El creciente costo de los medicamentos contra el cáncer representa un importante desafío para la salud pública mundial. 1 Entre 2020 y 2024, el gasto mundial en fármacos oncológicos aumentó un 75 % hasta alcanzar los 252 mil millones de dólares estadounidenses (USD) y se prevé que llegue a los 441 mil millones de USD en 2029. 2 Este crecimiento se debe no solo al aumento del uso, sino también a los precios persistentemente altos: los fármacos oncológicos cuestan hasta tres veces más que las terapias en otras áreas terapéuticas, incluso después de ajustar por eficacia, prevalencia y mortalidad. 3 Este fenómeno se conoce como la prima del cáncer. Estados Unidos representa el 46% del gasto mundial en medicamentos oncológicos, pero solo el 4% de la población de pacientes.²
En este contexto, el aumento de los costos de las terapias contra el cáncer se ha convertido en una gran preocupación para pacientes, gobiernos y responsables políticos.⁴
Los estudios muestran que los precios de las terapias contra el cáncer en Estados Unidos son aproximadamente 2,3 veces superiores al promedio en países europeos de altos ingresos comparables, con una brecha que se amplía en los años posteriores a la aprobación.⁶
¿Cuáles son los factores que impulsan los altos precios de los medicamentos contra el cáncer en Estados Unidos? El sistema de precios de medicamentos de EE. UU. permite a los fabricantes fijar libremente los precios de las terapias contra el cáncer en el momento de su lanzamiento, con mecanismos limitados para la negociación o la regulación de precios.⁷
En consecuencia , los altos precios de lanzamiento y los posteriores aumentos de precios impulsan el crecimiento del gasto, transfiriendo en última instancia la carga de los costos del tratamiento a los pacientes y a los sistemas de salud.⁴ Los estudios indican que aproximadamente uno de cada dos pacientes con cáncer experimenta toxicidad financiera, definida como la carga económica derivada principalmente de los gastos de bolsillo asociados con la atención oncológica.⁸ Las consecuencias de la toxicidad financiera van más allá de las dificultades económicas, ya que se asocia con una menor adherencia al tratamiento , resultados clínicos menos favorables y un considerable sufrimiento psicosocial.⁹⁻¹¹
Para contrarrestar el aumento de los costos de los nuevos medicamentos, muchos países similares recurren a los procesos de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) para evaluar los beneficios terapéuticos de los nuevos fármacos y negociar los precios en función de estas evaluaciones. Históricamente, Estados Unidos ha carecido de tales mecanismos. La Ley de Reducción de la Inflación de 2022¹²
introdujo , por primera vez, la facultad de Medicare para negociar precios con los fabricantes para un número limitado de medicamentos de alto costo, incluidas las terapias oncológicas.En este artículo, examinamos los principales factores determinantes de los precios de los medicamentos contra el cáncer en Estados Unidos, evaluamos los recientes cambios en las políticas que afectan al mercado estadounidense y extraemos lecciones de los marcos internacionales de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) para identificar opciones políticas que podrían lograr precios justos y, en última instancia, mejorar el acceso de los pacientes a las terapias contra el cáncer.
Designaciones de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. y sus efectos posteriores en los precios
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) cuenta con cuatro programas acelerados que facilitan el desarrollo clínico (designaciones de Vía Rápida y Terapia Innovadora), acortan los plazos de revisión (Revisión Prioritaria) y respaldan la aprobación temprana (Aprobación Acelerada) de medicamentos para afecciones graves con necesidades médicas no satisfechas, incluido el cáncer.<sup> 13</sup> Además de los programas acelerados, los patrocinadores pueden solicitar designaciones bajo la Ley de Medicamentos Huérfanos para terapias destinadas al tratamiento de enfermedades raras.<sup> 14</sup> En oncología, iniciativas adicionales desde 2018, como el programa de Revisión Oncológica en Tiempo Real, la Ayuda para la Evaluación de la Calidad del Producto y el Proyecto Orbis, buscan agilizar aún más la revisión regulatoria.<sup> 15 , 16</sup>El uso de vías aceleradas ha aumentado sustancialmente: aproximadamente dos de cada tres fármacos recientemente aprobados en los últimos años han recibido al menos una designación de vía acelerada para cuando se aprueban. 17 Las vías aceleradas han facilitado un acceso más temprano a tratamientos para afecciones con opciones terapéuticas limitadas 18 ; sin embargo, persiste el debate sobre las compensaciones asociadas y los incentivos económicos. 17 , 19 , 20 La aprobación acelerada puede introducir fármacos en el mercado sin datos de supervivencia maduros, 25 a menudo basados en medidas indirectas no validadas 21 y con una probable subestimación de los efectos adversos en el momento de la aprobación. 22 , 23 Aunque es más probable que los fármacos aprobados por la FDA a través de programas acelerados sean considerados de alto valor terapéutico añadido por organizaciones independientes (en un estudio, 45 % frente a 13 %; p < 0,001), más de la mitad todavía tienen un bajo valor terapéutico añadido. 24Por lo tanto, las designaciones aceleradas pueden tener consecuencias posteriores en los precios de los medicamentos. La participación en los programas acelerados de la FDA confiere incentivos económicos sustanciales para los patrocinadores, incluyendo una entrada más temprana al mercado basada en evidencia limitada 25-27 y, a menudo, precios más altos, 21 , 28 consumiendo importantes recursos financieros.
29 El creciente número de aprobaciones basadas en medidas indirectas puede complicar las negociaciones de precios al requerir que se realicen con datos limitados y evidencia incierta de riesgos y beneficios comparativos, perpetuando así la prima por cáncer en oncología.
Beneficio clínico y precios de los medicamentos contra el cáncer
de beneficio clínico sirven posteriormente como base para las negociaciones de precios de los medicamentos.Durante la última década, las principales organizaciones oncológicas también han desarrollado herramientas para evaluar el beneficio clínico de los fármacos contra el cáncer ( Tabla 1 ). Por ejemplo, en 2015, la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) desarrolló la Escala de Magnitud del Beneficio Clínico (ESMO-MCBS) para facilitar una mejor toma de decisiones con respecto al valor de los fármacos oncológicos. <sup> 34 </sup> El marco de la ESMO-MCBS, desarrollado en consulta con defensores de pacientes, médicos e investigadores, genera puntuaciones cuantitativas del beneficio clínico basadas en resultados clave de eficacia (supervivencia global, supervivencia libre de progresión, supervivencia libre de enfermedad o tasas de respuesta), calidad de vida y toxicidad. Las puntuaciones de la ESMO-MCBS van de A (máxima) a C en el contexto curativo y de 1 a 5 (máxima) en el contexto no curativo. La herramienta ESMO-MCBS se revisó en 2017 y, más recientemente, en 2025 (ESMO-MCBS 2.0), y también se extendió a las neoplasias hematológicas (ESMO-MCBS:H).<sup> 35 , 36</sup>
ASCO y la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) también han desarrollado marcos de valor para evaluar medicamentos. El marco de valor de ASCO, que no se ha actualizado desde 2016, está diseñado para que los pacientes discutan el valor relativo de sus tratamientos con sus médicos, incluido el costo. 37 El marco de valor de NCCN 38 (conocido como Bloques de Evidencia) 39 es una evaluación experta de la efectividad, seguridad y costo relativos de los tratamientos por parte de los comités de guías de NCCN. Existen diferencias entre estos marcos de valor. El marco de valor de ASCO solo se puede aplicar a datos de ensayos controlados aleatorizados, mientras que las puntuaciones ESMO-MCBS y los Bloques de Evidencia de NCCN se pueden usar para puntuar estudios de un solo brazo. Los marcos de valor de ASCO y NCCN incluyen consideraciones de costo, mientras que ESMO-MCBS solo evalúa la evidencia clínica. Finalmente, los marcos de valor de ASCO y ESMO son reproducibles externamente, basados en metodologías de puntuación públicas, mientras que los Bloques de Evidencia de NCCN se basan en el consenso de expertos de los comités de guías. De los tres principales marcos de valoración, el ESMO-MCBS es el más utilizado por los pagadores, los sistemas de salud y los investigadores.Utilizando estas herramientas y clasificaciones de evaluación del beneficio clínico, estudios previos demostraron que pocos fármacos nuevos se clasifican como que proporcionan un beneficio clínico sustancial. Un estudio demostró que menos de un tercio de los fármacos nuevos aprobados por la FDA desde 2007 se clasificaron como que tenían un alto beneficio clínico añadido. 24 , 40 Al centrarse en fármacos oncológicos, menos de la mitad de los ensayos controlados aleatorizados y menos de una décima parte de los ensayos de un solo brazo que respaldaron la aprobación de la FDA entre 2006 y 2016 demostraron un alto beneficio clínico según el ESMO-MCBS. 41 , 42 Además, un estudio que evaluó el beneficio clínico de las dianas moleculares para fármacos oncológicos dirigidos al genoma recomendados por la NCCN según las puntuaciones del ESMO-MCBS demostró que solo uno de cada ocho de estos tratamientos para cánceres sólidos se clasificó como probable que ofreciera un alto beneficio clínico.
Negociación de precios de medicamentos contra el cáncer por parte de Medicare
Aunque Medicare es el mayor pagador de la atención oncológica y el mayor comprador individual de productos farmacéuticos en Estados Unidos, hasta hace poco, el gobierno tenía prohibido negociar directamente los precios de los medicamentos con los fabricantes. Los medicamentos oncológicos en Estados Unidos se pagan o reembolsan principalmente a través de dos mecanismos: Medicare Parte B, que cubre los productos administrados por profesionales clínicos (como las inmunoterapias), y la Parte D, que cubre los medicamentos ambulatorios y de venta al público.
44 En la Parte B, Medicare toma como referencia el precio promedio pagado por las aseguradoras comerciales, conocido como precio promedio de venta; los hospitales y consultorios médicos, individualmente o a través de organizaciones de compra colectiva, compran medicamentos a los fabricantes y luego Medicare les reembolsa el precio promedio de venta más un pequeño margen. Los beneficiarios de Medicare son responsables del coseguro, basado en un porcentaje del precio promedio de venta, aunque muchos cuentan con cobertura complementaria.
45En la Parte D, el Congreso prohibió específicamente a Medicare negociar directamente los precios; en su lugar, los planes de salud privados negocian con los fabricantes para obtener descuentos. Bajo la política de clases protegidas, los planes de la Parte D están obligados a cubrir prácticamente todos los medicamentos contra el cáncer aprobados por la FDA, incluidos los productos de aprobación acelerada y aquellos con beneficios limitados. Desde la promulgación del programa de la Parte D, las aseguradoras han argumentado que esta política de clases protegidas limita su poder de negociación; de hecho, los descuentos para medicamentos contra el cáncer en la Parte D siguen siendo mínimos.
44 Los beneficiarios de la Parte D suelen pagar sumas sustanciales de su propio bolsillo por los medicamentos contra el cáncer, ya que el copago, a través del deducible y el coseguro, se basa en los precios de lista.En 2022, el Congreso promulgó la Ley de Reducción de la Inflación, que introdujo tres reformas importantes en los precios de los medicamentos. Primero, se autorizó a Medicare a negociar los precios de un pequeño número de medicamentos costosos en las Partes B y D (hasta 20 medicamentos por año para 2029). Los medicamentos elegibles para la negociación son aquellos que tienen un gasto de Medicare de al menos $200 millones USD anuales (ajustado por inflación) y que han estado en el mercado durante al menos 7 años (para medicamentos de molécula pequeña) u 11 años (para productos biológicos). El Congreso ordenó a Medicare que considerara varios factores al negociar los precios, incluidos los costos de investigación y desarrollo y el apoyo financiero federal recibido en el proceso de descubrimiento y desarrollo, los costos unitarios de producción y distribución, el grado en que el medicamento representa un avance terapéutico en comparación con las alternativas, y la efectividad comparativa del medicamento y sus alternativas terapéuticas (aunque se prohibió cualquier análisis de costo-efectividad utilizando años de vida ajustados por calidad). Segundo, los fabricantes de la mayoría de los medicamentos de marca estaban obligados a pagar reembolsos por aumentos de precios que superaran la inflación. Finalmente, utilizando los ahorros derivados de la negociación de Medicare y los reembolsos vinculados a la inflación, el Congreso estableció un límite máximo para los gastos de bolsillo (2000 dólares estadounidenses al año a partir de 2025) para los beneficiarios de la Parte D.Dados sus altos costos y los descuentos históricamente limitados, los medicamentos contra el cáncer se han seleccionado cada vez más para la negociación con Medicare, con nueve medicamentos seleccionados en los primeros tres ciclos de negociación: ibrutinib (seleccionado en 2024); acalabrutinib, enzalutamida, palbociclib y pomalidomida (2025); y abemaciclib, apalutamida, lenvatinib y ribociclib (2026).
46 Para los cinco medicamentos contra el cáncer con precios negociados hasta 2025, el descuento promedio negociado fue del 47%, que es sustancialmente mayor que el statu quo (los descuentos promedio actuales para medicamentos contra el cáncer no negociados son inferiores al 10%).
47 Estos descuentos sustanciales sugieren que los precios actuales pueden estar muy por encima de los niveles que reducirían significativamente las ganancias de los fabricantes. Para los medicamentos negociados, los beneficiarios de Medicare se beneficiarán de una reducción en el copago basada en el precio negociado más bajo.Existen limitaciones con este nuevo programa de negociación para abordar completamente los costos de los medicamentos contra el cáncer. El Congreso ordena a Medicare que considere múltiples factores al negociar precios justos, incluida la efectividad comparativa, pero no existe un proceso formal de HTA. Solo se puede seleccionar un número reducido de productos antiguos para la negociación, y Medicare no puede negociar precios de lanzamiento. Además, algunos medicamentos de alto costo pueden estar exentos de la negociación o poder retrasarla. 48 Por ejemplo, los medicamentos aprobados para enfermedades raras con la designación de la Ley de Medicamentos Huérfanos pueden retrasar la negociación de Medicare hasta la aprobación de una indicación no rara, a pesar de generar un gasto anual sustancial para Medicare. 49 Bajo la Ley de Reducción de la Inflación, esta exención de la negociación de precios se limitó inicialmente a medicamentos aprobados para una sola enfermedad rara. La Ley One Big Beautiful Bill de 2025 amplió posteriormente esta exención para incluir cualquier aprobación de enfermedad rara, lo que permitió que varias terapias contra el cáncer retrasaran la negociación (por ejemplo, si se aprobaron primero para cánceres raros). La Oficina de Presupuesto del Congreso estimó que esta exención costaría $4.9 mil millones de USD en gasto federal adicional de 2025 a 2034. 50 Además, ciertas reformulaciones de productos pueden permitir a los fabricantes eludir la elegibilidad para la negociación. La Ley de Reducción de la Inflación intenta prevenir el cambio de producto y especifica que las extensiones de línea, como las reformulaciones de productos, y otros cambios menores a los productos se agregarán y negociarán junto con el producto original. Sin embargo, las formulaciones subcutáneas de medicamentos biológicos, como las recientemente aprobadas para daratumumab y pembrolizumab, técnicamente implican la combinación del biológico con otro producto (hialuronidasa, para promover la absorción subcutánea), y sus fabricantes han argumentado que este producto combinado es novedoso y debe reiniciar el período de elegibilidad para la negociación.En conjunto, estas características de diseño limitan sustancialmente el impacto potencial de las negociaciones de IRA en oncología. Dado que la elegibilidad se basa en el gasto total de Medicare (≥200 millones de dólares estadounidenses anuales), se excluyen muchas terapias de alto costo que tratan poblaciones molecularmente definidas relativamente pequeñas. 51 Esta limitación es particularmente relevante, y cada vez más, en la era de la oncología de precisión, donde los tratamientos se dirigen a subgrupos definidos con precisión y potencialmente raros (por ejemplo, indicaciones independientes de biomarcadores como las fusiones de NTRK o MSI-H), lo que resulta en altos costos por paciente. 52
Lecciones para Estados Unidos derivadas de los marcos internacionales de evaluación de tecnologías sanitarias.
A diferencia de Estados Unidos, las autoridades sanitarias nacionales de Europa, Australia, Canadá, Japón y el Reino Unido negocian habitualmente los precios de los medicamentos con los fabricantes. Dos elementos clave configuran estas negociaciones: el precio de referencia externo y el valor terapéutico. 53Muchos países utilizan precios de referencia externos, comparando los precios de lista de una cesta predefinida de economías similares. Algunos adoptan el precio más bajo observado como precio máximo, mientras que otros utilizan el promedio como referencia. 54 Sin embargo, este enfoque se basa en precios de lista disponibles públicamente, que a menudo excluyen los descuentos confidenciales negociados, especialmente en oncología. Como resultado, los precios de referencia pueden sobreestimar los precios reales de transacción. 53Estas preocupaciones son fundamentales en los debates sobre las propuestas de precios de nación más favorecida (NMF) en Estados Unidos. 55 , 56 Se estima que los precios internacionales de los medicamentos contra el cáncer son entre un 65 % y un 81 % inferiores a los precios estadounidenses. La aplicación de un modelo NMF a los medicamentos oncológicos negociados podría haber reducido el gasto de Medicare entre un 28 % y un 41 % en comparación con la negociación sola. 57 Además, muchos medicamentos contra el cáncer parecen recuperar los costos de investigación y desarrollo en pocos años, a pesar de ofrecer un beneficio adicional limitado, lo que sugiere que los ahorros podrían redirigirse para ampliar el acceso y reducir el gasto de bolsillo de los pacientes. 58La fijación de precios basada en el valor se ha asociado con precios de medicamentos más bajos y puede proporcionar un marco útil para las negociaciones en EE. UU. 57 Los países que utilizan este enfoque se basan en dos modelos principales ( Tabla 2 ). 59 Francia, Alemania, España y Suiza evalúan la efectividad clínica comparativa y determinan el valor terapéutico añadido de un nuevo medicamento en relación con el estándar de atención. Inglaterra, Australia, Canadá, Italia y Japón utilizan la relación costo-efectividad comparativa y estiman el costo incremental necesario para generar una unidad adicional de salud, frente a umbrales de disposición a pagar predeterminados.Tabla 2. Comparación internacional de los sistemas de fijación de precios de medicamentos y de evaluación de tecnologías sanitarias.
| País | Negociación de precios | Organismo de evaluación de tecnologías sanitarias (evaluación de valor) | Precios de referencia externos | Análisis de rentabilidad |
|---|---|---|---|---|
| Canadá | Sí | CADTH/INESS a | Sí (no es un determinante principal) | Sí |
| Inglaterra | Sí | LINDO | No | Sí |
| Francia | Sí | TIENE | Sí (no es un determinante principal) | No |
| Alemania | Sí | G-BA/IQWiG | Sí (no es un determinante principal) | No |
Abreviaturas: AEMPS, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios; AIFA, Agencia Italiana de Medicamentos (Agenzia italiana del fármaco); CADTH, Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías Sanitarias; C2H, Centro de Investigación de Resultados y Evaluación Económica para la Salud; FOPH, Oficina Federal de Salud Pública; G-BA, Comité Conjunto Federal (Gemeinsamer Bundesausschuss); HAS, Alta Autoridad Sanitaria; HTA, evaluación de tecnologías sanitarias; INESSS, Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Servicios Sociales; NICE, Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención.aCADTH realiza evaluaciones de tecnologías sanitarias para todas las provincias y territorios canadienses, excepto Quebec, donde esta función la desempeña INESSS.bLa Ley de Reducción de la Inflación (2022) permite la negociación de precios de Medicare para determinados medicamentos de alto costo, con vigencia a partir de 2026. Estos sistemas ofrecen várias lecciones para Estados Unidos. 59 , 60 Anclar las negociaciones de precios a evaluaciones sistemáticas de valor podría alinear mejor el precio con el benefício terapéutico. Dado que algunos países reevalúan el valor después de la entrada al mercado, 6 Estados Unidos podría considerar reevaluaciones y renegociaciones posteriores a la aprobación. Los modelos de desarrollo de precios con evidencia 53 representan una estrategia potencial para alinear el precio con el beneficio demostrado. 61 Estas propuestas vinculan los precios posteriores al lanzamiento con evidencia confirmatoria 62 o posterior a la comercialización, particularmente para aprobaciones aceleradas. 25 , 61
En conclusión, a medida que aumenta el gasto en oncología, no abordar los factores estructurales que impulsan los elevados precios de lanzamiento de los medicamentos contra el cáncer puede perpetuar las desigualdades en el acceso a tratamientos que podrían salvar vidas. La Ley de Reducción de la Inflación representa un importante primer paso, pero su alcance sigue siendo limitado. Se necesitarán reformas adicionales para ir más allá de las negociaciones puntuales y lograr la integración sistemática de la evaluación del valor en la política de precios de los medicamentos en Estados Unidos, especialmente en oncología.
