Rafaela Oliveira 1,Gonçalo Santinha 1, *yTeresa Sá Marques 2
La descentralización otorga a los gobiernos locales autonomía en la toma de decisiones sobre el diseño de políticas y les asigna una amplia gama de competencias que pueden impactar significativamente el desempeño de los sistemas de salud. La delegación de poder y autoridad puede manifestarse de diversas formas, dando lugar a distintos tipos de descentralización: política, administrativa o fiscal. Sin embargo, aún existe poco consenso en la literatura respecto a sus definiciones precisas [ 1 , 2 ].La descentralización política implica que la administración central ceda autoridad para la toma de decisiones a los gobiernos locales. La descentralización administrativa se refiere a la transferencia de responsabilidades operativas, incluyendo la asignación de tareas específicas y su correspondiente financiación, sin una delegación total del poder de decisión. Finalmente, la descentralización fiscal implica la transferencia de responsabilidades de gasto e ingresos del gobierno central a los gobiernos locales [ 3 , 4 ].Dentro del sector sanitario, la evidencia sobre los beneficios de la descentralización dista mucho de ser concluyente. Tres teorías, que sustentan la justificación de la descentralización, nos ayudan a comprender sus impactos en los sistemas sanitarios [ 5 , 6 ]. Basada en el trabajo fundamental de Tiebout [ 7 ] sobre bienes públicos locales, la teoría de «votar con los pies» explica cómo la descentralización puede exacerbar o mitigar las disparidades existentes en la distribución de recursos, ya que las personas pueden o no elegir su lugar de residencia en función de los posibles beneficios fiscales o servicios. Inspirándose en la noción de Arrow [ 8 ] de asimetría de la información en las relaciones sanitarias, la teoría de «cercanía al terreno» sostiene que una gobernanza más cercana a los ciudadanos permite recopilar información local, lo que lleva a la descentralización a ofrecer respuestas más personalizadas a las necesidades de la comunidad. Por último, basándose en el trabajo de Hurwicz [ 9 ] sobre gobernanza, la teoría de «vigilar a los vigilantes» destaca cómo la descentralización fomenta numerosas interrelaciones y responsabilidad mutua entre las diversas partes interesadas, de modo que los beneficios de la descentralización dependen de la responsabilidad de los responsables de la toma de decisiones locales.La aplicación de estas teorías al análisis de la descentralización en la atención sanitaria ofrece un medio para identificar sus ventajas y desventajas, a pesar de la controversia existente en la literatura [ 5 , 6 ]. Algunos investigadores sostienen que la descentralización contribuye a una mayor equidad en la atención sanitaria, una mejor eficiencia y eficacia de los servicios, y una mejor utilización de los recursos [ 2 , 3 ]. Por el contrario, otros estudios señalan consecuencias negativas, como un mayor gasto, una mayor complejidad dentro de los sectores, un aumento de las desigualdades socioterritoriales y desafíos de coordinación y financiación a múltiples niveles [ 1 , 4 , 10 ].En el ámbito de la toma de decisiones en materia de políticas de salud, las consideraciones de equidad, eficiencia y efectividad suelen desempeñar un papel central [ 11 ].
Por un lado, esto implica garantizar el acceso igualitario a bienes y servicios específicos para personas con necesidades similares (equidad); por otro lado, requiere la optimización de los recursos existentes (eficiencia). Los responsables políticos también deben asegurar que las políticas se alineen con los objetivos de salud deseados (efectividad). Comprender cómo se diseñan las políticas dentro de los procesos descentralizados para alinearse con estos objetivos permite identificar los impactos de la descentralización de la salud [
5 ]. Además, el conocimiento de estos impactos resulta crucial para la sostenibilidad de los sistemas de salud, que buscan mejorar la salud de la población y realizar funciones de prestación de atención médica que incorporen estos principios [
12 ]. Esta comprensión sirve de base para la toma de decisiones informadas en el desarrollo e implementación de políticas de salud.Más específicamente, la equidad implica la distribución justa de los recursos existentes con el objetivo de evitar que los ciudadanos enfrenten un trato diferencial basado en factores como su lugar de residencia, estatus socioeconómico y género, entre otros [
13 ]. La equidad, en este contexto, subraya un compromiso para reducir y, en última instancia, eliminar las disparidades en salud y sus determinantes [
14 ], centrándose en la perspectiva de las necesidades y la garantía de igualdad de oportunidades [
2 ]. La eficiencia, por otro lado, se refiere al uso juicioso de los recursos, con el fin de maximizar los beneficios para la salud de la sociedad y minimizar los costos de atención médica [
15 ]. La eficiencia se puede dividir en dos categorías: eficiencia técnica, que evalúa la relación entre recursos y resultados, esclareciendo cómo se utilizan los recursos, y eficiencia asignativa, que considera la efectividad de la asignación de recursos y la distribución de resultados dentro de la comunidad. La efectividad, a su vez, implica el establecimiento de medidas, intervenciones o iniciativas apropiadas para lograr los resultados u objetivos previstos con los recursos disponibles. Esto refleja el grado en que las acciones o políticas que se implementan impactan la salud de los individuos [
16 ].La implementación de la descentralización en la atención médica, sin embargo, varía entre países, lo que genera resultados e impactos diversos. Por ejemplo, el proceso de implementación de la descentralización en Italia abarcó todo el sector salud. Se adoptaron reformas destinadas a fortalecer las regiones con un doble enfoque: reforzar el sistema de reembolso, por un lado, y fortalecer el sistema político, por otro. Si bien fue un proceso cuidadosamente planificado, las diferentes interpretaciones entre regiones comprometieron el logro de la equidad. Por otro lado, el proceso de descentralización a las regiones en Noruega fue radical y se llevó a cabo rápidamente. Los componentes administrativos y de gestión se descentralizaron al nivel regional, pero el modelo de financiación se mantuvo centralizado. En comparación con el caso italiano, el alcance de la descentralización en Noruega fue más limitado, abarcando solo la atención hospitalaria [
1 ].Además, existe una brecha significativa en nuestra comprensión de cómo la descentralización afecta la equidad, la eficiencia y la efectividad de los sistemas de salud de manera integral. El objetivo de este estudio es brindar una visión general exhaustiva de la evidencia que sustenta las prácticas de descentralización de la atención médica y sus impactos, con el apoyo de un modelo conceptual.Para lograr este objetivo, diseñamos una revisión exploratoria para identificar la evidencia disponible, aclarar conceptos clave y examinar las metodologías de investigación en este campo [
17 ]. Para esta revisión, se desarrollaron hipótesis basadas en las cinco variables de descentralización de la Organización Mundial de la Salud [
1 ]: geografía y sociodemografía, organización de los procesos políticos, funciones y peso económico, dirección y control, para descubrir los mecanismos causales de cada variable sobre la equidad, la eficiencia y la eficacia.Cada variable de descentralización se define en términos de su impacto potencial cuando se implementa la descentralización. “Geografía y sociodemografía” indica que los impactos de la descentralización varían según el tamaño y la composición socioeconómica de las entidades descentralizadas. “Organización de los procesos políticos” se refiere a las estructuras formales de toma de decisiones, el potencial de participación ciudadana y la proximidad entre la gobernanza y los individuos. “Funciones y peso económico” implica la transferencia de poder sobre las decisiones fiscales a los gobiernos locales. “Dirección” corresponde a la presencia o ausencia de coordinación central en la definición de objetivos y directrices para los gobiernos locales. Finalmente, “control” corresponde a la presencia o ausencia de instrumentos de monitoreo y evaluación por parte de la administración central para recopilar información sobre cómo se implementan las decisiones en los niveles descentralizados [
1 ].
Tabla 1. Hipótesis formuladas.
| Equidad en el acceso y el uso | EQ.GEO1 | La descentralización puede generar desigualdades territoriales si los municipios más pequeños o más pobres no reciben recursos proporcionales a los municipios más grandes. |
| EQ.OPP1 | Formular políticas sin la regulación del gobierno central ni la participación ciudadana, basándose únicamente en la calidad de la gobernanza local, puede conducir a mayores desigualdades territoriales. | |
| EQ.FE1 | La redistribución inadecuada de los recursos financieros entre los municipios, que conlleva una fuerte dependencia de sus propios impuestos, contribuye al aumento de las desigualdades en materia de salud. | |
| EQ.STRE1 | La descentralización, al carecer de directrices para la aplicación de las competencias asignadas, agrava las desigualdades en materia de salud. | |
| EQ.EVAL1 | Los mecanismos de evaluación del gobierno central pueden abordar las desigualdades derivadas de la descentralización de competencias a los gobiernos locales. | |
| Eficiencia | EFIC.GEO2 | En territorios más pequeños, la descentralización puede provocar pérdidas de eficiencia debido a la incapacidad de aprovechar los recursos existentes mediante economías de escala. |
| EFIC.OPP2 | Implementar políticas a nivel local, donde existe una mayor proximidad a la información sobre las necesidades y preferencias de los ciudadanos, resulta más eficiente que hacerlo a través del gobierno central. | |
| EFIC.FE2 | La asignación de recursos financieros por parte del gobierno central a los gobiernos locales fomenta una mayor eficiencia en su uso. | |
| EFIC.STRE2 | La existencia de directrices sobre los procesos de asignación de recursos en el marco de la descentralización aumenta la eficiencia de los servicios de salud. | |
| EFIC.EVAL2 | Los mecanismos de evaluación del gobierno central, en lo que respecta a la ejecución de tareas descentralizadas en materia de salud para los gobiernos locales, promueven una mayor eficiencia en la atención sanitaria. | |
| Eficacia | EFET.GEO3 | La descentralización puede favorecer a los municipios más grandes frente a los más pequeños, ya que estos últimos tienen mayor capacidad, en términos de recursos humanos y financieros, para implementar servicios y mejorar la salud de la población. |
| EFET.OPP3 | La descentralización fomenta la formulación de políticas más eficaces, adaptadas a las necesidades y preferencias de los ciudadanos, siempre que el gobierno local tenga autonomía y sea políticamente responsable de sus actos. | |
| EFET.FE3 | La implementación de políticas por parte del gobierno local depende de la asignación de recursos del gobierno central y de los impuestos locales. Si el gobierno central no redistribuye suficientes recursos financieros, solo los municipios con mayores recursos podrán implementar políticas efectivas. | |
| EFET.STRE3 | La falta de directrices en el proceso de descentralización reduce la garantía de mejoras en la eficacia del sistema de salud. | |
| EFET.EVAL3 | El gobierno local solo evalúa las políticas implementadas en el marco de la descentralización si el gobierno central promueve mecanismos de evaluación. |
El resto de este artículo se estructura de la siguiente manera. La siguiente sección presenta los métodos empleados en esta revisión exploratoria, incluyendo el protocolo y el proceso de investigación. Posteriormente, presentamos los resultados según diferentes criterios analíticos. Finalmente, ofrecemos una discusión exhaustiva de los hallazgos, junto con las conclusiones clave, una discusión de las limitaciones inherentes a la investigación y sugerencias para futuras líneas de investigación.
2. Materiales y métodos
2.1. Método
Esta revisión exploratoria utilizó el protocolo PRISMA (Elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis), un modelo desarrollado originalmente en el contexto de las ciencias de la salud para mejorar la fiabilidad y la replicabilidad de las revisiones de la literatura y los metaanálisis [
18 ].
2.2. Estrategia de búsqueda
La identificación de las publicaciones fue resultado de una investigación realizada en enero de 2023 utilizando dos bases de datos multidisciplinarias: Scopus y Web of Science. Empleamos las siguientes palabras clave: (decentrali*) AND (regional* OR “regional power” OR “regional government*” OR municipal* OR “local power” OR “local government*”) AND (health OR healthcare OR “health service*” OR “health center*” OR “health care”).La búsqueda estuvo restringida por idioma (inglés y portugués), tipo de documento y período de tiempo: (i) para Scopus, seleccionamos “artículo” + “capítulo de libro” + “artículo de congreso”, y (ii) para Web of Science, elegimos “artículo” + “capítulo de libro” + “artículo de procedimiento”, con un horizonte temporal de 2001–2022.
2.3. Criterios de inclusión y exclusión
Incluimos todas las publicaciones que abordaban relaciones que involucraban resultados empíricos cuantitativos y cualitativos sobre la descentralización y su impacto en la equidad, la eficiencia y la efectividad en el contexto de la atención médica. Además, solo se incluyeron las publicaciones que evaluaban este proceso en relación con todo el sistema de salud, mientras que se excluyeron aquellas que se centraban únicamente en un servicio en particular o un grupo poblacional específico. Solo se incorporaron estudios en inglés de países de ingresos medios y altos que evaluaron cualquiera de los tres tipos de descentralización entre 2001 y 2022. No se consideraron artículos de opinión, tesis ni otras publicaciones en revistas no científicas.En cuanto a los criterios de exclusión, se excluyeron los artículos no publicados en inglés, los que carecían de resumen o los que no proporcionaban acceso al texto completo. Asimismo, se excluyeron las revisiones sistemáticas de la literatura, los estudios teóricos sin evidencia empírica y los que se referían a países de ingresos bajos o medios-bajos, así como los artículos que no abordaban los conceptos analizados o que no eran relevantes para el objetivo de esta revisión exploratoria.
2.4. Selección de estudios y extracción de datos
La selección de publicaciones se realizó en tres etapas: (i) inicialmente, se eliminaron las publicaciones duplicadas y aquellas sin resumen; (ii) posteriormente, se evaluaron los títulos y resúmenes de las publicaciones según los criterios de inclusión y exclusión para descartar las irrelevantes; (iii) finalmente, se recuperaron los textos completos de las publicaciones que cumplían los requisitos y se revisaron para su inclusión. Todas estas etapas se llevaron a cabo utilizando el software Rayyan.Posteriormente, se realizó un análisis exhaustivo de los textos completos de las publicaciones seleccionadas. Se extrajeron datos de cada publicación incluida mediante una herramienta de extracción de datos que abarcaba los siguientes elementos: (i) autores, título y año de publicación; (ii) países estudiados; (iii) objetivo del estudio; (iv) tipo de descentralización; (v) resultados analizados (equidad, eficiencia y eficacia); (vi) variables de descentralización; (vii) métodos de recopilación de datos; (viii) resultados; y (ix) conclusiones.A lo largo de cada etapa del proceso de selección y análisis, todas las publicaciones fueron revisadas por un mínimo de dos autores siguiendo el principio de cuatro ojos [
19 ], y cualquier desacuerdo se resolvió por consenso.
3. Resultados
3.1. Selección de estudios
La búsqueda inicial en las bases de datos arrojó un total de 2398 publicaciones, de las cuales 1174 se encontraron en la base de datos SCOPUS y 1224 en la Web of Science.Tras eliminar las publicaciones duplicadas (
n = 771 publicaciones), se analizaron 1627 publicaciones en función de su título, palabras clave y resumen. Siguiendo estos criterios, se excluyeron 1493 publicaciones por no cumplir con los criterios de inclusión y exclusión, es decir, por no estar publicadas en inglés, ser revisiones bibliográficas o no estar relacionadas con la descentralización sanitaria.Posteriormente, se examinaron los textos completos de las 134 publicaciones restantes, y se excluyeron 71 por no cumplir con los criterios de inclusión o por ser inaccesibles. En estos casos, se intentó contactar a los autores para obtener acceso completo a las publicaciones, sin obtener respuesta. Por consiguiente, se consideraron elegibles 63 artículos para esta revisión sistemática, como se ilustra en el diagrama PRISMA a continuación (
Figura 1 ).
Figura 1. Diagrama de flujo PRISMA.
3.2. Caracterización de los estudios
3.2.1. Evolución de las publicaciones por año
Los artículos incluidos en la revisión bibliográfica abarcan desde 2002 (dos artículos) hasta 2022 (siete artículos).
La Figura 2 ilustra una tendencia creciente en las publicaciones, con un notable aumento después de 2017. A pesar de un descenso en 2019, el 46 % de las publicaciones surgieron después de esa fecha.
Figura 2. Número de publicaciones por año.
3.2.2. Clasificación de revistas científicas
La muestra analizada comprende 63 publicaciones de revistas científicas. Cabe destacar que ocho revistas publicaron dos o más artículos: Health Policy, Social Science and Medicine, Ciência e Saúde Coletiva, Cadernos de Saúde Publica, Saúde e Sociedade, International Journal of Health Planning and Management, European Journal of Health Economics y Health Services Management Research ( Tabla 2 ).
4. Debate
En esta sección, analizamos los resultados y profundizamos en las hipótesis formuladas inicialmente para comprender el impacto de la descentralización en la equidad, la eficiencia y la efectividad del sistema de salud. Si bien este tema cuenta con cierto consenso en la literatura, verificado por la confirmación de algunas hipótesis, o partes de ellas, también presenta evidencia ambigua para algunas de las variables de descentralización estudiadas.La bibliografía consultada en ambas bases de datos reflejó la creciente importancia del tema de la descentralización sanitaria. Se observó un notable aumento en el número de publicaciones después de 2019, especialmente en los años posteriores a la pandemia de COVID-19. Cabe destacar que este contexto puso de relieve el papel protagónico que pueden desempeñar los gobiernos locales en el ámbito de la salud pública, demostrando su capacidad para asumir competencias en esta área.Entre los estudios analizados, destacaron las investigaciones realizadas en países históricamente con altos niveles de descentralización, y más de la mitad de los artículos se centraron en la descentralización fiscal. Estos resultados pueden atribuirse a que este tipo de descentralización otorga mayor autonomía en la toma de decisiones a los gobiernos locales. Estos son responsables de las decisiones relativas a los ingresos y los gastos, lo que les permite utilizar los recursos según su criterio. En cuanto a las variables de descentralización, si bien estos resultados son previsibles, siendo las funciones, el peso económico y la organización de los procesos políticos las más preponderantes, las demás variables, a pesar de su complejidad inherente, requieren una atención cuidadosa para comprender sus impactos.
4.1. Equidad en el acceso y el uso
La hipótesis EQ.GEO1 encuentra apoyo en la literatura revisada. Estos estudios revelaron que la descentralización produce respuestas heterogéneas y diferenciadas, con efectos más favorables en regiones con mayor desarrollo en comparación con las menos desarrolladas. Los impactos variaron según el nivel de desarrollo de los gobiernos subnacionales, sus recursos disponibles, las características de la población, la organización y gestión de los sistemas de salud y los recursos redistribuidos en el propio proceso de descentralización [
41 ,
56 ]. En este sentido, Assis [
41 ], centrándose en Brasil, concluyó que la descentralización fiscal redujo las tasas de mortalidad infantil. Sin embargo, los impactos variaron entre regiones, dependiendo del desarrollo territorial y económico existente. Se observaron efectos más significativos en las regiones más desarrolladas (sur), mientras que las regiones del norte, caracterizadas por ciudades desfavorecidas que carecen de infraestructura básica y menos recursos, experimentaron efectos menos pronunciados de la descentralización. A su vez, según los hallazgos del artículo [
52 ], la descentralización exacerbó las disparidades geográficas existentes en el acceso a la atención médica entre las regiones italianas. Los desafíos relacionados con el acceso a la atención médica, como el costo o los problemas de transporte, fueron más frecuentes en el sur, particularmente en las regiones menos desarrolladas. Esta evidencia subraya la importancia crucial del acceso a la atención médica, que abarca factores como la distancia necesaria para recibir atención y el tiempo de viaje correspondiente.La hipótesis subsiguiente, EQ.OPP1, también encuentra validación en la literatura. Los estudios incluidos indicaron que el diseño de políticas sin regulación del gobierno central ni participación ciudadana exacerba las desigualdades entre regiones, lo que resulta en efectos adversos para la salud de la población. La fragmentación del sistema de salud en términos de financiamiento y prestación de servicios, junto con la estandarización del uso de los servicios de salud sin considerar las necesidades locales, genera inequidades en la atención médica [
67 ,
76 ]. Desde una perspectiva de gobernanza, [
72 ] afirmó que varios intentos de descentralización en el sistema de salud griego fracasaron debido a la falta de apoyo estatal y voluntad política. La limitada transferencia de poderes administrativos y la constante discontinuidad en las políticas de salud durante los cambios políticos influyeron en el desempeño de los servicios de salud regionales, sin lograr reducir las desigualdades entre los gobiernos locales ni mejorar la calidad de los servicios prestados.Trece artículos informan sobre la equidad en la financiación de la atención médica, presentando resultados mixtos con respecto a la hipótesis EQ.FE1, que fue parcialmente confirmada. Algunos estudios indicaron que la redistribución de responsabilidades y recursos financieros no condujo a un aumento de las desigualdades en salud ni a disparidades en el acceso a la atención médica; por el contrario, las redujo. Estos estudios argumentaron que las desigualdades existentes provienen de disparidades de ingresos entre la población más que de diferencias en la financiación de la salud [
24 ] y variaciones en la gestión de los sistemas de salud [
25 ]. Además, las referencias [
21 ,
55 ] concluyeron que, si bien la descentralización puede ser un medio para lograr una asignación más equitativa de recursos, requiere condiciones políticas específicas y mecanismos adaptados a los contextos existentes.Por el contrario, comprender las necesidades que perciben los municipios es crucial para entender cómo asignan los recursos. En este contexto, el estudio sobre Colombia y Chile [
21 ] afirmó que el uso de una fórmula de asignación de transferencias intergubernamentales, basada en la población, facilitó la distribución equitativa de los recursos nacionales entre los gobiernos locales durante el proceso de descentralización de la salud. En consecuencia, en términos de distribución de recursos financieros, los intereses del receptor (gobierno local) prevalecieron sobre los del donante (intereses a nivel nacional) [
83 ].Sin embargo, otros estudios sugirieron que la descentralización tuvo efectos adversos en la disponibilidad de recursos y el acceso a la atención médica, lo que provocó un aumento de las desigualdades entre los grupos de población. La redistribución inadecuada de los recursos financieros dio como resultado un sistema de salud fragmentado y desigual, donde los niveles de disponibilidad, utilización y accesibilidad de los recursos, así como el grado de contención de costos, se correspondían con la riqueza de la región [
23 ]. Las regiones más ricas se encontraban en mejor situación, ya que poseían una mayor capacidad para expandir sus propias fuentes de financiación, ampliando así la brecha entre las regiones prósperas y empobrecidas [
22 ].Aunque algunos estudios señalaron que la descentralización de los recursos financieros contribuyó a reducir las tasas de mortalidad infantil [
32 ,
41 ], fortaleció las capacidades de toma de decisiones de los gobiernos subnacionales [
78 ] y no afectó las desigualdades entre regiones [
56 ], enfatizaron que las diversas respuestas observadas estuvieron influenciadas por el nivel de desarrollo de cada región y la forma en que se asignaron los recursos financieros. Por ejemplo, el estudio sobre Italia [
56 ] mencionó que la reforma de descentralización fiscal contribuyó a contener las desigualdades existentes, pero los beneficios fueron mayores en las regiones más ricas que en las menos desarrolladas. A su vez, los resultados de [
32 ] sobre Colombia indicaron que la descentralización tuvo un efecto positivo en la reducción de la mortalidad infantil, pero estos beneficios fueron mayores en las regiones más ricas.En cuanto a la hipótesis EQ.STRE1, los estudios destacaron que la atribución de más responsabilidades y recursos a los municipios por parte del gobierno central no mitigó las desigualdades existentes [
43 ,
54 ]. La transferencia de habilidades carecía de directrices que la acompañaran, y no existía una planificación para el uso de recursos basada en las necesidades locales. La falta de coordinación entre los niveles de gobierno resultó en la heterogeneidad de las políticas, lo que comprometió la equidad. En Suecia, por ejemplo, un modelo de descentralización distinto en términos de regulaciones dio lugar a reformas, como la reforma de la elección del paciente, sin un estándar nacional en la práctica. En consecuencia, con solo recomendaciones vigentes, una gobernanza laxa y la falta de directrices para la adopción de políticas, surgieron inequidades entre las regiones en términos del acceso de los pacientes a los servicios de salud [
80 ]. Estos resultados subrayan la importancia de contar con directrices en las diversas etapas del proceso de descentralización.La última hipótesis (EQ.EVAL1) fue confirmada por dos artículos analizados que afirmaban que la adopción de mecanismos de evaluación promovía el desempeño de los sistemas de salud descentralizados [
50 ,
77 ]. En el caso de Italia, por ejemplo, el uso de estos mecanismos reveló notables disparidades regionales entre el sur y el norte, con un desempeño inferior en el primero tanto en la prestación de servicios de salud como en los resultados de salud [
50 ]. Además, este conocimiento permitió a los gobiernos locales evaluar si las medidas implementadas estaban logrando los resultados previstos e identificar los factores que influyen en ellos. En consecuencia, los gobiernos locales pueden formular e implementar medidas para minimizar los problemas detectados.
4.2. Eficiencia
En términos de eficiencia, la hipótesis EFIC.GEO2 no pudo validarse debido a que la evidencia se limita a un solo artículo. Ferrario y Zanardi [
57 ] argumentaron que las regiones más pequeñas con menos recursos tenían una capacidad limitada para invertir en servicios adecuados, incurriendo en gastos de salud innecesarios y teniendo recursos solo para cubrir los gastos básicos. Por el contrario, las regiones prósperas podían asignar recursos para satisfacer las necesidades existentes, pero, en algunos casos, podrían haber gastado más de lo necesario. A pesar de encontrar que las regiones más grandes incurrieron en mayores gastos, hay evidencia insuficiente con respecto a la eficiencia; los datos no determinan si los gastos se ajustaron a las necesidades reales.Considerando la hipótesis EFIC.OPP2, los estudios revelaron que las preferencias de los ciudadanos diferían tanto entre regiones como dentro de ellas. Se consideró más eficiente descentralizar las decisiones a niveles más cercanos a los ciudadanos. La proximidad entre los órganos de gobierno y los ciudadanos permite a los gobiernos subnacionales identificar y comprender las preferencias de los ciudadanos en materia de servicios de salud. Esta comprensión es crucial para la asignación de recursos, maximizando el bienestar general de la población [
27 ]. Los responsables políticos desempeñan un papel fundamental en el desarrollo de políticas, y cuando el costo promedio de la atención se ajusta a las características de la población y las estructuras sanitarias, las regiones pueden mejorar la eficiencia de su sistema de salud [
26 ,
66 ]. Por lo tanto, se confirmó la hipótesis mencionada.Catorce artículos relacionados con la descentralización en cuanto a funciones y peso económico mostraron resultados controvertidos, validando parcialmente la hipótesis EFIC.FE2. Algunos artículos afirmaron que la asignación de recursos financieros a los gobiernos locales contribuyó a una prestación de servicios eficiente. Esto se logró mediante el uso juicioso de los recursos para mejorar la salud de la población, reforzando la viabilidad de las políticas y promoviendo la transparencia y la responsabilidad en la asignación de gastos [
30 ,
48 ]. Sun y Andrews [
68 ] agregaron que el aumento de la eficiencia en el uso de los recursos financieros puede ser más evidente en las regiones más desarrolladas gracias a su capacidad para desarrollar mecanismos que motiven el uso adecuado de los recursos. En este sentido, [
30 ] señaló que la descentralización fiscal en España aumentó la rendición de cuentas de las regiones en la asignación de recursos, lo que condujo a una disminución de las tasas de mortalidad infantil. Por el contrario, en las regiones donde no se produjo la transferencia de recursos financieros, los efectos observados fueron de menor magnitud.En contraste, otros estudios argumentaron que la autonomía otorgada a los gobiernos subnacionales en el uso de recursos financieros no necesariamente reflejaba una utilización eficiente [
28 ,
35 ]. Tres estudios postularon que, dadas las diversas condiciones entre los gobiernos locales, incluyendo diferentes grupos de población, condiciones socioeconómicas y ubicaciones geográficas, la tendencia general fue una disminución en la eficiencia [
40 ,
46 ]. Según Machado y Guim [
35 ], los gobiernos locales menos desarrollados en Brasil incurrieron en mayores gastos per cápita en personal y adquisición de medicamentos, lo que llevó a ineficiencias inherentes a la pérdida de escala. Las variaciones regionales en los gastos per cápita entre los gobiernos locales hicieron que el sistema fuera más vulnerable. Otros mencionaron que la asignación de recursos llevó a un aumento en el gasto en salud. Los gobiernos locales, que buscan mejorar los servicios existentes o implementar políticas diversificadas, podrían no asignar los recursos financieros de la manera más eficiente [
65 ,
73 ,
75 ].Centrando el análisis en la hipótesis EFIC.STRE2, los estudios correspondientes a esta variable de descentralización corroboraron su validez. Considerando la naturaleza intrincada del proceso de descentralización, se destacaron ciertas condiciones: (i) la participación de todas las partes interesadas con conciencia de la necesidad de cambios; (ii) la presencia de estrategias adaptadas para abordar los problemas existentes; y (iii) la coordinación de todo el proceso, clara y precisa, orientada al desarrollo de una red integrada de suministro de atención médica específica para lograr eficiencia en los servicios de salud. Estas condiciones, que afectan los componentes estructurales del sistema, influyendo en el comportamiento de las organizaciones e individuos, son un ejemplo de un caso innovador de la región de Marche en Italia [
54 ]. Un factor que puede influir en el logro de la eficiencia es la existencia de imposiciones excesivas por parte del gobierno central, restringiendo el rol de los gobiernos subnacionales en la utilización y asignación de recursos en función de sus especificidades [
44 ].La hipótesis EFIC.EVAL2 no fue corroborada por la literatura, ya que ningún estudio midió el impacto de la existencia de mecanismos de evaluación de la eficiencia. Tres estudios destacaron que la existencia de estos mecanismos ayudó a los gobiernos locales a comprender los efectos de las reformas implementadas y podría orientar las consideraciones para futuras intervenciones [
70 ,
82 ]. Sin embargo, a pesar de que algunos países cuentan con sistemas de monitoreo para la ejecución de tareas descentralizadas, aún no está claro si su existencia contribuye a mejorar la eficiencia.
4.3. Eficacia
En cuanto a la efectividad, la literatura relacionada con la hipótesis EFET.GEO3 sugirió que el proceso de descentralización impacta a los gobiernos locales menos desarrollados, presentando un desafío principal para el cumplimiento de los objetivos propuestos [
36 ]. El nivel de desarrollo se consideró una condición fundamental para lograr mejores resultados. A diferencia de los gobiernos subnacionales más desarrollados, aquellos con menor desarrollo exhibieron menores capacidades técnicas, administrativas y gerenciales, junto con una capacidad financiera insuficiente para abordar los desafíos de la gestión de los servicios de salud. En consecuencia, se encontraron en una situación de mayor vulnerabilidad, lo que requirió la implementación de medidas para mejorar los servicios de salud, como concluyeron los estudios [
32 ,
36 ] con respecto a Brasil y Colombia. Por lo tanto, la hipótesis examinada fue confirmada.En la variable de descentralización de la organización de los procesos políticos (EFET.OPP3), las referencias [
60 ,
81 ] destacaron que los gobiernos locales, conscientes de su responsabilidad electoral, promovieron la promulgación de políticas alineadas con las preferencias y necesidades de sus ciudadanos, confirmando la hipótesis. En el caso del sistema español, la existencia de comunidades autónomas y la consiguiente descentralización del sistema de salud otorgaron a los ciudadanos mayor flexibilidad en la elección de sus representantes locales. En este sentido, surgió entre los responsables políticos la necesidad de garantizar una estructura que conciliara los objetivos de la gestión y la política sanitaria con las preferencias de los individuos [
60 ]. La definición de políticas por parte de los gobiernos subnacionales, especialmente cuando se aprovechaban significativamente sus propios recursos, mejoró la rendición de cuentas en la utilización de recursos hacia los ciudadanos [
63 ]. En consecuencia, con esta autonomía y rendición de cuentas por sus acciones, los gobiernos asignaron recursos con el objetivo de desarrollar políticas eficaces [
47 ,
71 ].Varios estudios sugirieron que cuando los mecanismos de financiación existentes resultaron insuficientes para cubrir los gastos, y los gobiernos locales recurrieron a sus propios recursos, solo los gobiernos más desarrollados tuvieron la capacidad de implementar políticas apropiadas [
48 ,
49 ]. Otros artículos indicaron que en las regiones donde una parte sustancial de los gastos se financió con sus propios ingresos, los políticos fueron más responsables, brindando servicios que se ajustaban mejor a las necesidades existentes. Por el contrario, las regiones menos desarrolladas, fuertemente dependientes de los fondos del gobierno central, enfrentaron limitaciones, lo que resultó en una gobernanza más restringida [
22 ]. El caso italiano destacó estos dos impactos resultantes de la descentralización de los recursos financieros a las regiones. Si bien el objetivo era fomentar el desarrollo regional, los impactos variaron entre regiones debido a las capacidades preexistentes de esta reforma [
56 ]. Por lo tanto, la hipótesis EFET.FE3 fue validada.Los estudios analizados dentro del alcance de la hipótesis EFET.STRE3 la corroboraron, concluyendo que la existencia de coordinación central en la definición de directrices para la planificación, utilización de recursos y evaluación de las medidas implementadas, combinada con condiciones locales favorables para la descentralización, contribuyó a un mejor desempeño de las políticas [ 20 , 39 ]. En Italia [ 20 ] y España [
62 ], dado el contexto de la pandemia, surgieron diferencias entre las regiones de los dos países en su capacidad para responder a este fenómeno, lo que puede estar relacionado con variaciones regionales en la organización y prestación de servicios y/o con diferentes políticas. Sin embargo, en ambos contextos, la planificación y la coordinación vinculadas al modelo descentralizado fueron fundamentales para responder eficazmente a este fenómeno. Las directrices entre el gobierno central y las regiones fueron cruciales para abordar las necesidades emergentes. Sin embargo, cuando los gobiernos subnacionales implementaron principalmente políticas dictadas por el gobierno central, las directrices se definieron y fueron útiles para las acciones a nivel local, pero limitaron su capacidad para implementar políticas [ 38 ].Por último, la hipótesis EFET.EVAL3 no pudo evaluarse exhaustivamente debido a la existencia de un único artículo [ 34 ]. Sin embargo, sugiere que, mediante la evaluación de las políticas implementadas, es posible comprender qué medidas fueron más exitosas, identificar parámetros para la mejora y prácticas innovadoras, y reconocer que los municipios han asumido un papel de liderazgo en el desarrollo e implementación de políticas de salud.En general, los estudios revelaron varias conclusiones cruciales. En primer lugar, se observaron asimetrías entre los municipios en función de la geografía y las características sociodemográficas, siendo los municipios más pequeños, con menor densidad de población y menor nivel de desarrollo, más propensos a la ineficiencia, la ineficacia y las desigualdades. En segundo lugar, la autonomía y la rendición de cuentas en los gobiernos locales, junto con una regulación eficaz por parte de la administración central y la participación ciudadana, mejoraron su comprensión de las necesidades locales y el potencial de mejora. Esta comprensión colectiva contribuyó significativamente a los avances en equidad, eficiencia y eficacia en la organización de los procesos políticos. En tercer lugar, la asignación de recursos financieros para cubrir los costos asociados a la transferencia de habilidades produjo impactos ambiguos en la equidad y la eficiencia. La literatura existente no logró demostrar claramente si la redistribución inadecuada de estos recursos contribuyó a un aumento de las desigualdades en salud o, por el contrario, si su asignación mejoró la eficiencia en su utilización. Por último, la implementación exitosa de políticas más eficaces dependió de las capacidades socioeconómicas de los gobiernos locales. Estos hallazgos ponen de relieve la compleja dinámica inherente a los procesos de descentralización, lo que subraya la necesidad de tener en cuenta los matices en la formulación e implementación de políticas a nivel local.
5. Conclusiones
El proceso de descentralización en el sector salud ha generado inquietudes en diversos niveles, incluyendo gobiernos centrales, administraciones locales e incluso entre la ciudadanía. Han surgido numerosas preguntas sobre los posibles impactos derivados de la adopción y ejecución de dichos procesos. Los resultados de las investigaciones indican que los efectos de descentralizar las políticas de salud a los municipios no se traducen uniformemente en múltiples beneficios para los sistemas de salud. Por el contrario, los resultados varían significativamente según los contextos socioeconómicos, el acceso a la financiación y las particularidades del proceso de implementación.Si bien la descentralización promete mejorar los resultados en materia de salud al fomentar la cercanía con los ciudadanos, también genera gastos adicionales que pueden comprometer la eficiencia general. Además, tiende a crear disparidades entre los municipios, afectando desproporcionadamente a aquellos con menos recursos y colocándolos en situaciones de vulnerabilidad. Como aspecto positivo, la cercanía entre las estructuras de gobierno y los ciudadanos facilita el intercambio de información y mejora la adaptabilidad de las medidas implementadas a las realidades locales. A su vez, la descentralización puede contribuir a lograr la equidad, especialmente si los municipios más pequeños reciben recursos en proporción a los más grandes.El potencial de mejora de la eficiencia es un aspecto clave de la descentralización, ya que puede mitigar las asimetrías de información y permitir respuestas personalizadas a las necesidades existentes. Sin embargo, la gestión de los recursos financieros por parte de los gobiernos locales carece de evidencia concluyente que garantice mejoras en la eficiencia. No obstante, es fundamental definir claramente sus responsabilidades en cuanto al gasto en servicios de salud, asegurando que los recursos asignados se utilicen eficazmente para mejorar dichos servicios. En términos de efectividad, la descentralización puede contribuir a la formulación de políticas más eficaces, siempre que se otorgue autonomía a los gobiernos locales y se les exija responsabilidad por sus acciones.La capacidad institucional de los gobiernos locales, junto con directrices claras sobre los procesos de asignación de recursos, se revela como un factor clave para lograr la equidad, la eficiencia en los servicios de salud y la efectividad de las políticas. Estos hallazgos ofrecen información valiosa para los responsables políticos en la implementación de procesos de descentralización, con el fin de maximizar los beneficios potenciales y mitigar las posibles consecuencias una vez que estas iniciativas estén en marcha.Además, estos hallazgos resaltan la estrecha relación entre las variables y las tres teorías de descentralización. En cuanto a la teoría del «voto con los pies», la posibilidad de que los ciudadanos se trasladen en función de posibles beneficios fiscales o servicios exige que el proceso de descentralización garantice una asignación eficiente de recursos. Respecto a la teoría de la «cercanía al terreno», intrínsecamente relacionada con la organización variable de los procesos políticos, se enfatiza que la participación ciudadana y la existencia de autonomía y rendición de cuentas política por las acciones de los responsables políticos contribuyen a lograr la eficacia de las políticas. Finalmente, en cuanto a la teoría de la «vigilancia de los vigilantes», la responsabilidad mutua y el apoyo entre todos los involucrados en el proceso son clave para el éxito de la descentralización. Esta relación muestra que los impactos de las variables de descentralización están fuertemente influenciados por los contextos geográficos, socioeconómicos e institucionales existentes.No obstante, es fundamental reconocer ciertas limitaciones en la literatura existente sobre este tema. El enfoque en un número limitado de países y la ausencia de estudios comparativos entre naciones dificultan la obtención de conclusiones universales. Además, la selección restringida de indicadores de resultados, como la mortalidad en lugar de la calidad de vida, limita la comprensión integral del impacto de la descentralización. A pesar de las referencias teóricas que enfatizan la relevancia de la capacidad de evaluación y monitoreo en este contexto, la conexión entre las variables de descentralización y sus resultados sigue estando poco explorada en la literatura actual. Abordar estas lagunas será fundamental para avanzar en nuestra comprensión de la compleja dinámica que rodea la descentralización en el sector salud.La descentralización en el sector salud exige cambios sustanciales que dependen de una estructura institucional y organizativa cohesionada, acompañada de recursos humanos, físicos y materiales adecuados para garantizar una ejecución exitosa. Además, no solo la voluntad política es fundamental para fomentar mejores condiciones de salud para las personas, sino que los gobiernos locales también se encuentran en una posición privilegiada para integrar una red de socios y agentes que potencien el desarrollo y la sostenibilidad de los sistemas de salud [ 84 ]. Los resultados destacan que el éxito de la descentralización de la salud depende de garantizar parámetros específicos. Estos parámetros buscan asegurar una distribución regional/local equitativa de los servicios y recursos de salud, facilitar el uso racional de los recursos y fomentar la implementación de políticas eficaces.Si bien esta revisión exploratoria se adhirió a procedimientos metodológicos rigurosos en la selección de estudios y la extracción de datos, presenta ciertas limitaciones que merecen ser consideradas en futuras investigaciones. En primer lugar, la revisión se centró únicamente en cinco variables de descentralización, pasando por alto otras como la capacidad técnica a nivel local para diseñar políticas, el marco institucional, el modelo de gobernanza del país y la conciencia pública sobre la rendición de cuentas del gobierno local en materia de salud. Estas variables adicionales pueden influir en los impactos de la descentralización en la atención médica. En segundo lugar, no se evaluó la calidad de los artículos seleccionados debido a la naturaleza heterogénea de los estudios. En tercer lugar, cabe destacar la exclusión de la literatura gris en esta revisión exploratoria, considerando la probabilidad de que numerosos informes y estudios no se hayan publicado en artículos científicos. Sin embargo, la decisión de incluir solo estudios publicados fue deliberada, guiada por el criterio de garantizar la calidad mediante la revisión por pares.Para futuras investigaciones, dado el vasto panorama inexplorado en este ámbito, se recomienda, a partir de los conocimientos sobre el impacto de la descentralización en la atención sanitaria, considerar las capacidades, tareas y competencias necesarias para la gobernanza. Estas consideraciones son esenciales para garantizar que la descentralización contribuya a lograr una mayor equidad, eficiencia y eficacia. Ante la escasez de estudios que midan con precisión la variable de evaluación y los resultados de la descentralización, resulta fundamental desarrollar estudios en este campo. Por último, explorar si la descentralización de competencias ha adquirido nuevas dimensiones en medio de los desafíos planteados por la pandemia de COVID-19 y comprender los cambios emergentes constituiría una vía interesante para futuras investigaciones.
