Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Existe algunos mitos urbanos sanitarios que por repetidos dos veces se empiezan a creer, generan seguidores, en quienes justifican su posición de no actuar, porque necesitan de que quejarse, o que nunca tendrán solución sus problemas.
Ejemplo de Mitos creencias: Más atención es igual a mejor salud. Prevenir siempre ahorra dinero. El hospital es el centro del sistema. Mayor gasto mejor salud. Las personas eligen racionalmente. La evidencia científica guía la práctica. Lo publicado se aplica rápido. Soy médico no se de costos. Que los sistemas prepagos de libre elección dan mejor servicio que el sistema de seguridad social, el otro que los dineros son suficientes están mal distribuidos y malgastados. Que lo que pasa, es que a los médicos les pagan poco, lo que a su vez desincentiva el compromiso y la calidad en la atención. Que el problema de la salud es educativo; una población bien informada puede tomar decisiones más acertadas sobre su salud. El hospital es para los pobres, y muchas veces se convierte en el último recurso cuando la prevención no ha sido efectiva. La buena atención está de la mano de la tecnología, pero esta debe ser accesible y bien implementada. Que el problema en el sistema de salud es que hay mucha corrupción, lo cual desvía recursos que podrían ser utilizados directamente en mejorar la atención de los pacientes. Que los médicos trabajan dos horas por día, pero esta afirmación no refleja la realidad del arduo esfuerzo que implica atender a cientos de pacientes. Que en el hospital no hay nada, ni insumos, ni medicamentos, ni especialistas, lo que crea un círculo vicioso de insatisfacción y mala atención. Que las obras sociales son un desastre y no cumplen con las expectativas de quienes las utilizan. Que se compra mal y caro, lo que lleva a un derroche de recursos. Que en las licitaciones solo se otorga por precio, obviando la calidad de lo que se adquiere. Que los genéricos no sirven, aunque hay muchos que ofrecen tratamientos efectivos a un costo menor. Que tienen menos drogas de componente activo que el original, y por ende, pueden ser menos eficientes. Que el problema es la fragmentación del sistema, donde cada sector opera con poca coordinación. Que los médicos para atenderte cobran arancel diferenciado, lo que genera desigualdades en el acceso. El médico de cabecera solo sirve para hacer recetas de medicamentos, aunque debería ser un pilar en el seguimiento y la prevención de enfermedades. El internista es un médico que no se especializó. Es muy buen médico pero tiene mal carácter, lo que a veces puede afectar la relación con el paciente. Si tenes un problema, anda a la guardia, pero a menudo esto es solo una solución temporaria. Los médicos extranjeros no son tan buenos, ya que la adaptación al contexto local puede ser un desafío. Este médico me atendió re bien, me pidió un montón de cosas, lo que demuestra la importancia de una evaluación integral. La salud en Argentina es un desastre, y es necesario articular esfuerzos entre los distintos actores del sistema. A la derecha no le interesa la salud, ya que priorizan otros aspectos económicos y políticos. La compra debe ser centralizada para abordar las necesidades de manera más efectiva y transparente. Hay que pagar más si quieren que trabaje, porque una compensación justa puede mejorar la retención de talento en el sector salud.
No digo que siempre se escuchan estos mitos, pero si desde la práctica esto urge, surgiendo de quien provee, de quien financia, de las limitaciones actuales, de la mediocridad de las ideas y la falta de soluciones, para los problemas de siempre, y como siempre queremos resultados inmediatos, cuando esto no puede ocurrir.
Teoría de los mitos
«Todo mito de origen narra y justifica una «situación nueva» -nueva en el sentido de que no estaba desde el principio del mundo-. Los mitos de origen prolongan y completan el mito cosmogónico: cuentan cómo el mundo ha sido modificado, enriquecido o empobrecido» (Eliade 1994a: 28).
C. Lévi-Strauss refiere también que el mito se define por un sistema temporal, que combina las propiedades de la lengua y el habla. Un mito se refiere siempre a acontecimientos pasados: «Antes de la creación del mundo» o «durante las primeras edades» o en todo caso «hace mucho tiempo». «Pero el valor intrínseco atribuido al mito proviene de que estos acontecimientos, que se suponen ocurridos en un
momento del tiempo, forman también una estructura permanente. Ella se refiere simultáneamente al pasado, al presente y al futuro» (Lévi-Strauss 1987a: 232).
Aún cuando el relato mítico pueda tomar pasajes contemporáneos, y de hecho así lo hace en razón de una característica contextualizadora, siempre hará referencia a la irrupción del otro tiempo (Ferdinandy 1961; Kirk 1990)
«El mito como producto social ha surgido de fuentes diversas e innumerables, cargado de funciones, persistente en el tiempo pero no inmune a él; es decir, su estructura permanece aunque cambie su forma, y como todo producto social, adquiere su verdadera dimensión cuando es referida a la sociedad en su conjunto (López Austin 1998)»
«Al referirle como complejo de creencias también tiene carácter social y como postula Rodrigo Díaz, éstas «junto con las intenciones, los deseos, los intereses y las emociones, forman parte de lo que Carlos Pereda ha denominado la «trama conceptual de la mente», y sin alguna terminología mental no sólo seríamos incapaces de articular o entender o explicar o predecir las vicisitudes de otras formas de vida, tampoco por supuesto las vicisitudes de la propia forma de vida» (Díaz 1998: 49)».
Este mito es particularmente fuerte en Argentina, donde el acceso al prepago funciona como señal de estatus social, y donde el deterioro del hospital público hace que la comparación parezca obvia. Pero la evidencia internacional es contundente.
El caso más citado es el de Estados Unidos: tiene el sistema más privatizado del mundo desarrollado, gasta casi el doble per cápita que Alemania o Japón, y sin embargo tiene peor esperanza de vida, mayor mortalidad infantil y decenas de millones sin cobertura. El problema no es la mala gestión — es que la salud tiene fallas de mercado intrínsecas que ningún seguro privado puede resolver solo.
La selección adversa es quizás la más grave: un seguro privado tiene incentivos para captar a personas jóvenes y sanas, y para deshacerse de quienes más necesitan atención. Eso no es ineficiencia — es el comportamiento racional de una empresa con fines de lucro.
Lo que muestran los mejores sistemas del mundo (Alemania, Países Bajos, Japón, Taiwán) es que no se trata de público vs. privado como antagonismo, sino de cómo se regula la mezcla. Todos tienen presencia privada importante, pero con financiamiento solidario, coberturas garantizadas, prohibición de rechazar afiliados por preexistencias, y rectoría estatal clara sobre los precios y la canasta de servicios.
En el contexto argentino, la discusión sobre prepagos suele omitir que las obras sociales sindicales y el PAMI son también seguros colectivos — la diferencia con el «prepago» es más de regulación e imagen que de modelo conceptual.
Mito #1: El sistema sanitario está fallando
Quienes comentan el Mito #1 —la idea de que el sistema sanitario está fallando— coinciden en que el problema central no es el fracaso, sino la presión creciente sobre los sistemas de salud. El progreso científico y tecnológico permite responder cada vez mejor a más necesidades sanitarias, y esta tendencia probablemente se intensificará en el futuro. Al mismo tiempo, factores sociales, políticos y económicos han elevado el gasto sanitario, especialmente desde la crisis de 2007-2008. Además, el envejecimiento de la población ha impulsado una transición profunda desde la atención aguda hacia la atención crónica. Por ello, el análisis no debería centrarse solo en el gasto como proporción del PIB, sino en la relación entre cantidad, calidad de los servicios y políticas destinadas a reducir ineficiencias, corrupción y uso indebido de recursos.
La calidad de los servicios prestados y las políticas necesarias para combatir ineficiencias, corrupción y uso inadecuado de recursos deben analizarse conjuntamente. Umberto Veronesi y Maurizio Mauri destacan numerosos avances recientes y prevén que, en la próxima década, gran parte del conocimiento actual será superado por terapias génicas y celulares, nutracéutica, medicina regenerativa y TIC aplicadas a la medicina. En este contexto, el reto principal es la sostenibilidad económica. Para afrontarlo, proponen combatir ineficiencias, corrupción y falta de profesionalidad, y adoptar un nuevo paradigma de atención preventiva basado en un enfoque proactivo, predictivo, preventivo, personalizado, participativo y específico.
Mario Del Vecchio sostiene que la creación de los sistemas nacionales de salud en Italia y otros países, junto con el reconocimiento de la salud como derecho humano, elevó significativamente las expectativas sobre los servicios sanitarios. Estas expectativas más altas son, al mismo tiempo, causa y consecuencia de la insatisfacción con el sistema, lo que genera un círculo vicioso que afecta de manera distinta a regiones italianas y países. Del Vecchio distingue entre la experiencia personal, que para la mayoría de la población no es negativa, y la crítica a las decisiones políticas colectivas, percibidas como insuficientes para atender las prioridades.
Mario Del Vecchio señala que la introducción de Sistemas Nacionales de Salud en Italia y en otros países, junto con la declaración de la salud como derecho humano, ha generado un fuerte aumento de las expectativas respecto a los servicios de salud. Por lo tanto, las expectativas más altas de los pacientes y de la población general son al mismo tiempo causa y efecto de la falta de satisfacción con el sistema, creando un círculo vicioso que afecta de forma diferente a las regiones italianas y a varios países. Destaca la diferencia entre la experiencia personal, que no es mala para la mayoría de la población, y la crítica hacia la elección política colectiva, que se considera insuficiente para los contextos prioritarios.
Patrizio Armeni examina distintas políticas adoptadas para enfrentar la sostenibilidad: copagos, recortes lineales, revisión del gasto, mejoras de eficiencia y nuevos arreglos organizativos. Sin embargo, identifica el estancamiento económico, especialmente en Europa, como uno de los principales factores de presión sobre el sistema sanitario. Para superar esta trampa, propone considerar la atención sanitaria como motor de un nuevo paradigma de crecimiento: la cadena sanitaria —desde la industria farmacéutica y de tecnología médica hasta la mejora de la salud de los pacientes— puede aumentar la productividad económica y generar mayor valor social.
Vincenza Esposito, Mario Pezzillo Iacono, Lorenzo Mercurio y Joseph Polimeni se centran en la estrategia italiana de revisión del gasto. Analizan las condiciones necesarias para que sea eficaz: conocimiento suficiente para identificar ineficiencias reales, legitimidad de los comités y autoridades responsables, y compromiso de responsables políticos, gestores y profesionales en todos los niveles del sistema. Concluyen que la revisión del gasto no debe entenderse como una respuesta de emergencia, sino como un proceso continuo para mejorar la calidad de los enfoques sanitarios dirigidos a pacientes agudos y crónicos.
Mito #2: El sistema sanitario puede arreglarse mediante ingenieros sociales ingeniosos
El segundo mito asume que el sistema sanitario puede arreglarse mediante ingeniería social innovadora mediante enfoques a gran escala, de arriba hacia abajo, impulsados externamente e informados desde el exterior. Emanuele Lettieri y Cristina Masella afirman que Henry Mintzberg, por un lado, refuta el mito de la ingeniería social inteligente, pero por otro, crea otro mito, que la sanidad será arreglada por los propios profesionales sanitarios mediante enfoques evolutivos a pequeña escala, informados desde dentro, impulsados profesionalmente, continuamente modificados a la luz de la experiencia. Los dos autores rechazan firmemente este nuevo mito y proponen un enfoque integrador alternativo, basándose en su investigación en el «Politécnico de Milán» sobre la adopción de Historiales Médicos Electrónicos y de Vías de Atención Integrada: sus hallazgos muestran que es probable que ocurran cambios relevantes y duraderos cuando expertos externos en salud y profesionales contextuales colaboran en el proceso de innocación, compartiendo y mediando sus visiones, valores fundamentales y energías positivas.
Corrado Cuccurullo respalda estos argumentos, argumentando que gestionar el cambio en las organizaciones sanitarias no es un problema de ingeniería social inteligente, sino más bien un problema de incluir diferentes culturas internas y externas en el proceso de cambio. Por tanto, el exceso de énfasis en los individuos de arriba debería ser reemplazado por una visión más amplia, que valore los roles importantes de los directivos intermedios y de los externos, como consultores externos, pacientes, proveedores y gobierno. Los directivos actúan efectivamente como catalizadores internos de la innovación y su estilo para impulsar el cambio es crucial. Según el contexto, diferentes estilos de gestión podrían ser más o menos apropiados para fomentar un cambio innovador en el ámbito sanitario: dirección, intervención, educación, participación. Estos estilos no son mutuamente excluyentes: pueden combinarse y recombinarse con el tiempo, y los gestores con mayor capacidad para gestionar el cambio son aquellos que tienen la capacidad de adoptar estilos diferentes, o combinaciones de estilos, en distintas circunstancias.
Fernando Giancotti adopta el marco de «la nueva ciencia del caos y la complejidad» para interpretar el funcionamiento de las organizaciones sanitarias, permitiendo así una reconciliación de las posturas de Lettieri-Masella y Cuccurullo con el ejercicio desmitificador de Henry Mintzberg. El marco de la complejidad no proporciona apoyo ni a un enfoque que defienda la supremacía de la ingeniería social inteligente, ni a otro que defienda la supremacía del cambio incremental, a pequeña escala y impulsado profesionalmente. Mientras que el pensamiento científico reduccionista convencional asume que resolveremos todas las cuestiones no resueltas, la teoría de la complejidad se siente cómoda —e incluso valora— las tensiones inherentes entre enfoques opuestos, que deben reconciliarse (y no resolverse). El propio Henry Mintzberg considera que la complejidad y riqueza de la realidad no tolera soluciones únicas y extremas, y en este caso concreto no niega la importancia de la ingeniería social ingeniosa, sino más bien su mitologización.
Desde esta perspectiva, la idea de Lettieri y Masella de que el cambio podría lograrse combinando el enfoque de arriba abajo con el de abajo hacia arriba, confiando en alianzas sólidas y dinámicas entre ingenieros sociales externos y profesionales sanitarios contextuales, es apropiada al marco de complejidad y también está más cerca de Henry Mintzberg.que los propios autores admiten (por motivos de argumentación, declaran su firme desacuerdo con la opinión de Henry Mintzberg). Además, Cuccurullo está en línea con Henry Mintzberg, cuando recomienda mezclar y forjar con el tiempo estilos de liderazgo diferentes y a veces opuestos.
Apoyándose en el marco de la complejidad, Giancotti niega rotundamente que la ingeniería social inteligente sea la panacea a los problemas de los sistemas sanitarios, y propone desarrollar estructuras policéntricas de módulos de alto rendimiento bien conectadas con la corriente principal del conocimiento organizacional, de arriba abajo, arriba y en todo el sector. Establece un puente hacia el Mito 3, destacando la superposición entre ambos mitos, ya que el Mito 2 implica la asignación de grandes desafíos a líderes heroicos. Uno podría imaginar que una visión militar del liderazgo y la gestión del cambio se establece bajo el paradigma de mando y control, pero en cambio el general de la Fuerza Aérea critica duramente el Mito del Líder Heroico, a quien define de forma colorida como «cuello de botella sin esperanza», argumentando que las organizaciones sanitarias necesitan un liderazgo ágil y difuso, capaz de «desencadenar los hiperciclos motivacionales y una red relacionada de corazones y mentes, multiplicando y potenciando así la capacidad global de la organización.» Esta visión del cambio y el liderazgo también está corroborada por una interesante consideración antropológica. En comparación con el liderazgo de mando y control, el liderazgo difuso y empoderador es más capaz de satisfacer nuestras necesidades ancestrales y está mucho más en sintonía con la naturaleza humana, que se ha moldeado durante los milenios entre nuestro pasado chim-panzee y nuestro presente civilizado. Más que en sociedades complejas contemporáneas, hemos estado ecológicamente adaptados a la vida en sociedades de recolección y caza, que duraron un periodo incomparablemente largo (antes de que surgieran diferentes formas de organización social) y, por tanto, constituyeron el entorno donde han evolucionado cualquier disposición natural que poseamos incluso hoy: el liderazgo despótico y el cambio de arriba hacia abajo se volvieron insostenibles por las condiciones materiales de tales sociedades (como pequeños grupos con poca división del trabajo, opciones de salida baratas para personas insatisfeitas, la posibilidad de formar coaliciones para sofocar a los dominadores en potencia, poca propiedad y dificultad para acumular recursos duraderos y explotar habilidades para obtener ventaja política).
Mito #3: También las instituciones sanitarias
ya que el sistema general puede arreglarse incorporando al líder heroico
En cuanto al mito del líder heroico, Colao y Riccio adoptan una perspectiva colectivista y presentan el liderazgo sanitario como un asunto grupal, más que como una preocupación individualista. Están en línea con Henry Mintzberg al reconocer la necesidad de romper con las asociaciones pasadas con lo que son los líderes y cómo su formación médica limita su capacidad para funcionar correctamente en una organización sanitaria centrada en el paciente y con una prestación de atención basada en el equipo. La conciencia situacional, la proactividad, la apertura, el intercambio de conocimientos, el empoderamiento de los seguidores y la participación son los ingredientes principales de la receta para un liderazgo eficaz en la atención sanitaria.
Botti y Tommasetti, reflexionandosobre la importancia de las habilidades de liderazgo para cumplir con las prácticas directivas en el ámbito sanitario, señalan la falta de recetas universales. Ningún estilo de liderazgo es el mejor de todos (incluido el atractivo estilo distribuido defendido por Henry Mintzberg): la eficacia del liderazgo depende, entre otros, del nivel organizativo (macro, meso y micro) y de la calidad de la gestión (que está estrictamente vinculada al liderazgo en todos los niveles).
Massimo Sargiacomo, aunque aboga por el cambio de un enfoque jerárquico y centrado en el líder a un modelo compartido basado en el consenso, concluye que las organizaciones sanitarias no deben descuidar el papel de los gestores clave y líderes transformadores, cuyo «heroísmo» puede seguir siendo una condición necesaria—aunque insuficiente—.
Todos los autores identifican un vacío en el área del liderazgo en la sanidad y la necesidad de superar el enfoque jerárquico tradicional. La pars construens es menos vergente. En cuanto al mito de la ingeniería social inteligente, las distintas posturas pueden interpretarse a la luz de la teoría de la complejidad.
Existen un conjunto de circunstancias que requieren un liderazgo difuso y atractivo que podrían identificarse con aquellas que Langton (1989) ha denominado «el borde del caos», un área donde no hay suficiente certeza para hacer que las decisiones sean evidentes (como ocurre en sistemas lineales simples), pero no tanta incertidumbre como para que el sistema se sume al caos.
En tal marco, la idea de Henry Mintzberg de involucrar a los líderes puede aceptarse, si no absolutizarse (como el propio Henry Mintzberg no está dispuesto a hacer), y deben hacerse más esfuerzos para investigar cómo y en qué circunstancias este enfoque del liderazgo parece funcionar mejor.
Mito #4: El sistema sanitario puede arreglarse tratándolo más como un negocio
Todos los colaboradores que comentan el Mito #4, que afirma que el sistema sanitario puede arreglarse tratándolo más como un negocio, tienen dos puntos de partida comunes: el reconocimiento de que la sostenibilidad económica es un tema crítico y que la cooperación es una peculiaridad de los servicios sanitarios. No es necesario aclarar el primer tema, porque las limitaciones financieras afectan no solo a las finanzas públicas, sino también al poder adquisitivo de los hogares para los servicios sanitarios, tanto de bolsillo como de suscripción a seguros privados. Se puede decir algo más respecto al segundo tema, porque los contribuyentes argumentan que la competencia del mercado no puede garantizar la contención de costes, la idoneidad, la eficacia y la calidad de la atención. Además, la competencia puede destruir la motivación de médicos, enfermeros y otros profesionales sanitarios e impedir un enfoque holístico hacia los pacientes. Más que un enfoque económico o empresarial, lo que se necesita es uno humanista. No obstante, es necesario introducir y fortalecer la cultura gerencial, los principios, los criterios, las técnicas y los instrumentos.
Federico Lega, tras afirmar que no hay evidencia de que el enfoque empresarial genere beneficios, subraya que «los sistemas de salud impulsados por las empresas cuestan más y tienen mayores problemas en la equidad en el acceso a la prestación de servicios sanitarios, variación en los resultados, selección adversa y comportamientos oportunistas.» Si gestionar el sistema sanitario como un negocio no es lo correcto, el conocimiento gerencial y las herramientas consolidadas pueden ayudar a hacer las cosas de la manera correcta. Luego se centra en la gestión estratégica, la gestión del rendimiento, los sistemas de calidad, las técnicas lean, la gestión de operaciones, la planificación empresarial y la gestión de recursos humanos, lo que puede ser útil para gestionar un entorno complejo y turbulento.
Las opiniones de Emanuele Vendramini se resumen en tres palabras: ambidestreza, profesionalidad y responsabilidad. La ambidestria tiene una doble interpretación. En primer lugar, garantizar una buena atención en el momento actual y, en el futuro, ser innovadores en términos de tecnología y vías clínicas. En segundo lugar, garantizar la atención sanitaria y, al mismo tiempo, la sostenibilidad financiera, un reto que en el pasado era mucho más fácil que ahora. Vendramini relaciona el profesionalismo con la motivación intrínseca de los médicos (y enfermeros) para tratar a los pacientes y no para perseguir la máxima remuneración posible, como ocurre en actividades orientadas al mercado. Por supuesto, no todos los médicos tienen esta motivación pero, en general, «para un médico es importante contar con el número adecuado de casos (y la combinación de casos) para poder abordar todas las diferentes situaciones y ofrecer un servicio de última generación.»La rendición de cuentas en los sistemas sanitarios requiere la implicación clínica y un sistema de medición del rendimiento muy sofisticado.
Los puntos principales de Giuseppe Festa y Enrico Coscioni pueden resumirse como los siguientes. No cabe duda de que las cuestiones económicas son cada vez más relevantes también en los sistemas nacionales de salud, en los que los costes de los servicios se cubren total o en su mayoría por impuestos. No obstante, la lógica y los principios económicos deben y deben seguir siendo secundarios a los problemas de salud y a las relaciones humanas entre los profesionales sanitarios y sus pacientes. Los criterios económicos nunca deberían convertirse en una prioridad porque esto producirá lo que los autores definen como economía defensiva, es decir, un tratamiento insuficiente para hacer frente a las limitaciones financieras. La economía defensiva es el conjunto de la medicina defensiva, que aumenta el coste debido al sobretratamiento. Los autores concluyen que, aunque la estandarización puede ser una herramienta útil para mejorar la organización de estructuras y sistemas sanitarios, la personalización sigue siendo el pilar de los servicios sanitarios.
Mito #5: La sanidad se deja justamente en manos del sector privado, por el bien de la eficiencia eficiente
Los comentarios sobre el Mito #5, que afirma que la sanidad se deja legítimamente al sector privado por eficiencia, se dividen en dos partes: una relacionada con la prestación de servicios sanitarios y otra sobre la financiación. En cuanto a la primera parte del problema, las tres primeras contribuciones afirman que no hay evidencia clara que demuestre que las organizaciones privadas de entrega sean más eficientes. Cuando lo están, en privado Las organizaciones generalmente buscan una mayor eficiencia sin considerar el efecto final sobre la adecuación y calidad del servicio para los pacientes. Los modelos y herramientas de gestión no se limitan a organizaciones privadas, sino que pueden y deben aplicarse en todas las organizaciones complejas, tanto públicas como privadas. En cuanto a la segunda parte del asunto, la solución sugerida por la corriente principal es una combinación de financiación pública y privada. Esta solución no es una elección, sino que, de alguna manera, parece inevitable, debido al aumento estructural del gasto y a las dificultades de las finanzas públicas en todos los países. Para superar este mito, debe adoptarse un enfoque de beneficio mutuo tanto para las organizaciones públicas como privadas.
La contribución de Aleksandra Torbica y Oriana Ciani hace una comparación entre organizaciones públicas y privadas basándose en tres teorías principales: teoría de los derechos de agencia/propiedad, elección pública y teorías de organización. Según la primera, es probable que la propiedad privada logre menores costes en la prestación de servicios en comparación con su homóloga gubernamental. El argumento central de la elección pública es que, a menudo, los políticos persiguen sus propios objetivos en lugar del interés público. Las teorías organizativas se centran en las diferencias de estructura entre hospitales privados y organizaciones estatales de proveedores. Estas tres teorías se utilizan para discutir las tres dimensiones de eficiencia empleadas en los estudios empíricos: técnica, productiva (coste) y beneficio. Los autores concluyen que la evidencia empírica existente no siempre apoya los efectos positivos de la privatización sobre la eficiencia predichos por las diferentes teorías. La distinción público-privado es solo una parte de un vínculo más amplio y complejo.
Francesca Lecci y Marco Morelli son muy claros y concisos al decir que la eficiencia no es una particularidad del sector privado o público. Puede que el problema de la eficiencia se planteara en el pasado para las empresas privadas que operan en un entorno de mercado competitivo, pero analizan muchas razones por las que la eficiencia también es necesaria para las organizaciones públicas de prestación. Actualmente, el enfoque de gestión de costes está mucho más relacionado con la disponibilidad de información que con la naturaleza de las organizaciones (públicas o privadas). Para respaldar su argumento, mencionan el sistema de contabilidad de costes introducido en una organización sanitaria público-local y en un hospital privado (IEO—Instituto Europeo de Oncología). Luego avanzan hacia el argumento de que es importante dejar claro que lo que debe medirse no solo es la eficiencia y los costes, sino el valor para los pacientes, que es el objetivo del sistema público y no del de los proveedores privados. Aceptan el principio según el cual solo se puede mejorar lo que es medible y medido, pero lo realmente importante es la relación resultado-entrada (efectividad) y no la relación salida-entrada (eficiencia). Mientras que el segundo impulsa a los proveedores privados, el primero impulsa las organizaciones públicas cuando las presiones sociales y políticas son fuertes.
Michael Drummond y Rosanna Tarricone comienzan a distinguir dos componentes de la privatización: la financiación del sistema y la prestación de servicios. Basándose en la teoría de la agencia, argumentan que, dado que los pacientes no conocen el valor de los servicios, puede ser más fácil con financiación pública evitar costes crecientes que con financiación privada. Por supuesto, existen muchas herramientas para controlar el aumento de costes en el sistema privado, pero el objetivo de rentabilidad puede hacer subir los precios de los servicios y aún puede ser más difícil controlar el crecimiento de gastos. Luego, los autores recurren a la HTA como una metodología que puede aplicarse mejor en los Servicios Nacionales de Salud. Los proveedores privados generalmente utilizan alta tecnología como indicador de mayor calidad y precios más altos, mientras que los sistemas nacionales están mucho más interesados en evaluar la relación beneficio-coste real. Por tanto, concluyen que el objetivo de los proveedores privados es una mayor rentabilidad, que se puede obtener mediante precios más altos en lugar de una mayor eficiencia, o que la rentabilidad puede obtenerse mediante una mayor eficiencia/productividad sin considerar la idoneidad.
Las contribuciones de Maurizio De Cicco, Salvatore Russo y Luca Del Bene debaten el otro lado de la cuestión público-privada. En particular, Maurizio De Cicco, tras una breve descripción de la evolución del NHS italiano, analiza el papel de la atención sanitaria integral (fondos privados de seguridad social acordados entre empresas, sindicatos y seguros privados). Está convencido de que, en Italia y en el modelo europeo de bienestar, la financiación pública sigue siendo la piedra angular de una sanidad generalizada. La financiación privada solo puede ser una contribución adicional para apoyar la evolución de las necesidades sanitarias. Cita la situación de los medicamentos innovadores que pueden introducirse fácilmente en el mercado si algún seguro privado o fondos de la seguridad social acepta pagarlos. Su conclusión es que el verdadero problema no es una mayor eficiencia en la provisión, sino un sistema mixto de financiación y provisión orientado a promover la innovación.
Salvatore Russo e y Luca Del Bene están interesados en financiar la inversión en el sistema sanitario más que en financiar el gasto actual. Partiendo de la evidencia de que los sistemas públicos de salud están bajo presión financiera, ven en la asociación público-privada (PPP) una de las posibles soluciones. Este enfoque se desarrolló bajo la práctica de la Nueva Gestión Pública (NPM), que caracterizó las décadas de 1980 y 1990 del siglo pasado. Las relaciones público-privadas más comunes se centran en la construcción y gestión de hospitales. Su principal beneficio es atraer inversión privada basada en el principio de ganar-ganar. Las organizaciones públicas de prestación pueden renovar tecnologías hospitalarias que de otro modo no podrían permitirse y los inversores privados pueden perseguir su objetivo de beneficios. Así, los primeros pueden garantizar una mayor calidad de servicios para los pacientes y los segundos buscan la rentabilidad, ya que pueden gestionar algunas actividades principales y no esenciales, como la gestión de instalaciones para edificios y sistemas de apoyo, el sistema de calefacción térmica, el sistema de refrigeración, aire acondicionado, equipos eléctricos y fontanería, sistemas de suministro de gas médico, atención a pacientes hospitalizados y personal, limpieza, eliminación de residuos, recepción, centro de reservas, aparcamiento y otros. Sin resolver el problema de una mayor eficiencia para las instituciones privadas, los autores recomiendan las APP como una fórmula institucional donde los roles y tareas iguales siguen cumpliendo la relación calidad-precio.
Mito #6: La sanidad está justamente controlada por el sector público, en aras de la igualdad
El mito #6, que afirma que la sanidad está justamente controlada por el sector público, en aras de la igualdad, se analiza desde diferentes perspectivas: el concepto de equidad, la comparación entre la provisión pública y privada, la competencia y el desafío de la colaboración, la insuficiente elaboración de políticas y control de la innovación en medicamentos y dispositivos médicos, el papel de las organizaciones privadas sin ánimo de lucro y los proveedores de bajo coste. Un marco común es que existen niveles de análisis muy diferentes: el principio general de la Cobertura Sanitaria Universal que solo puede garantizarse mediante una regulación pública clara, al menos en los países europeos; el entorno de la política sanitaria cada vez más inadecuado, porque los intereses privados condicionan a las autoridades públicas; el proceso de prestación de servicios sanitarios que debe basarse en la colaboración en lugar de la competencia y en un enfoque integrado hacia los pacientes; Por último, pero no menos importante, el surgimiento de un nuevo modelo de negocio que es una organización privada sin ánimo de lucro, que puede garantizar servicios de bajo coste, alta calidad y personalizados.
La principal preocupación de Andrea Silenzi, Alessio Santoro y Walter Ricciardi es la complejidad del sistema sanitario, ya que afecta al contexto político, social y financiero en el que opera. La declaración de la Organización Mundial de la Salud, según la cual todos deberían tener acceso a servicios sanitarios de calidad en cualquier lugar sin dificultades económicas, es un principio abstracto, pero debe aplicarse concretamente. La limitación financiera es un problema real, ya que las tendencias demográficas muestran que, para 2050, se espera que el 37% de la población europea tenga más de 60 años, y tendencias similares hacia el envejecimiento de la población caracterizan a Estados Unidos y China. Por lo tanto, es crucial aclarar la diferencia entre equidad e igualdad. Su razonamiento es que la igualdad significa los mismos servicios para todos, mientras que la equidad está relacionada con el concepto de justicia social: las personas deben obtener los servicios de salud que necesitan y financiar el sistema sanitario según su capacidad de pago. Sin embargo, aquí está el problema para los países que adoptaron el modelo de Cobertura Sanitaria Universal, ya que las autoridades públicas tienen dificultades para establecer prioridades destinadas a garantizar la equidad. Para superar esta crítica, las sugerencias de los autores son redefinir el sistema de gobernanza, con el fin de involucrar al mayor número posible de actores, fortalecer el liderazgo social y político que es necesario para cambiar el proceso de gestión, difundir un mayor sentido de responsabilidad tanto hacia los pacientes como para las organizaciones de prestación, invertir en la educación de los profesionales sanitarios, diseñar políticas adecuadas, introducir sistemas formales para monitorizar y evaluar el impacto de las políticas.
Anna Prenestini y Stefano Calciolari describen brevemente la evolución de la intervención pública en los 60–70 años. Tras la Segunda Guerra Mundial, muchos países convergieron para establecer un papel relevante del sujeto público en varios sectores, incluido el sanidad. Desde 1980, la propuesta de solucionar los grandes problemas tratando estos sectores de forma más empresarial se ha vuelto bastante popular. Esta evolución se debe a presiones sociales y limitaciones financieras, y se basa en la sobrevaloración del efecto positivo de la competencia. Luego introdujeron el debate entre competencia y colaboración, diciendo que, para gran parte de los servicios sanitarios, esta última es mucho más beneficiosa que la competencia. La cooperación entre profesionales sanitarios sigue diferentes caminos: trabajo en equipo multidisciplinar, colaboración entre especialistas de las mismas disciplinas y/o diferentes profesiones (por ejemplo, entre médicos y enfermeros). La conclusión es que el control público no es solo un problema de equidad, sino la mejor manera de fomentar la cooperación multidisciplinar y multiprofesional y la prestación integrada de servicios.
Silvio Garattini y Vittorio Bertelè subrayan que el sector sanitario es único porque la calidad es, con diferencia, más relevante que otros bienes o servicios, por lo que la relación calidad-precio no puede dejarse solo a la elección estratégica de los proveedores privados, que seleccionan las patologías e intervenciones más rentables. Aunque las políticas públicas tuvieran que atender a todos y, en particular, a las enfermedades raras, a menudo las autoridades sanitarias públicas no promueven la innovación. Los autores analizan lo que ocurre en la industria farmacéutica, afirmando que las empresas intentan vender todo lo que producen. No les interesa el avance real de medicamentos innovadores, ya que en la última década solo un poco más del 1% de más de mil medicamentos autorizados han ofrecido una ventaja real a los pacientes. Respaldan esta afirmación con muchos ejemplos, extraídos de estudios realizados en el Instituto de Farmacología Mario Negri. En conclusión, para los autores el punto crucial no es la alternativa entre lo público y lo privado, sino fortalecer el conocimiento científico sobre lo que es útil para los pacientes y lo que no. La igualdad en salud es un espejismo difícil de lograr. Las instituciones públicas son las únicas que pueden aspirar a esto, mientras que las privadas tienen que anteponer otros objetivos.
Riccardo Mercurio, Stefano Consiglio y Mariavittoria Cicellin introducen una perspectiva bastante diferente. El verdadero problema no es el equilibrio entre la igualdad (o equidad) del sector público y la eficiencia del sector privado. Un tercero, las empresas sociales, puede ser la solución adecuada. Estas organizaciones privadas sin ánimo de lucro son más expuestas que las autoridades públicas y están menos orientadas a maximizar beneficios. El marco de los autores es la reforma del estado del bienestar, que caracterizó a muchos países europeos y cuenta con el apoyo de la Iniciativa Europea de Innovación Social. En los últimos años, en Italia ha habido un augede la innovación social en el sistema sanitario que ofrece servicios de bajo coste sin reducir la calidad de la atención. Analizan seis casos que iniciaron un proyecto para desarrollar prácticas de grupos médicos que involucraban a socios públicos y privados. Este es un nuevo modelo de negocio que ayuda a muchas personas que ya no pueden permitirse servicios sanitarios que no están garantizados por el NHS. En conclusión, la transformación de los pacientes en clientes/consumidores, así como la naturaleza de las organizaciones sin ánimo de lucro que caracterizan los proyectos de servicios de bajo coste, podrían debilitar el papel del Estado como garante de la salud pública colectiva, transformando la sanidad en un mercado no distorsionado por la lógica de maximización del beneficio.
Mito #7: Mito de la medición
Matteo Mario Pietro Motterlini y Carlo Canepa observan que el mito de la medición lleva la suposición de «agente racional» y, por tanto, sacrifica, en nombre de la medición exacta, algunos aspectos de la realidad en términos de su riqueza, contextos decisionales de con-creto y facultades cognitivas de los responsables de la decisión. La forma en que se estructuran las opciones de elección no debería modificar las preferencias de un agente racional, pero en la práctica esto no es cierto: los pequeños elementos arquitectónicos de bajo coste y bien diseñados pueden guiar hacia decisiones virtuosas. Por lo tanto, la pregunta retórica es: si aceptamos que lo que no se puede medir no se puede gestionar, ¿qué queremos realmente ¿medir y gestionar? ¿Las decisiones de agentes omniscientes e hiperracionales, que operan en modelos económicos abstractos, o las decisiones de los seres humanos tomadas a partir de flesh y huesos, con sus límites cognitivos y condicionamiento emotivo, que funcionan en «entornos de elección» específicos?
Los autores proponen fusionar la economía con la psicología cognitiva para que se pueda tener en cuenta la naturaleza sistemática de la irracionalidad humana, y los responsables políticos puedan superar los modelos tradicionales que interpretan las ciencias sociales en términos cuantitativos y abstractos, y utilizar herramientas basadas en la evidencia. Estas herramientas pueden desarrollarse según métodos experimentales evaluativos, como ensayos controlados aleatorizados.
Giuseppe Iuliano, Gaetano Matonti, Paolo Tartaglia Polcini y Ettore Cinque, teniendo en cuenta las críticas de Henry Mintzberg sobre la medición en la atención sanitaria, examinan la literatura contable sobre el tema, centrándose en el debate académico sobre la relevancia y utilidad de los sistemas de medición en las organizaciones sanitarias. Una vez reconocidos los ineludibles requisitos de un sistema de medición en la atención sanitaria, los autores discuten qué debe medirse y qué no para superar la crítica planteada por Henry Mintzberg. En su opinión, el enfoque debería estar en la medición de la calidad y el resultado y, desde este punto de vista, los desarrollos prometedores pueden provenir de los métodos de Costeo Basado en Actividades. Estos métodos, que se han experimentado en la Universidad de Harvard, amplían la observación de todos los procesos sanitarios y, más específicamente, identifican sus costes relacionados, para compararlos con los beneficios relacionados. El ciclo de atención al paciente comienza desde la primera cita previa a la operación y termina un año después del día del tratamiento (Kaplan y Porter 2011). Extender el análisis a un año desde el tratamiento permite medir todos los aspectos, incluso las medidas de resultados sociales y la experiencia del paciente.
Sabina Nuti amplía la revisión literaria sobre las criticidades de las mediciones de rendimiento, examinando algunas consecuencias negativas del uso de datos de rendimiento: visión de túnel, suboptimización, miopía, fijación de medidas, tergiversación, mala interpretación. Estos efectos disfuncionales son todos resultado de algunas violaciones del «principio sinécdoque», que asume que la medida es capaz de satisfacer tanto las condiciones de representatividade como de precisión, representando con precisión el objeto completo. La incapacidad de los indicadores para representar la complejidad del objeto evaluado está en la base de su uso burocrático y, por esta razón, Sabina Nuti considera que el riesgo de que administradores y clínicos estén obsesionados con la medición sigue siendo muy débil. En su opinión, la piedra angular del proceso de mejora en el sistema sanitario es la implicación de los médicos. Los profesionales y directivos «deberían compartir una responsabilidad conjunta tanto por el resultado como por los costes del camino de atención en el que participan y no solo por los pacientes a los que atienden o las fases de las que están a cargo.»
El marco teórico expuesto por los autores anteriores se complementa con el análisis empírico realizado por Marina Davoli, Chiara Marinacci y Renato Botti, quienes investigan los desafíos de la medición y la gestión del rendimiento en la práctica, examinando la experiencia del Servicio Nacional de Salud italiano. Al ilustrar las diversas iniciativas gubernamentales, como el seguimiento de los Niveles Esenciales de Atención (LEA), el Programa Nacional de Resultados, el Reglamento sobre Normas Hospitalarias, los autores muestran cómo el NHS italiano está evolucionando actualmente hacia dar mayor importancia a los sistemas de medición, tanto orientados a procesos como a resultados, con el fin de identificar áreas de ineficiencia, inadecuación e inefectuosidad de servicios e instalaciones, al tiempo que se supervisa la equidad en el acceso y se promueve la mejora continua de las organizaciones sanitarias. Los autores también identifican, en línea con Henry Mintzberg, algunas críticas relacionadas con un uso automático y exagerado de la medición sin juicio. Para un mejor equilibrio entre medición y juicio, sugieren algunas recomendaciones procedimentales, tales como: establecer un proceso sistemático de control de calidad de datos y una actualización sistemática de las medidas utilizadas, involucrando a diferentes partes interesadas, y garantizar la transparencia de los métodos y definiciones operativas, permitiendo que todas las administraciones y/o proveedores evaluados puedan replicar las medidas. También recomiendan adaptar la medición para los diferentes propósitos (presupuesto, gestión del rendimiento, mecanismo de pago a los proveedores, auditoría clínica, acreditación de proveedores, etc…), evitando así aplicaciones automáticas y seleccionando medidas teniendo en cuenta el coste de la recopilación y la presentación de datos, en comparación con el impacto de la medida en la calidad y los resultados. Añaden una dimensión importante a tener en cuenta al seleccionar medidas estándar de calidad: la seguridad del proceso de prestación de atención, basada en prácticas críticas basadas en evidencia y fuertemente relacionadas con los resultados en salud. Francesco Bevere y Paola Adinolfi observan que, a pesar de la creciente sensibilidad sobre el control del gasto y los riesgos para la salud, aún no se han encontrado soluciones que aborden el problema de manera integrada. La oferta disponible es principalmente de asesoramiento y se limita a: formación del personal sobre costes, riesgos y cuestiones de calidad; análisis financiero orientado a un mejor reconocimiento de los beneficios producidos por los grupos relacionados con el diagnóstico; certificaciones de procesos basadas en modelado de TI; documento
Procedimientos de gestión orientados a una mejor protección legal.
Al ir más allá de simples procedimientos de gestión documental, inspirados en un enfoque administrativo defensivo —que añade a la medicina defensiva— el enfoque típico está orientado a identificar las «mejores prácticas» para procesos específicos o relacionados con aspectos concretos de la gestión de riesgos. En la mayoría de los casos, hay un cumplimiento aceptable de uno o más modelos de «buenas prácticas», pero también una caída drástica en la fiabilidad y consistencia al evaluar el proceso en su conjunto. Incluso cuando se logra lograr la aplicación completa de todo el proceso de tratamiento desarrollado en la literatura con la aportación de las asociaciones científicas nacionales e internacionales pertinentes, apenas existe un ámbito de aplicación específico para el contexto, que implique herramientas basadas en TIC, capaz de crear las interconexiones necesarias entre los distintos sistemas de información clínica y sanitaria implicados, y promover el análisis de áreas críticas y posibles conexiones innovadoras que incluyan todos los activos y los sujetos implicados en la cadena de valor. Además, no existen casos de evaluación integrada de costes, riesgos y resultados. Los autores aportan más pruebas de las consecuencias disfuncionales de un enfoque fragmentado, simplista y obsesivo de la medición, destacando sus efectos negativos en la revisión del gasto realizada en los últimos años en muchos países.
Recomiendan desarrollar herramientas innovadoras para el análisis y modelado formal de procesos sociosanitarios, con el fin de producir caminos integrados (e incluso interorganizacionales) que adopten un enfoque experimental capaz de acomodando, por un lado, las referencias científicas establecidas y, por otro, las variables locales y estructurales relacionadas con cada paciente, en una perspectiva compleja en la que se miden todas las dimensiones relevantes (costes, riesgos, resultados) y todos los actores (incluido el paciente y su familia, así como los proveedores) forman parte de un proceso de creación de la salud como valor.
Mito #8: Mito de la escala
La reconceptualización de los sistemas de medición allana el camino para superar el mito de la escala. La escala se ha considerado una receta para el éxito durante los últimos 70 años: directivos y emprendedores se dieron cuenta de que «cuanto más grandes eran sus fincas, más fácil era obtener y mantener una ventaja competitiva, normalmente en forma de menores costes unitarios de producción, mayor productividad global y acceso a grandes presupuestos de investigación y desarrollo» (Calvo y Scaramuccia).
La relevancia del mito de la escala en el sector sanitario es evidente por la ola de fusiones ocurrida en la última década: como observó Cuccurullo, en Italia el número de organizaciones públicas de salud se redujo en un 23%, con un aumento en los últimos cinco años, especialmente en las regiones bajo planes de recortes. El aumento de tamaño está impulsado por la búsqueda de la optimalidad técnica, inspirada en el mito de la escala. Como observan Davoli, Marinacci y Botti, la asociación entre el volumen de actividad y los resultados, documentada en varias revisiones sistemáticas, debería combinarse con un análisis más complejo del contexto específico, considerando la relación entre la eficacia del tratamiento y los costes o la distribución geográfica y accesibilidad de los servicios sanitarios. La falta de tal análisis contextual puede producir decisiones acríticas y simplistas, como destaca claramente Henry Mintzberg (2009, p. 165): «Gestionar la enfermería en un hospital parece bastante natural. ¿Pero qué pasa con la gestión de enfermería en dos hospitales, a pocos kilómetros de distancia, que mágicamente se han fusionado en una hoja de papel? Cuccurullo señala que hasta la fecha el tamaño grande ha mostrado más efectos negativos en los pacientes que positivos. Frente a beneficios abstractos, existen, de hecho, algunos costes ocultos, relacionados con el aumento del número y diversidad de los interesados, el incremento de la complejidad cognitiva con la que los gestores deben lidiar, y la dificultad para los gestores para nutrir la motivación de sus seguidores.
Haciendo hincapié en la consideración de los aspectos motivacionales, Giancotti observa que su pequeño tamaño permite satisfacer las profundas necesidades ancestrales humanas, que tienen su origen en nuestro pasado remoto (que se remontan al Paleolítico), y que la gran organización podría recuperar una dimensión más humana organizándose como una red de equipos en todos los niveles.
Rocco Palumbo, Gabriella Piscopo y Maria Grazia Sampietro contribuyen a arrojar luz sobre este argumento, examinando, desde la perspectiva de un Sistema Adaptativo Complejo, el caso de la Clínica Mayo mencionado por Henry Mintzberg como ejemplo de cómo las grandes organizaciones sanitarias pueden beneficiarse de las ventajas de las pequeñas dimensiones. Los autores también contextualizan su razonamiento sobre el NHS italiano, mostrando datos sobre las tasas de cesárea, que demuestran cómo las organizaciones sanitarias más grandes pueden ser menos efectivas en comparación con las más pequeñas, incapaces de gestionar eficazmente los problemas de calidad.
Marcello Martínez, Luigi Moschera y Gianluigi Mangia investigan el choque entre economías de escala y efectividad de la atención: por un lado, la voluntad —tanto a nivel político como organizativo— de lograr ahorros de costes empuja hacia grandes tamaños estructurales; por otro lado, las pequeñas dimensiones permiten gestionar mejor los problemas de calidad relacionados con la salud. Los autores argumentan que las organizaciones sanitarias deberían esforzarse por lograr un equilibrio entre gestión y calidad, considerando que las nuevas tecnologías TIC relativizan el mito del gran tamaño como condición para la búsqueda de economías de escala, eliminando la suposición de que la eficiencia puede alcanzarse concentrando muchas actividades en una sola física, administrativa, estructura técnica y organizativa.
Esta opinión es compartida de alguna manera por Alberto Calvo y Daniela Scaramuccia, quienes reconocen que la difusión generalizada y el acceso a bajo coste a las tecnologías han reducido las barreras de entrada en cualquier sector empresarial, pero no obstante para algunos defensores de nuestra era digital, en los campos de la publicidad online, las redes sociales y el comercio electrónico (Google, Facebook, Amazon son ejemplos esclarecedores), La escala sigue estando «en buen estado, viva y coleando.»
Según los dos autores, los sectores de interés público —como la sanidad, la educación, la atención a los mayores y la formación profesional— muestran poca o ninguna sensibilidad a las economías de escala. Cuanta mayor sea la importancia de elementos como la personalización, el toque local y la singularidad, menos relevante será el concepto de escala. En el sector sanitario, la experiencia demuestra que la escala es un factor clave de éxito al considerar procesos administrativos (administración, adquisiciones, gestión de instalaciones, logística), o procedimientos altamente estandarizados y consolidados (como la cirugía cardíaca, unidades de mama), mientras que no es relevante en las áreas en las que el conocimiento individual de los pacientes es relevante para ofrecer servicios integrados y personalizados (como en la atención crónica o la prevención primaria). o en las que un rendimiento excelente esté claramente vinculado a la variable «tiempo hasta el tratamiento», como en el caso del infarto agudo de miocardio o politraumatismos, donde el diseño adecuado de la red es mucho más relevante que la escala. Usando una perspectiva de complejidad, vemos que Calvo y Scaramuccia, para detectar áreas en las que la escala pierde relevancia, identifican el conjunto de circunstancias que requieren un comportamiento adaptativo, que coinciden con lo que Langton (1989) define como «el borde del caos.»
Mitos sobre la salud y lógica dominante en el servicio
Evert Gummesson propone ideas innovadoras sobre las futuras formas del sistema sanitario que están en línea con las tesis de Henry Mintzberg pero que añaden los nuevos desarrollos en la teoría de servicios, en particular la Lógica Dominante del Servicio (SDL). Hablando de la necesidad de una transición de la «cura» a la «atención», explora las implicaciones de la «teoría del servicio» en el esfuerzo por replantear el ámbito sanitario. Aunque la ingeniería social es necesaria para impulsar el cambio estructural en la atención sanitaria Organizaciones, la naturaleza básicamente humana de los servicios de salud no debe ser ignorada. Desde este punto de vista, se debería dar mayor importancia a hacer cosas con personas, en lugar de en ellas. La co-creación de valor y la coproducción de servicios resultan ser imperativos morales de los profesionales sanitarios, que no deberían actuar como sanadores de enfermedades, sino como facilitadores de los pacientes.
Basándose en los argumentos de Gummesson, Gerardine Doyle, Alessandra Storlazzi y Carmela Annarumma fusionan el SDL y el constructo de Alfabetización en Salud para arrojar luz sobre la importancia del empoderamiento y la implicación del paciente en la revisión de la gestión del sistema de servicios sanitarios. Ambos rechazan el modelo industrial médico tradicional, adoptando un enfoque centrado en el paciente en la atención, donde pacientes y profesionales sanitarios actúan como socios en lugar de, respectivamente, usuarios y proveedores. «Un enfoque gerencial que presta atención tanto a la alfabetización en salud como a la lógica S-D funciona en última instancia como una estrategia destinada a cerrar esa ‘brecha administrativa’ mencionada por Henry Mintzberg, que divide ‘a quienes administran y a quienes prestan los servicios básicos.’
Basándose en la literatura reciente, Giuseppe Favretto, Massimiliano Vesci y Aurelio Tommasetti sugieren una interpretación integradora de la gestión sanitaria, que se establece en tres pilares teóricos: teoría de redes, enfoque de sistemas viables y SDL. Este modelo integrador permite alejarse de la lógica dominante que actualmente afecta a las políticas y prácticas sanitarias, allanando el camino para superar los mitos sobre la atención sanitaria.
Los mitos son anónimos, normativos, educativo, de posicionamiento y su significado real opera en gran medida de modo inconsciente. La idea más potente aquí — y la más alejada del sentido común — es que no existen versiones auténticas: un mito es, por definición, el conjunto de todas sus variantes. Eso implica que buscar el «mito original» es una pregunta mal formulada; lo que existe es una familia de versiones en tensión productiva.
