Lisa Rosenbaum. N Engl J Med 2026
Resumen
Este documento aborda la atención primaria desde una óptica profundamente humana y profesional, subrayando la relevancia de la atención centrada en la persona. A través de las reflexiones de Lisa Rosenbaum y testimonios de médicos como Jonathan Han, se explora cómo la atención primaria va mucho más allá de la solución de problemas estructurales: representa un compromiso con las relaciones duraderas, el significado del trabajo médico y la autonomía de quienes lo ejercen. El texto destaca que las soluciones para los desafíos de la atención primaria han existido durante décadas, pero el verdadero reto reside en reconocer, valorar y fortalecer lo que la hace única y valiosa: la conexión humana y el acompañamiento integral de la comunidad. Se advierte sobre el riesgo de reducir el valor de la atención primaria a métricas cuantificables, ya que esto puede erosionar su esencia y la motivación genuina de las personas dedicadas a ella.
A través de ejemplos como la historia de la patinadora Alysa Liu, se demuestra la importancia de mantener el significado y la alegría en la práctica, incluso ante desafíos estructurales. Así mismo, los relatos sobre iniciativas comunitarias y la capacidad de acción de los profesionales evidencian que la atención primaria es un ámbito energizante, donde escuchar y responder a las necesidades de las personas permite marcar una diferencia real. La narrativa enfatiza que, en el fondo, la atención primaria es un «tesoro que apoyar y comprender», y que su mayor virtud es poner en el centro a las personas, reconociendo su autonomía, dignidad y la riqueza de las relaciones humanas que sustentan la práctica médica cotidiana.
Lisa Rosenbaum : Durante los últimos meses, he estado estancada, realmente insegura de cómo terminar esta temporada sobre atención primaria. Pensé que necesitaba cerrar las cosas de una manera que ofreciera un camino a seguir. Pero todo el tiempo que he estado informando sobre atención primaria, sentí que mi papel en el proyecto no era ofrecer soluciones. Las soluciones están ahí. Han estado ahí durante décadas. Así que la pregunta en mi mente siempre ha sido: ¿Por qué no las hemos adoptado? Y sentí que mi tarea en este reportaje era responder a esa pregunta. Pero entonces algo me sucedió en los últimos meses en el proceso de crear el podcast. Tal vez fueron sus correos electrónicos. Tal vez fue ver a la IA alcanzar otro punto de inflexión, lo que me hizo ver aún más claramente la importancia de las relaciones humanas. Tal vez fue escuchar horas y horas de grabaciones, comenzando a ver un patrón, un dolor en las voces de las personas, un amor, una sensación de que, a pesar de los muchos desafíos, los médicos todavía se sentían llamados al trabajo de la atención primaria.
Y empecé a preguntarme: ¿Mi pregunta partía de una premisa errónea? Es decir, ¿era la atención primaria siquiera un problema que resolver? No digo que la atención primaria no tenga problemas. Tiene muchísimos. Pero cuando Kurt Stange, un médico de familia del que ya oyeron hablar esta temporada, me escribió un correo electrónico el pasado noviembre, algo cambió en mí. Y lo que Kurt se preguntaba era si quienes intentan ayudar a la atención primaria se convierten en parte del problema cuando la «planteamos como un problema que resolver en lugar de un tesoro que apoyar y comprender». No estoy seguro de estar totalmente de acuerdo, en parte porque no sé cómo solucionar problemas sin llamar la atención sobre ellos, y también porque no sé cómo valorar la atención primaria de una manera que sea a la vez genuina y motivadora. Podría seguir hablando sin parar sobre la belleza de las relaciones a largo plazo, la satisfacción que supone atender las necesidades de una comunidad, las historias de diagnósticos realizados antes de que fuera demasiado tarde.
Pero incluso yo, con mi enorme capacidad para ser excesivamente sentimental, solo puedo permitirme este tipo de sentimentalismo hasta cierto punto antes de que empiece a sonar vacío o, peor aún, minimice los desafíos estructurales muy reales que enfrentan los médicos de atención primaria, como si la solución fuera simplemente esforzarse más por ser feliz, lo cual es realmente molesto de escuchar. Y ahí estaba yo, tratando de mantener este frágil equilibrio entre considerar los problemas y conservar la alegría, sintiéndome estancada. Así fue como me encontré a las 10:30 de la mañana de un viernes diciéndome a mí misma que no abriera Twitter, y luego, por supuesto, abriéndolo y haciendo clic en un video del programa libre olímpico de Alysa Liu. Para ser clara, no sé nada de patinaje artístico. Ni siquiera había oído hablar de ella. Así que quizás por eso me sorprendió tanto mi propia reacción al video. Porque verla patinar fue experimentar la alegría más trascendente.
Era tan puro y tan hermoso. Y al final, tenía lágrimas corriendo por mi rostro, y ni siquiera sabía por qué. Pero cuando conocí su historia, me encontré preguntándome si los temas de su vida ofrecían un marco para pensar en el futuro de la atención primaria, una manera de reconciliar la necesidad de abordar los problemas estructurales con el imperativo contrapuesto de mantener el significado y la alegría. Entonces, ¿cuál es la historia de Alysa? Alysa tiene 20 años y fue criada principalmente por un padre soltero que llegó a los Estados Unidos hace 35 años desde China como refugiado político. A los 13 años, Alysa se convirtió en la campeona más joven de patinaje artístico femenino de la historia de Estados Unidos. Unos años después, llegó la COVID-19, y aunque su padre gastó cientos de miles de dólares en enviar a Alysa por todo el mundo para entrenar con los mejores, ella se sentía sola, despojada de su libertad, desconectada de su pasión por el deporte.
Así que, a los 16 años, se retiró. Y cuando decidió regresar dos años después, lo hizo a su manera. Ella elegiría su ropa, su música, sus entrenadores, su comida. Y su enfoque no estaría en ganar medallas, sino en el arte y la alegría. Como escribió la crítica del New York Times, Gia Kourlas, tras la cautivadora actuación de Liu: «Aunque no hubiera ganado la medalla de oro en patinaje artístico en los Juegos Olímpicos de Invierno de 2026 —y lo hizo, asombrosamente, sin nervios en absoluto…— Liu siempre iba a ser la estrella brillante por la forma en que su patinaje está impulsado por el amor». Por supuesto, Alysa sí ganó el oro. Sin embargo, como señala Kourlas, el oro no era lo importante. Y en la atención primaria, creo que podría estar ocurriendo una dinámica similar. No solo he llegado a creer que el verdadero valor de la atención primaria no siempre se puede medir con indicadores extrínsecos de éxito, sino que también me preocupa que, en nuestra constante búsqueda por definir el valor de la atención primaria, corramos el riesgo de socavar lo que la hace tan valiosa en primer lugar.
Y de eso vamos a hablar hoy. ¿Qué es lo que realmente hace que la atención primaria sea tan valiosa? ¿Qué pasa cuando intentamos cuantificarla? Y tomando como ejemplo a Alysa Liu, ¿qué principios podrían permitir que la atención primaria se centre en lo que importa en lugar de únicamente en lo que podemos medir? Soy Lisa Rosenbaum, y esto es “Not Otherwise Specified” del New England Journal of Medicine . Para que Alysa Liu pudiera patinar en sus propios términos, primero tuvo que reconocer que tenía cierto control sobre su vida. Y aunque hemos hablado un poco esta temporada sobre el control en la atención primaria en el contexto de dejar la práctica tradicional, hemos hablado menos sobre cómo se ve el control para quienes se quedan. Jonathan Han es médico de familia en el Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh, donde también dirige el programa de residencia en medicina familiar. Aunque Jon y yo hemos hablado mucho por correo electrónico y por Zoom, algo que me llamó la atención en las reflexiones de Jon, particularmente dada la pérdida de autonomía que muchos médicos han experimentado, es su propio sentido de control dentro de la atención primaria.
Jonathan Han : Siempre he pensado que la atención primaria es una de las más energizantes, casi como si tuviéramos una capacidad de acción de la que no nos gusta hablar. Pero está ahí. Si realmente estás en la comunidad y dices: «Tenemos tantos pacientes muriendo por sobredosis, tenemos que hacer algo al respecto», podemos hacerlo. Recuerdo que comenzamos un programa integrado de salud conductual hace unos 13 o 14 años, porque muchos de nuestros pacientes tenían muy poco acceso a psiquiatras, terapeutas o trabajadores sociales. Así que solicitamos subvenciones, conseguimos financiación para esto, contratamos a trabajadores sociales increíbles para que hicieran este trabajo. Tuvimos un excelente director de programa para nuestro programa integrado de salud conductual, y él hizo crecer la práctica de tres trabajadores sociales a nueve en los últimos 13 años, y dos de ellos se dedican principalmente a los trastornos por consumo de sustancias. Eso ha sido de suma importancia.
También iniciamos un programa de distribución de Narcan hace años, antes de que se generalizara. Es otro programa en el que la gente tiene ideas geniales y cree que es lo que la comunidad necesita. Y siempre he pensado: «Sí, hagámoslo». Siempre he sentido que la atención primaria tiene una forma única de motivar a la gente y decirles: «Tenemos capacidad de decisión», en lugar de «¡Dios mío, no podemos hacer esto o aquello!». Se trata de escuchar a la comunidad, ver lo que necesita y sentirse capacitado para marcar la diferencia.
Lisa Rosenbaum : Sí, es interesante. Siempre he pensado que esta narrativa sobre la falta de capacidad de decisión es una profecía autocumplida, porque en cuanto le dices a la gente que no tiene capacidad de decisión, entonces no pueden verla donde existe. También quiero hablar un poco sobre tu mentoría y esta idea de reconocer tu capacidad de decisión, incluso cuando todo el mundo a tu alrededor te dice que no existe. Fuiste residente en la UCSF en su programa de atención primaria. Fuiste residente jefe allí. Y eran los primeros días del VIH/SIDA. Obviamente, San Francisco era un epicentro. Y la atención primaria tuvo un papel importante, según entiendo, no solo en el tratamiento de las personas que sufrían de VIH y SIDA, sino también en la educación de todo el país sobre lo que se podía hacer. Cuéntanos un poco sobre eso.
Jonathan Han : La formación en el Hospital General de San Francisco en el apogeo de la epidemia del SIDA fue profunda. Atendíamos a pacientes de edades similares a la nuestra, en su mayoría hombres, y el 80% de nuestros pacientes hospitalizados eran personas con SIDA: meningitis criptocócica, toxoplasmosis, todo tipo de enfermedades que ya no se ven. Y nuestro programa de residencia en medicina familiar inició una subespecialización en VIH. Si uno piensa en lo incipiente que era el conocimiento sobre el tratamiento del VIH en aquella época, los líderes de nuestro programa —y Ron Goldschmidt fue quien dedicó tanto esfuerzo a liderar la atención de nuestros pacientes seropositivos— se sentían capacitados para hacerlo. Así que, aunque surgieran problemas culturales en el ámbito médico, como por ejemplo: «¿Cómo puede la medicina familiar liderar algo como el VIH?», su perspectiva no era la de liderar, sino la de marcar la diferencia.
Esto está centrado en el paciente. Y queremos empoderar a la gente de la comunidad en todas partes para que puedan cuidar a estos pacientes. Porque necesitan ayuda. Es decir, no van a poder ver a un especialista todo el tiempo. Hay demasiado estigma. Y los médicos de atención primaria son las personas a las que la gente acudirá y sentirá que este es un lugar donde pueden recibir atención. Así que él inició este servicio de consulta telefónica sobre el VIH, y se llamó Línea de Apoyo. Y era una línea de apoyo, no una línea directa porque no era 24/7. En aquellos días, era como de 9 a 5 hora de la costa del Pacífico. Y esto también fue antes de las computadoras. Así que estábamos tratando de anunciarlo a través de revistas médicas. Pero estaba atendido por farmacéuticos, doctores en farmacia, médicos de familia, personas de nuestro programa de residencia. Había residentes y becarios.
Fue realmente genial porque recibíamos llamadas de personas de todo el país preguntando: «¿Cómo manejo a este paciente?». Y su objetivo era que pudiéramos ayudar a la gente, a los médicos de atención primaria, a los médicos de familia a cuidar a los pacientes de sus comunidades que necesitan su ayuda. Me pareció algo poderoso. Y desde entonces, realmente creció hasta convertirse en algo importante; todavía existe. Ahora se llama algo así como el Servicio Nacional de Consulta Clínica, y ofrecen asesoramiento y educación sobre la PrEP y muchas otras cosas maravillosas, cuidando a personas con VIH coinfectadas con hepatitis C y problemas de adicción. Pero todo eso surgió de esta idea de decir: «Podemos marcar la diferencia. Somos médicos de familia». Y esa mentalidad de decir: «Hay una necesidad. Tenemos que hacer esto. ¿Cuál es mi papel en esto, para ayudar a que esto suceda?».
Lisa Rosenbaum : Jon también mencionó un aspecto más discreto de la labor de los profesionales de la salud, como las visitas a domicilio o las llamadas nocturnas a sus pacientes. Dado que este tipo de trabajo a menudo no recibe la recompensa que merece por parte de nuestro sistema, le pregunté a Jon qué lo motiva a seguir haciéndolo.
Jonathan Han : Eso nos lleva de nuevo a la pregunta: ¿qué parte de ti, en tu interior, encuentra significado y propósito en lo que haces? Y no va a recibir validación externa de inmediato. Porque creo que gran parte de nuestra cultura actual se basa en la recompensa externa. La práctica de la atención primaria y la medicina, como has mencionado en esta serie, tiene muchas fuerzas externas que intentan dirigirnos en ciertas direcciones. Y me doy cuenta de que también comparto esas frustraciones. Pero sé que los pacientes realmente nos necesitan. Así que cuando entro en una sala de examen —creo que probablemente sea porque soy mayor, por supuesto, y tengo experiencia— no me siento tan obligado a asegurarme de cumplir con todos los requisitos, porque sé que el paciente me necesita para otra cosa. Y siempre tengo el teléfono a mano, y siempre tengo maneras de decir: «Nos vemos pronto». O: «Podemos hablar de esto más tarde».
Y ahora tenemos la computadora para comunicarnos por correo electrónico. Pero la relación, y de hecho la visita, nunca termina. Es solo parte de un proceso continuo. Y creo que eso es realmente importante: saber que estás en una relación que tendrá altibajos, momentos buenos y malos, pero eso es lo que los pacientes aprecian: que estés ahí para afrontarlo todo sin miedo.
Lisa Rosenbaum : Creo que un marco muy útil para reflexionar sobre esta distinción entre perseguir medidas externas de éxito en lugar de mantenerse mediante una práctica significativa se llama teoría de la autodeterminación o TAD. Para simplificar, la TAD se reduce esencialmente a la observación de que los seres humanos se involucran en actividades con mayor disposición y alegría cuando se satisfacen tres necesidades psicológicas fundamentales: autonomía, dominio y relación. Según la teoría, cuando trabajamos en entornos que apoyan estas necesidades, nuestra motivación tiende a mantenerse y nuestro desempeño mejora. En una publicación viral tras la actuación de Alysa Liu, Steve Magness, un escritor cuyo trabajo a menudo se centra en el máximo rendimiento, escribió: «Todos quieren saber el secreto del rendimiento de élite. No es complicado. Denles autonomía. Dejen que aporten su propia esencia a la actuación en lugar de reprimir su alegría y autenticidad». En el contexto de la atención primaria, cuando estas necesidades no se satisfacen y cuando el valor se define mediante medidas superpuestas, la autonomía puede verse comprometida, el agotamiento profesional puede aumentar y el rendimiento puede flaquear.
Y si bien la teoría no se aplica a todos ni a todo, creo que la Teoría de la Autodeterminación (TAD) ofrece un marco útil para reflexionar sobre la mejor manera de mantener aquellos aspectos de la atención primaria que no se pueden medir. Ya escucharon a Jon hablar sobre cómo el reconocimiento de la propia capacidad de acción puede ayudar a los médicos a satisfacer mejor las necesidades de la comunidad. La capacidad de ejercer la propia capacidad de acción es imposible sin cierta autonomía, es decir, la libertad de reconocer lo que realmente importa a la persona o personas que tenemos delante. Y aunque no creo que pueda exagerar la importancia de la autonomía para el bienestar psicológico y, a su vez, para la atención clínica, si su importancia se reconociera ampliamente en la medicina, probablemente habría más resistencia a vincular el valor de la atención primaria con resultados medibles. Sudeep Bansal es un médico de atención primaria que dirige su propia consulta en Connecticut. Pero antes de establecer su propia consulta, fue director de información médica y director de calidad de una organización de atención responsable.
En ese puesto, trabajó para crear contratos de atención basados en el valor y ayudó a los médicos a optimizar sus registros médicos electrónicos para que pudieran extraer todos los datos necesarios para el pago basado en el valor. Sudeep escribe un artículo en Substack donde analiza en detalle las deficiencias de la atención basada en el valor. Pero le pedí que nos diera una visión general de algunos de los problemas conceptuales de alto nivel. El primero que describió fue la cruda realidad de que es mucho más fácil sobresalir en las medidas de calidad cuando los pacientes son generalmente adinerados que cuando tienen tres trabajos y luchan por llegar a fin de mes. Y como los determinantes sociales no se abordan fácilmente solo por los médicos o el sistema de salud, se puede brindar una atención excelente y aun así no alcanzar los objetivos. Pero este desafío específico relacionado con los determinantes sociales es solo una parte del problema más amplio sobre el que le pregunté a Sudeep. Entonces, ¿cómo medimos el valor? ¿Podemos medir el valor? ¿Y cree que uno de los problemas de la atención basada en el valor radica en la medición activa en sí misma como una forma imperfecta de capturar lo que importa a las personas en su salud?
Sudeep Bansal : Entonces, cuando medimos el valor, creo que la pregunta es: ¿valor para quién? ¿Es valor para el paciente o para quien paga las facturas? Y esa es nuestra desconexión fundamental cuando intentamos medir el valor. Hoy en día, toda la medición del valor es para el pagador. ¿Debería pagar por esta prueba en particular? ¿Debería pagar el viaje en Uber para que el paciente pueda ser atendido? Eso es lo que intentamos medir. Nada de esto es para el paciente. Si le preguntas al paciente, su medida de valor es: ¿cómo me siento? Es muy difícil capturar eso. Así que todas estas medidas son para los pagadores. Y la forma en que intentamos hacerlo es que queremos medir los resultados en cómo les va a los pacientes, pero es extremadamente difícil medir los resultados, porque los resultados son: «¿Murió? ¿Vivió más tiempo? ¿Puede realizar sus actividades de la vida diaria?»
Esos resultados son extremadamente difíciles de medir y suelen tardar décadas en manifestarse. Y nadie, bajo ningún tipo de contrato, quiere esperar décadas para saber si se ha ganado dinero y cómo se va a distribuir. Se buscan victorias rápidas. Así que, como no podemos medir los resultados, terminamos midiendo un proceso. Ahí es donde surgen preguntas como: «¿Cuál es su nivel de hemoglobina A1C? ¿Está recetando o no antibióticos para una infección de las vías respiratorias superiores? ¿Qué está haciendo para abordar los problemas de adherencia a la medicación? ¿Cómo controla la medición de la presión arterial?». Surgen todos estos problemas de proceso. Cuando se empieza a medir el proceso, ocurren dos cosas. Se convierte en un problema de recopilación de datos. Y entra en juego la Ley de Goodhart. La gente empieza a optimizar cómo mejorar la estadística en lugar de mejorar el resultado.
Lisa Rosenbaum : En tu función administrativa, al ayudar a los consultorios con los contratos o a mantenerse abiertos, ¿tienes la sensación de que la gente está aprendiendo a burlar las medidas?
Sudeep Bansal : Creo que la gente lo está intentando. Creo que esta es parte de la razón por la que los médicos independientes están desapareciendo. Porque muchos médicos independientes no quieren manipular las medidas ni aprender a hacerlo. Y son ellos quienes terminan perdiendo en muchos de estos contratos, y terminan uniéndose a grandes organizaciones. Y entonces estas organizaciones están descubriendo, colocando personal administrativo, cómo manipular algunas de estas medidas. Por eso se ve la consolidación en la atención médica. Porque muchos médicos de atención primaria independientes no tienen el conocimiento para manipularlas. E incluso si lo tienen, muchos podrían dudar, porque tienen relaciones directas con los pacientes.
Lisa Rosenbaum : Esta consolidación ha conllevado una tremenda pérdida de autonomía, pero también podría suponer un enorme despilfarro de dinero.
Sudeep Bansal : El problema de la recopilación de datos: como país, hemos gastado millones de dólares intentando recopilar toda esta información para la atención basada en el valor. Si destináramos ese dinero a los determinantes sociales de la salud, probablemente obtendríamos mejores resultados.
Lisa Rosenbaum : Le pregunté a Sudeep por qué, dados todos estos problemas, todavía parece haber tanto entusiasmo en torno a los modelos de pago basados en el valor para la atención primaria.
Sudeep Bansal : ¿Por qué sigue existiendo la atención basada en el valor? La mejor explicación que se me ocurre es la hegemonía cultural. Es la idea dominante del momento. Esto se estableció con el artículo de Atul Gawande. Ha cautivado la imaginación de todos en los círculos políticos y ha creado un pensamiento grupal. Porque, como concepto, tiene sentido. Y es tan complejo que mucha gente no quiere ir más allá de la superficie y ver qué hay realmente debajo, por dos razones. Primero, es difícil de entender, así que no quieren dedicarle tiempo. Y segundo, temen que si realmente lo entienden, podría destrozar su idea sobre la atención basada en el valor y tener que aceptar que, en realidad, no funciona. Así que la hegemonía cultural es la mejor respuesta que se me ocurre para explicar por qué seguimos hablando de la atención basada en el valor como la solución a los problemas.
Lisa Rosenbaum : El artículo de Atul Gawande al que se refirió Sudeep se titula «El dilema del costo» y se publicó en The New Yorker en 2009. El aparente dilema es cómo algunos médicos podrían gastar mucho menos dinero y aun así obtener mejores resultados. Con detalles fascinantes, Gawande describe cómo los incentivos financieros en un sistema de pago por servicio elevan los costos y comprometen la calidad. Luego sugiere que la pregunta crucial que debemos hacernos es si, bajo el sistema de pago por servicio, el médico está configurado para satisfacer las necesidades del paciente, ante todo, o para maximizar los ingresos. Pero unos 17 años después, como acabas de escuchar describir a Sudeep, no hay menos incentivo para maximizar los ingresos. Sin embargo, la pregunta de Gawande sigue siendo igual de relevante para nuestro enfoque más reciente de medición del valor: ¿es la mejor manera de configurar al médico para satisfacer las necesidades del paciente? Aunque obviamente tengo mis reservas sobre la medición del valor, un buen amigo mío, en quien confío plenamente, es médico de atención primaria y ha trabajado en el diseño de pagos basados en el valor.
Y me recordó cuántos pacientes quedan desatendidos en lo que respecta a medidas básicas de desempeño, como el control de la presión arterial y la diabetes. Y aunque pueda parecer absurdo llamar a la gente solo para cumplir con las métricas, él ha participado en estas llamadas de seguimiento. Y me dijo, por ejemplo, que cuando alguien es evaluado por algo como un acceso deficiente a la nutrición, puede conectar a esa persona con un gestor de casos que tiene las herramientas para ayudar. Pero aunque creo que tiene razón en que estos procesos de tipo algorítmico probablemente puedan mejorar la atención para algunos, todavía nos queda la pregunta de qué constituye una buena atención primaria en un sentido más holístico: el tipo de atención que todos reconocemos como buena cuando la vemos, aunque sea difícil de cuantificar.
Esto nos lleva al segundo principio de la teoría de la autodeterminación: el dominio, que será analizado por nuestro próximo invitado, Sanjiv Gollakota. Sanjiv es médico de atención primaria en Northeast Medical Group en New Haven, Connecticut. Me había escrito un correo electrónico sobre las habilidades esenciales que había adquirido durante su formación, así que le pedí que viniera a hablar sobre la naturaleza de este dominio y su importancia para la atención primaria. Describió el caso de un paciente que volvió a consultarlo tras haber visto a varios especialistas por un síncope.
Sanjiv Gollakota : El paciente tenía dificultades, no hablaba, no oía bien, era sordo, pero su esposa era la intérprete de todo. Estaban preocupados porque tenía episodios sincopales. Y se caía con frecuencia, y estaban inquietos. Y uno de los aspectos frustrantes —pero eran personas tan amables, que simplemente lo aceptaban porque creo que pensaban que así eran las cosas— es que habían estado viendo a un neurólogo por un historial de convulsiones, habían estado viendo a un cardiólogo porque tenía antecedentes de infarto y accidente cerebrovascular. Y estas visitas eran frecuentes porque no podían averiguar por qué tenía tantas caídas. Y cuando vieron al neurólogo, dijo: “No, no, no son convulsiones. Hemos hecho todas las pruebas. Tiene que ver al cardiólogo”. Él ve al cardiólogo.
Él dice: “No, no, esto no es isquemia. Sé que ha tenido un infarto, así que es muy grave, pero no es eso. Debe ser un problema neurológico”. Pero cuando hablé con ellos, me vino a la mente otra cosa que aprendí en mi formación: ¿estaba el paciente bien hidratado? Algo bastante obvio y, en muchos sentidos, simplista. Incluso cuando lo mencioné, me sentí un poco tonto, como diciendo: “Bueno, obviamente estos especialistas tan inteligentes y todas estas visitas de ida y vuelta, y tenían un médico de cabecera anterior, así que claramente ya deben haber abordado esto”. Pero no comprendí del todo hasta qué punto la barrera del idioma, no solo la incapacidad de hablar, sino también la sordera, influyó tanto. Así que cuando lo comenté con el paciente, me dijo: “Ah, sí, no estamos bebiendo mucha agua”, a través de su esposa. Y también estaban tomando un diurético, hidroclorotiazida. Así que hice algunos cambios e insistí mucho en la importancia de beber agua.
Lisa Rosenbaum : Después de que Sanjiv les explicara esto, no los vio durante varios meses y supuso que se habían perdido para el seguimiento.
Sanjiv Gollakota : Pensé: «¡Qué tonto soy! Deben haber pensado que habían perdido el tiempo. Este tipo no sabe nada de mí, me vio por primera vez y estaba hablando de algo tan increíblemente estúpido».
Lisa Rosenbaum : Pero un día, simplemente aparecen en la oficina.
Sanjiv Gollakota : Y pregunté: «¿Qué está pasando?». Y me respondieron: «Bueno, ya no se cae. Está mejor». Y yo pregunté: «¿Por qué?». Y me dijeron: «Le dijiste que bebiera más agua. Le quitaste el diurético», lo cual, obviamente, fue fundamental. Pero con solo beber más agua, no volvió a caerse ni a tener episodios de síncope. Me impresionó muchísimo. Me asombró que algo tan sencillo como comunicar este concepto tan importante pudiera haber marcado una diferencia tan grande para ese paciente.
Lisa Rosenbaum : El punto de esta historia no es la importancia de la hidratación oral, aunque eso, junto con la suspensión del diurético, solucionó el problema. A lo que Sanjiv se refiere en realidad es a algo mucho más profundo: asumir el riesgo del paciente. Y no habla de asumir el riesgo a gran escala, como cuando pensamos en la responsabilidad por un conjunto de indicadores de salud poblacional. Habla de asumir el riesgo como una mentalidad, la de la persona que tienes delante. Algo que aprendió durante su formación y que, según él, se ha ido perdiendo gradualmente en las últimas décadas. Y, sinceramente, me costó un poco entender lo que decía, porque es un tanto contraintuitivo. Pero a medida que Sanjiv describía su programa de formación en Erie, Pensilvania, que exigía a los alumnos asumir la plena responsabilidad de los resultados de sus pacientes, empecé a comprender su significado.
Sanjiv Gollakota : Era lo que se llama la vieja escuela. Si hablas con médicos que hicieron su residencia en los 80 y principios de los 90, diría que es muy similar en ese sentido. Así que los internos de primer año, gestionábamos la UCI por nuestra cuenta. Gestionábamos las camas del hospital por nuestra cuenta. No era un hospital grande, tenía unas 115 camas, pero independientemente, gracias a esa experiencia donde teníamos toda esa independencia, se obtiene algo que creo que falta en otros lugares. Cosas como admitir a tus propios pacientes desde urgencias, gestionar a esos pacientes de principio a fin, decidir si necesitan estar en la UCI. ¿Tienes que hacer la intubación? ¿Tienes que poner las vías centrales? Y asegurarte de tener acceso al equipo, al personal, a los sistemas de apoyo, asegurarte de que otros pacientes no se agraven mientras haces algo así, porque eres el único médico, después de todo.
Hacíamos la ronda por la mañana de 5 a 7, y ellos estaban allí hasta la tarde, y después de eso prácticamente estabas solo. Y especialmente por la noche, definitivamente estabas solo. No había ningún otro médico de guardia disponible. Así que si pasaba algo, podías llamar a alguien por teléfono, pero realmente tenías que hacerlo, casi todo, por tu cuenta. Y cuando haces muchas de esas cosas solo, estás asumiendo un riesgo, y también estás aprendiendo a gestionar ese riesgo porque tienes que tomar esas decisiones tú mismo. Si tienes un residente sénior al que recurrir o un médico de guardia que da permiso, ya sea para ingresar a alguien, ponerlo en la UCI o realizar un procedimiento, gran parte de ese riesgo desaparece. Y cuando eso desaparece, no eres responsable de la decisión, no eres responsable del resultado de ese paciente.
Lisa Rosenbaum : Lo que me resulta contraintuitivo es cómo se traduce el manejo de pacientes críticos a la atención primaria. Dado que muchos residentes de medicina interna suelen pasar más tiempo en el hospital que en el ámbito ambulatorio, me parecía que una mayor formación ambulatoria podría abordar algunos de los desafíos que enfrentamos en la formación de residentes. Pero, de nuevo, a lo que se refiere Sanjiv es más bien a una mentalidad de responsabilidad. En parte, esto requiere un enfoque de confiar, pero verificar. Por ejemplo, si la presión arterial de un paciente era baja, aprendió rápidamente a asegurarse de que se estuviera midiendo correctamente. Y ese impulso ahora se traduce en revisar todos los datos primarios de sus propios pacientes para poder formarse sus propias impresiones sobre lo que está sucediendo. Pero lo que realmente implica es un sentido de responsabilidad total hacia el paciente, contextualizado dentro de las limitaciones inherentes a cualquier sistema. Así, para su paciente con síncope que había visto a muchos especialistas, aunque dudaba de su propia evaluación, sabía que no podía simplemente asumir que los especialistas eran más capaces de identificar la causa del problema. Así que le pregunté a Sanjiv qué podíamos hacer en nuestros entornos de formación o práctica para fomentar este tipo de dominio.
Sanjiv Gollakota : Me aseguraría de que la formación se impartiera íntegramente en el hospital. Y como parte de ello, les diría a los directores de programa que deben otorgar a los residentes una enorme responsabilidad. El ingreso del paciente y su manejo durante su estancia en el hospital deben recaer sobre el residente. Si no lo hacemos, creo que su aprendizaje se verá afectado. Creo que gran parte del problema radica en que no sabemos evaluar el riesgo desde una perspectiva cualitativa. Porque lo que hacemos no se puede cuantificar fácilmente. Aunque lo intenten, no se puede. De ahí surge esa intuición. Por eso utilizamos términos que se aproximan vagamente, como «el arte de la medicina». Sabemos que no se trata solo de cómo hablamos con los pacientes y de nuestra calidez. También se trata de esa parte que no logramos comprender del todo: qué es lo que hemos interiorizado que nos ayuda a ser mejores en nuestro trabajo.
Lisa Rosenbaum : Si bien siempre intentamos cuantificar el riesgo, sobre todo en el contexto de los contratos basados en el valor, cuando se trata del tipo de dominio que describe Sanjiv, su opinión es que el riesgo no se puede medir.
Sanjiv Gollakota : Cuando busco información sobre el riesgo y busco qué es el riesgo y es algo que se puede cuantificar, ahí es donde generalmente se encuentra la mayor parte de la ciencia. Cuando busco información sobre el riesgo cualitativo, es muy rudimentario: por ejemplo, aquí hay una encuesta, aquí hay algunas preguntas que hacemos. Pero lo que la gente no se da cuenta es que toda nuestra formación se centra en el riesgo cualitativo. Como entrevistar al paciente, crear un diagnóstico diferencial y llegar a la conclusión de que, si se ingresa al paciente, se toma la decisión de qué hacer con él en el hospital. ¿Se le ingresa? ¿Se le pone en la UCI? ¿Se le intuba? Ese tipo de riesgo es el que hemos interiorizado. Y si se elimina eso porque se está preocupado por los riesgos para el paciente, entonces se elimina el conjunto de habilidades necesarias para reducir realmente el riesgo para el paciente.
Lisa Rosenbaum : Aunque no estoy segura de estar de acuerdo en que los médicos de atención primaria deban formarse exclusivamente en hospitales, por las razones que hemos comentado, estoy completamente de acuerdo en la importancia crucial de este sentido de pertenencia. Y creo que está cada vez más amenazado en los entornos de práctica actuales. Chip Chambers es interno en el programa de medicina familiar de Self Regional en la zona rural de Carolina del Sur. Sin embargo, antes de la residencia, estudió diseño de sistemas de atención médica y obtuvo un MBA en Wharton. Y cuando Chip se puso en contacto conmigo, dijo algo que reflejaba tanto la necesidad como la vulnerabilidad de este tipo de dominio generalista. Lo que Chip dijo fue: «La atención primaria no es difícil de hacer. Lo difícil es hacerla bien». Así que le pregunté qué quería decir.
Chip Chambers : Sí, creo que desde el principio vi una forma insensible de hacer atención primaria. No quiero criticar a la gente, porque creo que algunos se ven obligados a hacerlo por el sistema, pero al final se reduce a una titulación mecánica de la medicación para la presión arterial o a derivaciones indiscriminadas en cuanto surge un problema. Y la atención primaria acaba convirtiéndose en un centro de triaje de alto rendimiento, donde no hay pensamiento crítico ni autonomía. Pero luego vi a otros médicos que lo hacían muy bien, que conocían a sus pacientes, que les explicaban las cosas, que reflexionaban profundamente, que tenían un amplio abanico de diagnósticos diferenciales, que dominaban la medicina a la perfección y que se preocupaban profundamente. Y les resultaba muy difícil hacerlo en el sistema en el que trabajaban. Y eso fue parte de lo que inspiró mi interés por el aspecto sistémico de la medicina. Pero cuando conocí a esos médicos que me parecían excelentes, pensé: «Vaya, son raros, pero es posible». Y eso fue realmente inspirador para mí, ver a personas que, a pesar de las presiones del trabajo, realmente hicieron lo correcto con sus pacientes.
Lisa Rosenbaum : Sí. Y creo que cuando pienso en lo que me inspiró a hacer toda esta serie, fue mi propia sensación de que ese arquetipo, el que hace bien su trabajo, el internista consumado que lo sabe todo y te conoce y es a quien acudes cuando tienes incertidumbre diagnóstica o quieres a alguien que coordine la atención entre el oncólogo, el cardiólogo y el cirujano torácico o lo que sea, tienen una especie de aptitud inmensurable para hacerlo. Y sentí que ese arquetipo se estaba convirtiendo en una especie en extinción. Y ahora quiero hablar sobre los sistemas que has estudiado y dentro de los cuales ahora trabajas, porque dijiste que estas personas que funcionan con ese nivel de maestría lo hacían a pesar del sistema, no porque el sistema lo apoyara. Entonces, cuando piensas en el rediseño del sistema, ¿cómo crees que podemos diseñar un sistema que apoye mejor ese tipo de atención primaria, el buen tipo? Porque siento que estamos recurriendo por defecto al tipo algorítmico.
Chip Chambers : La estructura del sistema de pago por servicio, por su naturaleza, debido al RUC y a cómo se ha construido, es que fijamos precios en función de los insumos que requieren. Así que, si algo requiere una cirugía altamente técnica de varias horas de duración con múltiples personas que tardaron años en formarse para obtener esa experiencia, le ponemos un precio muy alto, independientemente de la calidad de los resultados para el paciente. En cambio, si algo simplemente requiere unos minutos de conversación en la consulta, tendemos a reembolsarlo muy poco, independientemente de lo importante que sea esa conversación para el paciente. Y la analogía que se me ocurre es que yo viniera y te presentara una camisa absolutamente horrible y andrajosa, y te dijera que cuesta 30.000 dólares, y tú preguntaras: «¿Por qué demonios cuesta 30.000 dólares esa camisa?». Y yo respondiera: «Bueno, tardé 14 años en hacerla. Por lo tanto, la camisa cuesta 30.000 dólares». Dirías: “Bueno, lo siento. Siento que hayas desperdiciado 14 años en esa camisa. Esa camisa no vale 30.000 dólares, independientemente de los recursos con los que se fabricó”.
Por eso creo que, como sistema, debemos dar un paso atrás. Quizás no tengamos la voluntad política ni la determinación para hacerlo, pero debemos preguntarnos no cuáles son los insumos de estos servicios, sino cuál es su valor. Y creo que si lo hacemos, veremos que las relaciones, la coordinación de la atención y la gestión de enfermedades crónicas son, en última instancia, lo que nos aportará mayor valor. Y puede que nunca logremos capturarlo por completo. Es muy difícil plasmarlo en un algoritmo. Pero si tenemos la voluntad moral de hacerlo, creo que reasignaremos nuestros recursos de una manera muy diferente a como lo hacemos actualmente.
Lisa Rosenbaum : Chip también ha trabajado en el diseño de sistemas de pago basados en el valor. Así que le pregunté cómo concilia la naturaleza a veces algorítmica de la atención basada en el valor con su comprensión de lo que se necesita para brindar una buena atención primaria.
Chip Chambers : Comparto parte de tu pesimismo, y creo que, en cierto modo, es el menor de los males. Recuerdo que en la facultad de medicina vi a una médica con la que trabajaba que tenía una larga relación con una paciente de su lista. La paciente fue a urgencias, y como desconfiaba profundamente del sistema médico, se negaba a hablar con nadie allí. El médico de cabecera la llamó y habló con ella mientras estaba en urgencias, le ordenó todas las pruebas que habrían solicitado los médicos de urgencias y, básicamente, actuó como su médico de urgencias a distancia, porque ella no confiaba en nadie más. Fue lo correcto, y gracias a esa confianza, recibió la atención que necesitaba. Pero mientras estuve sentada allí, no dejaba de pensar: «Lo hace a pesar del sistema, no por él. Nada en el sistema la incentiva a hacerlo. Va a estar atrasada con sus registros y alguien la va a regañar por eso, aunque sea lo mejor para el paciente».
Creo que en un modelo de atención basado en el valor, una actividad como esa se recompensa. Se captura parte de ese valor: que el paciente no tenga que ir a cuatro salas de urgencias diferentes ese día en lugar de a una. Pero no creo que lo capture todo. Y creo que una de las batallas que tenemos que librar es la tentación de justificar que la atención primaria vale la pena por las cifras. No creo que vayamos a demostrarlo nunca. No creo que la atención primaria vaya a ser rentable, al menos no a corto plazo. Pero la pregunta es si vale la pena, si vale la pena pagar por ella y si obtenemos suficiente beneficio por nuestra inversión. Y creo que la respuesta es un rotundo sí. Por lo tanto, no creo que lleguemos a cuantificar completamente el valor de las relaciones o de brindar una buena atención primaria. Creo que ampliar nuestro alcance de lo que es la atención primaria más allá del modelo episódico de pago por servicio nos acerca un poco más, pero no creo que lleguemos a abarcar completamente su valor.
Lisa Rosenbaum : Como hemos comentado mucho esta temporada, no aprovechar el valor de las relaciones de confianza no es solo un problema del modelo de pago. También es un problema de la cultura médica. Uno de los ejemplos más llamativos que escuché al respecto fue el de Rob Epstein, médico de familia en Port Angeles, Washington. Rob ha tenido una trayectoria profesional destacada, que incluye la creación de un programa de residencia en medicina familiar en Port Angeles. Pero debido a que practica medicina familiar de amplio espectro, que incluye endoscopia, trabaja ocasionalmente en zonas rurales de Alaska, donde se le considera un especialista en lugar de un médico generalista. Y recibe un trato diferente.
Rob Epstein : Como estoy en una especie de jubilación gradual, tengo un poco más de tiempo. Así que voy a Barrow, que es el punto más al norte de Alaska al que se puede llegar, y allí me convierto en endoscopista durante una semana. De repente me convierto en gastroenterólogo, lo cual es bastante inusual. Creo que he sido médico generalista durante toda mi carrera profesional, y de repente tengo otros médicos de familia que vienen a mí como si fuera el gastroenterólogo, y es una sensación muy diferente. Creo que cuando eres un médico de familia rural, muchas veces llamas a un especialista y te dice: «¿Por qué lo haces de esta manera?» O «deberías enviarme a ese paciente a Seattle» o algo así.
Y es como, bueno, no es tan sencillo. Primero, el paciente tiene que llegar hasta allí, y segundo, no puedo simplemente enviar a todos al especialista. Pero creo que otros médicos de familia, a veces me doy cuenta de que estamos programados para tratar a los especialistas con mucho cuidado para que ellos nos traten bien. Y no creo que siempre nos tratemos igual de bien a nosotros mismos y reconozcamos todas las cosas diferentes que hacemos de forma regular y que son bastante complicadas.
Lisa Rosenbaum : La complejidad a la que alude Rob se relaciona en parte con la necesidad de integrar las múltiples necesidades médicas y sociales de un paciente a lo largo del tiempo. Pero a menudo, esa integración experta no es posible sin una relación. La relación es la tercera necesidad psicológica de la teoría de la autodeterminación, y siempre ha sido el aspecto de esta teoría que más me ha costado comprender. En el caso de Alysa Liu, por ejemplo, puedo entender profundamente cómo la autonomía y el dominio la llevaron a la belleza y la alegría que irradiaba en su actuación. Pero, ¿necesitaba también sentir un sentido de pertenencia o conexión para actuar? No lo sé. Y, sin embargo, cuando considero la necesidad de relación en el contexto de la atención primaria, tiene todo el sentido.
Los pacientes quieren sentirse comprendidos, y los médicos de atención primaria quieren conocerlos. Sin eso, la confianza se rompe, la atención se fragmenta y el bienestar tanto del paciente como del médico se ve comprometido. Bryan Burke es pediatra en Little Rock, Arkansas. Me escribió una serie de hermosos correos electrónicos que capturan el espíritu de la atención primaria, que en su caso era la pediatría general, de una manera que me conmovió profundamente. No puedo abarcar todo lo que hablamos, pero lo escucharán hablar sobre cómo la atención médica, en su afán de eficiencia, descuida las relaciones. E irónicamente, este descuido probablemente nos hace, al final, mucho menos eficientes.
Bryan Burke : Una de las razones por las que no se confía en nosotros es la confusión que reina. He descubierto que hay personas que se ganan la vida defendiendo a los pacientes, yendo al hospital y explicándoles lo que les ocurre. Yo mismo lo hago mucho ahora que estoy jubilado, para mis amigos y para la gente de mi iglesia, y entiendo el motivo. Es porque todo el sistema sanitario necesita ser rediseñado con una pregunta en mente: ¿Qué es lo mejor para el paciente? Creo firmemente que el médico de cabecera, el médico de familia, el pediatra y el internista deben estar presentes en cada etapa del proceso de atención médica del paciente. Nuestro sistema está diseñado para la «eficiencia»: atender al mayor número de pacientes posible en un día; el trayecto al hospital es demasiado largo. Desde un punto de vista empresarial, entiendo que esto pueda tener sentido, pero creo que se pierde eficiencia.
Cuando estás presente para el paciente en la clínica, en la sala de neonatología, en la planta de hospitalización o en la unidad de cuidados intensivos, si asistes a las conferencias de cuidados paliativos, puede que no sea eficiente ese día. Pero la eficiencia llega después, porque has establecido un vínculo tan fuerte con ellos que saben que puedes contar con ellos en todo momento. Así que, cuando vienen a la consulta y quieres hablarles sobre cuidados preventivos o sobre vacunas, creo que tienes mayor credibilidad y es más probable que confíen en ti. Por lo tanto, creo que la eficiencia se ve reflejada a largo plazo.
Lisa Rosenbaum : Bryan también describió la confianza que surge al acompañar a las personas en momentos de tragedia.
Bryan Burke : Llevaba unos cuatro meses ejerciendo, y una madre que se acababa de mudar a las afueras de nuestra ciudad y no tenía médico para su hijo, se enfermó. Tenía tres años. Llamó a la centralita del hospital y la operadora sabía que yo estaba de guardia, así que me la puso en contacto. Me dijo: «Tiene sibilancias». Le pregunté: «¿Tiene asma?». Me respondió: «No, nunca la ha tenido, pero su padre sí. ¿Puedo darle un poco del Primatene Mist que usamos para él?». Le expliqué el resto de los síntomas: fiebre, vómitos, diarrea. «No, no, lo acosté y estaba normal, pero se despertó con sibilancias, y creo que es su primer ataque de asma». Le dije: «Bueno, ese no es necesariamente el mejor medicamento. Es la primera vez que el niño tiene sibilancias». Le dije: «¿Por qué no lo traen a urgencias y nos aseguramos de que sabemos lo que estamos haciendo?».
Y es increíblemente trágico porque ella vivía a unos 16 kilómetros de la ciudad, y cuando el niño llegó a urgencias, ya había fallecido. Y describió vívidamente un episodio en el que, al llegar al letrero que marcaba el límite de la ciudad, el niño que estaba en su regazo simplemente jadeó y se le cerró la vía aérea. Resultó que el niño tenía epiglotitis por influenza H y la vía aérea se le había inflamado y obstruido. Y aún quedaban varios kilómetros hasta el hospital desde donde ocurrió, y cuando llegó, el corazón se había detenido y no pudieron reanimarlo. Y fue una forma terrible de conocer a alguien. Y por supuesto, pueden imaginar lo desconsolada que estaba la familia. Pero fui a ese funeral porque, no sé, sentí que era algo que debía hacerse y que tal vez podría brindarles algo de consuelo.
Y durante el resto del tiempo que estuve en Pine Bluff, ella me traía a sus hijos. Llamaba a la consulta y decía: «Mi hijo no está tan enfermo, pero voy a ir y el Dr. Burke sabe por qué. La veré sobre las 2:00, y si no tiene citas, me hará un hueco». Así que se creó un vínculo muy especial entre nosotras. Sinceramente, creo que teníamos un vínculo tan fuerte que ella confiaba en mí si le decía: «La vacuna es lo que debe hacer». O «Esta es la nutrición adecuada para un niño». O «Esto…». Creo que me habría creído cualquier cosa que le dijera.
Lisa Rosenbaum : Lo que se pierde en nuestro enfoque tecnocrático de la atención primaria es la profunda necesidad de que los seres humanos se conecten entre sí, ya sea en la celebración o en el duelo. Y aunque no creo que la atención primaria por sí sola pueda reparar nuestro tejido social deteriorado, parte de su valor incalculable reside en su papel en el fomento de la comunidad. Andrea Anderson es médica de familia en la Universidad George Washington y ha desempeñado numerosos cargos de liderazgo en educación y políticas de salud. Como escucharán, ella destaca el papel fundamental que la atención primaria puede desempeñar en la vida cívica.
Andrea Anderson : Al principio de mi carrera, tuve una experiencia con un niño pequeño. Yo cuidaba a toda la familia, y un paciente joven de esa familia falleció trágicamente a causa de la violencia comunitaria. Varios de nosotros, del centro de salud comunitario, asistimos al funeral. Fue un evento de gran repercusión. Hubo cobertura de prensa y mucha gente se enteró de lo sucedido. Algo que me impactó fue que conocía a muchas de las personas presentes en el funeral. No sabía cómo se relacionaban o se conocían los diferentes miembros de la comunidad. Vi a varios de mis pacientes en el funeral. Esto me hizo darme cuenta de lo interconectada que puede estar la comunidad.
Y al final, estaba dando mis condolencias a la madre y a la familia, y dije: «¿Hay algo que pueda hacer para ayudar? ¿Necesitan algo?» Y ella dijo: «¿Puedes llevarnos a casa?» Y yo dije: «Sí, claro. Quiero decir, por supuesto». Los llevamos a casa, metí a un par de personas en mi pequeña camioneta y la llevé a su apartamento. Y me sentí muy conmovida como madre y como médica, pero incluso por poder estar con ella en ese sentido como su médica. Fue más allá de sus necesidades clínicas, más allá de las vacunas y la política y todas las cosas que hacemos, las métricas, todo eso. Es una necesidad mayor que cubrimos como su fuente de atención primaria. Eso es algo que siempre llevo conmigo, que mi pregunta… quiero decir, iban a tomar el autobús si no les hubiera dicho: «¿Necesitan algo más?» Y eso es lo que pregunta la atención primaria.
Lisa Rosenbaum : Cuando escucho a personas como Andrea contar historias, y trato de conectar los puntos entre las condiciones que permiten que la atención primaria prospere y los recursos necesarios para mantener esas condiciones, lo que siempre me ha llamado la atención es la fundamental falta de voluntad sociopolítica. Y mientras me he preguntado cómo generar esa voluntad para la atención primaria en los últimos meses, me ha fascinado la acogida del público a la serie de HBO ganadora del Emmy, The Pitt . Para quienes no la conozcan, The Pitt se desarrolla en una sala de emergencias con recursos limitados en Pittsburgh, y cada episodio representa una hora de un turno de 15 horas. Aclaración: solo he visto algunos episodios, porque me ha cautivado menos la serie que la respuesta del público: una aceptación generalizada de la capacidad de la serie para destacar un amplio espectro de humanidad, males sociales y conexión humana frente a la enfermedad.
Y lo único que he podido pensar es: si pueden hacerlo de forma tan convincente en urgencias, ¿no merece la atención primaria lo mismo? Ojalá tuviera el talento para escribir una serie de televisión premiada, pero como no lo tengo, le pregunté a Andrea sobre el papel de las historias en el redescubrimiento de la atención primaria. Y ella habló de cómo tanto las historias como la atención primaria misma hacen visible lo invisible.
Andrea Anderson : Creo que al destacar ese tipo de historias y resaltar las grietas en la infraestructura que hacen que esas historias sean cada vez menos frecuentes, podemos redescubrir los beneficios de la atención primaria. Y voy a retomar el tema de mi médico de cabecera, cómo fui a contarle cuando me aceptaron en la residencia y en la facultad de medicina y todo eso, cómo me aseguré de contárselo. Años después, tuve una paciente a la que he atendido durante muchos años. La paciente terminó teniendo algunas complicaciones en el embarazo, por lo que la transfirieron a embarazos de alto riesgo u obstetricia de alto riesgo para la mayor parte de su atención, pero aún se mantuvo en contacto conmigo. Era una situación en la que me llamaba y me decía: «Oye, quieren que empiece con este medicamento. ¿Crees que debería?». Y yo le decía: «Sí, sí, por favor. Haz lo que te digan, adelante». En fin, después de que finalmente tuvo al bebé, me contó que la familia había decidido ponerle mi nombre porque, según ella, «hiciste mucho por nosotros y fuiste una gran fuente de apoyo para nosotros».
Y hace poco se incluyó en mi agenda. Fue interesante verla, porque pensé: «Ah, ya la vi para su revisión médica este año. Me pregunto por qué viene a verme». Entró y me dijo: «Oh, solo quería mostrarte algo». Y sacó su estola, la estola de graduación de la preparatoria, donde fue la mejor estudiante de su promoción. Y me dijo: «Solo quería mostrarte esto. No pude invitarte, pero quiero compartirlo contigo porque es tanto tuyo como mío».
Y recordé la relación que tenía con mi médico cuando le dije: «Quiero mostrarle hacia dónde me dirijo, adónde voy y cómo usted fue parte de ese camino para mí». Y cómo le dije que quería ser eso para alguien más. Fue un momento muy gratificante poder serlo para otra persona. Y por eso es tan importante que continuemos la lucha por la medicina familiar, por la atención primaria. Nos mantenemos al margen, hacemos visible lo invisible y ayudamos a nuestros pacientes a sentirse comprendidos mientras los acompañamos a lo largo de su vida.
Lisa Rosenbaum : Una cosa es hacer que los pacientes se sientan atendidos, pero cuando pensamos en el trabajo invisible de la atención primaria, me he preguntado si intentar hacerlo más visible podría comprometer esos aspectos invaluables de la atención que hemos estado comentando. Así que le pregunté a Jon Han sobre este trabajo silencioso pero esencial. Tengo sentimientos encontrados al respecto, porque quiero que se valore, pero como mencionaste antes, cuando se asocian recompensas externas a las cosas, realmente se puede comprometer la integridad. Se trata de perseguir la recompensa en lugar de la realidad —sigo volviendo a esta idea— este plano espiritual de conexión y humanidad que, si bien no es lo que nos atrae a todos a la medicina, sí atrae a muchos. A veces es silencioso, pasa desapercibido y ciertamente no se paga, pero eso no lo hace menos valioso. Y tal vez eso simplemente deba estar bien.
Jonathan Han : Bueno, es una pregunta maravillosa. Me resulta fácil recurrir a las tradiciones religiosas, pero diría que casi todas hablan del valor de hacer lo correcto incluso cuando no hay testigos. Es algo que se encuentra en todas partes: en la Torá, en la Biblia, en el Libro del Islam. Le dan mucha importancia porque se trata de integridad.
Lisa Rosenbaum : Este valor más discreto no se trata solo de satisfacer las necesidades de los pacientes, sino también las de los médicos.
Jonathan Han : Ayer hice una visita a domicilio a una paciente mía que está en cuidados paliativos. La última vez que la vi fue justo antes de Navidad, y me dijo —está muriendo de cáncer de pulmón, y la conozco desde hace unos 25 años—: “Mi objetivo es ir a la boda de mi nieta. Y luego me gustaría pasar la Navidad”. Y pudo hacer ambas cosas. Así que ayer fui a visitarla brevemente, pero creo que se siente y se ve muy diferente incluso en ese corto tiempo. Estaba emocionada y con lágrimas en los ojos. Y de nuevo, solo dijo: “Gracias por estar aquí”. Pero luego dijo: “Gracias por todas las llamadas y por preocuparse por mí, porque los médicos ya no llaman a la gente, y eso es muy importante”. Y le dije: “Usted significa mucho para mí”. Le dije: “Estoy aquí porque estoy aprendiendo mucho estando con usted”. Le dije: “Te llamaré de nuevo, y lamento no haberte avisado con más antelación de que iba a ir a verte”.
Y ella dijo: “No, me alegra verte cuando quieras, y espero tu llamada”. Y esa declaración de decir “espero” algo a alguien que minutos antes me había dicho que solo estaba esperando a que Dios la llevara, ese tipo de variación en la forma de ver el tiempo fue realmente impactante para mí. Pero también me hizo darme cuenta de que creo que los pacientes realmente obtienen algo simplemente de nuestra presencia porque pueden sentir cuando nos importan. Saben lo que se siente al ser atendidos, incluso si es en 3 minutos o en una visita de 8 minutos. Tocaste esto en un episodio anterior sobre IA, tratando de entrenar a la IA para que suene empática y cosas así.
No me sorprende, y estoy seguro de que es bastante efectivo. Pero es una cuestión de desempeño, y siempre hay un límite para el desempeño. A menudo les digo a los residentes que, como siempre nos centramos en los resultados, las métricas y cosas así, y en generar cambios, si no ven cambios de inmediato, se sienten frustrados, especialmente con pacientes que luchan con muchos determinantes sociales de la salud y cosas por el estilo, les digo: «¿Saben qué? El simple hecho de que dediquen tiempo a escucharlos, a preocuparse, a querer hacer algo y a ayudarlos… Mucha gente pasa gran parte de su vida sintiendo que sus relaciones no son buenas, sufriendo enfermedades mentales o trastornos por consumo de sustancias. Se han distanciado de sus seres queridos. Y ustedes pueden ser la única relación con una persona que demuestra cierto grado de estabilidad, coherencia y afecto. Eso no tiene precio».
Lisa Rosenbaum : Como oíste decir a Jon hace unos minutos, siempre hay límites para el rendimiento. Y en ese sentido, quizás aquí es donde la analogía con Alysa Liu realmente falla. Alysa Liu estaba compitiendo en uno de los escenarios más importantes del mundo, y como acabamos de comentar, gran parte de la atención primaria, y en realidad toda la medicina, se trata de hacer lo correcto cuando nadie te ve. Pero cuando pienso en el futuro de la atención primaria —los modelos de pago, las políticas, los intentos incesantes de cuantificar su valor— sigo pensando que se puede aprender algo de su actuación, incluso si ahora está ligada a ganar una medalla de oro. Porque lo que siempre me ha encantado del deporte, y lo que me encantó particularmente de este momento de Alysa Liu, es cómo nos ofreció esta rara oportunidad de sentirnos electrizados al mismo tiempo. ¿Con qué frecuencia en la vida personas de todos los ámbitos de la vida se reúnen para celebrar, para sentir la emoción de presenciar colectivamente algo hermoso, inesperado y, a la vez, totalmente vital?
Alysa Liu nos regaló ese momento. Y lo que deseo es que la atención primaria también tenga su momento cultural. El problema es que estos momentos no se pueden forzar. Y no sé cómo resolver esta tensión entre el valor silencioso e incalculable de la atención primaria y la necesidad de que ocurra algo llamativo para que lo veamos. Pero lo que sí puedo decir es esto: en los últimos meses, muchos de ustedes que ejercen la atención primaria se han tomado el tiempo de mostrarme la belleza de su labor. Es una belleza que me sorprendió y que no había visto antes. Ojalá supiera cómo capturar ese espíritu y catapultarlo a la imaginación pública de una manera que sirva como punto de inflexión para que la atención primaria finalmente obtenga los recursos que necesita para prosperar. Pero la verdad es que no sé cómo hacerlo.
