Dr. Carlos Alberto Díaz.

Profesor Titular Universidad ISALUD.

La importancia de la atención primaria como inversión en salud pública y mejora de la expectativa de vida de las poblaciones.

The importance of primary care as an investment in public health and to improve life expectancy for populations.

La atención primaria de la salud representa la mejor inversión que puede realizar el sistema de salud pública para mejorar la expectativa de vida de la población. Este enfoque requiere la implementación de seis a ocho programas fundamentales, cuya base debe estar en los centros de atención primaria. Para lograrlo, es indispensable modificar la infraestructura existente, instalar la historia clínica electrónica, nominalizar a toda la población e impulsar nuevas modalidades de medicina: poblacional, preventiva, personalizada y de precisión, alineadas con los principios de la medicina neoveseliana.

Los sistemas basados ​​en la atención primaria ofrecen una mejor salud de la población, mayor equidad en salud y mejor calidad de la atención médica, además de un menor gasto en atención médica.

La atención primaria puede ser una fuerza que trascienda las fronteras entre diferentes ámbitos para integrar y personalizar los numerosos factores de los que surge la salud de la población.

Para promover la salud de la población de manera equitativa, es necesario comprender y apoyar los complejos mecanismos interrelacionados mediante los cuales la atención primaria influye en la salud, la equidad y los costos sanitarios.

Los sistemas que se fundamentan en la atención primaria de la salud logran resultados superiores en varios aspectos clave. Por un lado, garantizan una mejor salud para la población, promoviendo el acceso equitativo a servicios médicos de calidad. Además, estos sistemas generan mayor equidad en salud, permitiendo que todas las personas, independientemente de su situación socioeconómica, reciban una atención adecuada. Otro beneficio relevante es la mejora en la calidad de la atención médica, ya que la atención primaria facilita una intervención más cercana, preventiva y personalizada. Finalmente, se destaca el menor gasto en atención médica, ya que la prevención y el seguimiento continuo reducen la necesidad de intervenciones costosas y hospitalizaciones innecesarias.

La atención primaria actúa como una fuerza integradora capaz de trascender las fronteras entre diferentes ámbitos sanitarios. En este sentido, permite la integración y personalización de los múltiples factores que influyen en la salud de la población, adaptando las estrategias y servicios a las necesidades particulares de cada comunidad.

Para lograr una promoción de la salud verdaderamente equitativa, resulta indispensable comprender y respaldar los mecanismos complejos e interrelacionados por los que la atención primaria impacta en la salud, la equidad y los costos del sistema sanitario. Solo a través de un apoyo sólido a estos procesos se puede garantizar una mejora sostenible y efectiva en la salud pública.

Existen algunas propiedades emergentes de la atención primaria en las que la relación con la persona, la familia y la comunidad en su conjunto es más que la suma de sus partes.

El impacto de las enfermedades no transmisibles y los factores de riesgo asociados al estilo de vida

Las enfermedades no transmisibles (ENT), incluidas las enfermedades cardiovasculares y la hipertensión, diversos tipos de cáncer y la diabetes, representan la mayor parte de la carga mundial de morbilidad. En la actualidad, se observa una tendencia creciente en el uso del término «enfermedad cardiometabólica», que agrupa la obesidad, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares como parte de un único síndrome. El manejo de este síndrome suele verse dificultado por la presencia de depresión, lo que complica aún más la atención y el control de estos problemas de salud.

En los países altamente industrializados y aquellos en proceso de industrialización, la mayor parte de la población reside y trabaja en entornos urbanos, caracterizados por ocupaciones sedentarias y condiciones de pobreza. Gran parte del trabajo industrial demanda un gasto energético limitado, pero genera un importante estrés para el sistema musculoesquelético, manifestándose, por ejemplo, en dolores lumbares y articulares. Además, los trabajadores suelen enfrentar poca variedad en sus tareas, lo que produce un estrés musculoesquelético particular. En los países más pobres, donde la regulación industrial es insuficiente, las condiciones laborales pueden estar marcadas por la ausencia de mobiliario, iluminación, ventilación y control de ruido adecuados, generando problemas de salud física adicionales.

Sin embargo, las enfermedades más prevalentes a nivel mundial —enfermedades cardíacas, cáncer y diabetes mellitus— están asociadas con factores de riesgo relacionados con el estilo de vida, como el consumo elevado de grasas saturadas y exceso de sal, la falta de actividad física, la obesidad, el estrés psicosocial y el tabaquismo. Estos factores contribuyen significativamente al desarrollo y la progresión de las ENT, afectando la calidad de vida de la población y aumentando la carga sobre los sistemas de salud. El abordaje de estos riesgos resulta fundamental para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles, especialmente en contextos urbanos y laborales desfavorables.

• Enfermedades prevalentes: Las patologías más frecuentes a nivel global incluyen las enfermedades cardíacas, el cáncer y la diabetes mellitus. Estas afecciones tienen un impacto significativo en la salud pública y constituyen una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en las poblaciones.
• Factores de riesgo relacionados con el estilo de vida: Estos problemas de salud están directamente ligados a una serie de hábitos y comportamientos que aumentan el riesgo de desarrollarlas. Entre los factores más relevantes se encuentran:
• Consumo elevado de grasas saturadas y exceso de sal, que contribuyen a la aparición de enfermedades cardiovasculares.
• Falta de actividad física, un elemento clave en el desarrollo de enfermedades metabólicas y cardíacas.
• Obesidad, considerada un factor de riesgo central tanto para la diabetes como para el cáncer.
• Estrés psicosocial, que influye negativamente en la salud general y puede desencadenar o agravar diversas afecciones.
• Tabaquismo, reconocido como uno de los principales responsables del cáncer y enfermedades cardíacas.
• Implicancias en salud pública: La relación entre estas enfermedades y los factores de riesgo mencionados resalta la necesidad de fortalecer estrategias de prevención y promoción de hábitos saludables. El abordaje desde la atención primaria resulta fundamental para intervenir sobre estos factores, reducir su impacto y mejorar la expectativa de vida de la población.

Para lograr un impulso significativo de la atención primaria, es fundamental abordar una serie de estrategias integrales que permitan consolidar su rol central en el sistema sanitario.

Es necesario asegurar la presencia de equipos completos de profesionales en el área de atención primaria. Para ello, se requiere dar formalidad a los cargos y estructuras organizativas, promoviendo la integración de redes tanto horizontales como verticales. Este enfoque facilita la colaboración entre los distintos niveles y áreas, optimizando la atención y el flujo de información en todo el sistema de salud.

La incorporación de tecnología avanzada en los centros de atención primaria es clave para mejorar tanto el diagnóstico como el tratamiento de los pacientes. Esto implica informatizar la historia clínica, garantizar la disponibilidad de medicamentos y ofrecer estudios complementarios directamente en los centros, evitando la fragmentación de la atención y asegurando que los pacientes reciban todo lo necesario en un mismo lugar.

Realizar un diagnóstico poblacional permite actuar según los distintos ciclos de vida, aumentando la captación de pacientes y adaptando los servicios a las necesidades específicas de cada grupo etario. Este enfoque facilita una atención más personalizada y preventiva, asegurando que cada persona reciba la atención adecuada según su etapa de vida.

El acceso a las especialidades críticas se puede mejorar mediante la integración de la telemedicina. La teleconsulta permite acercar a los especialistas a los centros de atención primaria, evitando desplazamientos y la necesidad de contratar nuevos profesionales en áreas donde existe escasez. Así, se garantiza una atención continua y especializada sin fragmentar el sistema ni sobrecargar los recursos.

La red de atención debe organizarse siguiendo una lógica de complejidad creciente, donde la atención primaria actúe como filtro inicial a través del tamizaje y cribado. Si bien la atención hospitalaria especializada es indispensable para ciertas enfermedades puntuales, esta debe reservarse para los casos identificados y direccionados desde la atención primaria. De este modo, solo los pacientes que realmente requieren intervenciones especializadas son derivados, optimizando recursos y evitando tratamientos innecesarios.

En aquellas especialidades donde faltan profesionales, la medicina a distancia mediante teleconsulta es una alternativa eficaz. Permite acercar al especialista al centro de atención primaria sin necesidad de desplazamientos ni de contratar recursos humanos inexistentes. Así, se garantiza la continuidad y calidad del cuidado para toda la población.

Impulsar la atención primaria: estrategias clave

Para fortalecer de manera significativa la atención primaria de la salud, es fundamental avanzar en varios ejes estratégicos que permitan consolidar su rol central en el sistema sanitario.

La primera acción consiste en completar los planteles de profesionales en el área de atención primaria, asegurando la presencia de equipos multidisciplinarios. Es necesario dar formalidad a los cargos y las estructuras organizativas, lo cual facilita la integración de redes tanto horizontales como verticales, optimizando la coordinación y el flujo de información entre los diferentes niveles del sistema de salud.

La incorporación de tecnologías avanzadas para el diagnóstico y tratamiento resulta esencial. Esto incluye la informatización de la historia clínica y la disponibilidad de medicamentos, así como la posibilidad de realizar estudios complementarios directamente en los centros de atención primaria. De esta manera, se evita la fragmentación de la atención y se garantiza una respuesta adecuada a las necesidades de los pacientes.

Realizar un diagnóstico poblacional permite actuar por ciclos de vida, aumentando la captación de pacientes y adaptando los servicios a las características específicas de cada grupo etario. Este enfoque facilita el acceso a las especialidades críticas, especialmente mediante la integración de la telemedicina, que acerca a los especialistas a los centros de atención primaria sin necesidad de desplazamientos ni de contratar nuevos profesionales en aquellas especialidades donde hay escasez.

La organización de la red de atención debe seguir una lógica de complejidad creciente, donde la atención primaria actúa como filtro inicial a través del tamizaje y cribado. Si bien existen enfermedades específicas que requieren atención hospitalaria especializada, esta debe estar reservada para los casos identificados y direccionados desde la atención primaria. Así, se garantiza que solo los pacientes que verdaderamente necesitan intervenciones especializadas sean derivados, optimizando recursos y evitando tratamientos innecesarios.

La telemedicina se presenta como una herramienta fundamental para suplir la falta de especialistas en determinadas áreas. Mediante la teleconsulta, es posible acercar al especialista al centro de atención primaria, garantizando la continuidad del cuidado sin generar desplazamientos ni aumentar la contratación de recursos humanos inexistentes en ciertas especialidades.

La atención primaria debe responsabilizarse de ser la puerta de entrada al sistema de salud, y ser el orientador del viaje de los pacientes por el sistema de salud.

En los sistemas de salud fragmentados, existen dos enfoques principales para lograr una integración efectiva de los servicios.

La integración vertical se organiza habitualmente en torno a las vías de las enfermedades, lo que significa que está orientada a la gestión de afecciones específicas o de factores de riesgo que afectan negativamente la salud. Este modelo conecta las necesidades previamente definidas de las personas con servicios especializados, abarcando distintos niveles dentro del sistema de salud. De esta forma, se garantiza que los pacientes reciban atención focalizada y especializada según el diagnóstico o el riesgo identificado.

Los procesos lineales de integración vertical son más fáciles de comprender y organizar de arriba hacia abajo. La integración vertical puede ser muy útil una vez que se han caracterizado los problemas. Es una forma viable de organizar múltiples sistemas especializados en torno a una necesidad bien definida. Pero si la atención médica se organiza solo en torno a problemas bien caracterizados, entonces los problemas complejos, multifactoriales, indiferenciados e inexplicables se descuida

Por otro lado, la integración horizontal se estructura alrededor de las personas o comunidades completas que presentan necesidades complejas, en lugar de enfocarse únicamente en afecciones específicas. Este enfoque promueve una colaboración amplia entre distintos actores y disciplinas, buscando mejorar la salud general de la población a través de intervenciones integrales y coordinadas que responden a la diversidad de necesidades existentes

Los procesos dinámicos de integración horizontal requieren sistemas flexibles que vinculen iterativamente la experiencia práctica con los esfuerzos por comprender los contextos más amplios en los que operan. La atención primaria integral y la salud pública pueden impulsar la integración horizontal, haciendo que los sistemas integrados verticalmente sean más eficientes y eficaces. Sin embargo, en Estados Unidos, hemos conceptualizado y organizado la atención primaria y la salud pública casi exclusivamente como parte de sistemas verticalmente integrados de arriba hacia abajo, centrados en los problemas en lugar de en las personas y las comunidades, lo que ha resultado en una menor eficacia

Finalmente, la visión integral del sistema sanitario implica encontrar un equilibrio entre ambos enfoques, vertical y horizontal. De esta manera, se logra una atención más completa y cohesionada, optimizando la respuesta tanto a necesidades específicas como a aquellas que requieren un abordaje multidimensional.

Programas por ciclo de vida

En la etapa infantil, se debe priorizar el crecimiento, la seguridad alimentaria, la vacunación y el desarrollo de las habilidades cognitivas. Al abordar la adultez, los programas deben focalizarse en la prevención y tratamiento de condiciones prevalentes como hipertensión arterial, obesidad, hipercolesterolemia, diabetes, falta de ejercicio físico y síndromes ansiosos depresivos. Además, es fundamental elaborar programas continuos por ciclos de vida que faciliten la detección de enfermedades prevalentes por edad y el seguimiento de pacientes crónicos.

Consultorio de la mujer y salud sexual

El consultorio de la mujer debe ser un punto de partida clave, abordando educación sexual, planificación familiar, anticoncepción, vacunación para el HPV, salud del cuello uterino y ovarios. Más adelante, es indispensable incluir el diagnóstico precoz del cáncer de mama, los trastornos de la menopausia y la osteoporosis.

Atención y evaluación en la ancianidad

La evaluación del riesgo gerontológico y de enfermedades prevalentes en la ancianidad requiere dividir esta etapa en dos ciclos: de 65 a 75 años y más de 75 años. Para quienes tienen menos de esa edad, el enfoque debe estar en el riesgo cardiovascular, cerebrovascular, disfunción sexual, hipertensión arterial y diabetes. Actuar sobre los cuatro principales factores de riesgo cardiovascular permitirá mejorar la expectativa de vida en pocos años.

Cambio cultural y hábitos de vida

Además de evitar la fragmentación en la atención, es necesario un profundo cambio cultural que implique modificaciones en los hábitos de vida. Esto incluye impulsar actividades sociales y comunitarias, identificar y abordar el consumo de sustancias y alcohol, y actuar sobre el hábito de fumar.

Infraestructura y puente con especialidades

Es esencial modificar la capacidad instalada de las unidades y mejorar los puentes con las especialidades y los hospitales. Uno de los aspectos más importantes es la incorporación de la telemedicina, permitiendo que los especialistas se conecten con los médicos de atención primaria. Este sistema facilita la consulta y seguimiento de pacientes dados de alta del hospital, evitando reinternaciones indebidas.

Recursos y equipamiento en los centros de atención primaria

Los centros de atención primaria deben disponer de dispositivos para entregar los principales medicamentos requeridos para más del noventa por ciento de las consultas por enfermedades crónicas y agudas, asegurando que el paciente reciba el tratamiento al finalizar la consulta. Además, es fundamental contar con ecógrafos, laboratorio, radiografías, ginecología, generalistas y médicos de familia, así como trabajadoras sociales para realizar diagnósticos sociales que permitan una mejor planificación.

Retorno de la inversión y control de enfermedades

La inversión de más rápido retorno consiste en censar a los hipertensos, diabéticos, personas con exceso de peso e hipercolesterolemia para actuar de inmediato y cortar el círculo de enfermedad cardiovascular. Esto permitirá disminuir la demanda de los hospitales, aumentar la productividad de las personas y evitar enfermedades transmisibles mediante campañas de vacunación.

Organización específica de los servicios de atención primaria

Diseño del cuidado progresivo y planificación según demanda

La organización de los servicios de atención primaria debe estructurarse en torno al concepto de cuidado progresivo, considerando la planificación basada en la demanda asignada, el cumplimiento riguroso del horario y la extensión de los servicios disponibles. Es imprescindible diferenciar entre la atención de la demanda espontánea y la prestación de servicios programados para pacientes identificados, así como la realización de tareas activas de búsqueda y nominalización de personas en la comunidad.

Se contempla la citación de pacientes para los cuatro ciclos de salud: adulto joven, tercera edad, y edad más avanzada, además del consultorio de salud de la mujer. Entre los servicios ofrecidos, se incluyen laboratorios (limitados a extracción), ecografía (con turnos preferenciales), y odontología en atención primaria, ofreciendo tanto consultorio programado como atención por demanda.

La teleconsulta o medicina a distancia se integra como una estrategia clave, facilitando la programación de referencias al hospital y la existencia de personal de enlace encargado de asegurar el retorno de los pacientes a la atención primaria. Se busca reducir barreras de accesibilidad y agilizar la resolución de problemas, la entrega de resultados y su incorporación al HCI, eliminando cualquier cobro de co-seguro.

La organización de la atención primaria según ciclos de vida permite una secuenciación eficiente de las estaciones de diagnóstico y estadificación, disminuyendo la necesidad de traslados y consultas hospitalarias innecesarias, así como evitando visitas fútiles al médico solo para solicitar recetas.

El acceso a médicos de atención especializada debe reservarse principalmente para casos complejos o para quienes no responden al tratamiento inicial, evitando consultas banales que pueden resolverse en otros niveles del sistema. La medicina a distancia surge como respuesta a la escasez de especialistas, promoviendo una mirada integral. La teleconsulta, aunque implica riesgos, contribuye al crecimiento profesional de los médicos al permitirles confrontar sus conocimientos con la experiencia de los especialistas, sin necesidad de traslados físicos de pacientes ni de itinerancia de los especialistas.

Finalmente, es fundamental incorporar la salud bucal en la atención primaria, asegurando la disponibilidad de todos los recursos necesarios para abordar tanto afecciones agudas como crónicas.

Redefinición política y organización de los centros

El proceso de transformación del sistema de atención primaria, que implica incorporar todos los productos intermedios en cada centro, requiere una redefinición política profunda. Debido a la escasez de recursos humanos, no resulta conveniente fusionar los centros urbanos, salvo en zonas rurales, donde la integración permitiría fortalecer la capacidad de respuesta y optimizar la utilización de los recursos disponibles.

Se sostiene la importancia de que los centros de salud mantengan una dependencia técnica con los hospitales, promoviendo una dirección asociada en red. En los casos en que los hospitales cuenten con residencias, estos deben proveer atención en los centros de atención primaria y encargarse de la citación de pacientes que hayan estado internados, asegurando continuidad en la atención y seguimiento adecuado.

Para evitar la tendencia hacia la ensoñación tecnológica y el aumento de la complejidad diagnóstica en el hospital, se plantea la necesidad de implementar ciclos de diagnóstico activos organizados por ciclos de vida. Esto permite la realización de estudios, la devolución de resultados a los pacientes y la definición de estrategias de resolución tras el diagnóstico inicial.

El punto de partida recomendado para esta transformación incluye dos iniciativas principales: la instalación del HCI (Historia Clínica Informatizada) y el completamiento de los planteles médicos necesarios. Posteriormente, se deben nominalizar las poblaciones atendidas e incorporar la telemedicina, continuando sin pausa con las demás iniciativas para consolidar una red de atención eficiente.

Aunque puede cuestionarse la decisión de no separar funciones entre atención primaria y especializada, se considera fundamental promover el conocimiento mutuo y el diálogo profesional entre ambos niveles. Así, se evita que el hospital se convierta en una «aduana del conocimiento», lo que permite reducir conductas nocivas de los especialistas y favorece la integración y el trabajo en red.

También en las ciudades con más de 70 mil habitantes, es importante explorar una metodología de policlínicas donde juntar médicos de diferentes especialidades y muy útil para hacer los recorridos de estadificación de riesgo y mejora gerontológica o bien en el consultorio de la mujer. O en los niños crónicos que tuvieron problemas al nacimiento y quedan con asistencia crónica es convenientes que sean visto dos veces por año. Pensar también en una atención primaria fortalecida y ampliada. La importancia de generar una atención primaria de calidad. La importancia de operacionalizar un programa que tenga continuidad con una inversión que sea continua y sea un plan de varios años, con la conjunción de todos los representantes, y que trascienda a las administraciones. Otro aspecto es necesario ampliar los horarios por la tarde.

1. Identificar y clasificar las enfermedades para su tratamiento;
2. Interpretar mediante conocimientos especializados;
3. Elaborar y ejecutar un plan de gestión customizada para cada paciente. Personalizar la atención en función de las particularidades de cada persona o familia.
4. Priorizar en cada atención la curación, la salud y la continuidad.
5. Integrar la atención entre la demanda aguda y la crónica, de la atención continua.

Implementación del Control de Gestión en el Segundo Año

Inicio del ciclo de control de gestión

Para el segundo año, se propone iniciar un ciclo enfocado en la incorporación del control de gestión. El objetivo es que los responsables de los centros de atención primaria comprendan claramente las expectativas sobre su desempeño. Este proceso debe comenzar con la presentación del diagnóstico poblacional elaborado durante el primer año. A partir de este diagnóstico, se establecerán incentivos relacionados con el control y la evaluación del desempeño, permitiendo identificar áreas donde se pueda colaborar para alcanzar los objetivos planteados y avanzar con el proyecto.

Indicadores clave para la evaluación

Los indicadores seleccionados deben descender hasta el «momento de verdad», es decir, ser parametrizables y tener un peso significativo en la continuidad de la atención. Entre los indicadores cuantitativos, se destaca la cantidad de personas nominalizadas, así como el número de pacientes diabéticos e hipertensos en relación al total de los atendidos.

Indicadores de calidad y producción

En cuanto a los indicadores de calidad, se incluirá la proporción de población que participa en charlas de educación para la salud, la producción vinculada al cumplimiento del tratamiento, y la disminución de internaciones por descompensación de diabetes, hipertensión o insuficiencia cardíaca. También se considerará la reducción de internaciones hospitalarias en general, como un indicador de calidad que refleje la estabilización de aquellos pacientes que, al encontrarse en una etapa en la que ya no pueden autocuidarse, están a un paso previo de requerir la intervención de un gestor de casos.

Indicadores de accesibilidad, calidad y desempeño de la atención primaria ante enfermedades no transmisibles

• Accesibilidad:
• Porcentaje de población con cobertura efectiva en atención primaria.
• Tiempo promedio de espera para consultas iniciales y de seguimiento.
• Disponibilidad de horarios ampliados, incluyendo atención vespertina.
• Proporción de pacientes con enfermedades crónicas que acceden a controles periódicos.
• Calidad:
• Tasa de adherencia a guías clínicas para diabetes, hipertensión y otras enfermedades crónicas.
• Porcentaje de pacientes con controles de laboratorio y estudios complementarios al día.
• Nivel de satisfacción de los pacientes respecto a la atención recibida.
• Participación en actividades educativas y programas de prevención.
• Reducción de hospitalizaciones evitables por complicaciones de enfermedades no transmisibles.
• Desempeño:
• Porcentaje de pacientes con enfermedades crónicas correctamente identificados y clasificados.
• Proporción de planes de gestión personalizados implementados para cada paciente/familia.
• Tasa de seguimiento y continuidad en la atención de pacientes crónicos.
• Cumplimiento de indicadores de curación, estabilización y continuidad del cuidado.
• Integración efectiva entre atención aguda y crónica.

La medición sistemática de estos indicadores permite identificar oportunidades de mejora, fortalecer la atención primaria y asegurar una gestión eficiente y sostenible de las enfermedades no transmisibles, contribuyendo así a la salud integral de la población.