Por qué gastar más en salud no es sinónimo de curar mejor

1. Introducción

Dos preguntas incómodas atraviesan la gestión clínica de cualquier institución de salud: ¿la indicación que estoy dando tiene respaldo suficiente en la evidencia disponible? Y, si toda la evidencia disponible se aplicara sin fisuras, ¿gastaríamos lo mismo que gastamos hoy? David Eddy y Elliott Fisher dedicaron buena parte de su carrera a responder, con datos, cada una de estas preguntas. Sus hallazgos —separados por veinte años y por métodos completamente distintos— convergen en una misma conclusión incómoda: una porción significativa de lo que se hace en medicina no está sostenida por evidencia sólida, y una porción significativa de lo que se gasta en salud no compra mejores resultados.

2. David Eddy: la brecha entre la práctica clínica y la evidencia

David Eddy —médico, matemático y una de las figuras fundacionales de la medicina basada en la evidencia— fue quien acuñó el término «evidence-based» y quien, ya en la década de 1980, advirtió sobre una brecha estructural entre lo que la medicina hace y lo que la medicina puede demostrar que funciona. Su definición de la práctica basada en evidencia —el uso consciente, explícito y prudente de la mejor evidencia disponible para decidir sobre el cuidado de cada paciente— sigue siendo, cuatro décadas después, la referencia del campo.

Eddy sostiene que solo alrededor del 15% de la práctica clínica cuenta con apoyo suficiente en la evidencia científica. Esta cifra varía según el área —hay campos con mayor certidumbre, como ciertos protocolos oncológicos o cardiovasculares con ensayos clínicos robustos, y otros con menor, como buena parte de la cirugía electiva o el uso de estudios complementarios—, pero constituye una advertencia permanente antes que una condena: no significa que el 85% restante de la práctica sea inútil o dañina, sino que su respaldo depende más de la experiencia clínica acumulada, la fisiopatología razonada o la costumbre profesional que de ensayos controlados concluyentes.

La pregunta que cada indicación debería responder ¿Existe evidencia suficiente que respalde esta indicación clínica? La pregunta se vuelve todavía más urgente cuando, además, existe un incentivo económico asociado a la técnica indicada: un estudio, una cirugía o una internación que además de discutible desde la evidencia, resulta rentable para quien la indica, acumula dos razones —no una— para someterla a revisión.

El aporte de Eddy no fue solamente diagnosticar el problema, sino proponer un método: guías de práctica clínica explícitas, basadas en el análisis sistemático de la evidencia y en la estimación honesta de resultados, en lugar de basadas en la opinión de expertos o en el consenso de sociedades científicas. Ese método —adoptado luego por el Institute of Medicine y por prácticamente toda la medicina basada en la evidencia posterior— es, en esencia, una respuesta institucional a la brecha que él mismo identificó.

3. Elliott Fisher y la paradoja del gasto

Si Eddy mostró que gran parte de la práctica clínica carece de respaldo suficiente, Elliott Fisher —desde el Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice— mostró la otra cara del mismo problema: ni siquiera gastar más produce, de manera sistemática, mejores resultados. A través del Dartmouth Atlas of Health Care, Fisher y sus colegas documentaron variaciones regionales enormes en el gasto de Medicare —hasta el doble entre distintas áreas geográficas de Estados Unidos— sin que esas diferencias de gasto se explicaran por diferencias de clima, de necesidad de la población o de disponibilidad tecnológica per se, sino, en buena medida, por decisiones médicas influidas por la oferta local de recursos.

El hallazgo central de sus estudios de 2003 en Annals of Internal Medicine, replicado luego en numerosos trabajos posteriores, fue que las regiones y los hospitales que más gastan no ofrecen necesariamente mejor atención: simplemente gastan más. En su análisis de cohortes de pacientes con fractura de cadera, cáncer colorrectal e infarto agudo de miocardio, un mayor índice de gasto regional se asoció, según la cohorte, a un riesgo de muerte igual o levemente mayor —nunca a una sobrevida mejor—, a pesar de que los pacientes en regiones de mayor gasto recibían hasta un 60% más de atención.

Qué reciben las regiones que más gastan	Qué NO reciben a cambio
Más días de internación, más consultas con especialistas, más estudios e imágenes	Mejor calidad técnica de la atención
Más uso de camas de terapia intensiva y procedimientos	Mejor función ni mejor sobrevida — en algunos cohortes, riesgo de muerte levemente mayor
Mayor intensidad de cuidados al final de la vida	Mayor satisfacción del paciente ni mejor acceso a atención primaria

Fisher describió esta situación como «la paradoja de la abundancia»: más consultas, más días de internación, más estudios y más procedimientos no se traducen en mejor comunicación entre médicos, ni en mejor continuidad de cuidados, ni en mayor satisfacción del paciente. Al contrario, sus datos muestran que los sistemas más intensivos en recursos suelen mostrar peor coordinación clínica y peor experiencia percibida por el propio paciente.

4. Las hospitalizaciones evitables: la continuidad de cuidados

La segunda mitad del trabajo de Fisher se concentra en una pregunta más aplicada: si gastar más no mejora los resultados, ¿dónde está entonces el margen real de mejora? Su respuesta apunta a un conjunto de condiciones crónicas —insuficiencia cardíaca, EPOC, asma y diabetes— para las cuales una atención ambulatoria oportuna, con buena continuidad de cuidados, acceso a la información clínica y capacidad de atención domiciliaria, puede evitar una proporción importante de las internaciones.

Este grupo de condiciones corresponde a lo que la literatura internacional denomina «condiciones sensibles a la atención ambulatoria» (ambulatory care–sensitive conditions, ACSC): diagnósticos para los cuales una hospitalización, cuando ocurre, suele ser leída como una señal de falla del sistema ambulatorio antes que como una fatalidad clínica inevitable. Fisher estimó que hasta un 15% de las internaciones son potencialmente evitables por esta vía.

Condición	Qué evita una atención ambulatoria oportuna
Insuficiencia cardíaca	Descompensaciones que terminan en guardia por falta de control del peso, la dieta y la medicación diurética
EPOC	Exacerbaciones que podrían controlarse con detección temprana de síntomas y ajuste de tratamiento inhalatorio
Asma	Crisis evitables con seguimiento regular, educación del paciente y control ambiental
Diabetes	Complicaciones agudas (hipoglucemias, hiperglucemias) manejables con monitoreo y contacto frecuente con el equipo tratante

El denominador común de estas cuatro condiciones no es solamente clínico: es organizacional. Ninguna de ellas se resuelve con más tecnología hospitalaria; todas mejoran con mejor seguimiento, mejor acceso a la información del paciente entre niveles de atención y mayor capacidad de intervenir antes de que la descompensación obligue a una guardia.

5. Qué implica esto para la gestión clínica y sanitaria

Leídos juntos, Eddy y Fisher describen dos caras de un mismo problema de valor en salud: una parte relevante de lo que se indica no tiene evidencia suficiente que lo respalde, y una parte relevante de lo que se gasta no compra mejores resultados. Ninguno de los dos hallazgos es un llamado al recorte indiscriminado; ambos son un llamado a preguntar, sistemáticamente, si una indicación, un estudio o una internación agregan valor real al paciente.

Para la gerencia de servicio, esto tiene consecuencias concretas: someter las indicaciones de mayor variabilidad a revisión de evidencia, prestar particular atención cuando existe un incentivo económico asociado a la técnica indicada, y priorizar la continuidad de cuidados de los pacientes con condiciones crónicas como estrategia de reducción de internaciones evitables, antes que como un gesto de buena voluntad asistencial. Es, en definitiva, la misma lógica de la medicina basada en el valor aplicada con nombre y apellido a dos de sus fuentes empíricas más influyentes.

Conclusión

Eddy demostró que la práctica clínica descansa, en una proporción considerable, sobre bases de evidencia insuficientes. Fisher demostró que ni siquiera gastar más corrige ese problema: puede, incluso, empeorarlo. Juntos ofrecen el argumento empírico más sólido para que la gestión clínica deje de medir su éxito por el volumen de recursos utilizados y empiece a medirlo por la evidencia que respalda cada indicación y por los resultados que efectivamente logra en el paciente.

Referencias

• Eddy DM. Clinical decision making: from theory to practice. JAMA (serie de artículos, 1990). Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 1992;268(17):2420-2425.
• Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, Gottlieb DJ, Lucas FL, Pinder EL. The implications of regional variations in Medicare spending. Part 1: the content, quality, and accessibility of care. Ann Intern Med. 2003;138:273-287.
• Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, Gottlieb DJ, Lucas FL, Pinder EL. The implications of regional variations in Medicare spending. Part 2: health outcomes and satisfaction with care. Ann Intern Med. 2003;138:288-298.
• Wennberg JE, Cooper MM (dir.). The Dartmouth Atlas of Health Care. American Hospital Association / The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice.
• Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Prevention Quality Indicators (PQI) — Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC).

Este documento fue elaborado con la asistencia de Claude AI (Anthropic) como herramienta de redacción y edición, bajo supervisión científica del autor.