El pensamiento de la complejidad se está adoptando cada vez más en el sector sanitario; esto se debe al reconocimiento de que la atención sanitaria es compleja [ 1 ] y, por lo tanto, requiere respuestas complejas [ 2 ] en lugar de soluciones reduccionistas tradicionales. Los enfoques de la complejidad tienen una rica historia arraigada en múltiples disciplinas [ 3 ] y se basan en la evolución y transformación de los sistemas [ 3 , 4 ]. Además, los enfoques de la complejidad se alinean con ideas y filosofías aceptadas en la atención sanitaria (por ejemplo, el liderazgo distribuido y la atención centrada en el paciente), que fomentan una participación activa y significativa de todos los actores involucrados. Comprender la complejidad inherente a la transformación de los sistemas humanos es particularmente importante ahora; la atención sanitaria se encuentra en una era de transformación, donde la convergencia de múltiples presiones sistémicas, como una esperanza de vida sin precedentes [ 5 ], una mayor incidencia y prevalencia de enfermedades crónicas [ 6 ] y la globalización de las enfermedades infecciosas [ 7 ], están poniendo a prueba la resiliencia de los sistemas de salud en todo el mundo. A medida que los sistemas se enfrentan a estos desafíos, es crucial desarrollar un enfoque que permita una adaptación rápida y efectiva frente a la dinámica cambiante de los entornos de atención sanitaria. El pensamiento de la complejidad puede proporcionar orientación a los actores del sistema (es decir, personas, organizaciones y otros componentes que lo conforman) sobre cómo responder a estas presiones y transformar los sistemas de atención sanitaria de forma innovadora, colaborativa y orientada a la acción. Esto implica considerar no solo las interacciones entre los componentes, sino también aquellos factores contextuales que pueden influir en los resultados. En este contexto, es fundamental prestar atención a las experiencias y perspectivas de los pacientes, así como la formación continua de los profesionales de la salud para enfrentar la creciente complejidad. En este artículo, nuestro objetivo es aclarar las ideas derivadas del pensamiento complejo que pueden ayudarnos a comprender cómo gestionar la complejidad en la atención sanitaria, promoviendo así un enfoque más holístico y eficiente en la prestación de servicios de salud.
La relevancia del pensamiento complejo para la atención sanitaria
La atención médica (que incluye el autocuidado del paciente, la prestación de servicios y programas de salud para afecciones agudas y crónicas, la salud pública y la atención a largo plazo) se describe a menudo específicamente como un sistema adaptativo complejo (SAC) [ 3 ], un término que requiere ser desglosado. Un “sistema” se crea cuando el nivel de conectividad entre los actores fomenta la interdependencia entre ellos; en un sistema, la acción de un actor puede tener implicaciones más amplias para otros actores conectados [ 3 ]. Estas interdependencias determinan la naturaleza, el alcance y el tamaño del sistema [ 3 ]. Un sistema se vuelve “complejo” porque las interdependencias que lo definen también lo hacen altamente dinámico, oscilando entre períodos de estabilidad y caos [ 3 ].
El sistema de atención médica es jerárquico y comprende múltiples niveles (micro, meso y macro) que están anidados o incrustados unos dentro de otros [ 3 ], lo que aumenta el dinamismo y, por lo tanto, la complejidad. Una sola interacción paciente-médico puede ocurrir dentro de una organización que consta de su propio sistema más amplio de interdependencias que impone o restringe cómo opera la organización; La organización puede tener múltiples interdependencias con otras organizaciones para asegurar las necesidades operativas (como los recursos) y brindar servicios en una red de atención al paciente; esta red de organizaciones existe en un sistema más amplio que establece prioridades y políticas, y asigna recursos que dictan cómo se gestiona la salud del paciente dentro de estos múltiples sistemas. La naturaleza dinámica de los sistemas complejos les confiere una cualidad bayesiana en la que las probabilidades de los resultados se actualizan perpetuamente a medida que se introduce continuamente nueva información, e implica que cierta cantidad de «incertidumbre irreducible» persistirá dentro del sistema [ 8 ]; por lo tanto, un sistema complejo se caracteriza por un alto grado de incertidumbre y un bajo nivel de acuerdo entre los actores del sistema sobre las causas de las presiones del sistema y las posibles soluciones para aliviar esas presiones [ 9 , 10 , 11 ]. Esta incertidumbre irreducible contribuye a la no linealidad entre causa y efecto, esa incapacidad de atribuir resultados a acciones que a menudo afecta a la atención médica.
La capacidad reactiva de un sistema para cambiar en respuesta a las presiones del sistema se conoce como adaptabilidad , y es lo que convierte a un sistema complejo en adaptativo. Nuestro creciente interés en los sistemas complejos adaptativos (SCA) surge de nuestro creciente interés en la transformación del sistema de salud. Los sistemas complejos se transforman naturalmente mediante la adaptación; de hecho, la adaptabilidad es una medida del potencial de un sistema para cambiar o transformarse. En la ciencia de la complejidad, los actores del sistema se autoorganizan a través de interacciones locales, lo que conduce a la aparición de nuevos patrones de normas y comportamientos del sistema. La autoorganización, entonces, parece ser una característica del sistema que facilita la adaptación. Por lo tanto, en cualquier reestructuración actual o futura de nuestro sistema de salud, nuestro objetivo es posicionar nuestros sistemas de manera que la adaptabilidad pueda contribuir a una transformación positiva del sistema.
Este artículo surgió de una serie de seminarios que tuvo lugar en abril de 2016 en la Universidad de Toronto, centrada en la teoría y la práctica de la complejidad y el pensamiento sistémico, y su aplicación a la atención sanitaria [ 9 , 11 , 12 , 13 , 14 ]. La serie contó con la participación de expertos en las áreas de la ciencia y la práctica de la complejidad, y ofreció una variedad de temas, incluyendo la evaluación de la complejidad en la investigación en salud global; el liderazgo en complejidad; la complejidad en la atención clínica; y los fundamentos teóricos y el origen de la ciencia de la complejidad. En conjunto, la serie ofreció diversas perspectivas sobre las aplicaciones de los ámbitos de los CAS a la atención sanitaria, las cuales exploramos aquí. Al sintetizar las observaciones de estos expertos, complementamos estas perspectivas con otras obtenidas a través de la literatura que se centra en la intersección de los conceptos de complejidad y pensamiento sistémico con la atención sanitaria. Algunos investigadores de los CAS sugieren que los conceptos de los CAS pueden ser instructivos para los esfuerzos de transformación de sistemas [ 1 ], mientras que otros sostienen que la aplicación de los conceptos de los CAS a los sistemas sociales humanos es totalmente inapropiada [ 15 ]. A lo largo de este artículo, además de analizar las perspectivas que ofrece la aplicación de los conceptos de los sistemas complejos adaptativos (CAS) a la transformación del sistema sanitario, también abordamos esta paradoja con respecto a la aplicación de los conceptos de los CAS a los sistemas sociales humanos.
Ideas clave sobre la aplicación de la ciencia de la complejidad a la atención sanitaria.
Idea clave 1: Una perspectiva de complejidad nos ayuda a comprender mejor el término nebuloso «contexto».
La complejidad en la atención médica se reconoció mucho antes de que el pensamiento de la complejidad explicitara su influencia. Las desviaciones de los resultados esperados a menudo se atribuyen al «contexto»; es decir, que las relaciones que asumimos conocer entre resultados y acciones se ven perturbadas por una multitud de factores conocidos y desconocidos que interactúan de maneras impredecibles. El debate predominante sobre el papel del contexto en la atención médica es, en sí mismo, un reconocimiento de la complejidad, pues implica que nuestra comprensión de los resultados en salud no puede desvincularse de las particularidades de cada entorno y cada grupo de pacientes [ 9 ]. Explicitar el pensamiento de la complejidad nos desafía a ir un paso más allá; a pensar más allá de la influencia discreta de factores contextuales particulares y a considerar la interconexión de esos factores, o quizás, la naturaleza sistémica del sistema, que implica que cada decisión y práctica en la atención médica forma parte de una red más amplia de relaciones que pueden alterarse por cambios sutiles o significativos. En 2009, la Organización Mundial de la Salud reconoció que el contexto, de hecho, está influenciado por una dinámica más amplia de interacciones del sistema [ 16 ]. Foster-Fishman et al. afirman que estudiar el sistema en lugar del contexto «captura mejor el énfasis en el cambio ecológico y social del campo que el contexto» [ 17 ]. En su marco para el cambio de sistemas, enfatizan los enfoques para evaluar el contexto del sistema y el papel multidireccional entre el contexto, los actores del sistema y las intervenciones mediante el análisis de las interdependencias y los patrones de comportamiento del sistema [ 17 ]. Los enfoques actuales para analizar el contexto implican evaluar los factores contextuales y su influencia específica en los actores e intervenciones, sin hacer referencia explícita a las interdependencias multidireccionales que caracterizan las interacciones en el ámbito sanitario. Esta falta de un análisis más profundo puede llevar a abordajes limitados que ignoren la complejidad presente en la atención médica actual. Utilizar un enfoque de complejidad para comprender el contexto como un fenómeno sistémico puede contribuir a una mejor comprensión y análisis de este concepto difuso, permitiéndonos, así, identificar oportunidades para mejorar la calidad de atención y los resultados en salud a través de estrategias enfocadas a la transformación del sistema entero.
Idea clave 2: Los conceptos de CAS pueden aplicarse de manera diferente cuando los actores son conscientes del sistema en el que operan.
La atención sanitaria es un sistema humano, cuya funcionalidad depende de la cognición y la sociabilidad humanas [ 18 ]. Los principios de los sistemas complejos adaptativos (SCA) se derivaron originalmente de observaciones de sistemas naturales (como los ecosistemas), cuyos actores no son conscientes del sistema o sistemas en los que operan; de hecho, los sistemas son una construcción social humana. En los sistemas naturales, las adaptaciones se producen como respuestas emergentes a las presiones del sistema sin que los actores del sistema sean conscientes de su adaptabilidad. En los sistemas humanos, la adaptación puede ser igualmente emergente a través de un cambio lento e incremental, o puede ocurrir rápidamente cuando hay una perturbación sustancial del sistema. Pero a diferencia de los sistemas naturales, cierta adaptación debe ser concertada o intencional en los sistemas humanos, dado que estos se caracterizan por estructuras sociales y políticas arraigadas diseñadas para imponer orden en un mundo complejo y caótico.
Aplicar el pensamiento de la complejidad a la noción de mejorar la adaptabilidad del sistema de manera concertada e intencional es, sin duda, paradójico, dada la conceptualización de los sistemas adaptativos complejos como sistemas de emergencia y retroalimentación no planificados, no gestionados, no lineales y no jerárquicos. Por ejemplo, la autoorganización se basa en la falta de conocimiento sobre el comportamiento del sistema, pero en los sistemas humanos, los esfuerzos intencionales para cambiar y transformar son comunes. Las reglas simples de un sistema también se basan en la falta de conocimiento sobre cuáles son esas reglas simples; no obstante, algunos investigadores de los sistemas adaptativos complejos sugieren que una forma de autoorganización del sistema puede guiarse mediante el «desarrollo» de reglas simples, como la coordinación y la cooperación [ 19 ], para comprender (y quizás intentar influir en) el comportamiento del sistema. Un ejemplo de esto en la atención médica es la priorización de la atención integrada, donde se están imponiendo esfuerzos coordinados y estratégicos para transformar las estructuras de prestación de servicios de salud existentes y fomentar colaboraciones interorganizacionales y transsectoriales emergentes en todo el sistema [ 20 ]. Si bien los principios de los sistemas complejos adaptativos (SCA) siguen vigentes, existen casos en los que la transformación del sistema presenta propiedades tanto emergentes como intencionales en los sistemas humanos. La implicación de los esfuerzos de transformación intencional es que los actores del sistema son conscientes del sistema en el que se desenvuelven y lo reconocen como complejo; esto introduce un elemento de reflexividad, donde las percepciones y acciones humanas en respuesta a la dinámica del sistema se convierten en causas de dicha dinámica. Al mismo tiempo, existen elementos de los sistemas humanos de los que los actores nunca serán plenamente conscientes, donde las adaptaciones emergentes se producen a través de acciones no intencionales y donde las consecuencias no deseadas resultan de esfuerzos intencionales. De esta manera, persiste una dualidad en la que los actores de los sistemas humanos pueden ser conscientes, y a la vez no serlo, de la naturaleza de los SCA.
La cognición en los sistemas complejos adaptativos (SCA) no está bien descrita ni explicada en la literatura sobre complejidad; por lo tanto, sus implicaciones conceptuales y prácticas para los sistemas de salud no se comprenden del todo. John Paley llamó la atención sobre este tema en su artículo de opinión sobre la teoría de la complejidad [ 15 ]; sostiene que la complejidad (y los SCA) funcionan para explicar el comportamiento del sistema, pero cuando se introduce la cognición, las variables explicativas como la autoorganización dejan de ser relevantes. Dado que la noción de cognición subyace a los principios de los SCA y al pensamiento complejo en general, se requiere un mayor debate en este ámbito para comprender las aplicaciones de los SCA a los sistemas humanos.
Idea clave 3: Las respuestas de los actores a la incertidumbre dentro de un sistema complejo adaptativo son un mecanismo para la adaptación emergente e intencional.
Como se describió anteriormente, las presiones que afectan a un sistema complejo se originan en la incertidumbre y dan como resultado dicha incertidumbre. Sostenemos que, si bien las respuestas tradicionales de los actores del sistema buscan reducir la incertidumbre, aceptar la complejidad requiere aceptar un nivel de incertidumbre irreductible, dado que la eliminación de la incertidumbre no puede existir en un sistema complejo sin soluciones finitas y simples [ 21 ]. En los sistemas de atención médica, la incertidumbre prevalece en múltiples niveles y la enfrentan múltiples actores del sistema, incluidos pacientes, personal clínico de primera línea, gerentes y líderes, legisladores e investigadores. Gestionar la incertidumbre puede requerir minimizar el énfasis en los procesos estandarizados (por ejemplo, listas de verificación) y fomentar enfoques alternativos para la gestión y mejora de la calidad que permitan explorar múltiples soluciones potenciales [ 21 ]. Bar-Yam [ 22 ] recomienda clasificar los problemas según su complejidad e introducir soluciones en consecuencia. Por ejemplo, en situaciones donde existe un bajo nivel de incertidumbre sobre la solución al problema, se puede introducir una mayor estandarización, lo que puede mejorar la eficiencia general del sistema. Cuando existe un mayor grado de incertidumbre sobre la solución a un problema, se pueden implementar actividades que fomenten la innovación, la creación de relaciones y las soluciones mediante el método de ensayo y error. Estos enfoques se describen en las secciones siguientes.
Idea clave 4: Reconocer la complejidad favorece los enfoques centrados en el paciente y los enfoques interseccionales en la atención al paciente.
William Osler afirmó célebremente: «Escuche a su paciente, él le está diciendo el diagnóstico» [ 23 ]. La atención centrada en el paciente (un término popular en entornos clínicos) y la interseccionalidad y la salud (un término popular en los ámbitos social, político y de salud pública) son formas ampliamente aceptadas de concebir la atención. Sin embargo, estas perspectivas no se aplican necesariamente en los enfoques de atención. El pensamiento de la complejidad sirve para fundamentar los enfoques centrados en el paciente y de la interseccionalidad, y puede proporcionar métodos para aplicar dichos enfoques. Reconsiderada desde una perspectiva de complejidad, la sugerencia de Osler insinúa las perspectivas que los clínicos pueden obtener al ver al paciente como la encarnación de sistemas complejos interrelacionados (a través de mecanismos biológicos y de la enfermedad), y como un individuo cuya salud y atención médica están determinadas por la interrelación de otros sistemas complejos (por ejemplo, apoyo social, educación, acceso a recursos y servicios, y estructuras sociales y políticas más amplias). Al mismo tiempo, lograr que los pacientes comprendan las interdependencias que afectan su salud puede garantizar que se expresen y cuestionen el papel de estas interdependencias en un encuentro clínico. La participación de los valores y las opiniones de los pacientes en la toma de decisiones se alinea con una perspectiva de complejidad que subraya la tensión entre la reducción de la incertidumbre (es decir, tomar decisiones basadas en la probabilidad de mitigarla con éxito) y la absorción de la incertidumbre (es decir, reconocer el alcance de las interdependencias y las numerosas «soluciones» potenciales, sin que ninguna sea necesariamente la «correcta»; reconocer que la reducción de la incertidumbre es potencialmente inalcanzable y ya no es la prioridad de facto). A menudo, en un intento por reducir la incertidumbre, los médicos que asumen el rol tradicional de único responsable de la toma de decisiones pueden (involuntariamente) minimizar las numerosas interdependencias que afectan la salud del paciente; el enfoque centrado en el paciente puede resultar en una mayor absorción de la incertidumbre que en su reducción, y puede permitir la consideración de soluciones que se ajusten a la complejidad de la afección.
Los métodos potenciales para incorporar la centralidad del paciente y la interseccionalidad en los procesos clínicos incluyen un compromiso a nivel de sistema con una mejor educación del paciente que enfatice las interdependencias que afectan la salud. Los clínicos de primera línea se beneficiarían de una capacitación que les permitiera sentirse más cómodos absorbiendo la incertidumbre residual que define los sistemas complejos. Participar en la construcción compartida de significado es un enfoque para absorber la incertidumbre y puede permitir que los clínicos de primera línea prosperen dentro de un CAS [ 24 ]. La construcción compartida de significado, descrita como “un proceso diagnóstico dirigido a construir interpretaciones plausibles de señales ambiguas que sean suficientes para sostener la acción” [ 24 ] proporciona a los clínicos de primera línea una plataforma a través de la cual procesar la incertidumbre y la imprevisibilidad y discernir un curso de acción apropiado en medio de un entorno en constante evolución. Valorar las relaciones, incluida la protección del tiempo y el espacio para el diálogo clínico entre pacientes y proveedores, así como entre proveedores que colaboran, es necesario para aplicar enfoques centrados en el paciente e interseccionales [ 23 ]. A nivel del sistema de salud, esto puede informar, y potencialmente alterar radicalmente, los modelos de atención [ 25 ].
Idea clave 5: Las perspectivas de complejidad pueden ayudar a los líderes a gestionar el cambio (y la transformación) en el sector sanitario.
El liderazgo desde una perspectiva de complejidad no se basa en jerarquías ni roles formales, sino que se atribuye a individuos que aportan ideas y toman acción [ 26 ]. También tiende a ser visto como un fenómeno emergente que se observa como resultado de la interacción entre agentes dinámicos en un CAS [ 27 ]. Begun afirma que “en un entorno organizacional complejo, las tareas de liderazgo (por ejemplo, encontrar dirección, generar compromiso y superar desafíos) se logran mediante un diálogo relacional emergente entre individuos diversos” [ 28 , 29 ]. Esta definición se alinea con las nociones de liderazgo distribuido, donde el liderazgo no se basa en roles sino en acciones, y donde el liderazgo es un proceso social dentro de un grupo en lugar de la acción de un individuo [ 30 ].
Sin embargo, la realidad de los sistemas y organizaciones de atención médica es que muchos aún se rigen por concepciones tradicionales de liderazgo que promueven un enfoque esencialmente jerárquico, en el que los líderes en puestos formales imponen orden y control para intentar alinear a los actores del sistema con la visión de la organización [ 11 ]. Mientras que los líderes tradicionales se esfuerzan por eliminar el caos y reducir la incertidumbre, los líderes de la complejidad prosperan en el caos y absorben la incertidumbre.
Aunque parece existir tensión entre estos dos tipos de liderazgo, Uhl-Bien [ 31 ] sostiene que pueden coexistir dentro de las organizaciones de atención médica. De manera similar a alinear las respuestas a la incertidumbre con el nivel de incertidumbre, diferentes tipos de liderazgo pueden requerirse para diferentes objetivos y funciones de la organización. El liderazgo tradicional puede estar justificado cuando se exige institucionalización y control. El liderazgo de la complejidad puede ser necesario cuando un sistema u organización enfrenta desafíos complejos. A menudo, surgen ideas novedosas en respuesta a presiones o desafíos; estos esfuerzos emprendedores aseguran que el sistema u organización se mantenga adaptable. Los líderes de la complejidad estimulan la innovación y aseguran que haya suficiente espacio, tiempo y recursos para permitir que estas innovaciones se materialicen. Apoyan las ideas y las seleccionan para los líderes formales (tradicionales), quienes son capaces de institucionalizar las innovaciones a través de su mecanismo de control descendente. De esta manera, Uhl-Bien imagina un sistema que puede asumir la complejidad a través de las acciones de líderes que operan en los «espacios adaptativos» entre los brazos institucionales y emprendedores de una organización, y que trabajan en conjunto con los líderes tradicionales para formalizar el cambio [ 11 ].
Sin embargo, en muchos casos (quizás debido al creciente reconocimiento de la complejidad y a un campo establecido de investigación sobre liderazgo que respalda los estilos de liderazgo transformadores y adaptativos), los líderes formales (definidos aquí como una posición de liderazgo institucionalizada) se beneficiarían de abordar el liderazgo desde una perspectiva de complejidad. Quienes buscan cultivar la innovación frente a la incertidumbre deben reconocer la dinámica social como fundamental para desarrollar respuestas adaptativas a las presiones del sistema. Se alienta a los líderes formales inspirados por la complejidad a fomentar las relaciones y la comunicación colaborativa, y a promover el aprendizaje consciente (abierto a nuevas explicaciones para eventos ordinarios) y recíproco (iterativo) [ 32 ]. Estas interacciones, a su vez, facilitarán la construcción compartida de significado, que es fundamental para respaldar la adaptación. Begun y Malcolm argumentan que “el liderazgo para afrontar desafíos complejos implica trabajar en la construcción compartida de significado, la exploración de opciones estratégicas a través de la acción y el aprendizaje a partir de esas acciones, y la alteración y el aumento de las conexiones entre individuos, equipos, departamentos y partes interesadas” [ 27 ]. El liderazgo formal inspirado en la complejidad exige humildad y paciencia, suprimiendo el instinto de solucionar problemas mientras se exploran varios enfoques y se traslada lentamente el tiempo y la atención a las soluciones que parecen funcionar [ 1 , 8 ]. Se basa en la noción de “patrocinio”, en la que los líderes buscan acción dentro del sistema, conectan actores para catalizar relaciones y siembran semillas para ideas e innovaciones emergentes [ 11 ]. Begun y Malcolm afirman que “[l]a competencia más importante para los líderes inspirados en la complejidad puede ser hacer preguntas en lugar de dar respuestas” [ 27 ].
En las organizaciones, los líderes también pueden ser gerentes que a menudo son directamente responsables de operacionalizar los esfuerzos de cambio, que, en el contexto actual de la atención médica, suelen ser cambios dirigidos e intencionales. Dentro de un CAS, dicha responsabilidad exige que los gerentes —quizás incluso con mayor énfasis que los líderes estratégicos— cultiven la exploración y fomenten la innovación. Gestionar un CAS requiere una mayor atención a la naturaleza y las interacciones de los actores del sistema para determinar cómo se puede aprovechar la incertidumbre para lograr una adaptación positiva y prácticas innovadoras. Se recomienda que los gerentes promuevan la exploración como respuesta a la incertidumbre, al tiempo que fomentan la «disidencia y la diversidad» [ 28 , 33 ]. Estas ideas son consistentes con el concepto de espacio adaptativo de Uhl-Bien, descrito anteriormente [ 11 ], y están alineadas con el concepto de «desviación positiva», una técnica de gestión del cambio que busca apoyar la identificación de «soluciones sostenibles ocultas a simple vista» al promover el surgimiento del aprendizaje y la adaptación grupales [ 27 ]. Por ejemplo, para mejorar la calidad y el rendimiento del equipo en un CAS, Bar-Yam sugiere empoderar las competencias grupales que permiten a los equipos trabajar localmente y no prescriptivamente para estimular la innovación utilizando una dinámica evolutiva: competencia de equipo (por ejemplo, publicar tasas de infección por sala) [ 12 ]. Begun y Thygeson señalan que para fomentar la diversidad y la exploración entre los equipos, los gerentes deben asegurarse de que un sistema tenga procesos de comunicación efectivos para permitir que todas las voces sean escuchadas, pero deben “curar el trabajo del grupo” para asegurar que se cumplan los estándares de calidad [ 28 ]. El pensamiento de la complejidad sugiere reconocer en lugar de tratar de resolver la tensión entre estas demandas. Una táctica para trabajar dentro de esta tensión puede ser el enfoque “actuar y luego mirar” [ 8 ], que sugiere que debido a que los CAS son inherentemente impredecibles y están en flujo, el aprendizaje que informa la innovación puede lograrse mejor actuando primero y luego buscando retroalimentación [ 28 ]. Este enfoque es similar al enfoque planificar-hacer-estudiar-actuar [ 34 ]; Lo que aporta una perspectiva de complejidad es la creación de condiciones en torno a cómo surgen las ideas novedosas. Los gestores que se sientan cómodos trabajando dentro de los CAS buscarán gestionar las condiciones iniciales, monitorear la aparición de innovaciones [ 33 ] y dirigir las innovaciones para beneficiar la adaptabilidad del sistema.
Idea clave 6: La complejidad exige diferentes maneras de implementar ideas y evaluar el sistema.
Los paisajes políticos se reconocen como CAS, caracterizados por la incertidumbre y propiedades y comportamientos emergentes que son impredecibles, sujetos a la influencia de actores a menudo no reconocidos y moldeados por dinámicas coadaptativas. Además, la formulación de políticas siempre es intencional, aunque, de acuerdo con los CAS, las políticas implementadas no siempre producen el resultado previsto, y el potencial de resistencia a las políticas, definido como «la tendencia a que las intervenciones sean derrotadas por la respuesta del sistema a la intervención misma», suele predominar [ 35 ]. Por lo tanto, resulta difícil aplicar la teoría que postula mecanismos de acción lineales a la formulación y el análisis de políticas; los enfoques de complejidad pueden ser más apropiados. Weick argumenta que, dada la imprevisibilidad inherente de un CAS, los responsables políticos deberían adoptar un enfoque iterativo de «actuar y luego observar», como se describió anteriormente, primero a pequeña escala para determinar qué acciones merecen ser extendidas a nivel del sistema [ 36 ]. Desde una perspectiva de complejidad, la teoría no impulsa la creación de políticas ni predice adecuadamente los resultados. Más bien, se convierte en una herramienta para la reflexión y la construcción de significado, “la práctica de crear una coherencia intelectual a partir de condiciones emergentes” [ 37 ] – en esencia, aprender de manera iterativa para una implementación de políticas más óptima.
El pensamiento complejo también tiene implicaciones para la naturaleza de la investigación científica; algunos argumentan que la ciencia de la complejidad es una “nueva ontología científica” [ 37 ], quizás en referencia a la perspectiva de la complejidad que valora los principios de los sistemas complejos y un compromiso con enfoques de investigación que puedan abordar estos principios, aunque esto podría ser ilustrativo del paradigma del pragmatismo. Una visión del mundo de la ciencia de la complejidad implica una manera particular de plantear preguntas y una calidad específica en las respuestas que se buscan. Influye en cómo se posiciona el investigador dentro de su investigación y cómo se relaciona con el tema de interés. Un marco de complejidad abraza la incertidumbre en el proceso de investigación, ya que se reconoce como una condición crítica para crear un espacio para un intercambio social importante y para permitir que las preguntas de investigación surjan y resurjan [ 8 ]. Adoptar una visión del mundo de la complejidad definirá inherentemente la forma, el curso y las implicaciones del esfuerzo de investigación. Además, los investigadores que adoptan la ciencia de la complejidad como paradigma estarán mejor posicionados para ayudar a quienes trabajan en el sistema de salud a introducir cambios intencionales dentro de un CAS. Más allá de lo filosófico, el paradigma de la ciencia de la complejidad tiene implicaciones pragmáticas para los investigadores. El estudio de los sistemas complejos adaptativos (SCA) requiere un conjunto de herramientas de investigación que faciliten el examen y la exploración de fenómenos dinámicos, no lineales, coadaptativos y emergentes. Se ha demostrado matemáticamente que los enfoques tradicionales de referencia para la investigación, como los ensayos controlados aleatorios, tienen limitaciones para generar evidencia suficiente que permita capturar todas las condiciones y permutaciones potenciales [ 38 ], y buscan minimizar la incertidumbre en lugar de explorar posibles fuentes de incertidumbre irreducible. Se ha propuesto un nuevo repertorio de «herramientas» de investigación basadas en la complejidad que tienen en cuenta las propiedades de los SCA. Estas incluyen enfoques como la dinámica de sistemas, la simulación de eventos discretos, el modelado basado en agentes, el análisis comparativo cualitativo de conjuntos difusos y el análisis de redes sociales [ 27 ], además de los enfoques de investigación estándar.
Discusión
En este artículo, analizamos las ideas extraídas de un seminario sobre ciencia de la complejidad impartido en la Universidad de Toronto, un evento que reunió a académicos, profesionales y estudiantes interesados en la intersección entre la salud y la teoría de sistemas complejos. Describimos cómo los principios de los sistemas complejos adaptativos (SCA) sustentan las filosofías e iniciativas aceptadas en el sistema de salud actual, brindando una nueva lente a través de la cual podemos examinar y redefinir nuestras prácticas y estructuras existentes. Asimismo, examinamos cómo los actores dentro del sistema de salud, que incluyen a pacientes, profesionales clínicos de primera línea, gerentes y líderes, responsables políticos e investigadores, pueden aplicar los principios de los CAA tanto a los esfuerzos de cambio emergentes como a los intencionales, facilitando así un enfoque más cohesivo y colaborativo hacia el bienestar de la comunidad. El pensamiento de la complejidad se revela como fundamental para comprender y transformar los sistemas de salud, que son inherentemente complejos y cambiantes, pues la interacción continua entre sus diversos componentes genera un comportamiento emergente que no puede ser ignorado. Las diversas perspectivas derivadas del pensamiento de la complejidad pueden ayudar a moldear nuestra percepción del sistema y el papel de los actores dentro del mismo, lo que resulta en estrategias más efectivas y adaptativas. El pensamiento de la complejidad también respalda las nociones existentes sobre la naturaleza de un sistema determinado, proporcionando un marco más robusto y dinámico que puede ser útil para abordar los desafíos contemporáneos. Además, ofrece perspectivas adicionales sobre cómo estas ideas podrían implementarse o evaluarse en contextos prácticos. Las seis ideas principales que destacamos de nuestra serie de seminarios para expertos fueron aquellas que, en nuestra opinión, contribuirían a una mayor comprensión de las ideas ya aceptadas que reconocen la complejidad, tales como el contexto y enfoque centrado en el paciente. Creemos que estas ideas merecen un mayor debate para entender mejor las aplicaciones de la complejidad, como es el caso de la cognición. Por último, discutimos las implicaciones prácticas sobre cómo se puede considerar la complejidad en la práctica, abordando aspectos fundamentales como el reconocimiento de la incertidumbre, la complejidad para los líderes y los métodos de evaluación de la complejidad, lo que permite una integración más efectiva y sostenible de estos conceptos en las políticas y prácticas de salud.
Un hilo conductor en todos estos puntos es la noción de respuestas a la incertidumbre (Insight 3). La complejidad del sistema genera incertidumbre, y los niveles de incertidumbre en los sistemas complejos adaptativos (SCA) pueden ser a veces extremos. Gestionar esta incertidumbre es lo que los actores del sistema intentan lograr al someterse a la adaptación (o transformación) del sistema, y los actores pueden adoptar comportamientos, acciones y roles específicos para facilitar la adaptación intencional (además de la adaptación emergente), lo cual es una característica única de los CA en los sistemas humanos. Cabe señalar que, si bien estas acciones pueden conducir en última instancia a la adaptación del sistema, la naturaleza multinivel y en red de un sistema complejo hace que los resultados de estas acciones sean difíciles de predecir. En otras palabras, los resultados de las respuestas a la incertidumbre son inciertos en sí mismos, lo que hace que el ejercicio de aceptar la complejidad en lugar de combatirla sea aún más valioso.
La adopción del pensamiento de la complejidad en los sistemas de salud exige que los actores del sistema trabajen en contra de muchas de las normas estructurales y sociales profundamente arraigadas que prevalecen. Los enfoques comúnmente practicados para brindar y comprender la atención médica se basan en soluciones reduccionistas y en la mayor estandarización posible. Un enfoque basado en los Sistemas Adaptativos Complejos (SAC) para transformar los sistemas de salud requiere una perspectiva conexionista (y potencialmente ascendente), donde el conocimiento es dinámico y difuso, y la mejora de la calidad requiere variabilidad en respuesta a las condiciones locales. Los expertos sugieren introducir el pensamiento de la complejidad en las estructuras existentes «replanteando la complejidad» para otros actores que trabajan en el sistema; en otras palabras, restando importancia a los conceptos abstractos del pensamiento de la complejidad que son tan difíciles de aplicar a sistemas específicos, al tiempo que se alienta a los actores del sistema a «complejizar» su propio pensamiento al aumentar la conciencia sobre la naturaleza sistémica de sus sistemas en relación con elementos como su trabajo, comportamiento y salud.
Si bien destacamos varias ideas que surgen al aplicar el pensamiento de la complejidad a los intentos concertados de mejorar la adaptabilidad del sistema, también reconocemos la paradoja de aplicar conceptos destinados a describir sistemas naturales a sistemas humanos socialmente construidos. Por ejemplo, el problema de establecer límites artificiales y socialmente construidos para el sistema es bien conocido y ampliamente discutido. Los enfoques para examinar los SCA implican reconocer la complejidad del sistema, pero necesariamente reducirla hasta el punto en que podamos estudiarla; de esta manera, imponemos límites socialmente construidos dentro de un sistema más grande, cuando no existen límites reales [ 14 ], para poder examinar un sistema más pequeño que es aparentemente menos complejo. La cuestión de la cognición en los factores de complejidad es importante para nuestra comprensión de qué factores se aplican al cambio intencional y la transformación en los sistemas humanos. Una limitación que hemos observado en la aplicación de las perspectivas de los SCA en la literatura hasta la fecha es que se han centrado en la organización como un sistema complejo, a pesar del potencial para comprender sistemas de atención médica más grandes (es decir, múltiples actores organizacionales y un grupo de profesionales independientes no afiliados a organizaciones) utilizando una perspectiva de los SCA. Las futuras aplicaciones de CAS podrían tener como objetivo ampliar los «límites» dentro de los cuales se aplica la lente CAS.
Conclusiones
Este artículo destaca aspectos clave del pensamiento complejo que pueden aplicarse en la práctica, así como otros que merecen mayor debate y exploración. En última instancia, el pensamiento complejo reconoce la complejidad inherente a la atención sanitaria y nos anima a aceptarla. Esto implica ver los desafíos como oportunidades de adaptación, estimular soluciones innovadoras para garantizar una adaptación positiva, aprovechar el sistema social para que las ideas surjan y se difundan, y, aún más importante, reconocer que estas acciones adaptativas forman parte del comportamiento del sistema, al igual que los periodos de estabilidad. Al aceptar la incertidumbre y adaptarse de forma innovadora, el pensamiento complejo permite a los actores del sistema participar de manera significativa y cómoda en la transformación del sistema sanitario.
