son duplicados.18 Además, los recursos de atención médica podrían asignarse según las necesidades de una prefectura. Por otro lado, las leyes CON podrían reducir la competencia entre proveedores y crear una carga regulatoria adicional para ellos. Una menor competencia podría resultar en posibles monopolios por parte de los proveedores o barreras de entrada para nuevos competidores. Esto también podría resultar en tiempos de espera más largos para los pacientes si hay una oferta reducida.
Conclusión
Los responsables políticos japoneses deberían sopesar las ventajas y desventajas de cada opción y ser pragmáticos en su enfoque, ya que implementar todas las opciones mediante reformas de gran alcance podría ser difícil y disruptivo. Más importante aún, deberían considerar diseñar políticas que mitiguen las desventajas de cada opción. Por ejemplo, un ajuste preciso del riesgo ayudaría a prevenir la selección selectiva de pacientes por parte de los proveedores. Además, incluir la monitorización de la calidad mitigaría la escasez de atención y garantizaría que se brinde en el entorno más adecuado. Si bien Japón ha logrado controlar el gasto en salud principalmente mediante la regulación de precios, carece de la infraestructura necesaria para restringir su utilización, lo cual podría ser un factor clave del aumento del gasto en salud. El sistema de salud estadounidense podría ofrecer a Japón algunas lecciones sobre cómo reducir la utilización innecesaria y el exceso de camas hospitalarias para cuidados intensivos y la imagenología avanzada, lo que podría generar un mayor valor para su sistema de salud.
