Byron J. Powell Thomas J Waltz Matthew J. Chinman Laura J. Damschroder ,Jeffrey L. Smith ,Mónica M Matthieu ,Enola K Proctor y JoAnn E. Kirchner
Nota del blog: la gestión se lleva adelante mediante un ciclo recursivo no solo en circulo, sino con «retomes» o correcciones en etapas parciales de la ejecución. Consta del pensamiento de lo que quiere hacer, se planifica, se organiza dicha planificación, se hace una prueba, se ejecuta, se ven los resultados parciales y las fallas, luego se retroalimenta un nuevo ciclo con correcciones y mejoras, algunas funcionan, otras no, posteriormente se controla con los indicadores de desempeño, se evalúa, se comunica y se vuelve a planificar, cada parte del ciclo es productor del otro paso, o sea que genera una recursividad, y así, de ese modo es que las cosas pasen. Una vez estabilizada la forma de hacer, se debe disminuir la variabilidad de los turnos y de lo escalable fractal de la ejecución. Allí se desprenden desafíos de homogeneización. Evitar que las preferencias profesionales, interfieran innecesariamente en este ciclo de gestión, permanentemente habilitado por la información al ingreso y la mejora del outcome. No es simple, es complicado y complejo. pero la satisfacción de los logros moviliza e incentiva, para quienes queremos que esta realidad cambie y se mejore cada día. para ello debemos aprender ciencias de la implementación y las habilidades blandas.
Fondo
Identificar, desarrollar y probar estrategias de implementación son objetivos importantes de la ciencia de la implementación. Sin embargo, estos esfuerzos se han visto dificultados por el uso de un lenguaje inconsistente y descripciones inadecuadas de las estrategias de implementación en la literatura. El estudio Recomendaciones de Expertos para la Implementación del Cambio (ERIC) tuvo como objetivo perfeccionar una compilación publicada de términos y definiciones de estrategias de implementación mediante la recopilación sistemática de aportaciones de una amplia gama de actores clave con experiencia en la ciencia de la implementación y la práctica clínica.
Métodos
Se utilizó un muestreo intencional para reclutar a un panel de expertos en implementación y práctica clínica. Estos expertos participaron en tres rondas de un proceso Delphi modificado para generar consenso sobre las estrategias y definiciones de implementación. La primera y la segunda rondas consistieron en encuestas web para solicitar comentarios sobre los términos y definiciones de la estrategia de implementación. Tras cada ronda, se realizaron mejoras iterativas basadas en la retroalimentación de los participantes. La tercera ronda consistió en una encuesta en vivo y un proceso de consenso mediante una plataforma web y una conferencia telefónica.
Resultados
Los participantes identificaron inquietudes sustanciales con el 31% de los términos y/o definiciones y sugirieron cinco estrategias adicionales. El 75% de las definiciones de la compilación de estrategias publicada originalmente se mantuvieron tras la votación. Finalmente, el panel de expertos llegó a un consenso sobre una compilación final de 73 estrategias de implementación.
Conclusiones
Esta investigación impulsa el campo al mejorar la claridad conceptual, la relevancia y la exhaustividad de las estrategias de implementación, que pueden utilizarse de forma aislada o combinada en la investigación y la práctica de la implementación. Las futuras fases de ERIC se centrarán en el desarrollo de categorías de estrategias conceptualmente diferenciadas, así como en la calificación de la importancia y viabilidad de cada una. A continuación, el panel de expertos recomendará estrategias multifacéticas para escenarios hipotéticos, pero reales, que varían según el respaldo de los centros a los programas y prácticas basados en la evidencia y la solidez del contexto que rodea la iniciativa.
Fondo
La investigación centrada en las estrategias de implementación, definidas como “métodos o técnicas utilizadas para mejorar la adopción, la implementación y la sostenibilidad de un programa o práctica clínica” [ 1 ], se ha priorizado para superar la brecha de calidad en los servicios de salud y salud mental [ 2-5 ] . a Sin embargo, los esfuerzos para identificar, desarrollar y probar estrategias de implementación se han complicado por una falta de claridad conceptual [ 1 , 6-9 ]. Esta falta de claridad conceptual se manifiesta de dos maneras principales. Primero, los términos y las definiciones de las estrategias de implementación son inconsistentes [ 7 , 10 ] . El uso idiosincrásico de los términos de las estrategias de implementación implica homonimia ( es decir , el mismo término tiene múltiples significados), sinonimia ( es decir , términos diferentes tienen los mismos significados) e inestabilidad ( es decir , los términos cambian de manera impredecible con el tiempo) [ 11 ]. Los científicos de la implementación han respondido pidiendo esfuerzos para aclarar la terminología y usarla de manera consistente [ 1 , 5-7 , 12 ] . En segundo lugar, las descripciones publicadas de las estrategias de implementación a menudo no incluyen detalles suficientes para permitir la replicación científica o en el mundo real [ 1 , 6 ], lo que lleva a algunos a sugerir directrices para especificar e informar las estrategias de implementación [ 1 , 6 , 13 , 14 ]. En conjunto, estas dos deficiencias complican la adquisición e interpretación del conocimiento, impiden las síntesis de investigaciones como las revisiones sistemáticas y los metaanálisis, limitan la replicación tanto en la investigación como en la práctica y, en última instancia, obstaculizan la traducción y aplicación de estudios empíricos que podrían informar los procesos de implementación [ 1 , 6 , 9 ].
Se han desarrollado varias taxonomías de estrategias de implementación, en parte, para abordar estas deficiencias en la literatura publicada, p . ej ., [ 10 , 15-18 ]. Powell et al. [ 10 ] revisaron 41 compilaciones y revisiones de estrategias de implementación y las resumieron según sus enfoques y disciplinas/especialidades clínicas que representaban (esto se puede encontrar en la Tabla Uno de esa publicación ). Si bien reconocen que muchas de esas compilaciones representan contribuciones seminales al campo, también argumentan que la mayoría de las compilaciones no necesariamente pretendían ser «menús» consolidados de posibles estrategias de implementación para una amplia gama de partes interesadas en la salud y la salud mental. Powell et al. [ 10 ] señalan que muchas compilaciones y revisiones:
son deliberadamente estrechos en su alcance, centrándose en estrategias con evidencia conocida sobre la efectividad, p. ej. [ 19 – 22 ]; condiciones médicas específicas, campos de práctica o disciplinas, p. ej. [ 23 – 25 ]; estrategias que se usaron en un entorno o estudio específico, p. ej. [ 26 , 27 ]; programas o estrategias «ejemplares», p. ej. [ 28 , 29 ]; un nivel de objetivo como consumidores o profesionales, p. ej. [ 30 ]; o un tipo de estrategia como estrategias educativas u organizacionales, p. ej. [ 24 , 31 ]. Las características de algunas de estas revisiones y compilaciones pueden llevar a las partes interesadas en la atención médica a creer que hay relativamente pocas estrategias para elegir. Además, muchas de estas compilaciones no proporcionan definiciones o proporcionan definiciones que no describen adecuadamente las acciones específicas que las partes interesadas deben tomar.
En respuesta a esas limitaciones, Powell et al. [ 10 ] propusieron una compilación consolidada de 68 estrategias de implementación discretas (en contraposición a multifacéticas) y definiciones basadas en una revisión de la literatura sobre salud y salud mental. Si bien la revisión fue realizada por un equipo interdisciplinario de investigadores de servicios de salud, el desarrollo de la compilación no fue informado por una amplia gama de expertos clínicos y de implementación, y los autores no buscaron generar consenso sobre los términos y definiciones de la estrategia más allá del equipo de estudio [ 10 ]. Esto plantea la pregunta de si los términos y definiciones de estrategia identificados resonarían con una gama más amplia de investigadores e implementadores en entornos del mundo real. El estudio Expert Recommendations for Implementing Change (ERIC) [ 9 ] se basa en la revisión de Powell et al . [ 10 ] al generar consenso de expertos «sobre una nomenclatura común para los términos, definiciones y categorías de la estrategia de implementación que se pueden usar para guiar la investigación y la práctica de la implementación en entornos de servicios de salud mental» [ 9 ]. Para lograr este objetivo, reclutamos a un panel de expertos en ciencias de la implementación y práctica clínica, involucrándolos en un proceso Delphi modificado de tres rondas para refinar la compilación de estrategias de implementación de Powell et al. [ 10 ]. Si bien muchos otros esfuerzos para generar consenso se han basado únicamente en enfoques cualitativos, por ejemplo , [ 8 , 10 , 32 ], el enfoque de métodos mixtos de este estudio proporciona una mayor estructura para el proceso de recomendación de expertos y deriva el consenso cuantitativamente. Describimos estos procesos a continuación, y se han publicado más detalles sobre nuestro enfoque metodológico en otras publicaciones [ 9 ].
Métodos
Participantes del panel de expertos
Empleamos un procedimiento de muestreo intencional [ 33 ] que comenzó con una lista inicial de expertos en ciencia de la implementación generada por los miembros del equipo de estudio. El equipo se centró en varios grupos en función de su experiencia sustancial en investigación de la implementación, incluidos los miembros del consejo editorial de la revista Implementation Science , los coordinadores de investigación de implementación para las Iniciativas de investigación de mejora de la calidad de VA (QUERIs) [ 34 ] y la facultad y los becarios del Instituto de investigación de implementación financiado por el Instituto Nacional de Salud Mental [ 35 ]. Se alentó a los nominados a identificar pares con experiencia en ciencia de la implementación y gestión clínica relacionada con la implementación de programas y prácticas basados en la evidencia. Se hicieron esfuerzos para garantizar una muestra diversa al incluir expertos en implementación de VA y no VA e intentar obtener un equilibrio entre la implementación y la experiencia clínica. El reclutamiento se limitó a personas que residían en las cuatro zonas horarias principales de América del Norte ( es decir , del este al Pacífico) para minimizar los conflictos de programación para el seminario web en vivo (descrito a continuación). Finalmente, reclutamos un panel de 71 expertos (véase la sección » Colaboradores » para obtener una lista completa de los participantes), cada uno de los cuales participó en al menos una de las tres rondas Delphi (véase la Tabla 1 ). El 97 % de los expertos estaban afiliados a instituciones académicas o sanitarias de EE. UU. y el 3 % a universidades canadienses. El 90 % de los participantes tenía experiencia en ciencia y práctica de la implementación, y el 45 % también eran expertos en práctica clínica. Casi dos tercios de los participantes tenían alguna afiliación con el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA), aunque la mayoría de ellos también tenían nombramientos académicos en facultades o departamentos de ciencias sociales o relacionados con la salud.
Tabla 1 Composición del panel de expertos ( n = 71)
Proceso Delphi modificado
El proceso Delphi modificado [ 36 ] constó de tres rondas. Las dos primeras permitieron a los miembros del panel ofrecer su opinión sobre una lista de estrategias y definiciones mediante dos encuestas web. Tras cada una de las dos primeras rondas, se realizaron mejoras iterativas a la compilación basándose en los comentarios de los participantes. La tercera ronda consistió en una encuesta web en vivo para alcanzar el consenso sobre la compilación final de estrategias.
Ronda 1
Cincuenta y siete expertos completaron la encuesta web de la primera ronda. La primera sección de la encuesta de la primera ronda incluía términos y definiciones de la taxonomía de 68 estrategias publicada por Powell et al. [ 10 ]. Cada elemento incluía un término de estrategia, su definición, un recuadro para que los participantes escribieran posibles sinónimos y un recuadro para comentarios adicionales, definiciones propuestas o inquietudes sobre el término o la definición de la estrategia. La segunda sección de la encuesta de la primera ronda solicitaba a los panelistas que propusieran términos y definiciones de estrategia no incluidos en la compilación de Powell et al. [ 10 ]. La encuesta completa puede consultarse en el archivo adicional 1 .
Ronda 2
Cuarenta y tres expertos completaron la encuesta web de la Ronda 2, que incluía los términos y definiciones de la estrategia de implementación de la Ronda 1 junto con un resumen de los comentarios y sugerencias de los panelistas con respecto a estrategias adicionales. Esto incluyó un resumen cualitativo y, cuando fue posible, una caracterización cuantitativa de las respuestas de los participantes de la Ronda 1 ( p. ej ., el 72 % de los panelistas no realizó comentarios). Las definiciones centrales de la compilación original [ 10 ] se separaron del «material auxiliar» que las acompaña (detalles adicionales que pueden ser útiles para comprender los matices de la estrategia). Esto nos permitió resumir y agrupar los comentarios de la Ronda 1 según si las inquietudes expresadas por los miembros del panel se referían a la definición central, definiciones alternativas (propuestas por los participantes en la Ronda 1) o inquietudes o adendas al material auxiliar. La encuesta completa de la Ronda 2 se puede ver en el Archivo adicional 2 . Una vez más, los participantes pudieron sugerir estrategias adicionales y realizar comentarios adicionales en respuesta a las estrategias, definiciones o comentarios de la Ronda 1. Los comentarios de los panelistas de la Ronda 2 se utilizaron para construir una lista final de estrategias y definiciones para la reunión de consenso en la Ronda 3. Los términos y definiciones se consideraron «aceptables» para el panel de expertos y no se incluyeron en la votación de la Ronda 3 si ningún panelista sugirió alternativas o expresó inquietudes sobre la definición central.
Ronda 3
Cuarenta expertos participaron en la Ronda 3 del Delphi modificado, que implicó un proceso de votación y consenso en vivo realizado a través de una plataforma de discusión interactiva basada en la web. Antes de la reunión, los panelistas recibieron por correo electrónico una guía de votación que describía el proceso de votación junto con una papeleta de votación, lo que les permitió preparar sus respuestas con antelación (la guía de votación y la papeleta de votación se pueden ver en los Archivos adicionales 3 y 4 , respectivamente). Durante la reunión de consenso, cada término de la estrategia de implementación y definición central para el cual se plantearon preocupaciones durante la Ronda 1 o 2 se presentó junto con las definiciones alternativas propuestas de las rondas anteriores. Los términos con solo una definición alternativa se presentaron primero, seguidos de aquellos con múltiples alternativas. Esta estrategia se utilizó para que los panelistas pudieran «calentar» votando en las circunstancias menos complicadas, con la votación continuando con escenarios cada vez más difíciles y terminando con la votación sobre los nuevos términos propuestos por los panelistas. La primera etapa de la votación consistió en la «votación de aprobación», en la que los panelistas tuvieron la opción de votar por tantas definiciones (originales y alternativas) como consideraran aceptables. La votación de aprobación es particularmente útil para identificar eficientemente la opción más aceptable [ 37 ], ya que se ha considerado la forma de votación más sincera y a prueba de estrategia [ 38 ]. Promueve formas de toma de decisiones colaborativas frente a adversarias. Además, nos permitió determinar si las definiciones de la compilación original [ 10 ] eran aceptables incluso cuando se hubieran preferido definiciones alternativas. Los bajos índices de aprobación de las definiciones existentes indicaron la necesidad de mejorar la claridad de las definiciones. Si bien no se encontró literatura de investigación que respaldara un límite de supermayoría, nos basamos en los parámetros de supermayoría del Senado de los Estados Unidos [ 39].Se requieren tres quintos (60%) para finalizar el debate en la mayoría de los temas, mientras que se requieren dos tercios (66%) para otras acciones. Optamos por la convención utilizada para finalizar el debate (60%). Esto resultó ser una coincidencia para la finalización oportuna del seminario web, ya que se habrían realizado seis debates adicionales y una segunda vuelta si hubiéramos optado por una tasa de supermayoría más alta. Reconocemos que podríamos haber obtenido resultados diferentes si hubiéramos utilizado el 66%. En la primera etapa de votación, la definición que recibió una supermayoría de votos (≥60%) y que también recibió más votos que cualquier otra definición fue declarada «ganadora», y la encuesta avanzó al siguiente período. Cuando no hubo un ganador claro por supermayoría, los panelistas discutieron las definiciones. Las discusiones fueron altamente estructuradas para maximizar la productividad durante el seminario web de 60 minutos. Los panelistas indicaron si querían hacer un comentario haciendo clic en un botón virtual para levantar la mano en la plataforma del seminario web y tuvieron hasta 1 minuto para hacerlo. La discusión posterior se limitó a 5 minutos por estrategia.
Tras un debate abierto, la segunda etapa de votación consistió en una “votación de segunda vuelta”, en la que los participantes seleccionaron solo su opción más importante. Si solo se presentaron dos alternativas, la definición que recibió la mayor cantidad de votos fue declarada ganadora. Si se presentaron tres o más alternativas y no se obtuvo una mayoría ( es decir , más del 50%) en la primera votación de segunda vuelta, entonces las dos alternativas principales de la primera ronda de segunda vuelta avanzaron a una segunda vuelta final para determinar el ganador. Si se produjo un empate entre la definición original y la alternativa en la segunda vuelta, se conservó la definición ya publicada en la literatura. Estos mismos procedimientos de votación se aplicaron a las estrategias adicionales propuestas por el panel de expertos en las rondas 1 y 2 del proceso Delphi; sin embargo, la encuesta de aprobación también incluyó una opción para que la estrategia propuesta se rechazara si una supermayoría (≥60%) de los panelistas consideraba que la estrategia no merecía ser incluida. La Figura 1 proporciona una descripción general del proceso de votación [ 9 ].
Cuatro de los cuarenta panelistas no pudieron utilizar correctamente el programa del seminario web, pero participaron en la votación por correo electrónico mientras seguían el desarrollo del seminario web con su guía de votación (archivo adicional 3 ) y participaban en el debate por teleconferencia. Las diversas fuentes de votación (mediante la votación del seminario web y correos electrónicos) se recopilaron en tiempo real.
La Junta de Revisión Institucional del Sistema de Atención Médica para Veteranos de Central Arkansas ha aprobado todos los procedimientos del estudio.
Resultados
Rondas 1 y 2
Los panelistas expertos sugirieron una serie de cambios a los términos y definiciones de Powell et al. [ 10 ] y propusieron estrategias adicionales. Por ejemplo, los cambios sugeridos a los términos de estrategia incluyeron cambiar “adaptar estrategias para superar barreras y honrar preferencias” a simplemente “adaptar estrategias”, y “penalizar” a “desarrollar desincentivos”. La definición alternativa para el término “desarrollar un glosario de implementación” es ilustrativa de los esfuerzos de los participantes para asegurar que las definiciones de estrategia fueran claras. La definición original era “desarrollar un glosario para promover el entendimiento común sobre la implementación entre las diferentes partes interesadas”. Se propuso una nueva definición, “Desarrollar y distribuir una lista de términos que describan la innovación, la implementación y las partes interesadas en el cambio organizacional”. Finalmente, se sugirieron cinco nuevos términos y definiciones en la Ronda 1, incluyendo “promover adaptabilidad”, “facilitación externa”, “identificar a los primeros en adoptar”, “promover el tejido de redes” y “brindar asistencia técnica local”. La Tabla 2 ofrece un resumen de los tipos de cambios en los términos y definiciones de la estrategia original que se sugirieron en las Rondas 1 y 2, así como los nuevos términos de estrategia que se propusieron. La mayoría de los comentarios de los expertos recibidos en las Rondas 1 y 2 no se centraron en los términos de la estrategia ni en las definiciones fundamentales, sino que abordaron inquietudes, adiciones o aclaraciones relacionadas con el material complementario. Por ejemplo, para la estrategia «proporcionar asesoramiento continuo», los participantes señalaron que la consulta puede ser realizada por personas externas a la organización y que puede centrarse en el cambio del sistema y la cultura, además de las inquietudes clínicas. Los comentarios sobre los materiales complementarios no afectaron la definición fundamental de la estrategia y, por lo tanto, se integraron en el material complementario a discreción del equipo de estudio. Puede consultar una descripción más completa de los tipos de comentarios recibidos en las Rondas 1 y 2 en el Archivo adicional 2 .Tabla 2 Resultados de las rondas 1 y 2 del proceso Delphi modificado
Ronda 3
La mayoría de los términos y definiciones (69%) de la compilación de Powell et al. [ 10 ] se consideraron “sin competencia” y no se sometieron a votación en la Ronda 3 ya que los participantes no plantearon preocupaciones sustanciales ni sugirieron definiciones alternativas para ellos. Veintiuna estrategias y cinco nuevas estrategias se sometieron a votación en la Ronda 3. Los resultados completos de la votación de la Ronda 3 se pueden ver en el Archivo adicional 5. Para cada votación, hubo un pequeño número de abstenciones; el porcentaje de participantes que emitieron votos osciló entre el 83 y el 94%. En la mayoría de los casos, la votación inicial ( es decir , la etapa de votación de aprobación) arrojó un claro ganador; sin embargo, en dos casos, ninguna estrategia recibió más del 60% de los votos en la etapa de votación de aprobación y en otro caso hubo un empate entre dos estrategias, cada una recibiendo el 66% de los votos. En estas situaciones, los participantes discutieron sus pensamientos e inquietudes, después de lo cual la votación de desempate identificó con éxito una definición ganadora.
De las 21 definiciones alternativas sugeridas, se seleccionó una alternativa en el 81 % de los casos y se mantuvo la original en el 19 %. Una de las ventajas de la votación de aprobación fue determinar la aceptabilidad de las definiciones originales, incluso cuando se consideraban superiores. En las 17 ocasiones en que finalmente se seleccionó una alternativa, las definiciones originales no alcanzaron la mayoría calificada del 60 % (promedio del 30 %, rango del 3 al 51 %).
Cada una de las cinco nuevas estrategias propuestas por el panel se mantuvo de alguna forma. Los panelistas tuvieron la oportunidad de rechazar las adiciones propuestas, pero en promedio, en las cinco estrategias, el 84% de los panelistas votó por mantener la nueva estrategia (rango de 100 a 71%). Cada una de las nuevas estrategias tenía una definición propuesta inicial en la Ronda 1. Los panelistas tuvieron la oportunidad de sugerir definiciones alternativas en la Ronda 2. En dos casos («promover el tejido de redes» y «proporcionar asistencia técnica local»), no se propusieron definiciones alternativas, y la nueva definición se mantuvo con votos de aprobación del 71 y el 73%, respectivamente. En un caso («identificar a los primeros en adoptar») la definición alternativa ganó en la votación de aprobación. Finalmente, en dos casos («facilitación» y «promover la adaptabilidad»), la nueva definición original fue seleccionada sobre las alternativas en la segunda vuelta.
Compilación final
La compilación final incluyó 73 estrategias discretas (Tabla 3 ). En consonancia con la compilación de Powell et al. [ 10 ], se utilizaron verbos activos para describir los términos de la estrategia de implementación. Intentamos lograr un equilibrio entre la economía de expresión y la exhaustividad. Por lo tanto, en algunos casos, utilizamos verbos como «desarrollar» o «crear» en lugar de «desarrollar e implementar» o «crear e implementar», aunque la implementación o el uso de las estrategias desarrolladas o creadas debe considerarse como parte del mismo proceso. En muchos casos, esto se aclara en la definición. Por ejemplo, la estrategia «desarrollar un plan de implementación formal» especifica en la definición que el plan debe usarse y actualizarse. Cada una de las estrategias, incluidas aquellas en las que el verbo «usar» está incluido en el término de estrategia, debe considerarse discrecional para investigadores e implementadores. Nuestra intención fue destacar la gama de estrategias discretas que podrían usarse potencialmente para implementar nuevos programas y prácticas, no presentar una lista de verificación de estrategias que deben usarse en todos los esfuerzos. El archivo adicional 6 contiene la compilación completa con material auxiliar que contiene referencias y detalles adicionales que pueden ser útiles para las partes interesadas en la implementación, como consejos sobre cómo se podría utilizar una estrategia particular.
Tabla 3 Recopilación de la estrategia de implementación discreta de ERIC (n = 73)
| Estrategia | Definiciones |
| Acceder a nueva financiación | Acceder a dinero nuevo o existente para facilitar la implementación |
| Modificar las estructuras de incentivos/subsidios | Trabajar para incentivar la adopción e implementación de la innovación clínica |
| Modificar las tarifas para pacientes/consumidores | Crear estructuras de tarifas donde los pacientes/consumidores paguen menos por los tratamientos preferidos (la innovación clínica) y más por los tratamientos menos preferidos. |
| Evaluar la preparación e identificar barreras y facilitadores | Evaluar diversos aspectos de una organización para determinar su grado de preparación para la implementación, las barreras que pueden impedir la implementación y las fortalezas que se pueden utilizar en el esfuerzo de implementación. |
| Auditar y proporcionar retroalimentación | Recopilar y resumir datos de desempeño clínico durante un período de tiempo específico y entregárselos a los médicos y administradores para monitorear, evaluar y modificar el comportamiento del proveedor. |
| Construir una coalición | Reclutar y cultivar relaciones con socios en el esfuerzo de implementación |
| Capturar y compartir el conocimiento local | Capturar el conocimiento local de los sitios de implementación sobre cómo los implementadores y los médicos lograron que algo funcionara en su entorno y luego compartirlo con otros sitios. |
| Centralizar la asistencia técnica | Desarrollar y utilizar un sistema centralizado para brindar asistencia técnica centrada en cuestiones de implementación. |
| Cambiar los requisitos de acreditación o membresía | Esforzarse por modificar los estándares de acreditación para que exijan o fomenten el uso de la innovación clínica. Trabajar para modificar los requisitos de las organizaciones de membresía para que quienes deseen afiliarse a la organización se sientan motivados o obligados a utilizar la innovación clínica. |
| Cambiar las leyes de responsabilidad | Participar en esfuerzos de reforma de responsabilidad que hagan que los médicos estén más dispuestos a ofrecer innovación clínica. |
| Cambiar la estructura física y el equipamiento | Evaluar las configuraciones actuales y adaptar, según sea necesario, la estructura física y/o el equipo ( por ejemplo , cambiar la distribución de una sala, agregar equipos) para acomodar mejor la innovación objetivo. |
| Cambiar los sistemas de registro | Cambiar los sistemas de registros para permitir una mejor evaluación de la implementación o de los resultados clínicos |
| Cambiar los sitios de servicio | Cambiar la ubicación de los sitios de servicios clínicos para aumentar el acceso |
| Realizar pequeñas pruebas cíclicas de cambio | Implementar cambios de forma cíclica mediante pequeñas pruebas de cambio antes de implementarlos en todo el sistema. Las pruebas de cambio se benefician de la medición sistemática, y sus resultados se estudian para obtener información sobre cómo mejorar. Este proceso continúa en serie a lo largo del tiempo y se perfecciona con cada ciclo. |
| Realizar reuniones educativas | Realizar reuniones dirigidas a diferentes grupos de partes interesadas ( por ejemplo , proveedores, administradores, otras partes interesadas de la organización y partes interesadas de la comunidad, pacientes/consumidores y familiares) para enseñarles sobre la innovación clínica. |
| Realizar visitas de divulgación educativa | Que una persona capacitada se reúna con los proveedores en sus entornos de práctica para educarlos sobre la innovación clínica con la intención de cambiar la práctica del proveedor. |
| Realizar debates de consenso local | Incluir a los proveedores locales y otras partes interesadas en las discusiones que abordan si el problema elegido es importante y si la innovación clínica para abordarlo es apropiada. |
| Realizar una evaluación de las necesidades locales | Recopilar y analizar datos relacionados con la necesidad de innovación |
| Realizar formación continua | Planificar y ejecutar la formación en innovación clínica de forma continua |
| Crear un espacio colaborativo de aprendizaje | Facilitar la formación de grupos de proveedores u organizaciones de proveedores y fomentar un entorno de aprendizaje colaborativo para mejorar la implementación de la innovación clínica. |
| Crear nuevos equipos clínicos | Cambiar quiénes forman parte del equipo clínico, agregando diferentes disciplinas y diferentes habilidades para que sea más probable que se implemente la innovación clínica (o que se implemente con mayor éxito) |
| Crear o cambiar estándares de acreditación y/o licencia | Crear una organización que certifique a los profesionales clínicos en la innovación o incentivar a una organización existente a hacerlo. Modificar los requisitos gubernamentales de certificación o licencia profesional para incluir la implementación de la innovación. Trabajar para modificar los requisitos de educación continua para orientar la práctica profesional hacia la innovación. |
| Desarrollar un plan de implementación formal | Desarrolle un plan de implementación formal que incluya todos los objetivos y estrategias. El plan debe incluir lo siguiente: 1) objetivo/propósito de la implementación; 2) alcance del cambio ( p. ej ., qué unidades organizativas se verán afectadas); 3) plazo e hitos; y 4) indicadores de rendimiento/progreso adecuados. Utilice y actualice este plan para guiar la implementación a lo largo del tiempo. |
| Desarrollar alianzas académicas | Asociarse con una universidad o unidad académica con el fin de compartir capacitación y aportar habilidades de investigación a un proyecto de implementación. |
| Desarrollar un glosario de implementación | Desarrollar y distribuir una lista de términos que describan la innovación, la implementación y las partes interesadas en el cambio organizacional. |
| Desarrollar e implementar herramientas para el monitoreo de calidad | Desarrollar, probar e introducir en los sistemas de monitoreo de calidad la información correcta: el lenguaje, los protocolos, los algoritmos, los estándares y las medidas apropiados (de procesos, resultados de pacientes/consumidores y resultados de implementación) que a menudo son específicos de la innovación que se está implementando. |
| Desarrollar y organizar sistemas de seguimiento de la calidad | Desarrollar y organizar sistemas y procedimientos que monitoreen los procesos y/o resultados clínicos con el propósito de garantizar y mejorar la calidad. |
| Desarrollar desincentivos | Proporcionar desincentivos financieros por no implementar o utilizar las innovaciones clínicas |
| Desarrollar materiales educativos | Desarrollar y dar formato a manuales, kits de herramientas y otros materiales de apoyo de manera que sea más fácil para las partes interesadas aprender sobre la innovación y para los médicos aprender cómo implementar la innovación clínica. |
| Desarrollar acuerdos de intercambio de recursos | Desarrollar alianzas con organizaciones que tengan los recursos necesarios para implementar la innovación |
| Distribuir materiales educativos | Distribuir materiales educativos (incluidas pautas, manuales y kits de herramientas) en persona, por correo y/o electrónicamente. |
| Facilitar la transmisión de datos clínicos a los proveedores | Proporcionar datos lo más cercanos posible al tiempo real sobre las medidas clave del proceso/resultados utilizando modos/canales de comunicación integrados de manera que se promueva el uso de la innovación objetivo. |
| Facilitación | Un proceso interactivo de resolución de problemas y apoyo que ocurre en un contexto de una necesidad reconocida de mejora y una relación interpersonal de apoyo. |
| Fondo y contrato para la innovación clínica | Los gobiernos y otros pagadores de servicios emiten solicitudes de propuestas para ofrecer la innovación, utilizan procesos de contratación para motivar a los proveedores a ofrecer la innovación clínica y desarrollan nuevas fórmulas de financiación que aumenten la probabilidad de que los proveedores ofrezcan la innovación. |
| Identificar y preparar campeones | Identificar y preparar a personas que se dediquen a apoyar, comercializar e impulsar una implementación, superando la indiferencia o resistencia que la intervención pueda provocar en una organización. |
| Identificar a los primeros usuarios | Identificar a los primeros usuarios en el sitio local para aprender de sus experiencias con la innovación práctica. |
| Aumentar la demanda | Intentar influir en el mercado de la innovación clínica para aumentar la intensidad de la competencia y aumentar la madurez del mercado de la innovación clínica. |
| Informar a los líderes de opinión locales | Informar a los proveedores identificados por colegas como líderes de opinión o “educativamente influyentes” sobre la innovación clínica con la esperanza de que influyan en sus colegas para que la adopten. |
| Intervenir con los pacientes/consumidores para mejorar la aceptación y la adherencia. | Desarrollar estrategias con los pacientes para fomentar y resolver problemas relacionados con la adherencia. |
| Involucrar a las juntas ejecutivas | Involucrar a las estructuras de gobierno existentes ( por ejemplo , juntas directivas, juntas de gobierno del personal médico) en el esfuerzo de implementación, incluida la revisión de datos sobre los procesos de implementación. |
| Involucrar a los pacientes/consumidores y a los miembros de la familia | Involucrar o incluir a los pacientes/consumidores y a las familias en el esfuerzo de implementación |
| Facilitar la facturación | Facilitar la facturación de la innovación clínica |
| Dinamizar la formación | Variar los métodos de entrega de información para atender diferentes estilos de aprendizaje y contextos de trabajo, y adaptar la capacitación en innovación para que sea interactiva. |
| Cambio de mandato | Que el liderazgo declare la prioridad de la innovación y su determinación de implementarla. |
| Modelar y simular el cambio | Modelar o simular el cambio que se implementará antes de la implementación |
| Obtener y utilizar la opinión de los pacientes/consumidores y sus familiares | Desarrollar estrategias para aumentar la retroalimentación de los pacientes/consumidores y sus familias sobre el esfuerzo de implementación. |
| Obtener compromisos formales | Obtener compromisos escritos de los socios clave que establezcan lo que harán para implementar la innovación. |
| Organizar reuniones del equipo de implementación del médico | Desarrollar y apoyar equipos de médicos que estén implementando la innovación y darles tiempo protegido para reflexionar sobre el esfuerzo de implementación, compartir lecciones aprendidas y apoyar el aprendizaje de los demás. |
| Innovar en las listas y formularios de tarifas por servicios | Trabajar para colocar la innovación clínica en listas de acciones por las cuales los proveedores pueden ser reembolsados ( por ejemplo , un medicamento se incluye en un formulario, un procedimiento ahora es reembolsable) |
| Preparar a los pacientes/consumidores para que sean participantes activos | Preparar a los pacientes/consumidores para que participen activamente en su atención, para que hagan preguntas y, específicamente, para que pregunten sobre las pautas de atención, la evidencia detrás de las decisiones clínicas o sobre los tratamientos disponibles respaldados por evidencia. |
| Promover la adaptabilidad | Identificar las formas en que una innovación clínica puede adaptarse para satisfacer las necesidades locales y aclarar qué elementos de la innovación deben mantenerse para preservar la fidelidad. |
| Promover el tejido de redes | Identificar y desarrollar relaciones y redes de trabajo de alta calidad existentes dentro y fuera de la organización, unidades organizacionales, equipos, etc. para promover el intercambio de información, la resolución colaborativa de problemas y una visión/objetivo compartido relacionado con la implementación de la innovación. |
| Proporcionar supervisión clínica | Proporcionar a los profesionales clínicos una supervisión continua centrada en la innovación. Capacitar a los supervisores clínicos que supervisarán a los profesionales clínicos que implementan la innovación. |
| Proporcionar asistencia técnica local | Desarrollar y utilizar un sistema para brindar asistencia técnica enfocada en cuestiones de implementación utilizando personal local |
| Proporcionar asesoramiento continuo | Proporcionar asesoramiento continuo con uno o más expertos en las estrategias utilizadas para apoyar la implementación de la innovación. |
| Reexaminar deliberadamente la implementación | Monitorear el progreso y ajustar las prácticas clínicas y las estrategias de implementación para mejorar continuamente la calidad de la atención. |
| Reclutar, designar y capacitar para el liderazgo | Reclutar, designar y capacitar líderes para el esfuerzo de cambio |
| Recordar a los médicos | Desarrollar sistemas de recordatorio diseñados para ayudar a los médicos a recordar información y/o incitarlos a utilizar la innovación clínica. |
| Revisar los roles profesionales | Cambiar y revisar los roles entre los profesionales que brindan atención y rediseñar las características laborales |
| Seguir a otros expertos | Proporcionar formas para que personas clave observen directamente cómo las personas experimentadas se involucran o utilizan el cambio/innovación de la práctica específica. |
| Ampliación de la escala de implementación de la etapa | Esfuerzos de implementación por fases comenzando con pequeños proyectos piloto o de demostración y avanzando gradualmente hacia una implementación a nivel de todo el sistema. |
| Iniciar una organización de difusión | Identificar o crear una organización independiente encargada de difundir la innovación clínica. Puede ser una organización con o sin fines de lucro. |
| Estrategias a medida | Adaptar las estrategias de implementación para abordar las barreras y aprovechar los facilitadores que se identificaron a través de la recopilación de datos anterior |
| Utilice consejos asesores y grupos de trabajo | Crear y comprometer a un grupo formal de múltiples tipos de partes interesadas para proporcionar aportes y asesoramiento sobre los esfuerzos de implementación y para obtener recomendaciones para mejoras. |
| Utilice un asesor de implementación | Busque orientación de expertos en la implementación |
| Utilice pagos capitados | Pagar a los proveedores o sistemas de atención una cantidad fija por paciente/consumidor por brindar atención clínica |
| Utilice expertos en datos | Involucrar, contratar y/o consultar a expertos para informar a la gerencia sobre el uso de los datos generados por los esfuerzos de implementación |
| Utilizar técnicas de almacenamiento de datos | Integrar registros clínicos en todas las instalaciones y organizaciones para facilitar la implementación en todos los sistemas |
| Utilizar los medios de comunicación masivos | Utilizar los medios de comunicación para llegar a un gran número de personas y difundir la información sobre la innovación clínica. |
| Utilice otros esquemas de pago | Introducir métodos de pago (en una categoría general) |
| Utilice estrategias de formación de formadores | Capacitar a médicos u organizaciones designados para capacitar a otros en la innovación clínica. |
| Visita otros sitios | Visitar sitios donde se ha considerado exitoso un esfuerzo de implementación similar |
| Trabajar con instituciones educativas | Alentar a las instituciones educativas a capacitar a los médicos en la innovación |
Discusión
Este estudio tuvo como objetivo refinar y lograr consenso sobre una compilación de términos y definiciones de estrategias de implementación mediante la recopilación sistemática de aportaciones de una amplia gama de partes interesadas. Un gran panel de expertos clínicos y de implementación participó con éxito en un riguroso proceso de desarrollo de consenso. Los participantes identificaron preocupaciones sustanciales con el 31% de los términos y/o definiciones de la compilación original de Powell et al. [ 10 ] y sugirieron cinco estrategias adicionales. El setenta y cinco por ciento de las definiciones de la compilación original se conservaron después de la votación. El panel de expertos logró un consenso sobre una compilación final de 73 estrategias de implementación. Este estudio ha mejorado la compilación publicada original al aumentar la claridad, la relevancia y la exhaustividad de las estrategias incluidas y garantizar que resuenen con una amplia gama de partes interesadas que realizan investigación y práctica de implementación.
Hay varios usos inmediatos de esta compilación. Primero, proporciona una lista de estrategias discretas que pueden servir como «bloques de construcción» para construir estrategias de implementación multifacéticas y de múltiples niveles para esfuerzos de implementación o en investigación de efectividad comparativa [ 4 ]. Segundo, las definiciones básicas y los materiales auxiliares (ver Archivo adicional 6 ) pueden usarse junto con las pautas de informes disponibles [ 1 , 13 , 14 , 40 , 41 ] para mejorar la especificación y el informe de las estrategias de implementación en la investigación de eficacia, efectividad e implementación [ 42 ]. Finalmente, la compilación refinada puede usarse como una herramienta para evaluar estrategias discretas que se han usado en la investigación de implementación publicada. Mazza et al. [ 18 ] demostraron recientemente cómo se pueden usar las taxonomías para ese propósito.
Las etapas posteriores del proyecto ERIC [ 9 ] mejorarán aún más la utilidad de esta compilación de varias maneras. Primero, los panelistas expertos completarán un mapeo conceptual [ 43 ] y ejercicios de calificación para derivar categorías conceptualmente distintas de estrategias, interrelaciones entre ellas y una calificación para la importancia y viabilidad de cada estrategia discreta. Esta información ayudará a los usuarios a seleccionar estrategias para sus esfuerzos de implementación planificados al destacar las categorías generales que podrían considerar y proporcionar calificaciones de viabilidad e importancia tanto de estrategias discretas individuales como de grupos de estrategias. Segundo, se les pedirá a los paneles de expertos que elijan las mejores estrategias de implementación para usar en escenarios del mundo real que describan implementaciones de prácticas específicas basadas en evidencia ( por ejemplo , atención basada en mediciones para la depresión) en entornos hipotéticos de clínicas de salud mental de VA que varían en ciertas características contextuales [ 9 ]. Esta etapa de ERIC producirá recomendaciones sobre qué estrategia multifacética y de múltiples niveles se adapta mejor a escenarios específicos. Esta información ayudará a proporcionar orientación para esfuerzos de implementación similares y conocimientos sobre cómo las recomendaciones pueden cambiar en función de diferencias claramente descritas en el contexto.
Como advirtieron Powell et al. [ 10 ], esta compilación no debe considerarse una lista de verificación. Ningún esfuerzo de implementación podría utilizar viablemente todas estas estrategias. La compilación ERIC proporciona una lista para seleccionar estrategias discretas que pueden utilizarse para construir una estrategia multicomponente personalizada para su implementación. Se requieren investigaciones futuras para identificar los contextos y circunstancias en los que cada estrategia discreta es eficaz para ayudar a los usuarios en su selección.
Observamos que, si bien nuestro objetivo fue identificar estrategias discretas que involucran una acción o proceso, estas varían en su nivel de complejidad. De hecho, las agendas de investigación activas se han centrado en determinar los componentes esenciales de muchas de estas estrategias de implementación «discretas», como la auditoría y la retroalimentación [ 44 ], los aprendizajes colaborativos [ 45 ] y la supervisión [ 46 ]. La evidencia continuará acumulándose, proporcionando especificaciones más detalladas de los componentes de las estrategias discretas para ayudar a fundamentar futuras iteraciones de esta y otras compilaciones.
La compilación ERIC consolidó estrategias de implementación discretas que se han identificado a través de otras taxonomías y revisiones (ver Powell et al . [ 10 ] para una lista de fuentes y detalles metodológicos). Por lo tanto, existen muchas similitudes entre la compilación ERIC y otras taxonomías. Sin embargo, la compilación ERIC aborda varias limitaciones de las taxonomías desarrolladas previamente y las mejora de tres maneras. Primero, la compilación ERIC proporciona etiquetas claras y definiciones más detalladas para cada estrategia de implementación. Segundo, es ampliamente aplicable a las partes interesadas en la implementación en entornos de salud y salud mental (y quizás más allá). Tercero, una fortaleza importante de esta compilación es que se basa en el consenso de una amplia gama de expertos en implementación.
Hay varias limitaciones relacionadas con el proceso de generar esta compilación. Primero, si hubiéramos usado una taxonomía diferente de estrategias de implementación como punto de partida, el proceso Delphi modificado puede haber producido resultados diferentes. Sin embargo, la compilación original de Powell et al. [ 10 ] incorporó estrategias de varias otras taxonomías existentes, p. ej ., [ 15 – 17 ], lo que aumenta las probabilidades de que se incluyeran estrategias de implementación clave. El hecho de que los panelistas expertos sugirieran pocas estrategias adicionales también aumenta nuestra confianza en que la compilación fue relativamente completa. Segundo, la composición de nuestro panel de expertos se limitó a los participantes de América del Norte y estuvo compuesto principalmente por expertos clínicos y de implementación de los EE. UU. Esto fue apropiado dado el enfoque del proyecto ERIC en la implementación de programas y prácticas de salud mental basados en la evidencia dentro del VA y por razones pragmáticas ( p. ej ., programar la reunión de consenso), pero reconocemos que una participación internacional más amplia hubiera sido ideal. Esto puede tener implicaciones para el contenido de la compilación, como analizamos a continuación. En tercer lugar, es posible que las reuniones en persona hayan generado debates más matizados sobre los términos y las definiciones de la estrategia; sin embargo, el proceso asincrónico en línea tuvo la ventaja de permitir la participación de una amplia gama de expertos clínicos y de implementación, y también garantizó el anonimato de las respuestas, lo que limitó la posibilidad de que los participantes simplemente cedieran a la opinión mayoritaria en las rondas 1 y 2. Finalmente, como se indica en la sección » Resultados «, un pequeño número de participantes se abstuvo de votar en partes de la reunión de consenso de la ronda 3. Si bien podemos especular sobre las posibles razones ( p. ej ., dificultades técnicas, otras distracciones, no encontrar apropiado ninguno de los términos y definiciones de la estrategia), no podemos estar seguros de por qué los participantes se abstuvieron o de si esto podría haber afectado o no los resultados finales en los casos en que los resultados de la votación fueron extremadamente ajustados.
También hay limitaciones relacionadas con el contenido de la compilación refinada. Primero, no se consideró la base de evidencia para cada estrategia porque el propósito de este trabajo era identificar el rango de opciones potenciales disponibles. Segundo, las estrategias no estaban explícitamente vinculadas a teorías relevantes o modelos conceptuales. La utilidad de la compilación se vería mejorada al vincular cada estrategia a los dominios de marcos conceptuales prominentes ( por ejemplo , el Marco consolidado para la investigación de la implementación [ 47 ], el Marco de dominios teóricos [ 48 , 49 ], el marco de Promoción de la acción en la implementación de la investigación en los servicios de salud (PARIHS) [ 50 ]). Además, los usuarios podrían beneficiarse del uso de un marco desarrollado recientemente por Colquhoun y colegas [ 8 ] para planificar mejor el uso de las estrategias individuales al identificar: 1) ingredientes activos ( es decir , las características definitorias de las estrategias de implementación); 2) mecanismos causales ( es decir , los procesos o mediadores por los cuales las estrategias ejercen el cambio); 3) modo de entrega o aplicación práctica ( es decir , la forma en que se aplica un ingrediente activo, como cara a cara, en la Web, medios de comunicación masivos, etc.); y 4) objetivo previsto ( es decir , los “efectos previstos y beneficiarios” de la estrategia de implementación). Por último, si bien no conocemos evidencia que sugiera que las estrategias en esta compilación no serían aplicables a muchos contextos diferentes, es posible que algunas de las estrategias puedan ser más aplicables a entornos estadounidenses o norteamericanos dado el enfoque del proyecto ERIC y la composición del panel de expertos. La participación de un panel internacional más amplio puede haber revelado estrategias adicionales que sean aplicables a sistemas de atención médica que están organizados de manera diferente o a entornos ( por ejemplo , países de ingresos bajos y medios) que no cuentan con recursos similares. El hecho de que la compilación original se basara en taxonomías desarrolladas en contextos distintos a los estadounidenses, por ejemplo , [ 15 , 17 ] puede ayudar a mitigar esta posible limitación.
Conclusiones
Esta investigación supone un avance en el campo al mejorar la claridad conceptual, la relevancia y la exhaustividad de las estrategias de implementación discretas que pueden utilizarse de forma aislada o combinada en la investigación y la práctica de la implementación. La utilidad de esta compilación se ampliará en etapas posteriores del estudio ERIC. Concluimos haciendo eco de la advertencia de Powell et al. [ 10 ] de que esta compilación, si bien ha mejorado sustancialmente, no debe considerarse la última palabra. Agradecemos cualquier comentario y crítica que perfeccione esta compilación y mejore su capacidad para fundamentar la investigación y la práctica de la implementación.
Un comentario en “Estrategias de Implementación: Consenso de Expertos EN IMPLEMENTACIÓN DEL CAMBIO”