Autores : Harsimar K. Ahuja , MS , David S. Jones , MD, Ph.D. y Winfred W. Williams , MD.
La finalización del Proyecto Genoma Humano y los avances en genómica han demostrado que las categorías raciales no corresponden a grupos biológicos, ya que la variación genética es continua y existe considerable variación dentro de estas categorías, lo que las convierte en malos indicadores de la diversidad genética.
La finalización del Proyecto Genoma Humano en 2003 y los avances posteriores en genómica socavaron decisivamente la noción de que las categorías raciales definidas socialmente corresponden a grupos biológicos o genéticos discretos. La investigación ha demostrado que la variación genética es en gran medida continua en las poblaciones humanas, que existe una variación genética sustancial dentro de las categorías de raza y etnia comúnmente utilizadas, y que dichas categorías son, por lo tanto, malos indicadores de la diversidad genética subyacente. 1
Estos hallazgos han impulsado iniciativas que reexaminan la utilidad y validez de los algoritmos raciales en la medicina clínica. Desde 2020, la raza se ha eliminado de muchas herramientas de diagnóstico y calculadoras de riesgo, desde la ecuación para estimar la función renal hasta los modelos de predicción de infecciones del tracto urinario pediátricas y la interpretación de los resultados de las pruebas de función pulmonar.A pesar de estos avances, la raza sigue siendo un factor determinante en el uso de fármacos. Numerosos prospectos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) incorporan categorías generales de raza, etnia o ascendencia en sus recomendaciones de prescripción, aun cuando actualmente es posible basarse en marcadores genéticos, bioquímicos o clínicos más precisos y validados. En consecuencia, los médicos pueden verse incentivados a fundamentar sus decisiones de tratamiento en clasificaciones sociales imprecisas. Cuando la raza se utiliza como indicador indirecto de factores más específicos del metabolismo o la respuesta a los fármacos, los pacientes pueden recibir dosis de medicamentos insuficientes o peligrosamente altas.Algunas guías de prescripción aprobadas por la FDA recomiendan que los pacientes de determinados grupos raciales o étnicos se sometan a pruebas genéticas antes de iniciar ciertas terapias, mientras que otras aconsejan diferentes estrategias de dosificación según la clasificación racial o étnica. Estas recomendaciones responden a objetivos importantes: reducir las reacciones adversas a los medicamentos y mejorar la seguridad del paciente. Sin embargo, aún no está claro si el uso de categorías raciales amplias contribuye de manera significativa a alcanzar dichos objetivos. Es necesario un análisis exhaustivo para determinar si las guías basadas en categorías raciales definidas socialmente pueden beneficiar de forma fiable a los pacientes individualmente.Las directrices de prescripción estadounidenses para más de una docena de fármacos actualmente tienen en cuenta la raza. Quienes defienden este enfoque argumentan que las recomendaciones basadas en la raza están justificadas porque grandes ensayos clínicos han reportado diferencias en la respuesta promedio a los medicamentos entre grupos raciales o étnicos. Por ejemplo, algunos estudios encontraron que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los betabloqueantes producen mayores reducciones promedio de la presión arterial en pacientes blancos que en pacientes negros. Sin embargo, investigaciones genómicas posteriores han demostrado que tales diferencias a menudo reflejan la influencia de variantes genéticas específicas presentes solo en un subgrupo de cada grupo racial.²
En estos casos, muchos pacientes que pertenecen a la categoría racial más amplia no portan las variantes alélicas que motivaron las recomendaciones. En otras palabras, a menudo el valor predictivo positivo de la raza para la respuesta individual a los medicamentos no es alto. Al mismo tiempo, la influencia de los determinantes sociales de la salud en la respuesta a los medicamentos suele subestimarse. La dieta, la exposición a factores ambientales como el humo del tabaco, el acceso a la atención médica y la asequibilidad de los medicamentos pueden afectar sustancialmente los resultados del tratamiento, en algunos casos, incluso más que la variación genética. Prescribir o ajustar medicamentos basándose en análisis de subgrupos con escaso poder estadístico, replicados de forma inconsistente o sesgados por factores sociales y ambientales no cumple con los estándares de evidencia exigidos en la medicina clínica contemporánea. Estas prácticas corren el riesgo de reforzar ideas obsoletas sobre la raza como una realidad biológica y pueden erosionar la confianza pública. Varios ejemplos aprobados por la FDA ilustran estas preocupaciones. El prospecto de rasburicasa, un fármaco utilizado para prevenir y tratar la hiperuricemia asociada al síndrome de lisis tumoral, recomienda que los pacientes de ascendencia africana o mediterránea se sometan a pruebas de detección de la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) antes del tratamiento. Sin embargo, los estudios han demostrado una marcada variación geográfica y subnacional en la prevalencia de la deficiencia de G6PD. Dentro de África, por ejemplo, las poblaciones del sur y del este presentan una prevalencia relativamente baja. También se ha documentado una heterogeneidad sustancial dentro de cada país, incluyendo estimaciones basadas en modelos que muestran una prevalencia media local que oscila entre el 3 y el 32,5 % en Arabia Saudita, entre el 1 y el 23 % en Laos y entre el 2 y el 31 % en Nigeria. 3
Dada esta heterogeneidad, restringir las pruebas de detección a pacientes que se autoidentifican con ciertas categorías raciales o ancestrales puede no identificar a los pacientes en riesgo que no pertenecen a dichas categorías.La recomendación de la FDA sobre la dosificación de rosuvastatina adolece de problemas similares de posible sobreinclusividad o infrainclusividad. Citando estudios farmacocinéticos que muestran concentraciones plasmáticas en participantes asiáticos que eran aproximadamente el doble que en participantes blancos, la FDA recomienda dosis iniciales más bajas para pacientes asiáticos. Sin embargo, los estudios que respaldan esta recomendación se centraron principalmente en poblaciones de Asia Oriental. Sigue siendo incierto si estos hallazgos se aplican a personas con otras ascendencias asiáticas, como las del sur o sureste de Asia. Además, la diversidad genética es considerable dentro de la gran población de Asia Oriental. Esta variación plantea dudas sobre si una única recomendación de dosificación basada en la raza es apropiada para todas las personas de esa categoría. 4
En contraste, el etiquetado de la FDA para la carbamazepina refleja un enfoque más matizado del riesgo individual. Advierte que las reacciones adversas graves, incluso mortales, incluyendo la necrólisis epidérmica tóxica y el síndrome de Stevens-Johnson, ocurren con mayor frecuencia en algunas poblaciones asiáticas. Describe una fuerte asociación con el alelo HLA-B*1502, un alelo que se encuentra casi exclusivamente en pacientes con ascendencia en amplias regiones de Asia. El etiquetado recomienda pruebas genéticas para pacientes con ascendencia en poblaciones genéticamente en riesgo, pero también reconoce explícitamente la amplia variabilidad en las tasas incluso dentro de los grupos étnicos, la dificultad para determinar la ascendencia y la probabilidad de ascendencia mixta. Además, señala que muchos pacientes con el alelo no presentan reacciones tóxicas, mientras que algunos pacientes sin el alelo sí: las pruebas genéticas no eliminan el riesgo y no deben sustituir una monitorización clínica cuidadosa. Es comprensible que un médico pueda sentirse confundido sobre la mejor manera de considerar la raza y el riesgo al tomar decisiones sobre el uso de carbamazepina.Las recomendaciones de prescripción basadas en la raza también han aparecido en las guías de práctica clínica. La guía de 2017 para el manejo de la hipertensión arterial, publicada por el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA), recomendó que los adultos negros con hipertensión, en ausencia de insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica, fueran tratados inicialmente con un diurético tiazídico o un bloqueador de los canales de calcio, mientras que los adultos de otros grupos raciales podían recibir un inhibidor de la ECA o un bloqueador de los receptores de angiotensina.⁵
Estas recomendaciones se basaron en parte en análisis de subgrupos de grandes ensayos clínicos que informaron diferencias promedio en la respuesta de la presión arterial entre los grupos raciales. Sin embargo, análisis posteriores han enfatizado que tales diferencias pueden reflejar variaciones en las afecciones coexistentes, la adherencia a la medicación, el acceso a la atención médica y otros determinantes sociales de la salud, en lugar de diferencias biológicamente significativas en la respuesta a los fármacos. Investigaciones más recientes sugieren que los algoritmos de tratamiento basados en la raza tienen un valor limitado para predecir los resultados individuales. Las guías actualizadas del ACC-AHA, publicadas en agosto de 2025, ya no recomiendan protocolos terapéuticos específicos para cada raza en el tratamiento de la hipertensión.⁵Décadas de investigación y práctica clínica han incorporado categorías raciales simples a los conjuntos de datos médicos y a la toma de decisiones terapéuticas. Si bien aún no se sabe con certeza qué marcadores respaldarán mejor una atención verdaderamente individualizada, la incertidumbre no justifica la imprecisión. Las recomendaciones de tratamiento que implican un papel causal de la raza o la etnia en las respuestas a los fármacos u otros resultados deben estar respaldadas por una base empírica clara y rigurosa. En la mayoría de los casos, dicha evidencia es insuficiente. Cuando los medicamentos tienen márgenes terapéuticos estrechos, la dosificación precisa debe guiarse por indicadores empíricamente validados del metabolismo y la respuesta al fármaco, no por clasificaciones sociales generales. Las guías de prescripción para fármacos como la rasburicasa y la rosuvastatina deben revisarse para reflejar la evidencia genómica actual y una evaluación clínica integral, como se ha hecho de forma más explícita para la carbamazepina.Dada la limitada capacidad de los identificadores raciales para predecir el genoma de una persona —y mucho menos su respuesta a los medicamentos—, la inclusión de instrucciones específicas para cada raza en el etiquetado de la FDA y las guías clínicas rara vez estará justificada. Es difícil conciliar la dependencia continua de categorías raciales y étnicas simplistas en las recomendaciones de prescripción con los principios de la medicina basada en la evidencia.
