Jose F. Figueroa; Ciara E. Duggan; Karen E. Joynt Maddox
J Health Polit Policy Law (2025) 50 (6): 1059–1079.
Durante muchos años, el gasto per cápita en atención médica en Estados Unidos ha aumentado continuamente y supera por mucho al de otros países con altos ingresos (Wager y Cox 2024). Sin embargo, a pesar de estos mayores gastos, Estados Unidos presenta peores resultados en indicadores como mortalidad evitable y esperanza de vida en comparación con naciones similares (Papanicolas, Woskie y Jha 2018, 2025; Wager y Cox 2024). Esta discrepancia entre el alto gasto y los bajos resultados en salud ha generado preocupaciones sobre problemas estructurales relacionados con ineficiencias y desperdicio. Las estadísticas muestran que, a pesar de contar con avances tecnológicos y centros médicos de renombre, la organización del sistema de salud a menudo no prioriza la calidad del cuidado recibido por los pacientes. Además, el elevado crecimiento del gasto ha impulsado demandas generalizadas para reformar el sistema nacional de pagos y servicios, con énfasis en mejorar el «valor» de la atención médica antes que su «volumen». Esta situación ha llevado a la implementación de diversas políticas y a la exploración de modelos alternativos de atención que buscan optimizar los recursos y asegurar que cada ciudadano reciba la atención adecuada, en lugar de simplemente aumentar el número de servicios prestados sin un impacto positivo en la salud de la población.
Históricamente, el sistema de pago por servicio ha predominado en el sistema de salud estadounidense. Bajo este modelo, se cobra a los pagadores por cada unidad de atención (hospitalizaciones, consultas, pruebas, procedimientos) sin que exista una relación entre el reembolso del proveedor y el valor de los servicios prestados. Sin embargo, desde la promulgación de la Ley de Atención Médica Asequible (ACA), los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han implementado diversos modelos de pago alternativos con el objetivo de alejarse del modelo de pago por servicio —que premia la atención de alto volumen— y adoptar un modelo que promueve la atención basada en el valor, un ideal centrado en maximizar los resultados del paciente y minimizar los costos.
A medida que evolucionaron las reformas de pago y prestación basadas en el valor, los CMS y otras entidades aseguradoras comenzaron a probar diversos modelos diseñados para alinear los incentivos de los proveedores con el doble objetivo de mejorar la calidad y reducir los costos, dirigidos principalmente a las personas del programa Medicare. Estos modelos de atención generalmente se clasifican en cuatro categorías clave:
- Pagos por rendimiento: En esta categoría, los proveedores reciben incentivos económicos basados en el rendimiento de su atención sanitaria. Esto puede incluir medidas como la satisfacción del paciente, la reducción de reingresos y la efectividad de los tratamientos, lo que motiva a los hospitales y médicos a centrarse en ofrecer una atención más efectiva y eficiente.
- Grupos de Práctica de Aseguramiento (ACOs): Estas organizaciones se forman para coordinar la atención de los pacientes y compartir la responsabilidad de los costos y resultados. Al trabajar en conjunto, las ACOs buscan proporcionar una atención integral y de calidad, reduciendo redundancias y mejorando la comunicación entre diferentes proveedores.
- Pagos globales: Este modelo implica un pago fijo para el tratamiento de un grupo específico de enfermedades o condiciones durante un periodo de tiempo determinado. Esto motiva a los proveedores a ofrecer atención de calidad y gestionar los costos, ya que cualquier gasto adicional afecta directamente la rentabilidad del pago recibido.
- Pagos basados en episodios: Aquí, los proveedores reciben un pago único para cubrir todos los costos asociados con un episodio de atención (por ejemplo, una cirugía y su recuperación). Este enfoque fomenta la coordinación de la atención y la reducción de complicaciones, ya que los proveedores tienen un incentivo para optimizar todos los aspectos del tratamiento del paciente.
Estas iniciativas reflejan un cambio significativo en la filosofía del sistema de atención médica en los Estados Unidos, impulsado por la necesidad de mejorar la eficiencia y la eficacia de los servicios, así como de proporcionar atención que realmente beneficie a los pacientes en lugar de simplemente aumentar los volúmenes de servicios prestados. Las reformas continúan evolucionando, y es fundamental que todos los involucrados en la atención médica se adapten a estos cambios para lograr un sistema más equitativo y centrado en el paciente.
(1) programas de informes públicos,
(2) modelos de pago por rendimiento,
(3) modelos de pago basados en episodios y
(4) modelos de pago basados en la población.
A medida que avanza en este espectro, aumenta la intensidad de los incentivos basados en el valor, y los modelos basados en la población representan el enfoque más integral para alejar la atención médica de la atención basada en el volumen. Un aspecto central de esta transformación es la aspiración de abandonar los pagos por servicio para servicios individuales y adoptar estructuras de reembolso que abarquen unidades más amplias del sistema de prestación de atención, como pagos agrupados para episodios de tratamiento específicos o pagos integrales que cubran todos los servicios para una población definida de pacientes durante un período determinado. En teoría, este cambio refleja una reorientación fundamental de la financiación de la atención médica, priorizando la eficiencia, la sostenibilidad y los resultados centrados en el paciente por encima del volumen de servicios. Sin embargo, en realidad, el movimiento que prioriza el valor sobre el volumen a menudo no ha alcanzado sus ambiciosos objetivos (Marmor y Oberlander, 2012 ). Tras más de dos décadas de experiencia con iniciativas nacionales de pagos basados en el valor, deberíamos detenernos y preguntarnos: ¿En qué medida estas reformas han logrado sus objetivos previstos?
En este artículo, analizamos la experiencia con las iniciativas de pago basado en el valor en Estados Unidos. Centrándonos en Medicare debido a su mandato legal y liderazgo en este ámbito, primero definimos las características de los modelos nacionales clave dentro de estos cuatro paradigmas de atención basada en el valor y ofrecemos un resumen general de su impacto en los resultados de los pacientes y los costos de la atención médica. Al evaluar la eficacia de estos modelos, también consideramos casos en los que las intervenciones de atención basada en el valor han tenido consecuencias imprevistas, incluyendo casos en los que dichos modelos pueden haber exacerbado inadvertidamente la discriminación estructural y las disparidades en salud. Finalmente, identificamos varias áreas clave de mejora en estos modelos y esbozamos un camino a seguir para fortalecer las reformas del sistema de pago y prestación basado en el valor, destacando estrategias clave para garantizar que los futuros modelos de pago alternativos logren los objetivos de promover una atención de alta calidad, rentable y equitativa.
Definición de modelos de atención basados en el valor: Pasando del volumen al valor
A lo largo de la reciente era de reforma de la atención basada en el valor, los CMS y otras agencias han introducido diversas intervenciones que varían considerablemente en cuanto a su desviación de la norma de pago por servicio. Estas intervenciones han sido implementadas con el objetivo de mejorar la calidad de la atención médica mientras se controla el gasto, promoviendo así un enfoque más efectivo y sostenible para la atención sanitaria. Basándonos en el marco del modelo de pago alternativo de la Red de Aprendizaje y Acción sobre Pagos de Atención Médica (HCPLAN [2017](javascript:;) ), describimos cuatro categorías de intervenciones de atención basada en el valor que abarcan la mayoría de los principales modelos introducidos en los últimos años. Estas categorías no solo ilustran la diversidad de enfoques utilizados, sino que también subrayan la importancia de la colaboración entre diferentes partes interesadas en el sistema de salud. Además, incluimos ejemplos de programas clave dentro de cada categoría que sirven como ilustraciones prácticas de cómo se están llevando a cabo estos modelos en la realidad. En las siguientes secciones, ofrecemos una visión general de estos cuatro modelos clave: informes públicos, pago por rendimiento, pago basado en episodios y pago basado en la población (véase [la tabla 1](javascript:;) ), destacando sus características distintivas y el impacto que tienen en la mejora de resultados para los pacientes, así como en la optimización de los recursos disponibles en el sistema de salud.
Programas de informes públicos
Los programas de informes públicos tienen como objetivo mejorar la calidad de la atención mediante la publicación de datos de rendimiento sobre medidas seleccionadas para proveedores (p. ej., hospitales, centros de enfermería especializada, médicos individuales, etc.) o planes de salud (p. ej., planes Medicare Advantage). Si bien dichos programas no están necesariamente vinculados directamente al pago a los proveedores, pueden incentivar mejoras en la prestación al permitir que los pacientes y los pagadores tomen decisiones más informadas sobre los proveedores y, a su vez, alentar a los proveedores a brindar atención de alto valor (Totten et al. 2012 ). Quizás el ejemplo más conocido de un programa de este tipo es la iniciativa Hospital Compare, construida en gran medida a partir del programa Hospital Inpatient Quality Reporting a través del cual CMS comenzó a informar datos sobre medidas de calidad hospitalaria al público (CMS 2024b ). Los hospitales deben informar sobre varias medidas de calidad, incluidas las tasas de mortalidad, las tasas de readmisión hospitalaria, la experiencia del paciente y las tasas de infección. Es importante destacar que CMS impuso sanciones en forma de reducciones de pago bajo el Sistema de Pago Prospectivo para Pacientes Internos si el hospital no informaba los resultados, lo que probablemente condujo a las altas tasas de participación en los hospitales de EE. UU. Con el tiempo, CMS introdujo otros programas de informes públicos, entre ellos Nursing Home Compare (que informa sobre diversas medidas de resultados funcionales, tasas de rehospitalización e indicadores de seguridad del paciente para centros de enfermería especializada) y Home Health Compare (que informa sobre resultados de pacientes seleccionados y medidas de proceso para agencias de atención médica domiciliaria).
Aunque los programas de informes públicos indudablemente fomentan una mayor transparencia y rendición de cuentas dentro de los mercados de atención médica, la evidencia es mixta con respecto al grado en que dichos programas han producido mejoras directas en la calidad o los costos de la atención médica. La evidencia temprana sugirió que los programas de informes públicos para hospitales que participan en la Hospital Quality Alliance lograron mejoras modestas en medidas basadas en procesos para un grupo seleccionado de afecciones médicas (Lindenauer et al. 2007 ). Sin embargo, algunos estudios sugieren que los informes públicos de medidas de calidad no han generado mejoras significativas en los resultados de los pacientes. Por ejemplo, un estudio temprano del programa Hospital Compare encontró que no hubo un cambio diferencial en las tendencias de mortalidad para las afecciones informadas públicamente (infarto agudo de miocardio [IAM], neumonía e insuficiencia cardíaca) en relación con otras afecciones (Joynt et al. 2016 ).
Además, los programas de informes públicos ocasionalmente han llevado a consecuencias no deseadas, con algunas investigaciones que sugieren que pueden reducir inadvertidamente el acceso a la atención necesaria. Por ejemplo, la introducción de informes públicos sobre los resultados de la intervención coronaria percutánea (ICP) en Massachusetts se asoció con un menor acceso a la ICP entre los pacientes con IAM (Joynt et al. 2012 ), con algunos cardiólogos evitando los casos de ICP de alto riesgo debido a las preocupaciones sobre los resultados adversos publicitados (Blumenthal et al. 2018 ). Además, la evidencia temprana sugirió que los hospitales intentaron manipular el sistema al cambiar sus patrones de codificación diagnóstica de las condiciones objetivo, específicamente la neumonía, para evitar que los pacientes potencialmente más enfermos se incluyeran en su evaluación (Lindenauer et al. 2012 ; Sjoding et al. 2015 ).
Se han sugerido varias estrategias para mejorar los programas de informes públicos. Por ejemplo, mejorar su usabilidad para pacientes y familiares podría aumentar su impacto si los informes más utilizables conducen a decisiones más informadas por parte de los consumidores. Mejorar la metodología de ajuste de riesgos (un enfoque estadístico que tiene en cuenta las diferencias en las características de los pacientes, como la edad, las comorbilidades o la gravedad de la enfermedad, para comparar de forma más justa el desempeño del proveedor) es otro esfuerzo importante y continuo en los programas de informes públicos y otras iniciativas de atención basada en el valor. Si bien los programas de informes públicos tienen como objetivo mejorar la calidad de la atención, pueden obstaculizar inadvertidamente la atención adecuada en la práctica al incitar a los médicos a evitar a los pacientes de alto riesgo con una mayor probabilidad de malos resultados. La evidencia sugiere que un mejor ajuste de riesgos en los programas de informes públicos puede mejorar la calidad de la atención y los resultados de los pacientes al mitigar la aversión al riesgo del proveedor (McCabe et al. 2016 ). Además, para garantizar que los hospitales no puedan manipular el sistema es necesario realizar un seguimiento continuo y realizar ajustes a medida que surgen problemas, como se hizo cuando los CMS ampliaron la definición de neumonía para incluir la neumonía por aspiración y los códigos de sepsis en respuesta a los cambios en los patrones de codificación de los hospitales (Buxbaum et al., 2019 ).
Modelos de pago por desempeño
Los modelos de pago por desempeño ajustan los pagos a los proveedores en función de las métricas de calidad y los resultados de los pacientes. En la era posterior a la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), los hospitales han sido el principal objetivo de los programas de pago por desempeño, con ejemplos notables como el Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios (HRRP), el Programa de Compras Basadas en el Valor Hospitalario (HBP) y el Programa de Reducción de Enfermedades Adquiridas en el Hospital (HPA). Los médicos también han sido beneficiados a través del Sistema de Pago de Incentivos Basado en el Mérito (MIPS). Sin embargo, en los últimos años también se han puesto a prueba programas de pago por desempeño dirigidos a proveedores de atención médica domiciliaria, centros de enfermería especializada y proveedores de diálisis.
El impacto de los modelos de pago por desempeño varía, aunque gran parte de los datos sugiere que han sido en gran medida ineficaces (Berenson y Skopec, 2024 ; Papanicolas et al., 2024 ). Por ejemplo, si bien el HRRP se ha asociado con una reducción de los reingresos (Gupta, 2021 ; Zuckerman et al., 2016 ), algunos investigadores argumentan que su impacto en los reingresos se ha sobreestimado (Ody et al., 2019 ; Tsugawa et al., 2019 ) y probablemente se debe a cambios en los patrones de triaje en los hospitales estadounidenses, incluido un mayor uso de las estancias de observación y las visitas directas a urgencias con «tratamiento y alta» (Sabbatini et al., 2022 ; Wadhera et al., 2019 ). Otros estudios han descubierto que los programas hospitalarios de pago por desempeño han tenido poco o ningún impacto significativo en la calidad, la seguridad del paciente, la mortalidad o la experiencia del paciente (Figueroa et al., 2016 ; Papanicolas et al., 2017 ; Ryan et al., 2017 ; Sankaran et al., 2019 ; Sheetz et al., 2019 ). Las reformas en los pagos a los médicos han demostrado deficiencias similares, y la evidencia sugiere que el MIPS ha sido en gran medida ineficaz para medir la calidad e incentivar las mejoras (Bond et al., 2022 ; Glance et al., 2021 ; MedPAC , 2018 ), lo que ha provocado peticiones para eliminar el programa (MedPAC, 2018 ). En algunos casos, los programas de pago por desempeño como el HRRP se han vinculado a resultados potencialmente peores para los pacientes (Wadhera et al., 2018 ).
También existe una preocupación sustancial de que las métricas en los programas de pago por desempeño no capturen verdaderamente la calidad de la atención brindada por los médicos y, en algunos casos, puedan estar desalineadas con los objetivos de la atención al paciente (McWilliams 2020 ; Rosenbaum 2022 ). Además, ha habido inquietudes generalizadas sobre el creciente número de métricas de calidad y requisitos de informes que han impuesto una carga administrativa y financiera significativa a los médicos y hospitales (Schneider 2025 ). Estas inquietudes se amplifican al considerar que muchos proveedores de atención médica también participan en otros acuerdos contractuales basados en la calidad con pagadores comerciales que incluyen medidas y protocolos de informes que no están estandarizados con Medicare (Schneider 2025 ).
Más allá de ser en gran medida ineficaces para medir y mejorar la calidad de la atención, una importante consecuencia no deseada de los programas de pago por desempeño ha venido en forma de sanciones desproporcionadas para los proveedores de la red de seguridad y aquellos que atienden a grandes proporciones de pacientes de bajos ingresos y personas de grupos raciales y étnicos minoritarios. Las investigaciones indican que los hospitales que atienden a poblaciones vulnerables enfrentan una mayor probabilidad de sanciones bajo los programas hospitalarios de pago por desempeño (Aggarwal et al. 2021 ; Figueroa, Wang y Jha 2016 ; Joynt y Jha 2013 ). Esto se debe en gran medida a que los proveedores que tratan a poblaciones con mayor vulnerabilidad social tienden a tener un menor desempeño en la mayoría de las medidas de calidad, en parte debido a que tratan a una población más enferma con más necesidades sociales. Además, los proveedores de la red de seguridad a menudo luchan por cumplir con los puntos de referencia de pago por desempeño debido a restricciones financieras y recursos limitados (Figueroa et al. 2017 ), en parte como resultado de que tienen una combinación de casos que les reembolsa desproporcionadamente menos por la atención médica (Chatterjee y Schpero 2023 ). Durante el lanzamiento inicial de estos programas de pago por desempeño, los CMS intencionalmente no tuvieron en cuenta las diferencias subyacentes en los determinantes sociales de la salud entre los diferentes proveedores, lo que podría decirse que es una forma de discriminación estructural (Yearby, Clark y Figueroa 2022 ).
Ajustar los modelos de pago para los factores de riesgo social e introducir estructuras de incentivos escalonadas basadas en la demografía de los pacientes del hospital podría ayudar a mitigar las preocupaciones de equidad (Joynt Maddox, Reidhead, Hu et al. 2019 ). Por ejemplo, en 2019, CMS comenzó a tener en cuenta el estado de doble elegibilidad como un medio para mejorar la equidad en el HRRP. Los beneficiarios que son doblemente elegibles para Medicare y Medicaid son personas de bajos ingresos y, a menudo, médicamente complejas que tienden a enfrentar más desafíos y barreras para la atención posterior al alta, incluidos peores niveles de salud general y estado funcional, acceso limitado al seguimiento ambulatorio y desafíos de transporte. Al estratificar los hospitales del HRRP en grupos de pares según la proporción de pacientes con doble elegibilidad, los hospitales que atienden a una gran proporción de personas de bajos ingresos vieron reducida su carga de sanciones (Joynt Maddox, Reidhead, Qi et al. 2019 ). Ajustes similares para el estado de doble elegibilidad en el programa HVBP probablemente también alivien las sanciones injustas para los proveedores de la red de seguridad (Liu et al. 2024 ). Estos ajustes representan un paso hacia una evaluación comparativa más equitativa, pero continúa el debate sobre si son suficientes para tener en cuenta plenamente los determinantes sociales más amplios de la salud que impulsan las disparidades sanitarias subyacentes.
Modelos de pago basados en episodios
Los modelos de pago por episodio (paquetes) responsabilizan financieramente a los proveedores de los costos y resultados dentro de un episodio de atención definido. Esto se implementa de dos maneras. En los verdaderos modelos de pago por paquete, en lugar de pagar por separado por cada servicio individual, los modelos ofrecen un pago único y fijo para todos los servicios relacionados con un episodio clínico específico. Por ejemplo, para un episodio de atención de reemplazo de cadera, el pago único incluiría todos los servicios relacionados con el procedimiento quirúrgico, la hospitalización, la atención de rehabilitación poshospitalaria y el seguimiento ambulatorio. Sin embargo, en muchos modelos de pago por episodio, se mantiene la arquitectura subyacente de pago por servicio, y el gasto total del episodio se concilia retrospectivamente con los «objetivos» de costos, generalmente calculados con base en la casuística. El objetivo de los modelos de pago por paquete es alentar a los proveedores a coordinar la atención, reducir los servicios innecesarios y prevenir complicaciones que podrían derivar en atención poshospitalaria adicional, reingresos y estancias hospitalarias prolongadas. Entre los ejemplos de modelos de pago basados en episodios se incluyen la iniciativa de Pagos Combinados para la Mejora de la Atención (BPCI), BPCI-Advanced, el modelo de Reemplazo Articular Integral (CJR) y el Modelo de Atención Oncológica. Recientemente, los CMS anunciaron el lanzamiento del Modelo de Transformación de la Responsabilidad por Episodios (TEAM), un modelo obligatorio de 5 años para episodios quirúrgicos que se implementará en enero de 2026.
Hasta la fecha, la evidencia sobre la efectividad de los pagos agrupados es mixta, aunque los hallazgos generalmente sugieren pequeñas reducciones en el gasto clínico, con los mejores resultados para los reemplazos de articulaciones de las extremidades inferiores y resultados modestos para otros episodios que involucran cirugías y condiciones médicas más complejas (Agarwal et al. 2020 ; Barnett et al. 2020 ; Chopra et al . 2023 ; Dummit et al . 2016 ; Haas et al. 2019 ; Joynt Maddox et al. 2019 , 2021 ; Navathe et al. 2020 ; Shashikumar et al. 2022 ). Los ahorros observados para los reemplazos de articulaciones de las extremidades inferiores se han replicado tanto en los programas voluntarios BPCI y BPCI-A como en el programa obligatorio CJR (Barnett et al. 2019 ; Dummit et al. 2016 ). Se ha observado un impacto más limitado en el gasto en afecciones médicas y quirúrgicas, aunque las evaluaciones del BPCI-A fueron limitadas debido a su interrupción por la pandemia de COVID-19 (Joynt Maddox et al., 2018 , 2021 ). Si bien su impacto en la calidad de la atención y los resultados de los pacientes ha sido mixto o prácticamente nulo, los modelos de pago agrupado han demostrado su capacidad para reducir el gasto moderadamente sin perjudicar los resultados de los pacientes.
Los modelos de pago agrupados se han asociado con disparidades socioeconómicas reducidas en los resultados de los pacientes (Kilaru et al. 2024 ) y los ahorros generalmente han sido mayores en grupos de riesgo médico o social (Joynt Maddox et al. 2022 ), pero no han tenido éxito en mejorar la equidad racial en el acceso y los resultados de la atención médica (Hammond et al. 2022 ; Thirukumaran et al. 2021 ). Aunque los hospitales de la red de seguridad se han visto penalizados desproporcionadamente en los modelos CJR (Kim et al. 2019 ; Shashikumar et al. 2022 ; Thirukumaran et al. 2019 ), esto no se observó en el programa BPCI (Wolfe et al. 2022 ) ni en el programa BPCI-A, en el que los hospitales de la red de seguridad obtuvieron mejores resultados que otros hospitales (Shashikumar et al. 2022 ).
Al igual que con los modelos de pago basados en el valor descritos anteriormente, el ajuste de riesgos desempeña un papel fundamental a la hora de determinar qué hospitales tienen éxito o fracasan con estos programas. En los programas de pago por episodios, los objetivos de costos basados en promedios regionales tienden a favorecer a los centros que ya son económicos, mientras que los objetivos de costos basados en el gasto histórico de los hospitales tienden a favorecer a los hospitales que atienden a poblaciones de pacientes con costos más altos. Dado que el objetivo de estos programas es incentivar la eficiencia, tiene más sentido centrarse en atraer a proveedores con costos elevados a estos programas que en otorgar bonificaciones a proveedores que ya son económicos. Queda por ver cómo los CMS aplicarán estas lecciones aprendidas de los modelos de pago por paquete anteriores a TEAM. Otra limitación de los modelos de pago por paquete es que, si bien incentivan reducciones en los costos de 90 días de cada episodio, no contribuyen a reducir el número de episodios; de hecho, podrían motivar a los hospitales a simplemente aumentar el volumen de episodios para compensar una disminución en el reembolso por episodio. Esto es parte de la lógica detrás de la transición hacia modelos de pago más integrales, como los que se analizan en la siguiente sección.
Modelos de pago basados en la población
Los modelos poblacionales, como las Organizaciones de Atención Médica Responsable de Medicare (ACO), responsabilizan a las organizaciones por la calidad y el costo durante un período definido, generalmente un año. Al igual que los pagos agrupados o basados en episodios, esto se puede hacer de una de dos maneras. En el pago verdaderamente poblacional, los sistemas de salud o grupos de proveedores reciben pagos capitados globales y son responsables de cubrir todos los servicios para una población definida de pacientes durante un período establecido. Sin embargo, en muchos modelos actuales de pago poblacional, se mantienen los acuerdos subyacentes de pago por servicio y el gasto anual se concilia con los objetivos de costos calculados con base en la combinación de casos. Los modelos de pago poblacional adoptan el enfoque más integral para el pago basado en el valor. Ejemplos de estos modelos incluyen el Programa de Ahorros Compartidos de Medicare (MSSP), el modelo de ACO de CMS más grande y activo, y el modelo más reciente de ACO Realizing Equity, Access, and Community Health (REACH).
En general, la evidencia para los modelos basados en la población también ha sido mixta, aunque la preponderancia de la evidencia sugiere que estos modelos producen algunas reducciones en el uso de la atención médica en relación con el contrafactual (Spivack, Murray y Lewis 2023 ). Por ejemplo, los primeros estudios del MSSP encontraron que produjo ahorros modestos, particularmente entre las ACO dirigidas por médicos (McWilliams et al. 2018 ). Los ahorros relacionados con las ACO generalmente se atribuyen a menores ingresos hospitalarios, menor atención en centros de enfermería especializada postaguda y menor visitas al departamento de emergencias (Kaufman et al. 2019 ). Sin embargo, evidencia más reciente pone en duda la magnitud de los ahorros asociados con las ACO de Medicare si los ahorros se basan en evaluaciones que utilizan puntos de referencia establecidos por el gobierno o en modelos que utilizan la metodología de inferencia causal (Ryan y Markovitz 2023 ). Además, si bien alguna evidencia sugiere que las ACO que atendían a poblaciones vulnerables inicialmente tuvieron un buen desempeño (Sen et al. 2018 ), estudios posteriores han demostrado que a medida que los objetivos de costos cambiaron de la evaluación comparativa individualizada a la regional, las ACO de mayor costo y mayor riesgo tenían más probabilidades de abandonar el programa (Lin et al. 2022 ) y menos probabilidades de ingresar al programa (Lyu, Sandhu y Chernew 2023 ). Además, estos modelos no siempre están disponibles para las poblaciones desatendidas en ciertos mercados en todo el país, ya que la adopción de estos modelos favorece a los sistemas y proveedores de salud con mejores recursos (Colla et al. 2016 ; Yasaitis et al. 2016 ). De manera preocupante, también hay evidencia de que los proveedores de ACO que atienden a poblaciones vulnerables (es decir, altas proporciones de minorías raciales y étnicas) han tenido un desempeño menor (Lewis et al. 2017 ).
Más recientemente, CMS creó el programa ACO REACH para ayudar a abordar los problemas de equidad en la salud y la falta de participación de ACO entre los proveedores que atienden a poblaciones de bajos ingresos más vulnerables socialmente. A diferencia de los modelos ACO anteriores, ACO REACH se centra explícitamente en promover la equidad en la salud al requerir que los proveedores implementen planes de equidad en la salud para reducir las disparidades en la salud. Además, los participantes de ACO que atienden a más poblaciones de bajos ingresos reciben incentivos financieros más favorables y más flexibilidad en los acuerdos de distribución de riesgos. Hasta la fecha, sin embargo, hay poca investigación que evalúe la efectividad de ACO REACH o evidencia que sugiera que REACH ha inscrito con éxito a una población de pacientes de mayor riesgo que los programas anteriores. Las primeras estimaciones de CMS sugieren que las ACO en REACH pueden haber generado más de $1.6 mil millones en ahorros (CMS 2024a ), aunque actualmente está pendiente una evaluación más rigurosa con un contrafactual apropiado. Será importante monitorear el impacto del programa en la calidad, los costos y la equidad de la atención médica a medida que se disponga de datos adicionales.
Pensando en el futuro
Si bien los pagos basados en el valor han sido una piedra angular de la reforma de Medicare durante la era posterior a la ACA, estos modelos no han producido consistentemente mejoras significativas en la calidad de la atención médica ni reducciones significativas en el gasto en salud. De hecho, un informe de la Oficina de Presupuesto del Congreso concluyó que los modelos de pago basados en el valor implementados por el Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid (CMMI) —un total de 49 programas— le han costado al gobierno federal $5.4 mil millones más de lo que ahorraron (CBO 2023 ). Además, los modelos de pago basados en el valor de Medicare a menudo han tenido consecuencias imprevistas en la práctica, y algunos modelos han contribuido a ampliar las disparidades sanitarias existentes al penalizar desproporcionadamente a los proveedores que atienden a poblaciones vulnerables y desatendidas.
Para que las futuras iteraciones de modelos de pago alternativos sean exitosas y sostenibles, será fundamental alinear los incentivos financieros con una atención equitativa y centrada en el paciente. Los modelos de pago basados en la población tienen el mayor potencial de mejoras significativas, pero su implementación requiere una inversión significativa en infraestructura y la alineación de políticas. Además, si la reforma de los pagos basados en el valor busca mejorar la calidad de la atención para todos, la equidad debe ser un enfoque intencional de la reforma de pagos, y no un subproducto o una idea de último momento. La estructura de incentivos de los programas de pagos basados en el valor centrados en la equidad debe diseñarse intencionalmente para invertir en una mejor calidad y acceso para las poblaciones de alto riesgo y los proveedores que las atienden, incluso si dichas inversiones implican un mayor costo.
Además, para que las reformas basadas en el valor sean verdaderamente eficaces, tanto los profesionales sanitarios como los pacientes deben desempeñar un papel central en la definición de la agenda de futuras reformas. La participación de pacientes y proveedores es crucial para garantizar que los modelos de pago alternativos sigan estando centrados en el paciente, centrándose no solo en el ahorro de costes, sino también en la mejora de la calidad, los resultados clínicos y la experiencia del paciente. Los esfuerzos para mejorar los modelos alternativos de pago y prestación de servicios también deben centrarse en la reducción de la complejidad administrativa para quienes participan en estos modelos.
Sin embargo, el éxito en la próxima generación de modelos de pago alternativos está actualmente en gran riesgo por varias razones. Bajo la segunda administración de Trump, hay un esfuerzo deliberado para alejarse de las iniciativas basadas en la equidad bajo el nuevo liderazgo en toda la rama ejecutiva, incluidas las agencias de atención médica como el Departamento de Salud y Servicios Humanos, CMS y CMMI. Por ejemplo, la administración ordenó recientemente la terminación del Comité Asesor de Equidad en Salud de CMS (Casa Blanca 2025 ). Además, el Centro de Innovación de CMS ha señalado planes para adoptar una nueva estrategia centrada en «prevenir enfermedades a través de prácticas basadas en la evidencia, empoderar a las personas con información para tomar mejores decisiones e impulsar la elección y la competencia» (CMS 2025b ). También existe la inminente posibilidad de que la administración actual detenga la creación de nuevos modelos o detenga por completo los modelos existentes. Recientemente, tras una revisión basada en datos, los CMS anunciaron la finalización de cuatro modelos de atención basada en el valor, incluyendo el modelo de Costo Total de la Atención de Maryland y Atención Primaria Primero, alegando un ahorro proyectado de $750 millones como resultado de las cancelaciones anticipadas (CMS 2025a ). También cancelaron la implementación de dos programas futuros, incluyendo la Lista de Medicamentos de Medicare de $2.
El nuevo modelo de CMS basado en la población, llamado Advancing All-Payer Health Equity Approaches and Development (AHEAD), un modelo voluntario basado en el estado que tiene como objetivo controlar los crecientes costos de la atención médica al tiempo que mejora la salud y la equidad de la población, también está en riesgo (CMS 2024c ). Cancelar este programa sería particularmente perjudicial porque es un modelo de pago basado en el valor que tiene como objetivo aumentar las inversiones en atención primaria y mejorar las asociaciones basadas en la comunidad para las poblaciones de todos los pagadores dentro del estado, no solo aquellos en el programa Medicare. Tal modelo puede alentar a los sistemas de salud, las organizaciones comunitarias y los formuladores de políticas a alinear incentivos e invertir en estrategias que promuevan la salud y el bienestar de las personas a lo largo de todo el ciclo de vida, en lugar de centrarse únicamente en intervenciones dirigidas a los beneficiarios de Medicare, que generalmente se inscriben en el programa en los últimos años de vida. Si bien las actualizaciones o la cancelación de ciertos programas de pago por desempeño, como el HRRP y el HVBP, posiblemente estén justificadas debido a su ineficacia (aunque actualmente no hay señales de que la administración planee implementar dichas reformas), detener modelos de atención como AHEAD antes de que hayan sido evaluados completamente es ineficiente y una importante oportunidad perdida para aprender cuál es la mejor manera de pagar la atención para incentivar mejoras en la equidad en la salud.
Además, el rápido crecimiento del programa Medicare Advantage (MA) también amenaza los modelos de pago alternativos dirigidos a los beneficiarios del programa Medicare tradicional. En 2024, el 54% de la población de Medicare estaba inscrita en MA (Freed et al. 2024 ), y se proyecta que esta proporción seguirá creciendo durante la próxima década. El crecimiento continuo de MA conduce a que una población más pequeña y menos representativa permanezca en Medicare tradicional, lo que tiene implicaciones para la clasificación errónea del desempeño de los proveedores en los informes públicos y los modelos de pago por desempeño (Oseran et al. 2023 ) y distorsiona los cálculos de gasto y ahorro de referencia entre una población de Medicare tradicional en disminución en los modelos de pago basados en episodios y basados en la población (McWilliams 2022 ). También sirve para aumentar el tamaño efectivo que las organizaciones de proveedores deben alcanzar para cumplir con los requisitos legales de inscripción para la participación en modelos de pago alternativos (McWilliams 2022 ). Por lo tanto, en la medida de lo posible, los modelos de pago basados en el valor deberían armonizarse en todo Medicare para reducir la carga de los médicos y hacer que el ajuste de riesgos para las medidas de costos y resultados sea más preciso.
Finalmente, es imperativo que los formuladores de políticas reevalúen los objetivos finales de los modelos de pago alternativos. Si el objetivo principal es reducir el gasto en atención médica, entonces las iteraciones en curso de los modelos de pago alternativos actuales probablemente seguirán fallando en el logro de este objetivo. Esto se debe a que, en relación con otros países, gran parte del mayor gasto en atención médica en los Estados Unidos no está impulsado por el uso excesivo, sino por precios más altos y complejidad administrativa (Anderson et al. 2003 ; Oberlander 2011 ; Papanicolas, Woskie y Jha 2018 ; Shrank, Rogstad y Parekh 2019 ). Por lo tanto, para reducir significativamente el gasto en atención médica, CMS y el gobierno federal deben centrarse en esfuerzos que aborden explícitamente los altos precios y los costos administrativos (Rooke-Ley y Ryan 2025 ; Shrank, Rogstad y Parekh 2019 ). Esto podría incluir ampliar la autoridad de los CMS para negociar precios de medicamentos y otras tecnologías y servicios de alto costo, eliminar diferencias arbitrarias en los pagos en el lugar de atención, corregir los atroces sobrepagos a las aseguradoras de MA que resultan de prácticas de codificación excesiva y pagos de bonos por calidad imperfecta, y reformar el sistema de pago a los médicos para reflejar con mayor precisión el trabajo de los médicos y la intensidad de sus esfuerzos (Arnold Ventures 2025 ; Rooke-Ley y Ryan 2025 ).
Sin embargo, quizás un objetivo aún más importante para el pago basado en el valor sea mejorar la salud de la población y la calidad de la atención médica, a la vez que se reducen las inequidades en salud. Para lograr estos objetivos, será fundamental invertir más en modelos de pago alternativos con un enfoque específico en las enfermedades crónicas, la prevención de enfermedades y la equidad en salud. Si bien los modelos de pago basados en la población, tal como están diseñados actualmente, comienzan a reorientar la atención hacia cuestiones más amplias de salud y bienestar, es necesario adoptar un enfoque a largo plazo que abarque el ciclo de vida, más allá del programa Medicare y abarque a la población en general. Un enfoque consiste en adoptar modelos de atención más nuevos, como el modelo AHEAD de los CMS, que incentiva a los estados a invertir en estrategias que reduzcan los costos de la atención médica y mejoren la salud de la población de todos los pagadores, no solo de quienes participan en el programa Medicare. Hasta que los modelos basados en el valor prioricen explícitamente la prevención, el bienestar y el manejo de enfermedades en todos los pacientes, seguirán arrojando resultados decepcionantes en cuanto a la modificación de la trayectoria general de los resultados y costos de salud en Estados Unidos.
