Autores : Katerina Lin , MD , Theodore N. Pappas , MD , Dimitrios P. Moris , MD, Ph.D. y David R. Flum , MD, MPH.

Un hombre con apendicitisKaterina Lin, Doctora en Medicina

Un hombre de 28 años, previamente sano, acude al servicio de urgencias con dolor abdominal agudo, náuseas y disminución del apetito. Sus constantes vitales son normales. La exploración física revela sensibilidad en la parte inferior derecha del abdomen sin rebote. Los análisis de laboratorio muestran un recuento de leucocitos de 12 000 por milímetro cúbico. La tomografía computarizada abdominal con contraste muestra dilatación apendicular y engrosamiento de la pared con infiltración de la grasa periapendicular. No se observa apendicolito, absceso ni perforación. Se diagnostica apendicitis aguda no complicada.Usted es el médico tratante del paciente y debe presentarle las opciones de apendicectomía o tratamiento conservador con antibióticos y seguimiento médico riguroso. Usted conversa con él sobre sus preferencias de atención y se entera de que desea evitar una recurrencia de la apendicitis y la necesidad de regresar al hospital. Expresa ciertas reservas sobre la cirugía. Le gustaría irse a casa lo antes posible, ya que cuida a su madre enferma y teme perder su trabajo si falta más días. Comprende las posibles ventajas y riesgos de ambos enfoques, quirúrgico y conservador, para tratar la apendicitis, pero señala que se siente muy abrumado al tener que decidir cuál es el mejor enfoque. Quiere saber qué recomienda usted. Debe considerar ambas opciones y decidir si recomendar el tratamiento quirúrgico o conservador para este paciente.

Opciones de tratamiento

¿Cuál de los siguientes enfoques recomendaría para este paciente? Fundamente su elección en la literatura, su propia experiencia, las guías publicadas y otra información relevante.1.Recomendar tratamiento quirúrgico.2.

Recomendar tratamiento no quirúrgico.

Para facilitar su decisión, solicitamos a expertos en la materia que resumieran la evidencia a favor de cada opción. Cada opción fue asignada a un experto por los editores, en lugar de ser elegida por el experto. Teniendo en cuenta su conocimiento del tema y los argumentos de los expertos, ¿qué enfoque elegiría?

Opción 1

Recomendar gestión operativaTheodore N. Pappas, Doctor en MedicinaDimitrios P. Moris, Doctor en Medicina, Doctor en Filosofía.

Durante más de un siglo, la apendicectomía ha sido el tratamiento de elección para la apendicitis aguda no complicada, y es el enfoque que recomendamos para este hombre sano de 28 años. Si bien en las últimas décadas ha aumentado el interés por el tratamiento no quirúrgico de la apendicitis no complicada, y los ensayos controlados aleatorizados han demostrado que los antibióticos por sí solos pueden ser eficaces, ^¹ múltiples consideraciones impiden que sea el mejor enfoque para este paciente.La opción de tratamiento antibiótico inicial conlleva un mayor riesgo de recurrencia de apendicitis (con recurrencia, según análisis histopatológico, reportada en el 38% de los pacientes a los 10 años²  , lo cual este paciente desea evitar. La recurrencia es más que una simple molestia. Puede resultar en visitas repetidas a urgencias y más ausencias imprevistas de la escuela o el trabajo, lo cual entra en conflicto con los objetivos del paciente. También puede llevar a la realización de pruebas de imagen adicionales y a una mayor exposición a antibióticos. Se podría argumentar que el paciente no tiene apendicolito y que, por lo tanto, su riesgo de recurrencia es menor. Sin embargo, ningún ensayo ha realizado un seguimiento de los pacientes durante el tiempo suficiente para definir el verdadero riesgo de recurrencia a lo largo de toda su vida³, 

^lo cual es una consideración importante al asesorar a una persona joven en los Estados Unidos cuya esperanza de vida restante puede incluir cinco décadas más. Además, la falta de atención definitiva y la necesidad de una vigilancia constante ante los síntomas de recurrencia pueden acarrear cargas psicológicas continuas; factores que pueden ser difíciles de evaluar en los ensayos clínicos, pero que son relevantes para los adultos jóvenes que buscan certeza y volver a la normalidad.En contraste, las apendicectomías laparoscópicas en pacientes sanos se encuentran entre las operaciones abdominales de urgencia más seguras que se realizan actualmente en Estados Unidos. La mortalidad perioperatoria es mínima, las complicaciones mayores ocurren en el 2% de los casos, 

^⁴ y la mayoría de los pacientes reciben el alta el mismo día o después de una noche de hospitalización. La recuperación suele ser rápida y el paciente puede retomar sus actividades habituales y su trabajo generalmente en cuestión de días, un plazo que coincide con su deseo de regresar pronto a casa para trabajar y cuidar a su madre enferma. Si bien tanto la apendicectomía como el tratamiento no quirúrgico con antibióticos están respaldados por la evidencia y son seguros a corto plazo, los beneficios y los riesgos difieren sustancialmente según la población de pacientes. Si este paciente fuera mayor o tuviera comorbilidades importantes, por ejemplo, podría ser razonable optar por el tratamiento no quirúrgico para evitar un mayor riesgo ^{quirúrgico.³}Observamos que el paciente expresa ciertas reservas respecto a la cirugía. Esta reticencia podría deberse a la preocupación por arrepentirse si se sometiera a la intervención. Al recomendar un tratamiento a pacientes como el descrito, les explicaríamos que, entre quienes se someten a una apendicectomía, la mayoría (del 75 al 100 %) no se arrepienten de la cirugía.^⁵ Incluso si optara por un tratamiento conservador inicial, le recomendaríamos una apendicectomía ambulatoria electiva futura para reducir al máximo la probabilidad de recurrencia.^⁶ En general, para este hombre sano de 28 años, la balanza se inclina claramente hacia el tratamiento quirúrgico definitivo, que resuelve el problema y minimiza el riesgo de recurrencia. Dada su edad, el excelente perfil de seguridad de la apendicectomía laparoscópica y la incertidumbre en torno al riesgo de recurrencia a lo largo de la vida tras el tratamiento antibiótico únicamente, recomendamos sin dudarlo el tratamiento quirúrgico para este paciente.

Opción 2

Recomendar tratamiento no quirúrgico David R. Flum, Doctor en Medicina, Máster en Salud Pública

La apendicitis aguda debe considerarse ahora una afección que depende de las preferencias del paciente. El término «dependiente de las preferencias» se refiere a afecciones en las que el valor de la intervención depende de la valoración individual del paciente sobre la relación entre beneficios y riesgos (por ejemplo, cirugía de próstata frente a radioterapia o terapia conservadora de mama frente a mastectomía). Para la mayoría de los pacientes con apendicitis, la decisión entre apendicectomía y antibióticos es precisamente eso: depende de la valoración del paciente sobre la relación entre beneficios y riesgos. Este paciente desea irse a casa lo antes posible y teme perder su trabajo si falta. También prefiere evitar una apendicitis recurrente. Recomiendo el tratamiento con antibióticos como primera opción.Varios ensayos controlados aleatorios han mostrado resultados mixtos, favoreciendo en diversos aspectos los antibióticos o la apendicectomía (Tabla 1). ⁸ Algunos pacientes priorizarán evitar la cirugía (del 59 al 75 % de los pacientes que toman antibióticos han evitado la cirugía en el seguimiento de 90 días), evitar la hospitalización (aproximadamente el 50 % de los pacientes que toman antibióticos evitan la hospitalización en su primer contacto) y un regreso más rápido al trabajo y al cuidado (5,3 días de trabajo perdidos, en promedio, con antibióticos frente a 8,7 con apendicectomía) sobre el beneficio de “una sola vez” de la apendicectomía. ¹ Estos pacientes pueden dar menor prioridad al riesgo de recurrencia con el enfoque de antibióticos como primera opción.El riesgo de recurrencia —otra preocupación de este paciente— es difícil de cuantificar porque no existe una definición estándar de recurrencia. Aunque el 46 % de los pacientes del ensayo CODA (Comparison of Outcomes of Antibiotic Drugs and Appendectomy) que recibieron terapia antibiótica inicial en lugar de cirugía se sometieron a apendicectomía en un plazo de 2 años, ^⁷ este porcentaje incluía un 20 % que se sometió a cirugía en los 30 días siguientes, lo que algunos consideran un fracaso del tratamiento antibiótico para el episodio índice de apendicitis en lugar de una recurrencia. Entre los pacientes del ensayo CODA que no se sometieron a apendicectomía en los 30 días siguientes, el 28,6 % se sometió a apendicectomía al año siguiente⁹ ^; entre estos pacientes, el 83 % tenía una indicación clínica aguda sugestiva de apendicitis recurrente.⁷ 

^En un estudio de seguimiento realizado en Finlandia, aunque la incidencia acumulada de apendicectomía fue del 44,3 % a los 10 años, la incidencia de apendicectomía con apendicitis confirmada histopatológicamente fue solo del 37,8 % 

^.²Al asesorar a pacientes con afecciones que dependen de sus preferencias, se espera que los médicos proporcionen información con el formato y el detalle adecuados para satisfacer las necesidades de los pacientes y que formulen preguntas para conocer sus preferencias y prioridades. Las herramientas de apoyo a la toma de decisiones pueden ser útiles para esto, y una herramienta de apoyo a la toma de decisiones sobre las opciones de tratamiento para la apendicitis (AppyOrNot.org) ha sido utilizada por miles de pacientes en todo el mundo. 

¹⁰Para el paciente del caso clínico, primero le ofrecería la herramienta de apoyo a la toma de decisiones AppyOrNot y revisaría sus prioridades, que podrían ser salir del hospital lo antes posible y reincorporarse rápidamente al trabajo y al cuidado de familiares. Un enfoque que priorice los antibióticos se alinearía con dos de sus tres objetivos. Su deseo de evitar la recurrencia de la apendicitis obviamente favorece una apendicectomía inmediata, pero la mayoría de las personas no la padecen. Para ayudar a este hombre a conciliar prioridades contrapuestas, hablaría con él sobre si considera demasiado alto el riesgo de una apendicectomía (3 entre 10) en los próximos 90 días o el riesgo a largo plazo de recurrencia de la apendicitis (descrito anteriormente). No todos los pacientes consideran que ese riesgo sea demasiado alto. 

¹¹La prioridad que el paciente le da a un regreso más rápido al trabajo sugiere que las consideraciones financieras influyen en la elección del tratamiento. Hasta el 44% de los adultos en Estados Unidos reportan dificultades para costear los gastos de atención médica. 

¹² Más de 26 millones de estadounidenses no tienen seguro médico, y el grupo de personas sin seguro que crece más rápidamente son los adultos en edad laboral, 

¹³ quienes presentan la mayor incidencia de apendicitis entre los adultos. Incluso entre los pacientes con seguro, muchos siguen estando insuficientemente asegurados debido a planes con deducibles altos que no brindan cobertura hasta que el paciente a veces ha pagado miles de dólares de su bolsillo. Con la posibilidad de evitar facturas médicas relacionadas con la hospitalización y la apendicectomía, y de permitir un regreso más rápido al trabajo, la estrategia de antibióticos como primera opción puede ser la preferida por muchos pacientes con preocupaciones financieras.Los pacientes que probablemente no se beneficien de una herramienta de apoyo a la toma de decisiones incluyen aquellos para quienes uno de los tratamientos no es una opción razonable; ejemplos de ello son aquellos con flemón grave (para el cual generalmente se recomiendan antibióticos intravenosos para evitar lo que probablemente se convertiría en un procedimiento quirúrgico más extenso) y aquellos con peritonitis generalizada, quienes se benefician de una apendicectomía urgente. Las personas con inmunosupresión, embarazo o afecciones coexistentes graves han sido excluidas de los ensayos controlados aleatorizados y pueden tener un mayor riesgo tanto si se someten a cirugía como si reciben antibióticos. La falta de información sobre la efectividad comparativa en estos grupos limita cualquier tipo de recomendación basada en la evidencia. Es importante señalar que incluso para aquellos con evidencia radiográfica de un apendicolito o perforación, la apendicitis aún debe considerarse una condición que depende de las preferencias. El apendicolito se asocia con una apendicitis más complicada y una mayor tasa de apendicectomía posterior (con un 41 % sometido a apendicectomía dentro de los 90 días), 

¹ pero este nivel de riesgo puede ser aceptable para algunos pacientes. En un amplio ensayo controlado aleatorizado, la evidencia radiográfica de perforación (excluyendo abscesos, aire libre o más de una cantidad mínima de líquido libre) no conllevó un mayor riesgo de apendicectomía.

Las afecciones sensibles a las preferencias exigen que los médicos se centren en cómo sus pacientes priorizan el riesgo y el resultado, incluso si la priorización del paciente no coincide con la del médico. Considerar la apendicitis aguda dentro de este marco ayuda a garantizar que la toma de decisiones se ajuste lo mejor posible a los valores del paciente. Para este paciente, en quien dos de las tres prioridades indicadas favorecen los antibióticos, recomendaría ese enfoque.

APENDICITIS AGUDA: ¿CIRUGÍA O ANTIBIÓTICOS?

La evidencia científica que está cambiando el manejo de la apendicitis no complicada

Dr. Carlos Alberto Díaz

saludbydiaz.com

Introducción

Durante más de un siglo, el diagnóstico de apendicitis aguda implicó una consecuencia prácticamente automática: la cirugía. La apendicectomía se instaló como el tratamiento estándar e indiscutido, al punto que en Estados Unidos, hasta hace apenas una década, más del 95% de los pacientes con apendicitis eran operados, incluso cuando la evidencia sobre alternativas no quirúrgicas venía acumulándose desde hacía más de 60 años, sin lograr modificar la práctica clínica dominante.

En los últimos quince años, sin embargo, una serie de ensayos clínicos aleatorizados de gran escala y sus correspondientes metaanálisis han puesto a prueba, con rigor metodológico creciente, una pregunta que hasta hace poco resultaba casi herética para la tradición quirúrgica: ¿es necesario operar toda apendicitis aguda no complicada, o el tratamiento antibiótico constituye una alternativa segura y eficaz? Esta nota repasa la evidencia disponible y sus implicancias para la práctica clínica.

El giro paradigmático: de la certeza quirúrgica a la medicina basada en evidencia

El cuestionamiento del dogma quirúrgico no surgió de una intuición clínica aislada, sino de una línea sostenida de investigación que fue madurando en calidad metodológica: desde los primeros ensayos europeos de la década de 2000 y 2010, pasando por el ensayo finlandés APPAC, hasta llegar al ensayo estadounidense CODA (2020), el más grande realizado hasta la fecha, y a un metaanálisis de datos individuales de pacientes publicado en 2025 en The Lancet Gastroenterology & Hepatology, que representa el estándar de evidencia más alto disponible sobre este tema.

Los ensayos clínicos fundamentales

APPAC (Finlandia, 2015) — El punto de partida

El ensayo APPAC (Appendicitis Acuta), realizado en seis hospitales finlandeses, comparó apendectomía abierta contra un esquema antibiótico (ertapenem intravenoso 1 g/día por 3 días, seguido de levofloxacina oral 500 mg/día y metronidazol 500 mg tres veces al día durante 7 días) en 530 pacientes adultos de entre 18 y 60 años con apendicitis aguda no complicada confirmada por tomografía computada. En su publicación original en JAMA, el tratamiento antibiótico no alcanzó el criterio preespecificado de no inferioridad frente a la cirugía, un resultado que en su momento generó cautela. No obstante, el seguimiento posterior mostró un dato clínicamente relevante: la gran mayoría de los pacientes tratados con antibióticos evitaron la cirugía, y las recurrencias, cuando ocurrieron, se concentraron mayormente en el primer año.

CODA (Estados Unidos, 2020) — El ensayo pragmático de mayor escala

El ensayo CODA (Comparison of Outcomes of antibiotic Drugs and Appendectomy), financiado por el Patient-Centered Outcomes Research Institute, es hasta hoy el estudio más grande sobre este tema: 1.552 participantes adultos con apendicitis aguda —incluyendo, a diferencia de APPAC, a pacientes con apendicolito— fueron aleatorizados a apendectomía o a antibióticos de primera línea. Los resultados, publicados en NEJM, mostraron que el tratamiento antibiótico fue no inferior a la cirugía según una medida general de estado de salud a 30 días, con tasas similares de eventos de seguridad. En el grupo antibióticos, cerca de 3 de cada 10 pacientes terminaron requiriendo apendectomía dentro de los primeros 90 días. Un hallazgo pragmático relevante: el promedio de días laborales perdidos fue considerablemente menor en el grupo antibióticos (5,26 días) que en el grupo quirúrgico (8,73 días), y no se registraron muertes en ninguno de los dos brazos.

Seguimiento a largo plazo: la pregunta de la recurrencia

Los datos de seguimiento extendido de ambos ensayos son cruciales para la toma de decisiones clínicas real. En CODA, a los 90 días el 29% de los pacientes tratados con antibióticos había requerido apendectomía (41% en presencia de apendicolito, versus 25% sin él); hacia el cuarto año de seguimiento, esa cifra acumulada ascendió a aproximadamente el 40-50%, aunque persiste debate metodológico sobre cuántas de esas cirugías correspondieron a indicación aguda genuina versus decisión electiva del paciente. En APPAC, el seguimiento publicado en 2026 —a diez años de la aleatorización original— se focalizó específicamente en la tasa de recurrencia tardía de apendicitis y en la apendectomía diferida entre quienes habían sido asignados a antibióticos, consolidando la mirada de que el tratamiento antibiótico no es un evento único, sino una estrategia con una probabilidad no despreciable, aunque minoritaria, de requerir cirugía diferida.

Dato clínico clave Entre el 30% y el 40% de los pacientes tratados inicialmente con antibióticos requieren apendicectomía dentro del primer año, proporción que se eleva gradualmente en el seguimiento a más largo plazo. Esto no invalida la estrategia antibiótica, pero exige comunicarla al paciente como una alternativa con probabilidad relevante de cirugía diferida, no como una cura definitiva garantizada.

La evidencia agregada: metaanálisis

El metaanálisis de Herrod, Kwok y Lobo, publicado en BJS Open en 2022, incluyó ocho ensayos clínicos aleatorizados con 3.203 participantes adultos (1.613 en el brazo antibióticos y 1.590 en apendicectomía), comparando complicaciones, eficacia del tratamiento, reinternaciones y duración de la estadía hospitalaria, y consolidó la seguridad relativa del abordaje no quirúrgico en población seleccionada.

El estudio de mayor jerarquía metodológica disponible es el metaanálisis de datos individuales de pacientes (individual patient data meta-analysis) publicado en enero de 2025 en The Lancet Gastroenterology & Hepatology, que reanalizó la información paciente por paciente de los principales ensayos con definiciones de resultado uniformes. Su conclusión central: el tratamiento antibiótico en adultos con apendicitis aguda confirmada por imágenes constituye una alternativa segura a la cirugía, y permite que aproximadamente dos tercios de los pacientes eviten la apendicectomía durante el primer año. Sin embargo, en el subgrupo con apendicolito, el tratamiento antibiótico inicial se asoció a mayor riesgo de complicaciones respecto de la apendicectomía, confirmando lo observado previamente en CODA.

El apendicolito: el factor que más condiciona la decisión

Si hay un hallazgo que se repite con notable consistencia a través de todos los ensayos y metaanálisis, es el papel del apendicolito (un depósito calcificado dentro del apéndice) como marcador de mayor riesgo bajo manejo no quirúrgico. En el subanálisis de CODA, de 414 participantes con apendicolito se observaron muchas más complicaciones en el grupo antibióticos que en el grupo quirúrgico (20% versus 3,6%), y un 61% de los pacientes con apendicolito presentó perforación, frente a un 24% en los pacientes sin ese hallazgo. Este dato tiene una implicancia práctica directa: la presencia de apendicolito en la imagen diagnóstica debería inclinar fuertemente la decisión hacia la cirugía, y su ausencia es, en cambio, uno de los criterios de selección más sólidos para ofrecer tratamiento antibiótico.

¿Y en pediatría?

La evidencia en población pediátrica es más reciente pero está expandiéndose rápidamente. En 2025 se publicó en The Lancet un ensayo internacional, multicéntrico, abierto y de no inferioridad que comparó apendicectomía contra antibióticos en apendicitis aguda no complicada en niños. En paralelo, el Journal of Pediatric Surgery publicó ese mismo año un metaanálisis actualizado de ensayos aleatorizados orientado específicamente a responder si la terapia antibiótica puede reemplazar a la cirugía en apendicitis aguda no complicada pediátrica, incorporando también evidencia de seguimiento a cinco años de ensayos piloto previos. La tendencia general en niños replica la de los adultos: seguridad aceptable del manejo no quirúrgico en casos seleccionados, con tasas de eventual apendectomía que varían según el diseño del estudio.

Implicancias para la práctica clínica

La síntesis de esta evidencia permite establecer algunos principios orientadores para la toma de decisiones compartida con el paciente:

• El tratamiento antibiótico no es superior a la cirugía, pero constituye una alternativa segura y razonable en apendicitis aguda no complicada, sin apendicolito, en pacientes bien seleccionados.
• La ausencia de apendicolito en la imagen diagnóstica es, hasta la fecha, el criterio de selección más sólido para ofrecer manejo antibiótico.
• Debe comunicarse con claridad al paciente que existe una probabilidad de entre el 30% y el 40% de requerir apendectomía dentro del primer año bajo la estrategia antibiótica, cifra que continúa incrementándose modesta pero sostenidamente en los años siguientes.
• El tratamiento antibiótico como primera línea ya es reconocido formalmente por el American College of Surgeons sobre la base de esta evidencia, lo cual tiene implicancias para guías locales y para la actualización de protocolos institucionales.
• Los costos totales del tratamiento antibiótico son menores en el corto plazo, aunque la sostenibilidad de ese ahorro en el largo plazo, considerando recurrencias y cirugías diferidas, es todavía un área de incertidumbre económica relevante para la gestión sanitaria.
• La decisión debe enmarcarse en un proceso de decisión compartida (shared decision-making), incorporando las preferencias del paciente respecto de evitar la cirugía versus minimizar el riesgo de recurrencia o retratamiento.

Conclusión

La apendicitis aguda no complicada dejó de ser, desde el punto de vista de la evidencia, una indicación quirúrgica automática. Los grandes ensayos aleatorizados —APPAC y CODA— junto con el metaanálisis de datos individuales de pacientes de 2025, configuran hoy un cuerpo de evidencia sólido que habilita al tratamiento antibiótico como alternativa de primera línea en un subgrupo bien definido de pacientes: aquellos sin apendicolito, con apendicitis no complicada confirmada por imágenes, y con preferencia informada por evitar la cirugía. Al mismo tiempo, la persistencia de una tasa relevante de fracaso del tratamiento antibiótico y el riesgo claramente incrementado en presencia de apendicolito recuerdan que esta no es una decisión binaria simple, sino un ejercicio de estratificación de riesgo y decisión compartida que la gestión clínica y los protocolos institucionales deberían empezar a incorporar formalmente.

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3. Davidson GH, Flum DR, Monsell SE, et al.; CODA Collaborative. Antibiotics versus Appendectomy for Acute Appendicitis — Longer-Term Outcomes. N Engl J Med. 2021;385(25):2395-2397.

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5. Scheijmans JCG, Haijanen J, Flum DR, et al. Antibiotic treatment versus appendicectomy for acute appendicitis in adults: an individual patient data meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025;10(3):222-233.

6. Sippola S, Haijanen J, Grönroos J, et al. Antibiotic Therapy for Uncomplicated Acute Appendicitis: Ten-Year Follow-Up of the APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2026 (Mar 24);335(12).

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9. Sippola S, et al. Cost analysis of antibiotic therapy versus appendectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: 5-year results of the APPAC randomized clinical trial.

Nota sobre la elaboración de este artículo Este artículo fue elaborado por el Dr. Carlos Alberto Díaz con colaboración de Claude (Anthropic) para la búsqueda bibliográfica y la edición y síntesis del contenido. La responsabilidad final sobre el contenido científico, su interpretación y su aplicación clínica corresponde exclusivamente al autor.