5 de mayo de 2026
Volumen 26 , artículo número 639 , ( 2026 )
Abstract
Fondo
Las opiniones de quienes implementan las políticas son cruciales para su correcta aplicación. En la provincia Noroeste de Sudáfrica, no se han realizado estudios sobre la implementación de las directrices nacionales para la notificación de incidentes de seguridad del paciente desde su introducción. Por lo tanto, este estudio exploró la implementación de dichas directrices en hospitales públicos seleccionados del distrito Dr. Kenneth Kaunda, desde la perspectiva de quienes las implementan.
Método
Este estudio empleó un diseño cualitativo exploratorio con muestreo intencional de líderes hospitalarios, enfermeros, médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y farmacéuticos, lo que resultó en un total de 23 grupos focales, distribuidos en tres hospitales participantes, con entre cuatro y siete participantes en cada grupo. El marco del triángulo de políticas (contexto, contenido, actores y proceso) guió el desarrollo de la guía de discusión de los grupos focales y sirvió de base para un análisis temático deductivo.
Resultados
Surgieron siete temas, incluyendo cuestiones contextuales que llevaron a la implementación de las directrices, incidentes comunes y factores contribuyentes, claridad del contenido de la política, conocimiento de los actores, claridad de roles, motivación y proceso de implementación. El contexto de la implementación de las directrices fue la necesidad de estandarizar las prácticas de notificación, mejorar el registro de datos y mitigar los posibles riesgos de litigio. Los principales factores que contribuyeron a los incidentes de seguridad del paciente fueron la respuesta de seguridad inadecuada, la escasez de personal y las limitaciones de recursos. El contenido de los procedimientos operativos estándar era claro, pero extenso. Las discrepancias entre la herramienta de notificación y los procedimientos operativos estándar complicaron el proceso de notificación. Las lagunas de conocimiento de los actores dificultaron la notificación precisa. Los gerentes carecían de estrategias efectivas para motivar a su personal de notificación, lo que impidió aún más la eficacia del sistema. Si bien la motivación intrínseca, basada en la responsabilidad profesional, impulsó algunas notificaciones, existían temores a las consecuencias. El proceso de notificación se consideró engorroso, y los mecanismos de retroalimentación insuficientes dejaron al personal inseguro sobre el valor de sus contribuciones.
Conclusión
Para mejorar la implementación de la notificación de incidentes de seguridad del paciente, es necesario un enfoque integral del sistema. Se debe mejorar el conocimiento de los profesionales y líderes sanitarios, explorar estrategias para motivar la notificación, crear entornos propicios para la misma, incluyendo la protección de quienes la realizan, y realizar mejoras tras cada deficiencia del sistema notificada para incentivar la notificación. Si la notificación tiene como objetivo el aprendizaje, se debe priorizar el anonimato. Los procesos de notificación deben simplificarse y considerar la tecnología disponible.
Fondo
A nivel mundial, la ocurrencia de incidentes de seguridad del paciente (ISP) se ha convertido en una crisis [ 1 ]. La evidencia indica que cada año ocurren 134 millones de ISP en hospitales ubicados en países de ingresos bajos y medianos (PIBM), lo que resulta en 2,6 millones de muertes [ 2 ]. Se reconoce que la notificación de ISP es un enfoque útil para fomentar el aprendizaje a partir de los incidentes e impulsar la mejora [ 3 , 4 ]. Sin embargo, existe poca investigación sobre cómo se implementan las políticas nacionales de ISP y cómo los implementadores comprenden y aplican estas políticas.
El Plan de Acción Mundial para la Seguridad del Paciente 2021-2030 de la Organización Mundial de la Salud (OMS) fomenta el desarrollo de políticas nacionales que guíen la mejora de la seguridad del paciente [ 5 ]. En África, algunos países han establecido directrices políticas nacionales sobre la notificación de incidentes de seguridad del paciente (ISP), lo que refleja un compromiso con la mejora de la seguridad del paciente y con los objetivos establecidos en el plan de acción mundial para la seguridad del paciente [ 6 ]. Sin embargo, el informe reciente sobre el plan de acción mundial para la seguridad del paciente no menciona la experiencia del país en la implementación de políticas nacionales de notificación de ISP [ 5 ]. Los estudios africanos sobre seguridad del paciente se han centrado principalmente en la cultura de seguridad del paciente [ 7 ], identificando desafíos transversales como el miedo a notificar [ 8 ], la cultura de culpabilización en respuesta a los incidentes notificados y la importancia del trabajo en equipo para apoyar la notificación [ 9 ]. Estos estudios no se centraron en analizar el proceso de implementación de políticas; los estudios sobre la implementación de directrices nacionales para la notificación de ISP podrían aportar lecciones compartidas a otros países que buscan una implementación similar. Los estudios empíricos que examinan la implementación de las directrices nacionales para la notificación de PSI en Sudáfrica son escasos y se llevaron a cabo en las provincias de Gauteng y KwaZulu-Natal [ 10 , 11 , 12 , 13 ] ninguno en la provincia del Noroeste.
Sudáfrica cuenta con un sistema de salud de dos niveles, con centros de salud públicos y privados que atienden las necesidades sanitarias de la población. El 80 % de la población recibe servicios de salud en los centros públicos. Estos centros están dirigidos por el departamento nacional de políticas de salud, mientras que los centros privados siguen sus propias políticas [ 14 ]. El fortalecimiento de la implementación de políticas en el sector público beneficia al 80 % de la población que busca servicios en estos centros. La notificación de incidentes de seguridad del paciente (ISP) en los centros públicos sigue un enfoque uniforme, de acuerdo con las directrices nacionales para la notificación de ISP, que se introdujeron por primera vez en 2017 y se revisaron en 2022 [ 15 ]. Estas directrices se desarrollaron a nivel nacional como una política que guía la notificación en todos los centros del sector público. Se espera que los gerentes de las unidades hospitalarias y los comités de seguridad del paciente contribuyan a la implementación traduciendo las directrices en procedimientos operativos estándar (POE) en sus respectivos centros de salud y supervisando la implementación, de la cual los proveedores de atención médica de primera línea son los principales responsables. Las directrices están diseñadas para proporcionar orientación sobre la presentación de informes y, lo que es más importante, sobre el aprendizaje a partir de los incidentes, más que para simplemente garantizar el cumplimiento de las normas de presentación de informes.
El principal problema y la brecha de investigación que llevaron a este estudio es que en los hospitales del sector público de Sudáfrica, aunque existen estas directrices, la notificación sigue siendo insuficiente, lo que limita el aprendizaje a partir de los incidentes y la mejora [ 15 ]. Además, la falta de aprendizaje a partir de los incidentes contribuye al aumento de los litigios médicos [ 16 ], lo que agota aún más los ya limitados recursos financieros del sector de la salud pública. Una auditoría nacional realizada por la Oficina de Cumplimiento de Normas de Salud (OHSC) en 2020 reveló que las instituciones de salud del sector público lograron solo el 35 % de la notificación de PSI [ 17 ]. El informe de la OHSC significó que existe una notificación insuficiente de PSI en los hospitales del sector público del país, incluida la provincia del Noroeste. El informe anual nacional de 2024 sobre PSI indicó una notificación insuficiente y una mala calidad de los datos, caracterizada por clasificaciones incorrectas de los incidentes [ 18 ]. La notificación insuficiente, en este caso, es un síntoma de una brecha en la implementación de políticas que vale la pena explorar, y los implementadores son la mejor fuente de evidencia sobre cómo se está llevando a cabo la implementación. Con el fin de aportar conocimientos para mejorar la implementación de las directrices nacionales sobre la notificación de incidentes de seguridad del paciente (ISP), este estudio tuvo como objetivo explorar las perspectivas de los responsables de la implementación (líderes y proveedores de atención médica) sobre la aplicación de las directrices nacionales para la notificación de ISP en los hospitales seleccionados del distrito Dr. Kenneth Kaunda de la provincia Noroeste.
Métodos
Entorno de estudio
El estudio se llevó a cabo en el distrito Dr. KK, en la provincia Noroeste de Sudáfrica. El distrito Dr. KK es el centro económico de la parte sur de la provincia, y sus centros de salud suelen ser priorizados para iniciativas pioneras en el sector sanitario de la provincia Noroeste [ 19 ]. Esto significa que el Departamento Nacional de Salud confía en el distrito por su temprana adopción e implementación. Por ejemplo, el Departamento Provincial de Salud del Noroeste ha liderado un proyecto de franquicia social para la atención primaria de salud, una iniciativa gubernamental que actualmente se está implementando como programa piloto en este distrito [ 20 ]. Asimismo, la participación del distrito en el programa piloto del Sistema Nacional de Salud (NHI) respalda aún más su enfoque proactivo para mejorar los servicios sanitarios.
Este estudio incluyó un hospital terciario y dos hospitales secundarios para brindar una comprensión integral de las prácticas de notificación de PSI en este distrito. Los hospitales terciarios son fundamentales para tratamientos altamente especializados y atención multidisciplinaria, mientras que los hospitales secundarios brindan servicios especializados no disponibles en el nivel de atención primaria; se supone que un mayor porcentaje de los recursos de salud provinciales se asigna a los niveles de atención terciaria y secundaria [ 21 , 22 ]. Además, estos hospitales sirven como entornos de aprendizaje clínico para los estudiantes de ciencias de la salud de la Universidad del Noroeste (NWU), por lo que es fundamental apoyar las mejores prácticas y mejorar su competencia en seguridad del paciente.
Diseño del estudio
Se empleó un diseño cualitativo y exploratorio para analizar las opiniones de los implementadores (proveedores de atención médica y líderes del sector salud) sobre la implementación de las directrices nacionales para la presentación de informes de PSI en los hospitales del distrito de Dr. Kenneth Kaunda.
Marco conceptual
Este estudio se guió por un marco de triángulo de políticas (PTF), desarrollado por Walt y Gilson (1994), un modelo bien establecido para analizar las complejidades de la formulación e implementación de políticas de salud [ 23 ]. El PTF examina la política a través de cuatro dimensiones interconectadas: contexto, contenido, actores y proceso [ 23 ] y se ha aplicado ampliamente en diversos entornos de salud, demostrando su adaptabilidad y relevancia para la investigación sobre la implementación de políticas [ 24 , 25 ].
En este estudio, las directrices nacionales para la notificación de PSI se consideraron una política nacional que requería implementación en todos los centros de salud por parte de los actores políticos designados, a saber, los líderes hospitalarios y los proveedores de atención médica de primera línea. El PTF permitió una exploración integral de cómo se entendieron e implementaron las directrices dentro de los hospitales. La dimensión del contexto examinó la historia de la introducción de las directrices y los PSI comunes y sus factores contribuyentes. El contenido se centró en la claridad de las directrices, incluidos los procedimientos operativos estándar y las herramientas de notificación. Los actores se referían a las personas responsables de implementar la política, sus roles, responsabilidades, conocimientos, motivación y comportamiento reconocidos como determinantes del éxito de la implementación. La dimensión del proceso se centró en los pasos de la notificación, la gestión de la notificación, incluido el ciclo de retroalimentación. En consonancia con el objetivo del estudio, el PTF guió la exploración de las perspectivas de los implementadores en los cuatro dominios en la implementación de las directrices nacionales de PSI. La Figura 1 ilustra la adaptación del marco.
Figura 1
Marco de análisis de políticas, adaptado del marco del triángulo de políticas desarrollado por Walt y Gilson [ 23 ].
Población y muestreo
Se realizó un muestreo intencional de médicos, enfermeros profesionales, fisioterapeutas, farmacéuticos, terapeutas ocupacionales y líderes hospitalarios. Estos profesionales fueron seleccionados por su participación directa en la atención al paciente y en el liderazgo sanitario, desempeñando un papel fundamental en la implementación de las directrices de notificación de PSI. Dado que contábamos con tres centros participantes, en cada uno se llevaron a cabo grupos focales con líderes y profesionales sanitarios. Cada grupo focal estuvo compuesto por entre cuatro y siete participantes. Debido a las variaciones entre los grupos profesionales, no se alcanzó la saturación rápidamente; se experimentó en la penúltima discusión de cada centro y se añadió una discusión adicional para confirmarla. Se agrupó intencionalmente a los participantes con características comunes, como ser líderes del mismo centro o de la misma categoría profesional, con el fin de eliminar las barreras jerárquicas y fomentar perspectivas de diversas categorías profesionales. Se realizaron un total de ocho grupos focales en el Hospital A, ocho en el Hospital B y siete en el Hospital C, lo que resultó en 23 grupos focales durante el punto de saturación. En general, los implementadores de políticas participantes fueron gerentes operativos ( n = 21), miembros del comité de seguridad del paciente ( n = 10), médicos ( n = 14), enfermeras ( n = 35), farmacéuticos ( n = 21), fisioterapeutas ( n = 12) y terapeutas ocupacionales ( n = 10) en todos los hospitales participantes.
Instrumento de recolección de datos
Se elaboró una guía de entrevista semiestructurada para grupos focales (véase el archivo adicional 1 ) en inglés, basada en el marco del triángulo de políticas de Walt y Gilson [ 23 ]. Además de la sección sobre datos demográficos de los participantes, la guía incluía preguntas centradas en el contexto, los actores, el contenido y el proceso de implementación de las directrices nacionales para la notificación de PSI. El equipo de investigación revisó la validez de contenido de la herramienta y la puso a prueba en un hospital de la provincia, que no se incluyó en el estudio. No se requirieron revisiones; se prestó especial atención al tiempo necesario para completar la discusión, la claridad de las preguntas formuladas y la gestión de la facilitación del grupo.
Recopilación de datos
Tras la aprobación ética y los permisos pertinentes, la recopilación de datos comenzó entre septiembre de 2023 y julio de 2024, utilizando grupos focales (GF) para obtener datos. Se garantizó que cada grupo focal estuviera compuesto por participantes de la misma categoría, por ejemplo, no mezclando subordinados con sus gerentes, para fomentar la libertad de expresión [ 26 ].
En cada sesión de recolección de datos, el investigador comenzó dando la bienvenida a los participantes, describiendo el propósito del estudio y enfatizando los principios éticos clave, incluyendo la confidencialidad, la participación voluntaria y el respeto por los diversos puntos de vista. Para mantener el anonimato, a cada participante se le asignó un código único. Se obtuvo el consentimiento para la entrevista y la grabación, y todos los participantes de los grupos focales firmaron un acuerdo de confidencialidad. Las discusiones de los grupos focales fueron dirigidas por SD utilizando una guía de entrevista semiestructurada, mientras que ST tomaba notas. Este enfoque garantizó la coherencia entre las sesiones a la vez que permitió flexibilidad para un diálogo natural. La pregunta inicial invitó a los participantes a compartir las PSI comunes en su centro, lo que condujo a discusiones sobre el contexto del desarrollo de la guía de PSI, la claridad del contenido, los roles de los actores, el conocimiento de la política, la motivación para informar y el proceso de implementación. Se realizaron un total de veintitrés (23) discusiones de grupos focales hasta que se alcanzó la saturación, cada una con una duración aproximada de 60 a 90 minutos. Cada discusión concluyó con un resumen de los puntos clave, que los participantes revisaron y confirmaron para verificar su exactitud; los hallazgos se compartieron con los participantes de cada hospital para su confirmación.
Análisis de datos
El primer autor transcribió los datos, y tanto SD como ST escucharon las grabaciones de audio y leyeron las transcripciones para validar la precisión de las transcripciones y corregir cualquier error de transcripción. Una vez completada la limpieza de datos, se realizó un análisis temático deductivo utilizando los pasos descritos por Braun, Clarke y Hayfield [ 27 ], en línea con el marco del triángulo de políticas. Por ejemplo, se realizó una codificación línea por línea, anotando pensamientos iniciales junto a cada línea para generar códigos iniciales. Los aspectos notables de los datos se codificaron sistemáticamente en todo el conjunto de datos. Un examen adicional de los subtemas implicó evaluar su coherencia con los extractos codificados y el conjunto de datos completo [ 28 ]. Se refinó el análisis posterior de los subtemas, se examinaron los matices de cada subtema y la narrativa general se alineó con el marco. Los investigadores discutieron los códigos hasta llegar a un acuerdo entre codificadores [ 29 ]. Los otros dos autores (AAA y NS) revisaron el análisis y confirmaron la precisión de los temas y subtemas presentados.
Integridad
Aplicamos los principios de confiabilidad de Lincoln y Guba [ 30 ]. La credibilidad se aseguró de múltiples maneras, incluida la triangulación de datos mediante la búsqueda de perspectivas de líderes y participantes de diversas categorías de profesionales de la salud. Que la recopilación y el análisis de datos fueran realizados tanto por SD como por ST contribuyó a una participación prolongada y a la triangulación de investigadores. La inclusión de participantes que han estado involucrados activamente en la implementación de las directrices de informes PSI proporcionó precisión de datos. Los hallazgos se compartieron inicialmente con los participantes de cada hospital para su confirmación, y posteriormente, dos reuniones de difusión para cada hospital incluyeron a más de 50 líderes hospitalarios y proveedores de atención médica de primera línea que también confirmaron la veracidad de los hallazgos. La confirmabilidad se logró mediante el uso de citas directas de los participantes, basando la narrativa de los hallazgos en lo que dijeron los participantes. Una descripción clara del objetivo de la investigación, el entorno del estudio y el contexto proporcionado contribuye a la transferibilidad. La alineación del objetivo de la investigación, la guía de entrevista y la claridad del enfoque de análisis de datos permite la confiabilidad .
Recomendaciones
Como se indica en la Tabla 1 , participaron 3 hospitales, denominados A, B y C, para mantener la confidencialidad. Un total de 123 participantes formaron parte del estudio. Entre los participantes se encontraban gerentes de operaciones ( n = 21), miembros del comité de seguridad del paciente ( n = 10), médicos ( n = 14), enfermeros ( n = 35), farmacéuticos ( n = 21), fisioterapeutas ( n = 12) y terapeutas ocupacionales ( n = 10) de todos los hospitales respectivos, siendo cada grupo entrevistado por separado. En general, los participantes eran predominantemente mujeres, de mediana edad, con amplia experiencia y con estudios de grado o diplomatura, lo que representa una mezcla diversa de categorías profesionales en los tres hospitales. La Tabla 2 presenta un resumen de los hallazgos, temas y subtemas de la investigación.
Tabla 1. Datos demográficos
| Características | Hospital A (n=38) | Hospital B (n=47) | Hospital C (n=38) | Total (n=123) |
| Edad | ||||
| Edad media | 39 | 40 | 45 | |
| Género | ||||
| Mujeres, n (%) | 31(81,57) | 42(89,36) | 35 (92,10) | 108 (87,80) |
| Masculino, n (%) | 7(18,42) | 5 (10,63) | 3 (7,89) | 15 (12,19) |
| Experiencia | ||||
| 0-5 años, n (%) | 5 (13,15) | 4 (8,51) | 3 (7,89) | 12 (9,75) |
| 6-10 años, n (%) | 18 (47,36) | 20 (42,55) | 11 (28,94) | 49 (39,83) |
| 11-15 años, n (%) | 4 (10,52) | 8 (17,02) | 8 (21,05) | 20 (16,26) |
| 16-20 años, n (%) | 4 (10,52) | 6 (12,76) | 4 (10,52) | 14 (11,38) |
| >20 años, n (%) | 7(18,42) | 9 (19,14) | 12 (31,57) | 28 (22,76) |
| Nivel educativo | ||||
| Diploma | 9 (23,68) | 18 (38,29) | 14(36,84) | 41 (33,33) |
| Grado | 22(57,89) | 23 (48,93) | 17(44,73) | 62 (50,40) |
| Posgrado | 7(18,42) | 4 (8,51) | 7(18,42) | 18 (14,63) |
| Máster/Doctorado | 0(0) | 2 (4,25) | 0 (0) | 2 (1,62) |
| Categorías de participantes | ||||
| médicos | 5 (13,15) | 4 (8,51) | 5 (13,15) | 14 (11,38) |
| Gerentes de operaciones | 5 (13,15) | 5 (10,63) | 11(28,94) | 21 (17,07) |
| Comité de Seguridad del Paciente | 4 (10,52) | 6 (12,76) | 0 (0) | 10 (8,13) |
| Enfermeras profesionales | 9 (23,68) | 14 (29,78) | 12(31,57) | 35 (28,45) |
| farmacéuticos | 6 (15,78) | 9 (19,14) | 6 (15,78) | 21 (17,07) |
| Fisioterapeutas | 4 (10,52) | 4 (8,51) | 4 (10,52) | 12 (9,73) |
| Terapeutas ocupacionales | 5 (13,15) | 5 (10,63) | 0(0) | 10 (8,13) |
Tabla 2 Resumen de los hallazgos: Temas y subtemas
| Categoría del marco | Tema | Subtemas |
| Contexto | • Cuestiones contextuales que conducen a la implementación de directrices | • Estandarización de las prácticas de presentación de informes • Mejora del registro de datos • Aprender de los errores • Protección contra litigios |
| • Incidentes comunes y factores contribuyentes | • Incidentes identificados • Respuesta de seguridad inadecuada • Escasez de personal • Falta de recursos | |
| Contenido | • Claridad del contenido de la política | • Claridad de las directrices de política nacional • Claridad de los procedimientos operativos estándar • Claridad en los formularios de informes |
| Actores | • Claridad de roles | • Discrepancia entre los roles esperados y los roles practicados • Funciones claras de los gerentes • No existe un enfoque estructurado para reaccionar ante los informes. |
| • Conocimientos de los actores | • Fortalezas y deficiencias en el conocimiento | |
| • Motivación de los actores | • Factores que motivan o desmotivan la presentación de informes. | |
| Proceso | • El proceso de presentación de informes | • Introducción y adopción • Informes en formato manual • Presentación de informes en el sistema electrónico • Inicio del proceso de presentación de informes • Reacción del líder ante los incidentes reportados. • Presencia de formación • Comentarios sobre los informes |
Contexto político
Los hallazgos relativos al contexto político se referían a los problemas que llevaron a la implementación de las directrices, los incidentes comunes y los factores que contribuyeron a ellos.
Cuestiones contextuales que dieron lugar a las directrices
Los participantes de los tres hospitales señalaron diversas presiones contextuales transversales que generaron la necesidad de directrices nacionales para la notificación de incidentes de seguridad del paciente. Entre ellas se incluían la necesidad de estandarizar las prácticas de notificación, mejorar la documentación, facilitar el aprendizaje organizacional a partir de los errores y mitigar el riesgo médico-legal. Los participantes vincularon la implementación de la política con la falta de documentación fiable para notificar incidentes, lo que conlleva un aumento de los litigios.
Nos enfrentábamos a un aumento de los litigios , pero no teníamos registros claros de lo sucedido; necesitábamos un enfoque estandarizado para la notificación y gestión de los incidentes de seguridad del paciente. También necesitábamos crear una estructura de notificación , definir claramente qué se debía notificar y reducir la recurrencia de los incidentes aprendiendo de nuestros errores (Enfermera profesional, participante 01 – Hospital B ).
Los participantes describieron la implementación de las directrices como una forma de garantizar que los incidentes se documenten antes de que se conviertan en demandas legales, lo que refuerza la idea de que la documentación y la protección legal fueron las motivaciones detrás de la implementación de la política.
Yo diría que ellos [el Departamento Nacional de Salud] quieren asegurarse de que antes de que las cosas sucedan , no se conviertan en un problema mayor [en referencia a los litigios] para evitar que ocurran y aprender de los errores , (Jefe de unidad, Participante 03 – Hospital A )
Incidentes comunes y sus factores contribuyentes
Las caídas de pacientes, las úlceras por presión, las muertes maternas y las fugas fueron incidentes frecuentes en todos los hospitales participantes. Los participantes opinaron que los principales factores que contribuyeron a estos incidentes fueron la escasez de personal, la elevada carga de trabajo, la falta de recursos y las respuestas de seguridad inadecuadas. Por ejemplo, un fisioterapeuta describió cómo la falta de equipamiento adecuado contribuyó a las caídas de pacientes, lo que indica que los riesgos para la seguridad pueden estar presentes en el entorno físico de atención.
La razón por la que los pacientes se caen , en primer lugar , es que tenemos una demanda muy alta de sillas en nuestro hospital y no tenemos sillas adecuadas para que los pacientes se sienten; no tienen reposabrazos (Fisioterapeuta, Participante 01 – Hospital B ).
Del mismo modo, los médicos destacaron cómo las limitaciones de recursos interrumpen los procedimientos clínicos, demostrando cómo las interrupciones en el flujo de trabajo pueden aumentar el riesgo de eventos adversos.
…quieres insertar un drenaje IC , te faltan recursos para realizar el procedimiento , tampoco hay una enfermera que te prepare un carro , si olvidas algo tienes que quitarte los guantes, ir a buscar el objeto y volver para realizar el procedimiento (Médico, Participante 02 – Hospital C )
Las enfermeras describieron cómo la escasez de personal limitaba su capacidad para llevar a cabo medidas preventivas básicas, como cambiar de posición a los pacientes inmóviles, lo que contribuye a la aparición de úlceras por presión.
Los médicos prescriben cambios de posición a los pacientes , y como enfermeras sabemos que los pacientes postrados en cama y muy enfermos deben ser cambiados de posición cada dos o cuatro horas , pero debido al agotamiento , las enfermeras terminan sin cumplir las órdenes de los médicos por falta de personal (Enfermera profesional, participante 03 – Hospital A ).
Algunos participantes hicieron comentarios sobre los factores que contribuyen a la fuga de pacientes, los cuales se deben a limitaciones en la seguridad institucional, destacando el papel de los sistemas organizativos en la configuración de los resultados de seguridad de los pacientes.
Si hubiera más personal , tal vez se habrían dado cuenta antes de que no iba a regresar. Y lo mismo ocurre con la seguridad , con las puertas que no se pueden cerrar desde afuera. Porque si no hubiera tenido la posibilidad de salir porque las puertas estaban cerradas a la hora prevista , o si la patrulla de seguridad hubiera vigilado quién estaba allí y qué hacía , entonces tal vez podríamos evitar que sucedieran cosas así . (Comité de Seguridad del Paciente, Participante 04 – Hospital A )
Contenido de la política
El contenido de la política hacía referencia a la información contenida en el documento de directrices nacionales, el procedimiento operativo estándar y el formulario de notificación manual.
Claridad en el contenido de la política
Claridad en la directriz de política nacional
Todos los profesionales sanitarios de los hospitales desconocían las directrices sobre la notificación de incidentes de seguridad del paciente, alegando falta de acceso a las mismas o la extensión de los documentos como motivos de su desconocimiento. Si bien los miembros del comité de seguridad del paciente conocían el contenido de la política, no mencionaron áreas específicas que pudieran mejorarse.
La política contiene mucha información que nos resulta difícil de comprender. Tiene muchísima información . No va directo al grano (Jefe de Unidad, Participante 01 – Hospital A).
Las directrices no están a nuestro alcance ; por lo tanto , no sé cómo clasificar un incidente como un incidente de seguridad del paciente o simplemente un problema rutinario (Fisioterapeuta, Participante 03 – Hospital C ).
“Nunca he leído el documento de directrices; solo he leído el formulario de informe (Médico, Participante 02, Hospital B )
Claridad en el procedimiento operativo estándar
El procedimiento operativo estándar era bien conocido entre los profesionales sanitarios y el comité de seguridad del paciente en todos los hospitales participantes, excepto entre los médicos. Los participantes tenían opiniones diversas sobre el contenido del procedimiento. Los profesionales sanitarios de primera línea consideraron que el procedimiento era claro pero extenso, lo que redujo su interés o el tiempo disponible para leerlo.
El SOP es muy claro. Lo entendemos porque estamos muy familiarizados con los SOP. Nos indica qué es un PSI , cómo proceder y a quién reportar. Es muy sencillo. Nos resulta muy fácil de entender porque no es un documento extenso como el del Departamento Nacional de Salud ( Jefe de Unidad, Participante 01 – Hospital A ).
No estoy familiarizado con los SOP , esos documentos son extensos , no hay tiempo para leerlos (Médico, Participante 03 – Hospital C ).
Claridad en los formularios de presentación de informes
Hubo opiniones diversas sobre la claridad de los formularios; algunos participantes consideraron que eran claros, mientras que otros reportaron falta de claridad en la clasificación de los PSI. Algunos participantes del hospital B informaron que los SOP y el formulario no coincidían. Las siguientes citas indican formularios de informes claros, clasificación poco clara y documentos que no coinciden.
“El formulario es claro por ahora. Nos llevó mucho tiempo familiarizarnos con él (Jefe de Unidad, Participante 01 – Hospital A )
“El formulario no es claro en cuanto a la clasificación de fuga , y a qué clasificación pertenece (Enfermera profesional, participante 02 – Hospital C )
“El SOP y el formulario de informe no coinciden. Parece que nos están metiendo a la fuerza esas cosas de PSI en la cabeza y nos dan un SOP que debemos conocer y entender , pero no veo cómo puede ser claro (Enfermera profesional, participante 05 – Hospital B )
Roles, conocimientos y motivación de los actores
Nos centramos en las funciones, los conocimientos y la motivación de los actores en la implementación de las directrices nacionales para la presentación de informes sobre incidentes del sector público.
Claridad de roles
Discrepancia entre los roles esperados y los roles practicados
El tema de los roles se refería a las funciones de los proveedores y líderes de atención médica. Todos los proveedores de atención médica tenían clara la jerarquía del flujo de información y las expectativas; sin embargo, esto no se estaba cumpliendo. Los participantes verbalizaron que existía una atención sesgada y una presión para reportar, que se enfatizaba en las enfermeras profesionales, y parecía que la notificación de incidentes era responsabilidad de la enfermera profesional, seguida por las demás categorías profesionales. La notificación de incidentes no se afirmó como un rol de todos, excluyendo la participación de categorías inferiores de enfermería, como enfermeras auxiliares o asistentes de enfermería, así como los guardias de seguridad, quienes tienen más probabilidades de presenciar incidentes debido a sus funciones. Las enfermeras profesionales verbalizaron que observaron que las expectativas sesgadas sobre ellas habían sido utilizadas por el resto del personal para sabotearlas.
Las citas que aparecen a continuación indican cómo los diferentes proveedores de atención médica esperaban que las enfermeras profesionales informaran o cómo optaron por no hacerlo, para que lo hiciera otra persona.
La mayoría de las veces , muchos incidentes son realmente registrados por el personal de enfermería , eso es lo que he notado , y al igual que con el informe de incidentes , hay muy poco que yo personalmente haya llenado de lo que me pidieron que llenara; fue principalmente en las notas del médico (Médico, Participante 01 – Hospital A ).
Los fisioterapeutas, los terapeutas ocupacionales y otros profesionales sanitarios suelen presenciar incidentes, pero generalmente no se responsabilizan de redactar los informes correspondientes; prefieren esperar a que el personal de enfermería se encargue de la elaboración de los informes formales.
Cuando ocurre un incidente en una sala que no es nuestra área específica , no siempre somos nosotros quienes debemos reportarlo. Cuando un paciente se cae de la cama en la sala por no estar sujeto , generalmente no somos nosotros quienes asumimos la responsabilidad de reportar el incidente (Terapeuta Ocupacional, Participante 04 – Hospital A ) .
Por lo general, los auxiliares de enfermería y los asistentes de enfermería no participan directamente en el proceso de notificación de incidentes. No se les permite completar los formularios de notificación de incidentes, aunque sean los primeros en presenciar el incidente. Su participación es más pasiva, actuando como testigos potenciales de los incidentes en lugar de participantes activos en el proceso de notificación. Un gerente explicó las razones por las que no se permite que los auxiliares de enfermería y los auxiliares de enfermería completen los formularios PSI:
Las categorías inferiores de enfermería no deben completar el formulario PSI. Recuerde que este es un documento de alta calificación. Podría ser objeto de un litigio. Por lo tanto , la información que se incluya en el informe PSI debe ser de calidad. Es decir , un auxiliar de enfermería (ENA) simplemente escribirá información incompleta , pero un enfermero profesional podrá elaborar un informe completo . (Jefe de Unidad, Participante 04 – Hospital C )
Funciones claras de los gerentes
En cuanto a las funciones de los gerentes, manifestaron que su rol era claro y lo describieron como la capacidad de enseñar sobre la notificación de incidentes, motivar la notificación y responder positivamente a los casos notificados.
Como gerente , mi función es garantizar que existan medidas para prevenir incidentes e investigarlos y escalarlos cuando ocurran (Jefe de Unidad, Participante 03 – Hospital C ).
No existe un enfoque estructurado para reaccionar ante los informes.
Los gerentes confirmaron que no contaban con un enfoque estructurado para responder a los incidentes reportados, ni tampoco con un enfoque estructurado para motivar a sus subordinados a reportarlos. Esto contribuyó a reacciones inconsistentes ante los incidentes de seguridad del paciente, así como a las experiencias negativas de los profesionales de la salud al reportarlos.
No existen estrategias claras sobre cómo responder a los errores. No se imparte formación a los directivos sobre cómo debemos responder a los errores (Directores de Unidad, Participante 03 – Hospital C ).
Conocimientos de los actores
Fortalezas y deficiencias en el conocimiento
Este subtema se centró en el conocimiento de los actores sobre la notificación de incidentes. Como se señaló en el segundo tema sobre su perspectiva respecto a la claridad del contenido, se evidenció su desconocimiento de las directrices y los procedimientos operativos estándar (POE), así como su familiaridad únicamente con el formulario de notificación. Las áreas específicas de los documentos que se comprendían menos eran la clasificación de incidentes según códigos de gravedad y el árbol de decisiones, que, cuando se conocen bien, permiten tomar decisiones precisas sobre si un error constituye un incidente de seguridad del paciente (ISP), lo que da lugar a la notificación.
El personal aún necesita la orientación de su gerente para informar adecuadamente. Uno de los desafíos es que existe un desafío de categorización y clasificación en los SAC [códigos de evaluación de gravedad] (Comité de Seguridad del Paciente, Participante 04 – Hospital C ).
Una de las preocupaciones era que, en ocasiones, la falta de conocimientos resultaba evidente entre los líderes.
En cuanto a las clasificaciones , todavía estoy tratando de entender qué incidente corresponde a cada categoría. No sabría decir si es de nivel dos o tres , ni en qué categoría se ubican. Todavía estoy tratando de diferenciar entre los distintos SAC (Gerente de Unidad, Participante 04 – Hospital A ).
Motivación de los actores
Factores que motivan o desmotivan la presentación de informes.
En todos los hospitales participantes, los profesionales sanitarios manifestaron que su motivación para informar sobre incidentes y promover la denuncia se basaba principalmente en sus valores personales, pues sentían que no podrían dormir tranquilos si mantenían un incidente en secreto. Además, su sentido de responsabilidad profesional les servía de motivación y disuasión para evitar incidentes similares en el futuro.
Aunque nadie me haya visto tener el incidente , lo denunciaré igualmente porque no podré dormir por la noche . Prefiero denunciar problemas menores para mantener mi conciencia tranquila (Fisioterapeuta, Participante 03 – Hospital B ).
Los participantes también mencionaron factores que los desmotivaban a reportar incidentes. Entre ellos, la falta de mejoras concretas tras los incidentes reportados y el temor a las consecuencias, especialmente porque el sistema electrónico envía la información a nivel nacional de inmediato. La mayoría de los participantes manifestaron que, por estas razones, no les interesaba reportar.
Llené cientos de PSI , pero no pasó nada. Los mismos PSI que llené hace tres años; todavía los estoy llenando hoy. Nada ha cambiado. Los mismos incidentes siguen ocurriendo. Entonces , uno pierde la motivación (Médico, Participante 02 – Hospital B).
A veces, la razón por la que un paciente se cae es por la calidad de la cama en la que duerme , la cama está rota , no hay cerradura , no hay presupuesto , no podemos conseguir una cama nueva , son este tipo de problemas los que hacen que uno no se moleste en informar (Médico, Participante 02 – Hospital C).
Otra cosa que nos asusta denunciar es enfrentar los desafíos , nos llevarán a una audiencia disciplinaria y perderemos nuestros trabajos (Enfermera profesional, participante 02 – Hospital B ).
Proceso de políticas
Nos centramos en explorar el proceso de implementación de las directrices nacionales para la presentación de informes sobre incidentes de seguridad del paciente.
El proceso de presentación de informes
El proceso de elaboración de informes versaba sobre la introducción y la implementación efectiva de las directrices.
Introducción y adopción
En los hospitales A y B, los participantes manifestaron que las directrices se introdujeron como una instrucción coercitiva para informar sobre incidentes; de lo contrario, se enfrentarían a litigios. Se hizo demasiado hincapié en las consecuencias negativas de no informar, lo que relegó el aprendizaje a un segundo plano. Esto ha generado temor entre los profesionales sanitarios y ha añadido un motivo para no informar.
Cuando se introdujeron las directrices , se hizo hincapié en la necesidad de documentar la incidencia para evitar litigios . Incluso ahora, cuando los gerentes descubren que no se ha informado , lo primero que preguntan es por qué no se ha informado , si es que se quiere ir a la cárcel. Esto nos obliga a informar a tiempo antes de que se produzcan litigios (Enfermera profesional, participante 06 – Hospital A ).
Los fisioterapeutas manifestaron que solo se les presenta el formulario de notificación cuando se produce un incidente y que no se han comentado las directrices en sus departamentos.
Solo me presentaron el formulario de informe PSI una vez que tuve un incidente (Fisioterapeuta, Participante 03, Hospital B ).
Si bien existen expectativas claras sobre el proceso de denuncia, no se han realizado esfuerzos para crear un ambiente que fomente la presentación de informes.
Tenemos miedo de tener úlceras por presión en nuestras salas ; mi colega y yo ya hemos recibido una advertencia debido a que algunos pacientes desarrollan úlceras por presión. La advertencia proviene de la alta dirección… se llama gestión de consecuencias (Enfermera profesional, participante 05 – Hospital A ).
Informes en formato manual
En los tres hospitales, la complejidad y la extensión del formulario se reportaron como limitaciones, y el personal sanitario a menudo omitía reportar incidentes. Muchos expresaron su frustración con el proceso, describiéndolo como largo y excesivamente complicado. En un entorno donde el tiempo es un recurso escaso, completar un formulario PSI se convierte en una carga adicional que compite con las prioridades inmediatas de atención al paciente.
Según se informa, la presentación de informes en formato manual es un proceso tedioso y que consume mucho tiempo.
El formulario es muy largo y complicado , ¿ sabe?, y estamos muy ocupados. Ahora bien , sentarse a rellenarlo es un problema. No tenemos tiempo para eso. No es algo que se pueda hacer en diez segundos. Se necesita tiempo para rellenar un formulario PSI , y tenemos muchos otros asuntos que atender , ¿sabe ? (Doctor, Participante 2 – Hospital B )
En los hospitales B y C, algunos participantes informaron que el formulario de reporte tenía espacio limitado, lo que restringía la información que podían proporcionar. Otros improvisaron adjuntando una página adicional para crear más espacio. Los participantes que observaron un espacio limitado para reportar comentaron lo siguiente:
Normalmente , el doctor escribe el formulario PSI en la cuenta 1 y yo escribo en la cuenta 2; el problema es que no hay suficiente espacio en el formulario de informe (Jefe de enfermería, Participante 03 – Hospital B ).
Informes en el sistema electrónico
Además de la cumplimentación manual de los formularios, es necesario incorporar los datos de estos formularios al sistema de informes electrónicos. Los participantes compartieron diversas experiencias con el sistema. En los hospitales B y C, indicaron que el sistema de informes electrónicos era fácil de usar y que la presencia de personal encargado de registrar la información de los formularios manuales resultaba útil; sin embargo, tuvieron problemas con la red y las contraseñas.
El desafío radica en cómo logramos capturar la información; dependemos de la red. A veces las contraseñas caducan , es necesario capturar la información , por lo que de alguna manera se produce una interrupción en la generación de informes (Comité de Seguridad del Paciente, Participante 04 – Hospital B ).
Completamos el formulario y hay una captura de datos que registra la información en el sistema , lo cual es muy útil (Enfermera profesional, participante 04 – Hospital C).
En el hospital A, los participantes informaron que la notificación se realiza principalmente de forma manual, y que solo un miembro del personal está autorizado para ingresar datos en el sistema. Los responsables de la seguridad del paciente indicaron que, si bien el sistema era integral, las limitaciones de recursos a menudo dificultaban su eficacia.
Completamos el PSI a mano. Solo tenemos un lugar donde pueden capturarlo en línea , y solo el gerente de control de calidad tiene una contraseña para acceder al sistema de informes electrónicos (Gerente de Unidad, Participante 03 – Hospital A ).
Inicio del proceso de presentación de informes
En los hospitales B y C, los médicos manifestaron que solo informaban cuando un superior se lo solicitaba, y que la notificación no era voluntaria. La mayoría de los profesionales sanitarios indicaron que se sentían más cómodos registrando un incidente en sus historias clínicas que en los formularios PSI y el sistema electrónico. Esto se debe a que temen exponerse a nivel nacional, ya que estos informes se envían automáticamente a nivel nacional, en lugar de registrarse a nivel hospitalario.
Si los consultores creen que algo pudo haber salido mal en el manejo de un paciente , dirán : «Doctor… , por favor, complete un formulario PSI para este caso». Entonces, le entregarán un formulario , su superior le dará otro , y usted lo completará. Esto conlleva una falta de motivación. Si su consultor no le pide que complete un PSI , no lo hará. Y entonces esto se vuelve dependiente del consultor (Doctor, Participante 02 – Hospital B ).
Los terapeutas ocupacionales y los fisioterapeutas manifestaron que su falta de claridad sobre qué incidentes debían reportar provocó que varios sucesos no se reportaran fuera de su departamento, sobre todo porque no se espera que los reporten.
Siento que hay ocasiones en que ocurren incidentes y nadie se responsabiliza porque creen que el paciente simplemente se cayó. No , yo no estaba a cargo de este paciente (Terapeuta ocupacional, participante 03 – Hospital A ).
Los farmacéuticos de todos los hospitales informaron tener su propio procedimiento interno para reportar incidentes menores. Esto se debe a que han experimentado varios incidentes relacionados con errores de prescripción entre ellos y los médicos, y prefieren resolverlos de inmediato en lugar de reportarlos. Mencionaron que utilizan estos incidentes como lecciones internas entre los farmacéuticos. Si bien esto puede parecer una buena práctica, se desconoce cuántos de estos incidentes son realmente menores.
No reportamos errores al sistema nacional; tenemos nuestro propio sistema interno de reporte. Contamos con un archivo de intervención farmacológica en nuestras secciones de pacientes ambulatorios y hospitalizados dentro de la farmacia. Todos los farmacéuticos conocen este archivo , por lo que si detectan errores menores de medicación , normalmente los registramos allí. Realizamos una recopilación mensual de todos los formularios y errores y los presentamos en la reunión trimestral del PTC (Farmacéutico, Participante 06 – Hospital B ).
Entre los participantes, especialmente enfermeros y médicos, se observó una preferencia recurrente por utilizar las notas del profesional sanitario en lugar del sistema nacional de informes. Los participantes señalaron que las notas del profesional son más accesibles, familiares, seguras y fáciles de integrar en su flujo de trabajo en comparación con el sistema nacional, que puede considerarse más complejo o menos intuitivo.
Me siento cómoda escribiendo en las notas de enfermería , no en el formulario de incidentes (Enfermera profesional, participante 03 – Hospital B ) ” .
Reacción del líder ante los incidentes reportados
En los hospitales B y C, muy pocos participantes mencionaron una reacción positiva de sus supervisores al reportar un incidente. Algunas experiencias destacadas fueron cuando presenciaron a un superior reportando un incidente o cuando recibieron apoyo de un superior durante el proceso de reporte.
He recibido apoyo de la jefa de la unidad , ella me mostró cómo completar los formularios PSI (Enfermera profesional, participante 03 – Hospital C ).
Me siento muy cómodo gracias a la reacción de mis superiores ante los errores. Mi superior encuentra la manera de convertir el error en una experiencia de aprendizaje y analiza cómo abordarlo la próxima vez (Médico, Participante 01 – Hospital B ).
La mayoría de los participantes, especialmente enfermeros y médicos, informaron haber sido víctimas de represalias y amenazas al denunciar incidentes de seguridad pública, lo que posteriormente les provocó pensamientos suicidas y absentismo laboral. Expresaron que denunciar estos incidentes se convirtió en un riesgo para su reputación profesional, en lugar de ser una herramienta de aprendizaje.
He experimentado confrontaciones negativas por parte de colegas , cuando detectaron un error que yo había pasado por alto , y aunque es bueno saberlo para aprender , existe un enfoque de culpabilización entre nosotros (Doctor, Participante 02 – Hospital C ).
Incluso otras personas tienen tanto miedo de denunciar incidentes porque temen ser víctimas (Enfermera profesional, participante 02 – Hospital A ).
Capacitación sobre la notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente.
Los participantes manifestaron que la capacitación sobre informes de PSI se había centrado principalmente en el personal de enfermería, y que era insuficiente y discontinua, sin tener en cuenta la alta rotación de personal, lo que generaba incertidumbre sobre si los profesionales sanitarios en ejercicio eran los que habían recibido la formación previa. Los médicos, por su parte, indicaron que los horarios de capacitación no les resultaban convenientes y que, debido a sus prioridades laborales y a la escasez de personal, a menudo no podían asistir a la formación presencial que se imparte durante el día.
No se produce un aprendizaje de calidad con la lectura rutinaria del SOP , a pesar de la repetición de la lectura. La repetición genera aburrimiento (Enfermera profesional, participante 05 – Hospital B ).
Estamos demasiado ocupados con el trabajo. Si esperan que dediquemos tiempo durante nuestro horario laboral a la capacitación , no va a suceder. Si quieren ofrecernos capacitación , debe realizarse fuera del horario laboral (Médico, Participante 02 – Hospital B ).
Los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales informaron que la capacitación parecía estar desproporcionadamente centrada en las enfermeras.
Sé que el equipo de calidad va a las salas para enseñar a las enfermeras sobre todas las nuevas actualizaciones, pero nunca viene a los paramédicos ni a los pacientes ambulatorios para impartir formación sobre las directrices nacionales y los cambios que se han realizado (Terapeuta ocupacional, participante 03 – Hospital B ).
Varios profesionales sanitarios mencionaron que, a pesar de la existencia de programas de formación, el contenido solía ser demasiado básico o no se adaptaba a las necesidades específicas de sus funciones. Enfermeros y farmacéuticos informaron de que las sesiones de formación suelen ser improvisadas e inconsistentes entre los distintos turnos y departamentos.
Se ofrece capacitación sobre los SOP , pero la capacitación sobre las políticas nacionales es mínima (Farmacéutico, Participante 03 – Hospital A ).
Falta de retroalimentación sobre los incidentes reportados.
Los participantes manifestaron su preocupación por la insuficiente retroalimentación sobre los casos reportados, lo que impidió que se aprendiera de estos incidentes. Esta falta de resolución afectó la confianza en el sistema y el valor percibido de la denuncia.
Cuando rellenamos los PSI y los enviamos , rara vez recibimos comentarios o información sobre lo que sucede después. Hay algunos casos que llegan al PSG (grupo de seguridad del paciente) , pero a estos grupos suelen asistir médicos de mayor jerarquía. Así que , desde la perspectiva de un médico residente , parece que lo único que hacemos es rellenar el formulario. No hay mucha motivación para rellenarlos porque ni siquiera sabemos qué sucede con ellos ni si aportan algún beneficio (Médico, Participante 02 – Hospital B ) .
Siento que no tiene sentido que denuncie algo , y sin embargo no recibo respuesta de las personas que me exigen que lo denuncie , que no vuelvan a darnos su opinión realmente me desanima (Enfermera profesional, participante 02 – Hospital A ).
Discusión
Este estudio tuvo como objetivo explorar las perspectivas de los implementadores sobre la implementación de las directrices nacionales para la notificación de incidentes de seguridad del paciente (ISP) en los hospitales seleccionados del distrito Dr. Kenneth Kaunda de la provincia Noroeste de Sudáfrica, guiados por un marco de políticas basado en el contexto, el contenido, los actores y el proceso. El uso de la herramienta del triángulo de políticas demostró la interacción de los actores con el contenido, y cómo el conocimiento, la motivación, la claridad de roles y la experiencia de los actores facilitaron o limitaron la implementación. Los hallazgos también demostraron cómo la perspectiva de los actores sobre el contexto y sus procesos de implementación experimentados facilitaron o dificultaron la notificación de los ISP. Si bien los dominios del marco del triángulo de políticas están interrelacionados, a continuación se discuten las perspectivas de los implementadores sobre cada dominio del triángulo de políticas y se destacan los facilitadores, las brechas y las oportunidades perdidas para la implementación de políticas, en consonancia con la literatura.
El contexto político
Según Moat, Lavis [ 31 ], comprender el contexto en el que se implementa una política a menudo proporciona lecciones cruciales para mejorar la implementación y aumenta la aceptación de los implementadores [ 32 ]. La perspectiva positiva de los implementadores sobre la necesidad de contar con las directrices para la notificación de PSI es una fortaleza y un facilitador para la implementación de las directrices nacionales para la notificación de PSI. Demuestra la alineación de los implementadores con la visión del creador de políticas y tenía como objetivo facilitar la aceptación y la notificación. Una preocupación importante fue su énfasis excesivo en la autoprotección contra litigios en lugar del aprendizaje, como razón para la implementación de las directrices. Dentro del dominio del contexto, es evidente que los hospitales tenían una cultura continua de mantener sin atención los riesgos identificados desde hace mucho tiempo, como una escasez continua de personal, falta de recursos, falla en el manejo de los contribuyentes a caídas de pacientes y fugas, lo que ha creado una cultura de desesperación entre los implementadores de políticas. Los hallazgos abogan por la necesidad de aplicar un enfoque de pensamiento sistémico en el manejo de los riesgos identificados para la seguridad del paciente, incluida la prevención de riesgos ya identificados, para fomentar la notificación [ 33 ]. Una importante oportunidad perdida reside en el uso de los datos sobre incidentes comunes en estos hospitales para solicitar recursos, ya que tales acciones podrían generar confianza entre los responsables de la implementación y fomentar la notificación de incidentes. Las tendencias de los incidentes comunes también podrían utilizarse para capacitar al personal clínico y no clínico (guardias de seguridad) sobre su función en la seguridad del paciente, permitiéndoles acceder a la plataforma en línea para notificar incidentes directamente y que se responsabilicen del proceso de notificación.
El contenido de la política
El contenido claro de la política es un facilitador y el principal mecanismo de comunicación del responsable de la política sobre cómo se pretende implementar la política. La falta de claridad en el contenido de la política impide la implementación [ 34 , 35 ]. Si bien es encomiable que los implementadores percibieran los SOP y las herramientas de informes como claros, su claridad no se tradujo en su comprensión del proceso de informes, lo que podría significar que los implementadores carecían de motivación para el autoempoderamiento utilizando los SOP y las herramientas de informes claros disponibles. La perspectiva de la falta de alineación entre las herramientas de informes y los procedimientos operativos estándar es una oportunidad para que los hospitales participantes revisen estos documentos, guiando la notificación de PSI en sus hospitales. Un contribuyente importante a tales brechas es la inclusión insuficiente de los implementadores de políticas en la fase de desarrollo de políticas, lo que lleva a que un proceso de desarrollo de políticas se complete con una mínima aportación de los implementadores [ 36 , 37 ]. Se han observado brechas similares en Indonesia y Sudáfrica [ 10 , 38 ]. En Jordania, la claridad limitada de los documentos de políticas también condujo a informes de incidentes inconsistentes [ 39 ]. Se desaconseja el uso de documentos extensos en el desarrollo de políticas, ya que dificultan la comprensión, como se observa en estudios realizados en el Reino Unido y Australia, donde los protocolos detallados redujeron la participación de los usuarios [ 40 ]. En su lugar, se recomiendan resúmenes concisos junto con procedimientos operativos estándar (POE) completos para mejorar la usabilidad [ 41 ]. Dado que la implementación de políticas es un proceso iterativo, es importante que los líderes de los hospitales evalúen continuamente la usabilidad de los documentos que guían la presentación de informes de seguridad del paciente (SSP); sus comentarios servirán para actualizar los documentos y la capacitación, con el fin de mejorar la claridad.
Roles , conocimientos y motivación de los actores
Para una implementación exitosa de políticas, la claridad del contenido de la política, los roles de los actores, el conocimiento y la motivación, y el proceso de implementación son clave [ 23 , 42 ]. La claridad de roles facilita la acción en la implementación de políticas, determina quién actúa sobre la política, la motivación influye en los esfuerzos para implementar o la resistencia, y el conocimiento determina la capacidad para implementar [ 43 ]. La cultura de transferir las responsabilidades de reporte a las enfermeras profesionales, junto con varios desmotivadores para reportar, tales como la reacción punitiva a los errores reportados, la falta de retroalimentación y acción después del reporte, y la falta de conocimiento reportada sobre reportar, así como las consecuencias negativas previas de errores reportados, son todas barreras fuertes para reportar. A menos que se aborden estas barreras, el reporte de incidentes no mejorará en estas instalaciones. Crear una cultura de reporte que enfatice el rol de todos en el reporte permitirá mejorar el reporte [ 44 ]. Se han reportado desafíos similares en Sudáfrica, Singapur y Uganda, donde la ambigüedad de roles y el miedo a las consecuencias obstaculizaron el reporte de incidentes [ 45 , 46 , 47 ]. Los modelos de responsabilidad compartida, en cambio, han mejorado la notificación en otros contextos [ 48 ]. Se ha demostrado que la capacitación en seguridad del paciente mejora el conocimiento en todas las categorías profesionales [ 49 ], lo que sugiere que la capacitación estandarizada podría abordar estas brechas. Nuestro estudio reveló oportunidades perdidas para empoderar a los gerentes en la creación de una cultura que apoye la notificación de incidentes, lo que podría incluir la creación de equipos multidisciplinarios para mejorar la confianza entre los equipos, permitiendo así entornos de apoyo. Es evidente a partir de nuestros hallazgos que los líderes necesitan cultivar una nueva cultura que redefina el propósito de la notificación de incidentes como aprendizaje en lugar de cumplimiento de la implementación de políticas. Hay oportunidades para aprovechar los valores positivos ya existentes que algunos implementadores verbalizaron que no podrían vivir sin la notificación. Se podría diseñar un sistema para recompensar la notificación, para influir en un cambio de mentalidad de que el equipo que más informa no es un equipo de bajo rendimiento, sino un equipo vigilante. Hay oportunidades para informar sobre cuasi accidentes en lugar de incidentes graves para que los equipos se acostumbren a informar y aprender de los incidentes reportados. Uno de los informes fundamentales en la ciencia de la seguridad del paciente registra que errar es humano [ 50 ], y que los errores médicos son el resultado de múltiples factores, más que de un solo factor humano. Esta es la mentalidad que abogará por una cultura de notificación positiva, al tiempo que apoya la práctica profesional. Las respuestas punitivas a los errores son enfoques obsoletos y se confirma a nivel mundial que desalientan la notificación y el aprendizaje [ 2 , 51] .], mientras que las organizaciones con culturas no punitivas han mitigado el miedo y promovido la notificación centrada en el sistema [ 48 , 52 ]. Un enfoque más convincente para el cambio de cultura es el modelado de roles de los enfoques no punitivos y la vulnerabilidad de los superiores sobre sus propios errores, lo que podría fomentar una cultura de transparencia. Una oportunidad perdida en estos hospitales participantes es la falta de participación con los recursos existentes; los proveedores de atención médica indican la existencia de políticas y SOP en sus instalaciones, pero con seguridad desconocían su contenido. Además, ninguno de los implementadores mencionó su participación en el curso en línea existente del NDoH sobre notificación de incidentes [ 53 ]. Los gerentes podrían alentar a todos los miembros del personal a realizar la capacitación en línea en su propio tiempo y presentar un comprobante de capacitación, lo que podría estar alineado con su gestión del desempeño. Este enfoque podría garantizar que todos estén empoderados para la notificación de incidentes. La formación integral, multidisciplinaria y práctica, combinada con la integración de técnicas interactivas y la inclusión temprana en los planes de estudio profesionales de pregrado y en el desarrollo profesional continuo, puede mejorar la participación y la competencia en la elaboración de informes [ 54 , 55 , 56 ].
Proceso de políticas
Se recomienda un proceso de implementación claro y fácil de ejecutar para una implementación exitosa de la política, sin importar cuán buena sea la política, si falla en la implementación, debe revisarse [ 57 ]. La aceptación de los implementadores depende en gran medida de cómo se les presentó la política [ 57 ], y en este caso, la forma en que se les presentó el proceso de informes parece haber contribuido negativamente, ya que verbalizaron que fueron coaccionados para informar. Esto es otra evidencia de que existe una necesidad de un cambio cultural con respecto al propósito declarado de los informes. El esfuerzo redundante y duplicado en los informes manuales y electrónicos no está permitiendo la realización de esta implementación de la política, en medio de la escasez de personal, se debe desalentar la presentación de informes en formularios manuales y electrónicos; un nuevo sistema que permita informar desde teléfonos móviles en cualquier lugar facilitará el proceso de informes. Existe una necesidad urgente de desalentar los informes internos exclusivos de los departamentos de farmacia, lo que podría limitar el aprendizaje de los incidentes y que también fomenta los registros ocultos, todos sus informes internos podrían informarse en línea y reflejarse a nivel nacional como cuasi accidentes. Dichos registros podrían usarse para definir las necesidades de capacitación y también como referencia para felicitar a los equipos que evitaron un número de cuasi accidentes. Los informes internos que se producen en los departamentos de farmacia también son un indicador de una cultura de miedo a informar. Los facilitadores del proceso de informes son una cultura organizacional de apoyo, que se ha promulgado intencionalmente en leyes que fomentan la protección de los informantes, fomentan los informes anónimos, priorizan el aprendizaje a partir de los informes, enfoques de informes fluidos, con énfasis en la comunicación de retroalimentación en tiempo real sobre los resultados de los riesgos identificados [ 58 ]. Una inversión en una cultura organizacional positiva fomentará los informes voluntarios, sin que sean iniciados por los gerentes [ 58 , 59 ]. El fortalecimiento de la infraestructura de tecnología de la información para mejorar los informes electrónicos, junto con la capacitación del personal y el establecimiento de un entorno psicológicamente seguro para los informes ha demostrado mitigar las barreras para informar [ 60 ]. La retroalimentación oportuna y constructiva es fundamental para mantener el compromiso y mejorar la cultura de informes [ 61 , 62 ], y lo más importante es que los gerentes deben estar empoderados para aplicar una cultura justa en respuesta a los incidentes informados.
El principal problema que motivó este estudio fue la brecha observada en la implementación de las directrices nacionales sobre informes de incidentes de seguridad pública (PSI), evidenciada por informes insuficientes y la falta de aprendizaje a partir de los incidentes. El uso del Marco de Transformación de Políticas (PTF) permitió identificar brechas relacionadas con el contexto, el contenido, la claridad del rol de los actores, el conocimiento y la motivación, incluidos los procesos de presentación de informes. Se identificaron posibles limitaciones, facilitadores y oportunidades perdidas que podrían aprovecharse para reducir la brecha en la implementación de la política. Varios problemas, como la respuesta punitiva a los errores, los factores que desmotivan la presentación de informes, los contribuyentes a los errores y los incidentes comunes, son experiencias universales; sin embargo, la naturaleza de los incidentes, como la fuga, la falta de afirmación de que la presentación de informes es responsabilidad de todos y la interpretación errónea del motivo de la política como un mecanismo de protección contra litigios en lugar de con fines de aprendizaje, son más particulares del contexto sudafricano. Una lección clave de este estudio sobre la implementación de políticas es la interconexión de los dominios del PTF en la implementación de las directrices de informes de PSI, lo que requiere que los implementadores fortalezcan el contexto de la política, especialmente el motivo, la claridad del contenido, el conocimiento de los actores, la claridad del rol, la motivación y los procesos, para mejorar la implementación.
Limitaciones y fortalezas
Este estudio cualitativo examinó tres hospitales en la provincia Noroeste de Sudáfrica. Si bien los hallazgos no pueden generalizarse, las conclusiones son aplicables a otros entornos con recursos limitados. El uso de grupos focales podría introducir un sesgo de deseabilidad social cuando los participantes responden en presencia de sus colegas; sin embargo, la inclusión de diversos grupos de profesionales y líderes pudo haber contrarrestado esta limitación. El uso de grupos focales presentó varias ventajas, como proporcionar información detallada y profunda sobre las experiencias y perspectivas de los participantes. El marco de implementación de políticas ofreció un enfoque sistemático e integral para analizar la implementación. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio en la provincia Noroeste de Sudáfrica que analiza la implementación de las directrices nacionales para la notificación de incidentes de seguridad del paciente. Los hallazgos de este estudio se han difundido en todos los hospitales participantes, y algunas recomendaciones ya se han implementado en ellos, gracias al apoyo del equipo de investigación. Las discusiones de difusión crearon una oportunidad para fortalecer la seguridad del paciente en el distrito.
Conclusión
Para mejorar la implementación del PSI, es crucial un enfoque integral que incluya la capacitación de proveedores, la motivación para informar, la creación de entornos seguros, la protección de los denunciantes y la mejora continua del sistema. El énfasis debe estar en la presentación anónima para fomentar el aprendizaje, y los procedimientos de informes deben ser claros y simplificados, utilizando la tecnología disponible.
