Aspectos destacados del artículo
- •Mapeo integral de modelos de hospital virtual en casa (HaH): esta revisión de alcance sintetiza hallazgos de 79 estudios sobre modelos de HaH virtuales e híbridos liderados por hospitales para pacientes con infecciones agudas, identificando componentes clave como la monitorización remota, las intervenciones médicas y la estructura de la fuerza laboral.
- •Heterogeneidad relevante y brechas en la información: la revisión revela una variabilidad considerable en el diseño del modelo de HaH y una notificación inconsistente de componentes clínicamente importantes, con hasta un 40% de los modelos híbridos sin descripciones detalladas, lo que supone desafíos para la implementación y la síntesis de evidencia.
- •Evidencia limitada de alto nivel: a pesar de casi 45.000 participantes en los estudios incluidos, solo 254 participaron en ensayos controlados aleatorizados, lo que pone de manifiesto la necesidad crítica de evaluaciones más rigurosas para apoyar la toma de decisiones clínicas.
- •Enfoque centrado en el paciente con perspectivas limitadas de los interesados: la mayoría de los estudios enfatizaron los resultados para los pacientes, como la mortalidad y la escalada de la atención, mientras que las perspectivas del personal sanitario y cuidadores informales estaban infrarrepresentadas, lo que indica la necesidad de una inclusión más amplia de los interesados en futuras investigaciones.
- •Piden estandarización y enfoques realistas de evaluación: los autores abogan por definiciones estandarizadas y marcos de reporte para los modelos de HaH y sugieren ensayos controlados aleatorizados realistas como una metodología prometedora para evaluar intervenciones complejas en diversos contextos reales.
Dado el desequilibrio entre la alta demanda de atención y la capacidad hospitalaria limitada, los modelos de hospital en casa (HaH) ofrecen una solución potencial al proporcionar atención a nivel hospitalario en los hogares de los pacientes. Esta revisión de alcance mapea la literatura sobre atención sanitaria virtual dirigida por hospitales dentro de los modelos de HaH para infecciones agudas, centrándose en las características de la intervención y los diseños de evaluación. Siguiendo las directrices del Instituto Johanna Briggs y PRISMA-ScR, incluimos estudios sobre modelos virtuales e híbridos de HaH utilizando telemedicina para monitorización e intervenciones remotas. Las búsquedas bibliográficas se realizaron del 3 al 22 de octubre de 2022, se actualizaron el 11 de julio de 2024 e identificaron 15.062 registros potencialmente relevantes. De estos, 79 estudios cumplieron los criterios de inclusión, destacando la diversidad de modelos de HaH y sus evaluaciones. Los modelos híbridos ofrecían opciones de tratamiento más amplias, pero muchos estudios carecían de descripciones detalladas de intervenciones, lo que complicaba la implementación y los metaanálisis. La mayoría de los estudios evaluaron los resultados de los pacientes, prestando atención limitada al personal sanitario y familiares. Se evaluaron cerca de 45.000 participantes, pero solo 254 participaron en ensayos controlados aleatorizados, lo que indica la necesidad de más evidencia de alto nivel. Persisten lagunas relevantes, incluyendo la heterogeneidad del modelo y la inconsistencia en la información.
Características de las fuentes de evidencia
Las características de los estudios incluidos se resumen en la Tabla 1 (año de publicación, país de origen, tipo y tamaño poblacional, y diseño del estudio).
Tabla 1. Características de los estudios incluidos (n=79)
| Variable | n (%) |
|---|---|
| Publicación | |
| 2024 | 6 (8) |
| 2023 | 19 (24) |
| 2022 | 22 (28) |
| 2021 | 23 (29) |
| 2020 | 5 (6) |
| 2019 | 0 (0) |
| 2018 | 2 (3) |
| ≤2010 | 2 (3) |
| País | |
| Estados Unidos | 35 (44) |
| Australia | 7 (9) |
| Italia | 6 (8) |
| Reino Unido | 5 (6) |
| Países Bajos | 4 (5) |
| Francia | 3 (4) |
| Singapur | 3 (4) |
| Dinamarca | 2 (3) |
| Israel | 2 (3) |
| España | 2 (3) |
| Otro | 10 (13) |
| Diseño del estudio | |
| Cualitativo | 9 (11) |
| Métodos mixtos | 10 (13) |
| Cuantitativo | 60 (76) |
| No RCT | 67 (85) |
| ECA | 3 (4) |
| Participantes | |
| Pacientes | 72 (91) |
| Personal | 11 (14) |
| Cuidadores | 2 (3) |
| Otros/no está claro | 1 (1) |
| Tamaño de la población del estudio | |
| <10 | 4 (5) |
| 10-50 | 26 (33) |
| 51-100 | 6 (8) |
| 101-250 | 19 (24) |
| 251-1000 | 14 (18) |
| >1000 | 9 (11) |
| Confuso | 1 (1) |
| Intervención | |
| Híbrido | 45 (57) |
| Virtual | 33 (42) |
| No definido | 1 (1) |
Abreviatura: ECA, ensayo controlado aleatorizado.
La mayoría de los estudios se realizaron en Estados Unidos (n=35) o Australia (n=7), mientras que Europa, Asia y África estaban menos representados.
Más del 80% de los estudios se publicaron en 2021 o después, lo que podría reflejar el impacto de la pandemia de COVID-19 en la utilización de modelos HaH. La mayoría de los estudios evaluaron los resultados relacionados con los pacientes. Más de la mitad de los estudios incluyeron menos de 250 participantes (Tabla Suplementaria 3 [datos completos extraídos de los registros individuales], disponible en línea en https://www.mcpdigitalhealth.org/).
Diseños de estudios y resultados reportados
Como se muestra en la Figura 2, la parte principal de los 79 estudios evaluó los resultados relacionados con los pacientes (n=72, sumando un total de 41.455 participantes), mientras que 11 estudios con 196 participantes informaron sobre la fuerza laboral y 2 estudios con 148 participantes informaron sobre el cuidador/familiares informales.
Casi el 80% (n=60) de los estudios emplearon únicamente métodos cuantitativos. Tres estudios (3,8%) incluyeron el diseño de ensayos controlados aleatorizados (ECA), sumando un total de 254 participantes. Los 3 ECA informaron de forma consistente sobre tasas de mortalidad y reingreso, pero otros resultados como la duración de la estancia, las evaluaciones de satisfacción del paciente y la escalada de atención se reportaron de forma inconsistente.
Diez estudios (12,7 %) combinaron métodos cuantitativos y cualitativos, mientras que 9 estudios (11,4 %) emplearon únicamente métodos cualitativos. Las medidas cualitativas se centraron principalmente en los pacientes y la fuerza laboral, mientras que las perspectivas de los familiares solo se evaluaron en 2 estudios (2,5%).
En general, las medidas de resultado más comunes reportadas en los estudios incluyen la escalada de atención (n=42 [53%]), la mortalidad (n=37 [47%]) y la duración de la estancia (n=34 [43%]). Otras medidas de resultado reportadas fueron; tasa de readmisión (n=27 [34%]), evaluaciones satisfactorias del paciente (n=25 [32%]), eventos adversos (n=14 [18%]), costes sanitarios (n=13 [16%]), actividad física (n=1 [1%]) y otros (n=20 [25%]).
Componentes del modelo
En general, la mayoría de los estudios informaron sobre modelos híbridos (n=45) en comparación con modelos virtuales (n=33) de HaH. Un estudio no proporcionó suficientes datos para categorizar el modelo.
Aquí ofrecemos un resumen de los 2 modelos reportados por los artículos originales, como los componentes clínicamente importantes (Tabla Suplementaria 4 [una visión general de las combinaciones reportadas de los diferentes componentes del modelo], disponible en línea en https://www.mcpdigitalhealth.org/).
Modelos híbridos HaH
Monitorización remota
Los modelos híbridos incorporaban tanto soluciones de bajatecnología 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31 como soluciones de alta tecnología7,11,12,32, 33,34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57 para monitorización remota. La alta tecnología incluía plataformas de vídeo y web, además de teléfono y SMS/chat. Los protocolos de monitorización incluían principalmente el cribado de síntomas o la automedición de parámetros vitales. Algunos estudios también informaron sobre electrocardiogramas o telemetría como opciones de monitorización.11,30,32,38,47,51,58 Aproximadamente dos tercios de los estudios monitorizaron a los pacientes al menos dos veces al día,7,11,12,22,23,26,29,32, 33, 34,37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44,45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53,59,60 mientras que una pequeña parte de los estudios no especificó la frecuencia de monitorización.25,31,35,56,58,61, 62, 63Intervenciones médicas: Los modelos híbridos ofrecían una gama más amplia de intervenciones médicas. Casi la mitad de los estudios informaron sobre la oxigenoterapia suplementaria7,11,25, 26, 27,35,37,39,42,43,46, 47, 48,50,51,54,58,59,64,65 y tratamientos intravenosos,7,11,12,23,30,32,34,36, 37, 38, 39, 40, 41, 42,43,47,49,51,54,58,59 y más de una cuarta parte informó sobre la administración de líquidos intravenosos.7,12,30,32,34,36,37,42,47,51,54,65 Se reportaron tratamientos orales en más de un tercio de los estudios,7,22,24,26,33,34,36,38,42,43,47,48,50,51,54,65 y aproximadamente una quinta parte de los estudios tenía tipos de tratamiento no especificados.
25,33,35,44,45,48,52,53,55 En aproximadamente dos tercios de los estudios se proporcionaron servicios de laboratorio, como la toma de muestras de sangre y cultivos.7,11,12,22, 23, 24,29,30,32, 33, 34,37, 38, 39, 40, 41,42,46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 5565 En una cuarta parte de los estudios se realizaron otras pruebas diagnósticas no especificadas.7,11,32,35,36,38,39,50,53,54,58,65
Personal
La plantilla en los modelos híbridos incluía una tasa de implicación ligeramente superior del personal médico y de enfermería en comparación con el modelo virtual.12,22, 23, 24, 25,29,31,43, 44,45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56,58, 59, 60,62,64,65 También incluía un pequeño porcentaje de personal técnico y coordinadores.7,26, 27, 28,30,32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41,42,57
Modelos HaH virtuales
Monitorización remota
En los modelos virtuales, la monitorización remota se describía principalmente como un método de baja tecnología realizado por teléfono y SMS/chat.61,66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82 El seguimiento incluyó cribado de síntomas 61,66, 67, 68, 6971,73, 74, 7577,80,82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90 o automediciones de parámetros vitales.61,66, 67, 68, 69, 70, 71,74, 75, 76, 77, 78, 79,81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89,91, 92, 93, 94, 95, 96, 97 Poco más de la mitad de los estudios monitorizaron a los pacientes al menos dos veces al día, 66, 67, 68, 69,73,76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84,86,87,91,94,96,97 mientras que solo unos pocos estudios no especificaron la frecuencia de la monitorización.70,72,92,95
Intervenciones médicas
Aproximadamente un tercio de los estudios informó sobre la oxigenoterapia suplementaria,61,66, 67, 68, 69, 70, 71,75,84,93,96 sin administración de tratamientos intravenosos ni líquidos. Los tratamientos orales se registraron como un evento raro,73,74 y en algunos casos, no se especificó más el tipo de tratamiento.72,87 No se reportaron pruebas diagnósticas.
Personal
La plantilla descrita en la literatura incluía médicos y personal de enfermería,61,66, 67, 68, 69, 70,76, 77, 78, 79, 80,83,86,88, 89, 90, 91, 92,95,97 con menos participación de otros grupos de personal, como personal técnico y coordinadores. 71, 72, 73, 74, 75,81,82,84,85,87,93,94,96
Los diferentes componentes del modelo y sus proporciones se muestran en la Tabla 2.
Tabla 2. Componentes de los modelos
| Variable | Virtual (n=33) | Híbrido (n=45) |
|---|---|---|
| n (%) | n (%) | |
| Modo de comunicación | ||
| SMS/chat | 10 (30) | 12 (27) |
| Llamada | 28 (85) | 31 (69) |
| Videollamada | 13 (39) | 29 (64) |
| Otros/no especificados | 3 (9) | 10 (22) |
| Monitorización | ||
| Signos vitales | 29 (88) | 39 (87) |
| ECG/telemetría | 0 (0) | 7 (16) |
| Síntomas | 20 (61) | 21 (47) |
| Frecuencia de monitorización | ||
| Menos de dos veces al día | 9 (27) | 9 (20) |
| Más de dos veces al día | 20 (61) | 29 (64) |
| No especificado | 4 (12) | 7 (16) |
| Tratamiento | ||
| Oxígeno | 11 (33) | 21 (47) |
| Tratamiento intravenoso | 0 (0) | 21 (47) |
| Líquido intravenoso | 0 (0) | 12 (27) |
| Tratamiento PO | 2 (6) | 16 (36) |
| Otros/no especificados | 2 (6) | 10 (22) |
| Pruebas | ||
| Servicios de laboratorio | 0 (0) | 29 (64) |
| Otros/no especificados | 0 (0) | 12 (27) |
| Personal | ||
| Médicos | 29 (88) | 43 (96) |
| Personal de enfermería | 27 (82) | 44 (98) |
| Personal técnico | 6 (18) | 3 (7) |
| Coordinador | 5 (15) | 8 (18) |
| Otros/no especificados | 6 (18) | 11 (24) |
Abreviatura: ECG, electrocardiograma; IV, intravenosa; Oficial de libertad condicional, según los sistemas operativos.
Comparación de modelos híbridos y virtuales de HaH:
Las diferencias clave entre los 2 modelos de HaH residen en la extensión y tipo de intervenciones médicas y en el nivel de implicación de la fuerza laboral. El modelo híbrido ofrecía opciones de tratamiento más completas apoyadas por diagnósticos, lo que llevó a la necesidad de una plantilla más diversa, como se visualiza en el mapa de árbol de la Figura 3.
Como se muestra en la Tabla 2, los detalles de los componentes clínicamente importantes del modelo HaH a menudo no se especificaban o faltaban. Esta información importante faltaba en el ∼20% de los estudios de modelos virtuales y en el ∼40% de los de modelos híbridos.
Discusión
Hasta donde sabemos, esta es la primera revisión de alcance centrada en la atención sanitaria virtual dirigida por hospitales dentro de modelos de HaH para pacientes con infecciones agudas. Nuestro objetivo era mapear las características de las intervenciones y sus diseños de evaluación. Identificamos 79 estudios, clasificándolos en modelos exclusivamente virtuales o híbridos de HaH (combinando elementos de atención virtual con visitas físicas a los domicilios de los pacientes). Como era de esperar, los modelos híbridos ofrecieron opciones más amplias de tratamiento y diagnóstico, incluyendo tratamiento intravenoso y muestreo sanguíneo. Cabe destacar que un tercio de los estudios identificados carecía de detalles sobre componentes clínicamente relevantes como la monitorización remota, intervenciones médicas y la plantilla.En consonancia con otros estudios,15 nuestros resultados revelaron que los modelos de HaH para pacientes con infecciones son altamente heterogéneos, abarcando diversos tratamientos, técnicas de monitorización y modos de comunicación. Esta heterogeneidad y la falta de descripciones detalladas de las intervenciones presentan desafíos en la implementación y dificultan la posibilidad de realizar metaanálisis.16 Los responsables clínicos necesitan esta información indispensable para traducir con éxito los hallazgos positivos de la investigación en la práctica clínica.16 Por lo tanto, las descripciones detalladas de las intervenciones son fundamentales, ya que la falta de informes dificultará la reproducibilidad de hallazgos valiosos, como se destaca en la literatura.98
La inclusión de modelos de menor intensidad y solo virtuales también refleja la naturaleza cambiante de los servicios HaH. En el momento de nuestra revisión, no existía una definición universalmente aceptada de HaH, especialmente en el contexto de la atención virtual. Por ello, adoptamos una definición de trabajo amplia para abarcar toda la gama de intervenciones dirigidas por hospitales que se están implementando en la práctica. Esto incluía tanto modelos de alta temprana como de evitación de ingresos, y atención únicamente virtual. Aunque algunos de estos modelos pueden no cumplir los criterios más estrictos de intensidad a nivel hospitalario, a menudo atienden a pacientes que de otro modo habrían sido ingresados en el hospital. Incluir estos estudios nos permite mapear la diversidad de implementaciones reales de HaH e identificar lagunas en la elaboración de informes y la estandarización. Sin embargo, reconocemos que esta amplitud introduce variabilidad en la intensidad de la atención, lo que puede limitar la comparabilidad entre estudios y debe tenerse en cuenta al interpretar los hallazgos o realizar metaanálisis.
La mayoría de los estudios informaron principalmente sobre resultados de salud relacionados con los pacientes, como la escalada de la atención y la mortalidad, con un enfoque limitado en las perspectivas del personal sanitario y sus familiares. Es importante señalar que el objetivo de esta revisión de alcance no fue evaluar la eficacia de las intervenciones de HaH ni sintetizar los resultados clínicos, sino más bien mapear la amplitud y profundidad de la evidencia existente. En línea con las directrices metodológicas del Instituto Johanna Briggs, nuestro enfoque fue describir las características de los modelos HaH virtuales e híbridos y los tipos de diseños de evaluación utilizados. Aunque sí informamos sobre los tipos de resultados evaluados en los estudios, como la escalada de la atención, la mortalidad y la duración de la estancia, no realizamos un análisis comparativo de estos resultados. Este enfoque se eligió debido a la novedad del campo HaH, que se refleja en nuestros hallazgos, es decir, la heterogeneidad de la intervención y la evaluación, así como las lagunas identificadas en la notificación.Además, la mayoría de los estudios que informan sobre los resultados asociados al paciente usaron un diseño retrospectivo o basado en registros. En total, se evaluaron cerca de 45.000 participantes en 79 estudios, con solo 254 individuos participando en tres ECA. Esto indica una escasez de evidencia de alto nivel para la atención virtual dentro de los modelos de HaH para pacientes con infecciones, ya que la jerarquía de evidencia del Consejo Nacional de Salud e Investigación Médica sitúa el diseño de ECA en la cima, superado solo por revisiones sistemáticas de ECA.99Nuestros hallazgos están en línea con la agenda de investigación proporcionada por expertos de HaH y un reciente editorial de Cochrane,100 que requiere más investigación en dominios clave como las definiciones de modelos de HaH, el desarrollo de métricas para la evaluación de la eficacia y la calidad, la comprensión de las perspectivas informales de los cuidadores y los procesos de implementación.100,101Además, los modelos de Salud Blanca califican como intervenciones complejas debido a sus múltiples componentes interactuantes, como tratamientos médicos diversos, contextos variados y la implicación de múltiples partes interesadas. La guía del Consejo de Investigación Médica del Reino Unido sobre intervenciones sanitarias complejas enfatiza la importancia de comprender el contexto y cómo este influye en los efectos de una intervención.102,103 Esto plantea la cuestión de si los ECA tradicionales son el método más adecuado para evaluar programas de HaH o si enfoques alternativos, como los ECA realistas, podrían ser más adecuados. Las evaluaciones realistas combinan métodos cuantitativos y cualitativos para explorar no solo si una intervención es efectiva, sino también para quién y bajo qué circunstancias funciona104Los hallazgos anteriores indican que la investigación futura debería centrarse en las siguientes áreas para avanzar en el campo de la HaH virtual e híbrida para pacientes con infecciones:
- •Definición clara de HaH: adoptar una definición clara y universalmente aceptada de HaH garantizará la coherencia en la investigación y la práctica. Esto se puede lograr consultando definiciones establecidas, como la proporcionada por la comunidad mundial HaH.20
- •Una descripción clara de los componentes del modelo—los componentes de HaH bien definidos y bien descritos apoyarán la reproducción por intervención en otros entornos y permitirán la comparación entre diferentes modelos de HaH. Por ejemplo, Bidoli et al105 hacen hincapié en la necesidad de protocolos estandarizados y una infraestructura informática robusta para apoyar las tecnologías de salud digital, y Shi et al16 Enfatizan la necesidad de taxonomías de intervención validadas y estandarizadas.
- •Evidencia de alto nivel—para proporcionar evidencia de alto nivel sobre la eficacia y seguridad de HaH, se necesitan más ECA (o ECA realistas) que permitan la síntesis de evidencia y garanticen la calidad y seguridad en los modelos de HaH.
- •La investigación sobre la percepción de los roles y responsabilidades de los familiares y la fuerza laboral—un mayor esfuerzo para investigar el impacto de los modelos de HaH en el personal sanitario y familiares (incluyendo sus experiencias, satisfacción y desafíos) proporcionará una comprensión más completa de los posibles beneficios y efectos no deseados de los modelos HaH para otros actores además de los pacientes. Por ejemplo, Leong et al10 destacar la importancia de considerar los resultados para los cuidadores y los indicadores de proceso en las evaluaciones de HaH.
Al abordar estas áreas, la investigación futura puede aportar evidencia más sólida que respalde la optimización y adopción generalizada de modelos de HaH en los sistemas sanitarios.
Limitaciones
Esta revisión de alcance se inició antes del establecimiento de un consenso científico claro sobre qué constituye HaH virtual o híbrido, desafiando el proceso de búsqueda bibliográfica y aplicación de métricas de elegibilidad estandarizadas. Por tanto, la literatura relevante que describa HaH virtual o híbrida en otros términos podría haberse pasado por alto. Además, el proceso de revisión se extendió durante un periodo de 2,5 años, durante los cuales el campo de la HaH ha evolucionado a gran velocidad, incluyendo la aparición de innovaciones organizativas y tecnológicas novedosas y sus evaluaciones. Como nuestra búsqueda bibliográfica se actualizó por última vez en julio de 2024, la evidencia más reciente puede no reflejarse en esta revisión.
Además, solo se incluyeron registros en inglés o danés, lo que pudo haber llevado a la exclusión de estudios relevantes publicados en otros idiomas, omitiendo potencialmente investigaciones relevantes de regiones como África, Sudamérica y Asia, lo que afecta la generalización de los hallazgos.
Finalmente, nuestro enfoque fue en pacientes con infecciones agudas, y la aplicabilidad de nuestros hallazgos podría no encajar en otras poblaciones.
Conclusión
En conclusión, nuestra revisión de alcance pone de relieve la base de evidencia creciente de modelos virtuales o híbridos de HaH dirigidos a pacientes con infecciones agudas. En los estudios incluidos se evaluaron cerca de 45.000 participantes, pero solo 254 personas participaron en ECA, lo que indica una escasez de evidencia de alto nivel. Persisten importantes lagunas científicas debido a la heterogeneidad de los componentes del modelo, la calidad inconsistente de los informes, el enfoque predominante en los resultados de los pacientes frente a la fuerza laboral y familiares, la dependencia de estudios retrospectivos y la escasez de evidencia de alto nivel procedente de ECA. Abordar estas carencias es crucial para permitir que los responsables clínicos adapten, implementen y monitoreen eficazmente los efectos de modelos virtuales o híbridos de HaH para pacientes con infecciones graves en entornos reales.
