Foro de Salud de JAMA 2026;7;(4): e261755. doi:10.1001/jamahealthforum.2026.1755
Líderes políticos de ambos partidos han criticado duramente a las compañías de seguros de salud, planteando la cuestión de hasta qué punto son responsables de los altos costos de la atención médica y de las dificultades que experimentan los pacientes para acceder a ella. En su discurso sobre el Estado de la Unión , el presidente Trump afirmó que la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de la Salud Asequible permitió que las grandes aseguradoras se enriquecieran, y que desea «detener todos los pagos a las grandes aseguradoras y, en cambio, entregar ese dinero directamente a la gente para que puedan costearse su propia atención médica». Mientras tanto, destacados senadores demócratas publicaron recientemente sus objetivos para reformar el sistema de salud, declarando que la gente «quiere saber que, si enferma, estará protegida de la ruina financiera por parte de los conglomerados de seguros que gastan millones en remuneración ejecutiva y miles de millones en recompra de acciones». Los senadores afirmaron que «desarrollarían políticas que reduzcan los costos, simplifiquen el acceso y el uso de los seguros, y frenen la especulación descarada de las compañías de seguros».
¿Son las aseguradoras de salud la raíz de los problemas de nuestro sistema sanitario? Como siempre, la respuesta es compleja.
Los costos subyacentes de la atención médica están aumentando.
Lo cierto es que las elevadas primas de los seguros de salud se deben principalmente a los altos costes sanitarios subyacentes. Los hospitales representan la mayor parte del gasto sanitario total, aproximadamente un tercio, lo que supone el 40% del aumento de los últimos años. Los costes hospitalarios son más acuciantes en el mercado de seguros privados. Los precios que pagan las aseguradoras privadas a los hospitales duplican con creces los que paga Medicare, y los precios de los seguros privados han aumentado más rápidamente que las tarifas de Medicare y Medicaid. Los costes de los medicamentos con receta y los servicios médicos, si bien representan una proporción menor del gasto total que los hospitales, también están aumentando . Las aseguradoras trasladan entonces estos mayores costes sanitarios a los asegurados en forma de primas más altas, o se arriesgan a una disminución de sus beneficios y, en última instancia, a una posible insolvencia.
Pero, ¿ofrecen las aseguradoras una buena relación calidad-precio?
Si las aseguradoras de salud están transfiriendo en gran medida los costos de la atención médica a empleadores y consumidores, surge la pregunta de qué valor aportan. Las aseguradoras señalan la consolidación en el sector hospitalario como la causa del aumento de precios y, por consiguiente, de las primas. Y es un argumento válido . Un análisis de KFF reveló que casi todas las áreas metropolitanas (97%) tienen mercados altamente concentrados para la atención hospitalaria de pacientes internados. Además, en la gran mayoría (83%) de las áreas metropolitanas, uno o dos sistemas de salud representan más de las tres cuartas partes de todas las altas hospitalarias.
Para ser justos, no son solo las aseguradoras las que no han logrado frenar los precios hospitalarios. En general, los empleadores desean contar con amplias redes de hospitales y médicos para brindar beneficios de atención médica a sus empleados. Sin embargo, estas amplias redes limitan la principal herramienta de presión que tienen las aseguradoras para restringir los precios hospitalarios: excluir de la red a los hospitales con precios elevados.
Gastos generales y beneficios de las aseguradoras
Las aseguradoras también desvían los ingresos de las primas para gastos generales y ganancias, con un promedio de $846 por asegurado en el mercado de empleadores, $987 en el mercado de seguros individuales y $1655 en Medicare Advantage. Dejando de lado los costos administrativos, los márgenes de ganancia de las aseguradoras de salud son generalmente modestos como porcentaje de los ingresos por primas, normalmente no más de unos pocos puntos porcentuales . Sin embargo, eso puede sumar una cantidad sustancial en dólares en total. Según una estimación , las 7 compañías de seguros de salud que cotizan en bolsa más grandes tuvieron ganancias de $71 mil millones en 2024, incluyendo ganancias de subsidiarias como los administradores de beneficios farmacéuticos. En Medicare Advantage, la opción de seguro privado en Medicare que ahora cubre a más de la mitad de los beneficiarios, el 90% de los ingresos por primas se destinan a pagar los gastos de atención médica, dejando el 10% para gastos generales y ganancias. Por el contrario, en Medicare tradicional, los costos administrativos representan el 1.3% del gasto total. Medicare tradicional mantiene bajo el gasto en atención hospitalaria y servicios médicos al establecer precios a través de la regulación.
Autorización previa: ¿una bendición o una maldición?
El gasto en atención médica equivale al costo multiplicado por el volumen, y la principal forma en que las aseguradoras buscan controlar el volumen es exigiendo a los asegurados que obtengan autorización previa para recibir atención médica. Sin autorización previa, las aseguradoras podrían crear otros mecanismos para limitar el uso de la atención médica, lo que resultaría en un mayor gasto y primas más altas. Existe un efecto directo en el gasto derivado de la denegación de solicitudes de servicios y medicamentos, y un efecto indirecto (o de «vigilancia») a medida que los médicos modifican sus prácticas ante la posibilidad de denegaciones por parte de las aseguradoras. Sin embargo, si bien la autorización previa mantiene bajos el gasto y las primas, también impone cargas administrativas a hospitales y médicos, y crea barreras de acceso para los pacientes. 1
En una encuesta reciente de KFF, el público identificó la autorización previa como su mayor carga en materia de atención médica, además de los costos. El 47% de los adultos asegurados afirmó que se les había denegado o retrasado la atención médica en los últimos dos años, y muchos de ellos indicaron que esto tuvo un impacto negativo en su salud física, bienestar emocional o finanzas.
¿En quién confiamos para supervisar la atención médica?
A menudo se culpa a las aseguradoras de salud de los males de nuestro sistema, en algunos casos con razón y en otros no tanto. Empleadores y consumidores se enojan por las costosas primas de los seguros de salud, pero estas son altas principalmente debido al gasto en atención hospitalaria, servicios médicos y medicamentos. Si bien puede que no lo hagan de manera muy efectiva, las aseguradoras actúan como contrapeso a una industria hospitalaria consolidada que utiliza su poder de mercado para cobrar precios más altos. Pacientes y médicos perciben que las compañías de seguros de salud niegan la atención que ellos y sus médicos consideran necesaria. Sin embargo, las aseguradoras lo ven como un desaliento a la atención innecesaria y una presión contra los médicos y hospitales que no siempre brindan atención basada en la evidencia en un sistema de pago por servicio que incentiva hacer más en lugar de menos.
Eliminar a las compañías de seguros de salud —por ejemplo, en un sistema de Medicare para todos— reduciría los costos administrativos y las ganancias. Sin embargo, los principales impulsores del aumento del gasto en salud —los precios hospitalarios, la atención médica que no siempre se basa en evidencia científica y los nuevos medicamentos y tecnologías médicas— persistirían. Alguna entidad debe determinar qué servicios de salud deben estar cubiertos y a qué precio. La pregunta es: ¿en quién podemos confiar para que lo haga de la manera más eficaz y justa?
