Desigualdades en salud bajo gobernanza descentralizada: desafíos en la asignación de recursos y financiación
Stefanos Karakolias 1, * , Nikolaos Polyzos 2
PMCID: PMC12660272 PMID:
Abstracto
Fondo
La descentralización en los sistemas de salud mejora la capacidad de respuesta y la equidad, pero suele ir acompañada de una implementación desigual y disparidades en los recursos. El sistema de salud griego ha experimentado sucesivas fases de descentralización, que culminaron en una transformación en 2015, cuando las autoridades sanitarias regionales (ASR) asumieron la responsabilidad operativa de la atención primaria de salud pública (APS). Este estudio presenta la primera evaluación integral de esta transición, analizando la suficiencia de la financiación y la asignación de recursos entre las ASR.
Métodos
Se realizaron análisis financieros y operativos para evaluar las disparidades entre las Autoridades Regionales de Salud (ARS) y entre las ARS y los hospitales. Los datos se obtuvieron de fuentes públicas, incluidos estados financieros, informes del Ministerio de Salud y estadísticas nacionales. El análisis examinó las visitas de pacientes, los niveles de personal, la infraestructura, la financiación, la productividad laboral y la eficiencia en las distintas regiones sanitarias.
Resultados
Entre 2018 y 2023, las visitas de pacientes disminuyeron en la mayoría de las Autoridades Regionales de Salud (ARS). La composición del personal se orientó hacia el personal de enfermería, mientras que el número de personal médico disminuyó. Se observaron importantes disparidades intrarregionales e interregionales en la utilización de servicios, la dotación de personal, la infraestructura, la financiación, la productividad laboral y la eficiencia. Los hospitales continuaron absorbiendo una gran parte de la demanda y la financiación de la atención primaria de salud, mientras que las unidades de las ARS contaban con activos considerablemente menores y recibían menor apoyo financiero. Se evidenciaron desequilibrios en la financiación entre las ARS, y el rendimiento negativo general de los activos indicó una financiación insuficiente sistémica de la atención primaria de salud pública.
Conclusión
La descentralización en curso del sistema de salud griego enfrenta desafíos estructurales, como la superposición de jurisdicciones territoriales y la asignación desigual, y en ocasiones insuficiente, de recursos. Estos desafíos obstaculizan el progreso hacia la equidad en salud. Las intervenciones políticas deben priorizar la asignación de recursos basada en la evidencia, marcos de financiamiento estandarizados y una mayor integración de la atención primaria de salud para promover una prestación de servicios de salud equitativa y sostenible bajo una gobernanza descentralizada.
Palabras clave: descentralización, autoridades sanitarias regionales, atención primaria de salud, asignación de recursos, financiación, desigualdades en salud
1. Introducción
La descentralización en los sistemas de salud es el proceso de transferencia de responsabilidades y autoridad para la toma de decisiones desde el nivel central al local. Se ha implementado ampliamente en todo el mundo para mejorar la capacidad de respuesta, el desempeño y los resultados de salud de los sistemas de salud ( 1 , 2 ). El proceso generalmente abarca dimensiones políticas, administrativas y fiscales, con distintos grados de autonomía otorgados a las autoridades locales ( 1 ).
La descentralización política transfiere la autoridad para formular políticas a los gobiernos locales y a los representantes electos, lo que mejora la gobernanza democrática al alinear las políticas de salud con las necesidades de la comunidad ( 3 ). Presupone la participación ciudadana y de las partes interesadas en la planificación local para abordar las limitaciones, las oportunidades y las mejores prácticas en materia de salud ( 4 ). La descentralización administrativa distribuye las responsabilidades de gestión entre los distintos niveles de gobierno, transfiriendo la toma de decisiones sobre la prestación de servicios de salud a las agencias o centros locales. Otorga a estas entidades la autonomía para gestionar los recursos, implementar programas y supervisar las operaciones ( 5 ). La descentralización fiscal implica la distribución de recursos financieros y autoridad sobre la generación de ingresos y el gasto a los gobiernos locales. Esto garantiza que los gobiernos locales tengan los medios para gestionar los servicios de salud de manera eficaz y pueden mejorar la gobernanza reduciendo la corrupción y aumentando la rendición de cuentas ( 6 ).
Las investigaciones sobre los efectos de la descentralización en los sistemas de salud y la salud pública han arrojado resultados mixtos ( 7 ). Algunos estudios indican impactos positivos en los resultados de salud de la población ( 8 ), la capacidad de seguridad sanitaria y la satisfacción del usuario ( 9 ), así como una mejor capacidad de respuesta durante las crisis sanitarias ( 10 ). Por el contrario, otros estudios sugieren que la descentralización puede exacerbar las disparidades e inequidades regionales ( 11 ). En general, la efectividad de la descentralización del sistema de salud parece depender del contexto y estar influenciada por factores como la capacidad de gobernanza local, la disponibilidad de recursos y los procesos de implementación ( 2 , 12 ).
1.1. Desafíos al descentralizar
El primer gran desafío a lo largo del proceso de descentralización es la asignación de recursos, incluidos los de personal, infraestructura y recursos financieros ( 13 ). La asignación equitativa de recursos se refiere a la distribución justa y equilibrada de estos recursos entre regiones y niveles del sistema de salud para garantizar el acceso igualitario a una atención médica de calidad para todas las poblaciones. Un par de estudios de China revelaron disparidades entre áreas urbanas y rurales, así como entre hospitales y centros de atención primaria, con las primeras ocupando relativamente más camas, enfermeras y equipos en ambos casos ( 14 , 15 ). De manera similar, un estudio de Indonesia mostró que las provincias más favorecidas en términos de asignación de recursos brindan servicios superiores y producen mejores resultados de salud ( 16 ). Por lo tanto, los esfuerzos realizados hacia la descentralización sin una asignación equitativa de recursos han demostrado ser infructuosos. Esto ocurrió incluso en el caso de sistemas experimentados y fuertemente descentralizados, siendo Suiza un ejemplo representativo ( 17 ). Curiosamente, un estudio de España encontró que los beneficios duraderos de la descentralización se acumularon solo en las regiones con pleno poder fiscal y político, que también se encontraban entre las más ricas ( 18 ).
Como se indicó anteriormente, la capacidad de las autoridades sanitarias locales para proporcionar servicios de salud adecuados depende en gran medida de su capacidad financiera ( 19 ). Por ejemplo, en Italia, los recortes lineales derivados de la crisis económica mundial de la década de 2010 provocaron que aproximadamente un tercio de los gobiernos regionales —principalmente en las zonas central y sur del país— se enfrentaran a grandes déficits financieros ( 20 ). De manera similar, muchas autoridades locales de salud pública en Canadá han informado de una financiación insuficiente para las actividades de adaptación, en particular en relación con el cambio climático ( 21 ). Los limitados recursos financieros dificultan la implementación de los programas aprobados y, a menudo, obligan a los gestores públicos a adquirir servicios del sector privado a precios más elevados ( 22 ), lo que constituye una contradicción en sí misma en condiciones de escasez presupuestaria. En consecuencia, la falta de financiación es el segundo gran desafío en el proceso de descentralización.
Varios factores contribuyen a estos desafíos. En primer lugar, las inequidades en la asignación de recursos suelen derivarse de sesgos sistémicos que favorecen a ciertas regiones debido a factores históricos y socioeconómicos ( 23 ). En segundo lugar, las disparidades en la pericia técnica y la solidez institucional de las autoridades locales a menudo generan una implementación heterogénea de las políticas nacionales ( 24 ). Abordar estos problemas requiere políticas equitativas que corrijan los desequilibrios sistémicos y promuevan una distribución inclusiva. Las soluciones tecnológicas, como los sistemas de asignación basados en el aprendizaje, junto con las reformas de gobernanza, pueden mejorar la eficiencia y reducir la dependencia de los datos centralizados ( 24 ). Además, los sistemas de datos modernizados respaldan los flujos de inversión sostenibles ( 25 ). La integración de estas estrategias exige un enfoque multidisciplinario y un firme compromiso con la equidad y la sostenibilidad.
1.2. Descentralización en el sistema sanitario griego
El Sistema Nacional de Salud de Grecia (ESY) ha estado sometido a continuos esfuerzos de reforma, incluyendo intentos de descentralización, para abordar los desafíos y crisis actuales. Incluso antes de su creación en 1983, el sistema de salud local experimentó la descentralización, que se reconoció como la primera fase de la descentralización ( 26 ). La segunda fase duró de 1983 a 2001, mientras que la tercera fase abarca las últimas tres décadas ( 26 ). En 2000, el gobierno griego anunció numerosas reformas destinadas a descentralizar el ESY, crear un sistema de financiación unificado y reorganizar la gestión hospitalaria y la atención primaria ( 27 ). En 2001, se crearon 17 Sistemas Regionales de Salud (PeSY). Dos años después, los centros pasaron a llamarse Sistemas Regionales de Salud y Bienestar (PeSYP), y otros dos años después, volvieron a llamarse Direcciones Regionales de Salud (DYPe) ( 26 ). En 2007, las 17 DYPe se fusionaron en siete Regiones de Salud (YPe). Esta estructura descentralizada sigue siendo eficaz hasta la fecha. En adelante, en este estudio, las siete YPe se denominarán autoridades sanitarias regionales (ASR).
Aunque sorprendentemente pocos estudios han evaluado la descentralización del ESY, los que lo han hecho convergen consistentemente en niveles moderados de descentralización, ya que las RHA ejercen un poder limitado ( 28-30 ). Su función es principalmente de asesoramiento y supervisión (28 ) , aunque están destinadas a llevar a cabo una planificación y organización de la atención médica extensa. Además, su estructura todavía se considera poco clara ( 31 ), ya que es inconsistente con las regiones administrativas, lo que significa que las áreas administrativamente unificadas (por ejemplo, unidades regionales y municipios) están divididas entre diferentes RHA. Athanasiadis et al. ( 29 ) fueron sumamente perspicaces cuando capturaron las opiniones de los exdirectores de las RHA sobre los obstáculos para una descentralización efectiva de la salud. Los siguientes son algunos de los obstáculos mencionados:
1) transferencia limitada de poder, especialmente en términos de autonomía política y fiscal;
2) falta de apoyo político, ya que prevalece una mentalidad de control centralizado;
3) desafíos burocráticos, principalmente denominados sobrerregulación, como compartir responsabilidades con el Ministerio de Salud (MdS), lo que genera demoras en la toma de decisiones;
4) discontinuidad en las políticas de salud como resultado de los frecuentes cambios de gobiernos, ministros y directores de las Autoridades Regionales de Salud (ARS);
5) cargas financieras reflejadas en presupuestos dependientes y la ausencia de control presupuestario;
6) la corta duración del mandato de los directores; y
7) resistencia de diversas partes interesadas (por ejemplo, funcionarios públicos, sindicatos y figuras políticas locales).
El año 2015 marcó un hito para las Autoridades Regionales de Salud (ARS) en Grecia, al absorber las unidades públicas de atención primaria que anteriormente formaban parte de los organigramas de los hospitales. Desde entonces, las ARS han continuado supervisando los hospitales y brindando atención primaria en sus áreas de influencia. Este tipo de atención se presta a través de centros de salud urbanos y rurales, junto con sus unidades satélite, es decir, oficinas médicas regionales y unidades locales de salud (TOMY) (en adelante, unidades ARS). Las ARS operan como entidades jurídicas de derecho público (NPDD), al igual que los hospitales; por lo tanto, cuentan con sus propios presupuestos y personal, y publican estados financieros anualmente. En consecuencia, gozan de mayor autonomía administrativa y rendición de cuentas. En este contexto, la nueva era que comenzó en 2015 puede considerarse la cuarta fase de la descentralización.
Si bien esta fase representa un avance significativo en la descentralización, sus resultados aún no se comprenden completamente. Por consiguiente, este estudio evalúa este reciente esfuerzo de descentralización, centrándose específicamente en si las Autoridades Regionales de Salud (ARS) han recibido financiación suficiente y una asignación equitativa de recursos. El análisis de estos factores es fundamental para comprender si el modelo de descentralización actual se asocia con mejoras en la capacidad de respuesta del sistema de salud y reducciones en las desigualdades regionales. Mediante el análisis de datos financieros y operativos de las ARS, este estudio busca identificar desafíos estructurales persistentes que podrían estar socavando los beneficios previstos de la descentralización y perpetuando las inequidades en salud en las diferentes regiones de Grecia.
2. Métodos
2.1. Diseño del estudio y recopilación de datos
Este estudio empleó un enfoque de métodos mixtos que combinó análisis financieros y operativos para evaluar la descentralización del ESY, centrándose en la suficiencia de la financiación y la asignación de recursos para las RHA. De hecho, este estudio tuvo como objetivo resaltar las diferencias geográficas tanto entre las RHA como entre las RHA y los hospitales. Se incluyeron los hospitales porque complementan las unidades de las RHA al ofrecer atención ambulatoria a través de clínicas regulares, vespertinas y de urgencias, lo que podría generar un efecto de sustitución dentro de la atención primaria de salud pública (APS).
El primer paso consistió en la recopilación de datos para determinar los indicadores financieros y operativos adecuados. Desde el principio, se hizo evidente que los datos estaban fragmentados e incompletos. Por consiguiente, se consolidaron los datos de múltiples fuentes y se utilizaron los datos más recientes y comparables de cada una.
Los datos financieros se obtuvieron de los estados financieros publicados en 2022 de las Autoridades Regionales de Salud (ARS) y los hospitales públicos a través del Portal de Transparencia ( 32 ), estableciendo un marco financiero estático. Este enfoque se adoptó principalmente porque 2022 proporciona el año fiscal más reciente con datos completos tanto para las ARS como para los hospitales. Los años fiscales 2020-2021 se excluyeron para controlar los efectos de confusión de la pandemia de COVID-19, mientras que los años fiscales 2015-2017 se omitieron debido a la importante volatilidad durante la transferencia gradual de activos de los hospitales a los balances de las ARS.
Los datos operativos incluyeron visitas de pacientes, personal y población del área de influencia. La información sobre las visitas a las unidades y hospitales de la RHA entre 2018 y 2023 se obtuvo del Ministerio de Salud griego ( 33 ). Los datos de personal para las unidades de la RHA (2021-2023) se extrajeron de la Autoridad Estadística Helénica (ELSTAT) ( 34 ), y las cifras de población se basaron en el censo nacional de 2021 realizado por ELSTAT ( 35 ).
2.2. Análisis de datos e indicadores
El análisis comenzó con datos longitudinales que evaluaban las tendencias operativas en la atención primaria de salud (APS) de Grecia en dos niveles. El primer nivel examinó las consultas ambulatorias en las unidades públicas de APS, que incluían las unidades de las Autoridades Regionales de Salud (ARS) y los departamentos hospitalarios designados. El segundo nivel se centró en la dotación de personal dentro de las unidades de las ARS, categorizada en personal médico, de enfermería y otro personal.
Posteriormente, el análisis examinó los posibles efectos de sustitución dentro de la atención primaria de salud pública evaluando la participación de las autoridades regionales de salud en 2022 en medidas operativas y financieras clave, incluidas las visitas de pacientes (desagregadas en emergencias y rutinarias), los activos (fijos y corrientes), el patrimonio del balance y los subsidios estatales.
Finalmente, el análisis se centró en los indicadores financieros y operativos de 2022 para dilucidar las variaciones geográficas entre las Autoridades Regionales de Salud (ARS). La disponibilidad de datos y los objetivos del estudio guiaron la selección de los indicadores, como se detalla en la Tabla Suplementaria S1 . Estos indicadores examinan la asignación de personal e infraestructura, la financiación, la productividad laboral y la eficiencia.
2.3. Ajustes y limitaciones de los datos
Los datos de población se ajustaron para alinear las divisiones administrativas con las regiones sanitarias. Este ajuste fue necesario porque las estadísticas de población en Grecia se reportan según las 13 regiones administrativas del país, que, por definición, son más pequeñas que las 7 regiones sanitarias. El ajuste algorítmico fue innecesario, ya que las divisiones administrativas suelen estar anidadas dentro de las Autoridades Regionales de Salud (ARS) específicas, lo que garantiza límites claros y sin superposición. La principal excepción se refería a la tercera y cuarta ARS, ambas operando dentro de la unidad regional de Tesalónica. El principal desafío consistió en asignar los aproximadamente 1,1 millones de habitantes de esta área, que incluye la ciudad de Tesalónica, cocapital de Grecia. Dado que ambas ARS supervisan aproximadamente la mitad de las unidades de salud pública de la ciudad, se asumió que la población total del área de influencia de la unidad regional de Tesalónica estaba dividida equitativamente entre la tercera y cuarta ARS.
No se identificaron datos faltantes, inconsistentes o no comparables en las fuentes utilizadas en este estudio, lo que garantiza un conjunto de datos coherente para el análisis. La única excepción fue la segunda RHA, para la cual los estados financieros solo estaban disponibles hasta 2018; por consiguiente, esta región se excluyó de los cálculos de indicadores financieros y promedios nacionales. En general, la exhaustividad y la coherencia de los datos respaldan la fiabilidad de las comparaciones y los resultados cuantitativos.
2.4. Consideraciones éticas
Este estudio utilizó datos disponibles públicamente y no implicó investigación con sujetos humanos, por lo que no requirió aprobación ética.
2.5. Análisis estadístico
Se emplearon estadísticas descriptivas para analizar las tendencias temporales y las variaciones regionales transversales, utilizando Microsoft Excel. La naturaleza agregada de los datos impidió la aplicación de técnicas estadísticas inferenciales. Por ejemplo, los valores medios de indicadores como «visitas por médico» se calcularon a partir de las cifras regionales totales, dividiendo el número total de visitas entre el número total de médicos en cada Autoridad Regional de Salud (RHA), en lugar de promediar las observaciones individuales.
3. Resultados
3.1. Tendencias en la utilización de servicios y la dotación de personal en atención primaria.
La Figura 1 presenta la producción de la APS pública, reflejada en el número de visitas ambulatorias a las unidades de la RHA y hospitales entre 2018 y 2023. A primera vista, el número total de visitas a la RHA alcanzó los 13,6 millones en 2023, lo que representa una disminución del 13,2% con respecto al período 2018-2023. El número de visitas hospitalarias fue de 11,4 millones en 2023, lo que también indica una disminución (−13,8%). La pandemia de COVID-19 tuvo un impacto negativo significativo en ambos aspectos; sin embargo, posteriormente se produjo una recuperación relativamente moderada. Esta tendencia a la baja afectó profundamente a la primera y segunda RHA, ya que la disminución en el número de visitas a la RHA superó el 27% en ambos casos. Cabe destacar que, en la primera región sanitaria, la diferencia entre las visitas a la RHA y las visitas hospitalarias se redujo casi por completo en 2023. Por el contrario, la quinta RHA fue la única que logró limitar el efecto de la pandemia y finalizó el período examinado con un 10,6% más de visitas que antes. La misma figura revela tres grupos distintos de RHA con respecto a la producción de servicios en el año más reciente: cada RHA del primer grupo (1.º, 2.º y 6.º) recibió aproximadamente entre 2,5 y 2,9 millones de visitas anuales; las RHA 3 a 5 formaron el segundo grupo con entre 1,4 y 1,7 millones de visitas cada una, mientras que la séptima RHA fue sustancialmente la más pequeña.
La Figura 2 ilustra cómo cambió el empleo en las unidades de la RHA entre 2021 y 2023. El número total de empleados ascendió a 16.042 en 2023, un aumento del 0,8% con respecto a 2021. El número de otros miembros del personal (no médico) se mantuvo estable durante este período. Sin embargo, la evolución del personal médico fue diametralmente opuesta a la del personal de enfermería. El primero disminuyó un 3,5% (212 médicos menos), mientras que el segundo aumentó un 6,4% (330 enfermeros más). Por lo tanto, la composición del personal en la atención primaria de salud pública cambió a favor de los enfermeros, que pronto superarán en número a los médicos. La composición más reciente (2023) incluía un 37% de personal médico, un 34% de personal de enfermería y un 29% de otros miembros del personal.
3.2. Disparidades intrarregionales e interregionales entre hospitales y unidades de la RHA.
La Tabla 1 muestra las cifras operativas y financieras clave de las RHA para 2022 como porcentaje del total, que es la suma de las unidades de las RHA y los hospitales públicos. El hallazgo preliminar es que el 55,5% de las visitas, tanto regulares como de emergencia (es decir, el total), se realizaron en unidades de las RHA. Estos proveedores parecieron recibir más visitas para atención de rutina (61,9% del total) pero menos visitas para atención de emergencia (41,4% del total). Sin embargo, la sustitución dentro de la API pública varía significativamente entre las regiones sanitarias. Por ejemplo, en las regiones tercera y séptima, los hospitales recibieron casi 7 de cada 10 visitas de emergencia, mientras que en las regiones primera y segunda, recibieron casi la mitad de ellas. De manera similar, los hospitales ubicados en las RHA segunda y sexta recibieron solo 3 de cada 10 visitas regulares, pero sus contrapartes en la primera RHA recibieron casi la mitad de eso. En resumen, los hospitales públicos parecen proporcionar una parte sustancial de la API pública; por lo tanto, se espera que absorban una parte sustancial de los recursos financieros públicos para la API. Esto se confirma con los resultados presentados en la Tabla 1 . En términos del valor contable de 2022, los activos fijos de las Autoridades Regionales de Salud (ARS) representan una pequeña proporción del total de activos fijos instalados tanto en las ARS como en los hospitales públicos, en la mayoría de los casos por debajo o cerca del 5 %. Esto indica que las unidades de las ARS carecen de infraestructura crítica, como locales, equipos médicos, mobiliario y vehículos, en comparación con los hospitales. Cabe destacar que, tras excluir la sexta ARS, que posee una propiedad agrícola de alto valor, todos los activos fijos de las ARS apenas alcanzan la mitad del valor de los del hospital promedio en su área de influencia. En otras palabras, los 90 centros de atención primaria de salud (CAPS) promedio por región sanitaria poseen activos fijos de valor comparable al de un hospital pequeño o mediano en su jurisdicción.
Tabla 1.
Cifras operativas y financieras de las Autoridades Regionales de Salud (ARS) como porcentaje del total, 2022.
| Indicador | RHA | Total | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ||
| Total de visitas a las unidades de RHA como % del total de visitas | 51.3 | 62.7 | 51.5 | 52.1 | 58.4 | 58.9 | 49.2 | 55.5 |
| Visitas de emergencia a unidades de RHA como % del total de visitas | 48.3 | 48.2 | 27.7 | 42.7 | 39.5 | 38.6 | 32.6 | 41.4 |
| Visitas rutinarias/regulares a las unidades de la RHA como % del total de visitas | 52.9 | 69.0 | 61.3 | 57.2 | 65.9 | 67.8 | 56.1 | 61.9 |
| Activos fijos de RHA como % del total de activos fijos | 5.4 | n / A | 4.2 | 3.6 | 6.2 | 12.2 | 3.3 | n / A |
| Activos totales de RHA como % de los activos totales | 7.6 | n / A | 2.3 | 3.0 | 3.9 | 6.4 | 2.0 | n / A |
| Capital de RHA como porcentaje del capital total | 7.6 | n / A | 2.1 | 2.6 | 4.1 | 6.4 | 2.0 | n / A |
| Otros ingresos de RHA como % del total de otros ingresos | 22.8 | n / A | 16.1 | 16.2 | 25.8 | 25.4 | 21.4 | n / A |
La Tabla 1 revela una situación similar para el total de activos, lo que significa que no solo la gran mayoría de los activos fijos, sino también los activos circulantes, como los inventarios médicos y el efectivo, se concentran en los hospitales públicos. El resultado correspondiente para el patrimonio es casi idéntico al del total de activos. El hecho de que el patrimonio se forme mediante subsidios estatales para inversiones y utilidades retenidas, que incluyen subsidios estatales para salarios y gastos operativos, refuerza la conclusión de que las Autoridades Regionales de Salud (ARS) están subfinanciadas en comparación con los hospitales públicos. Esto no es absoluto con respecto a los subsidios estatales para salarios y gastos operativos, ya que la cuenta denominada «otros ingresos», que refleja este tipo de subsidio, se asigna de manera más generosa a las ARS. Por ejemplo, la quinta y la sexta ARS obtuvieron más de una cuarta parte del total de otros ingresos. Además, las cifras financieras de la Tabla 1 evidencian desigualdades en el financiamiento entre las ARS, especialmente en el caso de la tercera y la cuarta ARS.
3.3. Disparidades interregionales entre las Autoridades Regionales de Salud (ARS).
Las desigualdades entre las RHA se hacen más evidentes en los resultados mostrados en la Tabla 2. Inicialmente, se observaron discrepancias significativas entre las regiones sanitarias en términos de asignación de personal. Más precisamente, las RHA emplean 5,7 médicos/10 000 habitantes y 5,2 enfermeras/10 000 habitantes, en promedio. Sin embargo, la segunda RHA, que coordina las regiones del sur de Ática y las islas del Egeo, parece carecer tanto de personal médico como de enfermería. La escasez de enfermeras en esta área es notable, ya que su densidad (3,3 enfermeras/10 000 habitantes) es la mitad o menos de la mitad de la de las otras tres regiones sanitarias. Por el contrario, la sexta RHA, que abarca la mayor área geográfica, emplea la mayor proporción de médicos (7,5/10 000 habitantes) y enfermeras (6,8/10 000 habitantes). En promedio, se nombran aproximadamente 15 empleados por cada 10 000 habitantes; Sin embargo, las dos RHA mencionadas anteriormente difieren en ±4 empleados.
Tabla 2.
Indicadores operativos y financieros por RHA, 2022.
| Categoría | Indicador | RHA | Total | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |||
| Asignación de personal | Médicos por cada 10.000 habitantes | 5.7 | 4.3 | 4.8 | 5.5 | 6.2 | 7.5 | 6.8 | 5.7 |
| Enfermeras por cada 10.000 habitantes | 4.0 | 3.3 | 5.7 | 6.6 | 6.7 | 6.8 | 4.3 | 5.2 | |
| Otro personal por cada 10.000 habitantes | 4.3 | 4.0 | 4.4 | 3.8 | 4.8 | 5.3 | 6.1 | 4.5 | |
| Número total de empleados por cada 10.000 habitantes. | 14.0 | 11.6 | 14.9 | 16.0 | 17.7 | 19.6 | 17.3 | 15.4 | |
| Asignación de infraestructura | Activos fijos per cápita (€) | 14.8 | n / A | 6.4 | 6.1 | 14.6 | 31.5 | 5.4 | 14.8 |
| Activos totales per cápita (€) | 94.9 | n / A | 33.6 | 40.9 | 44.0 | 73.0 | 36,5 | 60.5 | |
| Fondos | Capital per cápita (€) | 82.1 | n / A | 27.2 | 30.8 | 41.2 | 63.4 | 32.7 | 51.9 |
| Otros ingresos per cápita (€) | 42.3 | n / A | 50.3 | 52.1 | 60.5 | 67,7 | 69.8 | 55.1 | |
| Capital por empleado (€) | 58.484,8 | n / A | 18.209,2 | 19.250,5 | 23.342,8 | 32.324,6 | 18.957,5 | 31.569,1 | |
| Otros ingresos por empleado (€) | 30.123,9 | n / A | 33.742,6 | 32.545,1 | 34.236,2 | 34.476,8 | 40.413,1 | 33.534,0 | |
| Productividad | Visitas por médico | 2.047,8 | 2.527,4 | 2.329,3 | 1.904,0 | 2.162,5 | 2.111,2 | 2.120,2 | 2.165,0 |
| Visitas por enfermera | 2.888,5 | 3.262,7 | 1.970,7 | 1.590,0 | 1.994,7 | 2.317,3 | 3.345,3 | 2.369,1 | |
| Eficiencia | Ingresos por visita (€) | 6.6 | n / A | 3.2 | 4.3 | 2.3 | 3.2 | 1.2 | 6.6 |
| Ingresos por médico (€) | 13.582,9 | n / A | 7.348,5 | 8.106,8 | 5.035,1 | 6.661,4 | 2.496,9 | 8.040,6 | |
| Ingresos por empleado (€) | 5.497,0 | n / A | 2.367,3 | 2.805,8 | 1.756,2 | 2.541,6 | 986.7 | 2.966,5 | |
| Coste de producción por visita (€) | 44.1 | n / A | 42.5 | 52.2 | 42.8 | 40.5 | 41.1 | 43.7 | |
| Coste total por visita (€) | 47.5 | n / A | 48.3 | 54.4 | 44.3 | 46.3 | 47.7 | 47.8 | |
| EBIT/activos totales (ROA) | -5,5% | n / A | -0,6% | -1,9% | 10,3% | -0,8% | 6,9% | -1,3% | |
Según la Tabla 2 , se observan discrepancias similares en la asignación de infraestructura. Como se mencionó anteriormente, la sexta RHA posee una propiedad agrícola de alto valor; por lo tanto, los valores de los activos fijos y totales per cápita están inflados en comparación con las demás RHA. Sin embargo, en el área de Atenas (primera RHA), cada residente también disfruta de activos de mayor valor (€94,9 per cápita); por consiguiente, existe evidencia de centralización en términos de activos en esta área. Además, la Tabla 2 muestra las diferencias en la financiación. La séptima RHA emerge como la más favorecida con respecto a las subvenciones estatales destinadas a la nómina del personal y los gastos operativos, ya que sus «otros ingresos» son proporcionalmente mayores, independientemente de si se expresan como una proporción de la población del área de influencia o del personal. En consecuencia, la primera RHA parece prevalecer en términos de subvenciones totales, ya que su patrimonio unitario supera con creces al de las demás. Evidentemente, el aumento de la financiación en esta área se utilizó para adquirir más activos o activos de mayor valor, como sugiere la asignación de infraestructura.
Como se muestra en la Tabla 2 , la productividad laboral es otro ámbito de desequilibrio entre las regiones sanitarias. La segunda RHA, con las limitaciones de personal mencionadas anteriormente, destacó en términos del número anual de visitas por médico y enfermera (2527 y 3263, respectivamente). De manera similar, la tercera RHA se distinguió por la productividad de los médicos (2329 visitas) y la séptima RHA por la productividad de las enfermeras (3345 visitas). La cuarta RHA, en cambio, tuvo los valores de productividad más bajos, desviándose significativamente del promedio. Esto no se debió a una mayor dotación de personal, sino más bien a un efecto de sustitución, ya que solo el 52,1 % del total de visitas se realizaron en unidades de la RHA, lo que supuso la derivación de aproximadamente 100 000 citas anuales a hospitales.
Además, la Tabla 2 confirma que la primera RHA no solo recibe relativamente más subvenciones (véanse los indicadores de financiación), sino que también obtiene ingresos regulares mucho mayores que las demás RHA (6,6 €/visita). Esto no se puede atribuir a una mayor productividad, sino más bien a una combinación de casos más compleja que genera mayores ingresos por seguridad social. En cuanto a la gestión de costes, el coste medio de producción fue de casi 44 €/visita, pero la mayoría de las RHA convergieron en algo más de 40 €/visita. El coste total (es decir, coste de producción más gastos administrativos) osciló entre 47 y 48 €/visita en la mayoría de los casos. La cuarta RHA fue una excepción, ya que ambas medidas de coste superaron los 50 €/visita. Además, el hecho de que el coste por caso no fuera menor para las RHA con más visitas (6.ª, 1.ª y 2.ª RHA) contradice la hipótesis de economías de escala.
El último indicador de la Tabla 2 , también conocido como rentabilidad sobre activos (ROA), refleja la eficiencia en términos de cuánto se genera antes de intereses e impuestos (EBIT) por unidad monetaria de activos. Cuando este ratio se volvió negativo, implicó que los gastos superaron los ingresos totales (ingresos regulares más subsidios estatales); por lo tanto, la RHA correspondiente estaba subfinanciada. Esto aplica a la primera, tercera, cuarta y sexta RHA. No obstante, la quinta y séptima RHA fueron particularmente eficientes, aunque la eficiencia no estuvo asociada con una productividad excepcional o mayores ingresos unitarios. Por lo tanto, en estas regiones se evidencia una sobrefinanciación a través de subsidios. En resumen, el valor medio negativo de ROA (−1,3 %) indica la financiación insuficiente de las RHA en general.
4. Debate
La búsqueda de la equidad en salud, que implica la distribución justa y equitativa de recursos y oportunidades para la salud, es un objetivo central de la política sanitaria, especialmente en contextos donde las disparidades en el acceso y la calidad de atención son significativas. La descentralización se suele proponer como un mecanismo para avanzar en este objetivo, al mejorar la capacidad de respuesta de los sistemas de salud a las necesidades locales y permitir una gestión más adaptada a las realidades de cada región. Este estudio examinó la fase actual de descentralización dentro del ESY, iniciada en 2015, cuando las RHAs asumieron la propiedad y gestión directa de las unidades públicas de atención primaria de salud. Esta reforma se concibió como un medio para mitigar las disparidades regionales, promoviendo que los recursos se dirijan de manera más efectiva a las áreas que más lo necesitan. Sin embargo, los hallazgos de este estudio concuerdan con investigaciones previas que indican que la eficacia de la descentralización depende en gran medida del contexto y, paradójicamente, puede exacerbar las desigualdades si no se abordan las deficiencias estructurales subyacentes. Es fundamental que las políticas de salud no solo busquen descentralizar la gestión, sino que también implementen estrategias complementarias que fortalezcan la infraestructura sanitaria y garanticen una verdadera equidad en el acceso a servicios de calidad, para que la descentralización no se convierta en un simple cambio administrativo sin impacto positivo en la salud de la población.
Un problema estructural destacado identificado es la división territorial conflictiva e ilógica de las RHA, que impone serias restricciones a la coordinación y el desarrollo de la atención integrada ( 28 , 29 , 31 ). El norte de Grecia ha surgido como un caso representativo en el que la tercera y la cuarta RHA tienen responsabilidades superpuestas en la unidad regional de Tesalónica, donde reside más del 10 % de la población del país, lo que complica aún más la efectividad en la distribución de recursos y servicios de salud. Además, ambas RHA tienen su sede en Tesalónica; por lo tanto, la igualdad en la coordinación en sus áreas de influencia es cuestionable y genera confusión tanto en el personal de salud como en la población atendida. Por ejemplo, la distancia entre la sede de la cuarta RHA y su centro de salud más remoto es de 450 km, lo que limita el acceso efectivo a los servicios de atención médica para los habitantes de áreas rurales. Lo mismo ocurre con la sexta RHA, que cubre prácticamente toda la parte occidental de Grecia (es decir, más de 700 km en línea recta), dificultando así la gestión eficiente de las emergencias y la atención continua. Las desigualdades entre las regiones sanitarias también pueden referirse a las poblaciones de influencia. Por ejemplo, cada una de las dos primeras RHA de Grecia cubre a más de 2 millones de personas, y ambas cubren más del 40 % de la población total de Grecia, lo que plantea interrogantes sobre la equidad en la atención que recibe cada ciudadano, dado que la carga de atención por región no es homogeneizada. Así pues, incluso en términos de prestación de servicios, Grecia cuenta con tres regiones sanitarias grandes, tres medianas y una pequeña. Por consiguiente, los responsables políticos deberían evaluar con mayor frecuencia los límites y/o el número de regiones sanitarias, tomando en cuenta no solo la población, sino también la geografía y las características sociales, para garantizar una atención sanitaria equitativa y de calidad en todo el país.
Las desigualdades entre regiones sanitarias pueden extenderse más allá de la producción de servicios, las poblaciones de acogida y las áreas geográficas, afectando profundamente la calidad de vida de los ciudadanos. La experiencia internacional muestra la asignación desigual de recursos como un problema frecuente, lo que resulta en disparidades que pueden perpetuar ciclos de pobreza y mala salud. Este estudio documentó una RHA inusualmente insuficiente (segunda), otra relativamente excesiva (sexta), dos RHA con activos materialmente más valiosos (primera y sexta), y dos RHA con financiación relativamente amplia a través de subvenciones estatales (primera y séptima). Estos hallazgos no solo subrayan la ineficiencia en la asignación de recursos, sino que también plantean serias dudas sobre la capacidad de estas regiones para satisfacer adecuadamente las demandas de atención sanitaria de sus residentes. Además, el grado en que las RHA se desvían entre sí con respecto a los recursos revela que no existen puntos de referencia o patrones específicos para su distribución equitativa, lo que agrava aún más el problema. Por lo tanto, se podría afirmar que la planificación de recursos no es un medio para garantizar la equidad en salud para la población griega, incluso podría contribuir a un deterioro gradual de la confianza pública en el sistema sanitario. Esta suposición no puede rechazarse fácilmente, especialmente considerando que la distribución desigual de recursos se extiende a otros servicios de salud, como la salud mental (36) y los hospitales públicos (37). En este contexto, es fundamental que las autoridades de salud pública reconozcan la necesidad de un enfoque más sistemático y equitativo. Sobre esta base, la principal recomendación política es que, en lugar de depender de la distribución ad hoc actual, los recursos se asignen de acuerdo con criterios objetivos y parámetros estandarizados que reflejen el tamaño de la población, la dispersión geográfica y las necesidades sanitarias locales específicas, garantizando así que todos los ciudadanos, independientemente de su ubicación, tengan acceso a servicios de salud adecuados y oportunos.
Además, este estudio proporciona evidencia de que la asignación irracional de recursos está asociada con un desempeño desigual. Por lo tanto, la utilización de servicios tiende a ser mayor donde hay escasez de personal (por ejemplo, en la segunda región sanitaria de Grecia). Cabe destacar que este aumento de la carga de trabajo puede afectar negativamente tanto a los profesionales de la salud como a los pacientes ( 38 , 39 ), especialmente al considerar sistemas de salud con una estructura salarial horizontal y falta de incentivos financieros para mejorar la accesibilidad y los resultados de salud ( 40 ). Las condiciones del mercado local también pueden afectar la productividad laboral del sector salud. En la cuarta RHA, por ejemplo, los pacientes visitan las clínicas ambulatorias de los hospitales con relativa mayor frecuencia; por lo tanto, la utilización de los servicios de API de esta RHA es menor, lo que también coincide con un costo por visita mucho mayor en esta región específica. En este punto, es necesario una integración más profunda de las estructuras de API en la gestión de casos de emergencia para mejorar la eficiencia y la seguridad del paciente. Esta es una tendencia establecida en otros sistemas de salud ( 41 , 42 ).
En consecuencia, la eficiencia general de las autoridades regionales se ve afectada por las subvenciones estatales. En Grecia, cuatro de las seis RHA registraron pérdidas, mientras que las otras dos registraron ganancias en 2022. Esto revela disparidades regionales entre las regiones sanitarias en términos de financiación pública para la salud. Un estudio reciente de Flokou et al. ( 43 ) mostró que las discrepancias de eficiencia se producen incluso entre unidades de salud de la misma RHA, con TOMY rezagada con respecto a los centros de salud en términos de eficiencia técnica. Por lo tanto, los responsables políticos deberían armonizar la eficiencia de las distintas unidades de salud utilizando indicadores pertinentes.
La visión macro de nuestro análisis subraya varios desarrollos contemporáneos en la atención primaria de salud pública de Grecia. En primer lugar, hubo un escaso aumento en el personal empleado por las Autoridades Regionales de Salud (ARS) durante el período 2021-2023 (0,8%), lo que acentuó la disminución de su personal médico (−3,5%). Esto probablemente se deba a que las unidades de atención primaria de salud (bajo la jurisdicción de las ARS) recibieron un 13,2% menos de visitas de cualquier tipo en 2023 que en 2018. Los hallazgos de la sección anterior no respaldan la idea de que las preferencias de los pacientes cambiaran a favor de los hospitales públicos en todas las ocasiones, ya que sus servicios ambulatorios también disminuyeron (−13,8%) durante el período examinado. Por lo tanto, hay evidencia de que ciertos grupos de pacientes fueron redirigidos a proveedores privados de atención primaria de salud en cierta medida, como sugieren otros investigadores ( 44 , 45 ). Esta tendencia socava el objetivo de un sistema de salud pública sólido y crea barreras de acceso a la atención para las poblaciones de bajos ingresos.
Otro hallazgo clave de este estudio es que los balances de las RHA incluyen activos fijos, activos corrientes y patrimonio de bajo valor, en comparación con los hospitales públicos. Cada RHA se asemeja a un hospital de tamaño mediano a pequeño (de su jurisdicción) en términos de tamaño, a pesar de que la primera opera docenas de unidades de API. Además, la asignación de subsidios, como se refleja en la cuenta de «otros ingresos», revela que los hospitales absorben entre el 75% y el 85% de ellos, en promedio. Por lo tanto, hay evidencia de que los presupuestos estatales subfinancian a las RHA y, por ende, a la API. En muchos otros países de ingresos bajos y medios, la API enfrenta dificultades de financiamiento. Esto obstaculiza su capacidad para brindar atención integral y centrada en las personas; por lo tanto, se han hecho propuestas para aumentar el gasto público en API ( 46 ). Sin embargo, en caso de restricciones presupuestarias, los responsables políticos deberían reconsiderar la ampliación de las fuentes de financiamiento para la API, aprovechando las organizaciones globales que financian programas específicos para enfermedades ( 47 ).
Las RHA también parecen estar subfinanciadas por el seguro social, lo que sugiere un sistema financieramente insostenible que sigue dependiendo en gran medida de los subsidios estatales, que a menudo no se ajustan a las necesidades reales de los servicios y a las demandas regionales. Esto es previsible, dado que las RHA generaron un ingreso promedio de solo 3,84 € por visita en 2022, lo que está lejos del costo unitario y del sentido común. Los médicos generales alemanes han informado de reembolsos tan insuficientes ( 48 ). En este punto, surge otro problema, ya que las unidades públicas de atención primaria de salud no se reembolsan en función del costo por caso, como en el sistema de grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) hospitalarios. De hecho, no se reembolsan en absoluto en términos de ingresos, ya que no tienen su propia gestión financiera y la asignación de recursos se basa en los presupuestos centralizados de las RHA. Para abordar esta deficiencia, los investigadores han propuesto un esquema de grupos de pacientes ambulatorios (GPA) para la atención primaria de salud pública griega ( 49 ).
Es necesario reconocer ciertas limitaciones de este estudio. En primer lugar, se basó en datos públicos pero fragmentados, ya que no existe una base de datos nacional integral. Esto limitó la selección de indicadores a aquellos que se informan de manera consistente en todas las regiones y entidades. En segundo lugar, el análisis fue principalmente descriptivo, centrándose en tendencias y variaciones regionales, dado que no se disponía de información individual sobre personal y finanzas, lo que impidió realizar pruebas estadísticas inferenciales. En consecuencia, si bien se identificaron disparidades interregionales entre las Autoridades Regionales de Salud (ARS) y diferencias intrarregionales entre hospitales y unidades de las ARS, no fue posible examinar las diferencias entre tipos específicos de unidades de las ARS (por ejemplo, centros de salud frente a unidades TOMY). En tercer lugar, no fue posible realizar inferencias causales debido a la naturaleza agregada de los datos; por lo tanto, las relaciones observadas entre la suficiencia de la financiación, la asignación de recursos y las disparidades regionales deben interpretarse como asociaciones. Finalmente, la evaluación financiera fue incompleta a nivel nacional, ya que los estados financieros de la segunda ARS solo estaban disponibles hasta 2018.
5. Conclusión
Este estudio proporciona la primera evaluación financiera y operativa integrada de los organismos de descentralización (ODR) de Grecia desde que asumieron el control operativo de la atención primaria de salud pública, arrojando luz sobre dimensiones previamente opacas como los insumos de producción, los resultados de los servicios y el desempeño financiero. Los hallazgos indican que, si bien la descentralización se adopta ampliamente para mejorar la autonomía y la capacidad de respuesta locales, las deficiencias estructurales persistentes pueden limitar su eficacia y perpetuar las desigualdades en salud, dificultando así el acceso equitativo a servicios de salud de calidad para todas las comunidades. La experiencia griega ilustra estos desafíos, en particular la asignación desigual de recursos y la financiación insuficiente de la atención primaria de salud, que son relevantes para otros países que implementan reformas descentralizadas de salud. Una implicación política central es el establecimiento de un marco integral de monitoreo y evaluación a nivel nacional, coordinado por el Ministerio de Salud en colaboración con los ODR, que permitirá la recolección de datos precisos y actualizados. Dicho sistema debería emplear índices compuestos y análisis espaciales para identificar áreas desatendidas y realizar un seguimiento sistemático de las disparidades en las proporciones de personal, el valor de los activos per cápita, los subsidios, la productividad laboral, el desempeño financiero y otras métricas más allá de las capturadas en este estudio que deberían medirse periódicamente, asegurando que las decisiones políticas se fundamenten en información sólida y que las estrategias de intervención se alineen con las necesidades reales de la población. Además, fomentar la participación activa de las comunidades en el proceso de evaluación puede contribuir a fortalecer la rendición de cuentas y promover una atención más centrada en el paciente.
Las futuras investigaciones deberían fortalecer estas políticas aprovechando los datos a nivel de unidad para examinar las variaciones operativas y financieras dentro de las regiones sanitarias, teniendo en cuenta la heterogeneidad entre las unidades de servicio y los distintos contextos socioculturales que pueden influir en su funcionamiento. Además, los estudios longitudinales o de panel que emplean métodos econométricos rigurosos pueden esclarecer los vínculos causales entre la descentralización, la asignación de recursos y las desigualdades en salud, permitiendo así identificar los factores específicos que contribuyen a estas disparidades. Investigar cómo los niveles de personal y la productividad laboral influyen en los resultados de los pacientes y el desempeño de la fuerza laboral proporcionaría información valiosa para la planificación estratégica, y también podría informar acerca de las mejores prácticas en recursos humanos y gestión organizacional. En conjunto, estas lecciones destacan que la descentralización, cuando se combina con un monitoreo sistemático y una asignación de recursos basada en la evidencia, puede ser un poderoso motor de equidad en salud, facilitando un acceso más equitativo a servicios de calidad y mejorando la salud general de la población.
