Erin Nilson-Italia , RRT-NPS ,Erin Coyle , Doctora en Práctica de Enfermería,
Introducción
Fondo
Las fallas en la comunicación entre los profesionales de la salud se identifican sistemáticamente como uno de los principales factores que contribuyen al daño al paciente.<sup> 1</sup> Para abordar este problema, los hospitales están adoptando estrategias de comunicación estructuradas para mejorar la coordinación del equipo y mitigar el riesgo. Una estrategia es la reunión proactiva de seguridad, una reunión de equipo multidisciplinaria concisa diseñada para identificar y abordar los posibles riesgos para la seguridad del paciente antes de que ocurran eventos adversos.<sup> 2</sup>
A diferencia de los enfoques reactivos tradicionales, las reuniones de seguridad proactivas enfatizan la planificación anticipatoria y fomentan la comunicación abierta entre los miembros del equipo de atención para identificar y abordar las inquietudes con anticipación. Dentro de este marco, la seguridad proactiva implica obtener información sobre las inquietudes clínicas, discutir de forma colaborativa las intervenciones de mitigación de riesgos y asignar responsabilidades concretas a los responsables para garantizar la implementación oportuna y la rendición de cuentas.² Las reuniones de seguridad proactivas suelen asociarse con mejoras en la calidad del intercambio de información, la eficiencia, la rendición de cuentas, el empoderamiento individual y la promoción de la colaboración entre los miembros del equipo.³
El programa de Prevención de Daños (HP) del Hospital Infantil Nemours en Wilmington, Delaware (NCH-DE), un hospital pediátrico independiente de 223 camas, reconoció la oportunidad de pasar de una prevención de daños reactiva a una proactiva mediante la revisión de pacientes en riesgo de eventos como la infección del torrente sanguíneo asociada a catéter central (CLABSI). Las CLABSI impactan significativamente los resultados de los pacientes al aumentar la mortalidad y prolongar las estancias hospitalarias, y generan pérdidas significativas de ingresos para los centros de atención médica. 4 Si bien todos los pacientes con un catéter venoso central (CVL) están en riesgo de CLABSI, el equipo evaluó temas de eventos de pacientes a través de un análisis de causa común (CCA) y trabajó para determinar criterios de alto riesgo de CLABSI, que se describen a continuación. Este enfoque enfatiza la identificación temprana de factores de riesgo y la intervención oportuna.
En 2023, las iniciativas de prevención de CLABSI del NCH-DE se reestructuraron en respuesta a una tasa de CLABSI que superó el promedio nacional. En esta nueva estructura, se creó un equipo de liderazgo para CLABSI con el objetivo de impulsar las iniciativas de reducción de CLABSI en todo el hospital. El equipo incluye profesionales de la salud, líderes de enfermería, un médico líder, personal de prevención de infecciones, mejora de la calidad, seguridad del paciente y patrocinadores ejecutivos tanto de la administración de enfermería como de la médica. El liderazgo de CLABSI apoya al grupo de trabajo de CLABSI, que está compuesto por miembros multidisciplinarios de todas las áreas del hospital que insertan y atienden a pacientes con CVC, además de otros miembros de apoyo, como el equipo de enfermedades infecciosas y el consejo asesor familiar.
Este equipo reestructurado fue más allá de los métodos reactivos convencionales, como el análisis de causa aparente (ACA), y se centró en estrategias proactivas, como la identificación de deficiencias en el cumplimiento de los protocolos, los cambios de apósitos de catéter venoso central (CVC) no programados y el aprovechamiento de la colaboración multidisciplinaria para prevenir infecciones antes de que ocurran. El equipo introdujo el proceso de reunión proactiva de seguridad, denominado «pre-enjambre», para ayudar a reducir la tasa de CLABSI. Este proceso identifica posibles factores de riesgo e implementa estrategias para mitigarlos, cambiando la mentalidad de prevención de daños de reactiva a proactiva.
El equipo multidisciplinario que participa en estas reuniones incluye al médico de cabecera del paciente y al personal de enfermería de planta, al equipo directivo de enfermería de la unidad, a un miembro del equipo directivo de CLABSI, a un especialista en prevención de infecciones, al equipo de terapia intravenosa (IV) y a un profesional de la salud. También se incluye a un especialista en desarrollo infantil o a un trabajador social para pacientes con problemas de comportamiento relacionados con el cuidado del catéter venoso central (CVC). Se anima a los pacientes, cuando su edad y desarrollo lo permitan, y a sus familiares a participar en el proceso previo a la reunión. Este equipo diverso garantiza una evaluación integral de los riesgos del paciente y facilita intervenciones oportunas y coordinadas.
Las reuniones de seguridad proactivas (pre-sesiones) son una herramienta fundamental para promover una cultura de seguridad y mejorar los resultados de los pacientes. En 2024, el equipo de HP se propuso realizar 25 reuniones de seguridad proactivas para la prevención de infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéteres venosos centrales (CLABSI) en las unidades de hospitalización, reforzando así el compromiso del hospital con la seguridad proactiva, la mitigación de riesgos y la mejora continua de la calidad.
Métodos
Mediante revisiones de eventos de ACA, el equipo directivo de CLABSI identificó varios temas recurrentes. Trimestralmente, el gerente del programa HP y el especialista en mejora de la calidad (QIS) asignados al grupo de trabajo de CLABSI recopilaban los factores contribuyentes, las características del paciente/CVL y otros campos específicos del formulario ACA en un CCA para ayudar a identificar temas o tendencias en los eventos de los pacientes. A medida que surgían los temas, el equipo quería explorar la posibilidad de dirigirse a pacientes con estas características o riesgos en el futuro para ver si se podían implementar intervenciones proactivas para prevenir la ocurrencia de CLABSI.
Los resultados del CCA se presentaron al equipo multidisciplinario de liderazgo de CLABSI para su revisión, y se generó una lista de factores de riesgo basada en los temas comunes. Esta lista se convirtió en los criterios iniciales para una reunión de seguridad proactiva, o pre-enjambre. El concepto de «enjambre» alrededor de un paciente se ha descrito como un proceso para la revisión de la seguridad del paciente que se lleva a cabo junto a la cama, sin demora; incluye a los miembros clínicos clave involucrados en la atención de ese paciente; y genera entregables específicos. 5 El equipo de NCH-DE había adoptado el enjambre como su proceso de revisión de eventos antes de pasar a un formato ACA. Debido a que el término y la estructura de un enjambre eran familiares para los equipos clínicos, se adoptó el término pre-enjambre para indicar una reunión proactiva junto a la cama de un paciente para discutir el riesgo del paciente y prevenir un evento de daño.
El formulario ACA existente para eventos CLABSI se modificó para incluir la captura de los criterios que activaron el pre-enjambre, la discusión de los factores de riesgo, la identificación de elementos de acción, el cronograma para el seguimiento y un resumen de las contramedidas necesarias para mantener al paciente libre de CLABSI. Los campos del formulario ACA que permanecieron sin cambios incluyeron detalles/historial del paciente, propiedades del CVL y elementos del paquete de mantenimiento de CLABSI. El objetivo era tener un formulario que cualquier miembro del equipo pudiera usar para guiar una conversación e identificar elementos de acción. El formulario se completaría mediante la revisión de la historia clínica antes del pre-enjambre y se usaría para guiar la conversación, y el facilitador del pre-enjambre haría ediciones a medida que el equipo clínico proporcionara más detalles sobre la condición del paciente.
Desarrollo del proceso
En un esfuerzo por probar el nuevo formulario de pre-enjambre, el gerente del programa HP y el especialista en seguridad del paciente asignado al grupo de trabajo CLABSI identificaron a un paciente de la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) que corría el riesgo de contaminación del apósito del catéter venoso central (CVC) debido a la proximidad de una ostomía. Ambos realizaron una revisión de la historia clínica para completar el formulario de pre-enjambre, involucraron a las partes interesadas de prevención de infecciones y del equipo clínico de la UCIN, y se reunieron junto a la cama del paciente para realizar el pre-enjambre. Las partes interesadas clínicas clave incluyeron personal de enfermería de cabecera, liderazgo de enfermería (jefe de enfermería y especialista en enfermería clínica o educador de enfermería clínica), enfermero a cargo, miembros del equipo médico (enfermero practicante, médico tratante y miembro del equipo de vía intravenosa) y promotores de CLABSI de la unidad. En la conversación inicial, el equipo identificó varias contramedidas destinadas a preservar la integridad del apósito del CVC, pero determinó que debían estar presentes otras partes interesadas para aportar su opinión. El equipo identificó que el equipo de enfermería de cuidado de heridas aportaría información valiosa relacionada con el cuidado de la ostomía ubicada cerca del CVC.
A medida que los equipos de HP y seguridad del paciente continuaron identificando e iniciando pre-enjambres, el proceso evolucionó estandarizando los criterios de pre-enjambre ( Figura 1 ) e implementando las siguientes intervenciones:
- Identificación de partes interesadas adicionales en función del riesgo/estado del paciente (por ejemplo, equipo de terapia intravenosa, cuidado de heridas, atención pediátrica, servicios médicos o quirúrgicos de consulta).
- Desarrollo de un preámbulo estándar para establecer el nivel de la conversación, que ayuda a aclarar que los objetivos del pre-enjambre eran (1) identificar el riesgo, (2) asegurar el cumplimiento del paquete de prevención de CLABSI, (3) desarrollar un plan para abordar cualquier deficiencia en el paquete y (4) identificar intervenciones “más allá del paquete” que podrían personalizar la atención del paciente y ayudar a mantenerlo libre de CLABSI.
- Inclusión de un resumen estándar al final de la discusión, enviado a todos los invitados por correo electrónico después de la sesión previa: qué factores de riesgo existen, qué oportunidades de mejora se identificaron y cuáles son las acciones a seguir (con los responsables asignados).
- Introducción de un correo electrónico de seguimiento enviado al equipo 48 horas después de la pre-reunión para realizar un seguimiento de la finalización de los elementos de acción y evaluar la necesidad de una pre-reunión de seguimiento.
A medida que el proceso previo al ataque se consolidaba, el equipo directivo de CLABSI buscaba un foro para compartir las lecciones aprendidas en todo el hospital. La revisión de los resúmenes previos al ataque se incluyó como punto fijo en la agenda de la reunión bimensual del grupo de trabajo de CLABSI. El resumen, anonimizado, incluía una descripción general de los motivos para iniciar el ataque previo al ataque, una breve sinopsis del paciente y las medidas que se habían desarrollado. Esto permitió que otras unidades aprendieran de estas discusiones y sugirieran contramedidas que pudieran ser aplicables a sus poblaciones de pacientes.
Figura 1. Criterios sugeridos para el pre-enjambre.
El equipo continúa evaluando los criterios previos a la intervención de forma continua. Con la finalización trimestral de la CCA, se identifican nuevos riesgos y tendencias que se añaden a los criterios previos a la intervención. Cuando se identifican oportunidades específicas de mejora durante una ACA, el equipo suele debatir si la oportunidad se limita al caso específico o si podría ser más general. Con frecuencia, las oportunidades generales se identifican como posibles adiciones a la lista de desencadenantes previos a la intervención. Finalmente, el equipo añadió una sección al formulario ACA de CLABSI para el debate grupal sobre si se realizó una evaluación previa a la intervención para el paciente. En caso contrario, el equipo evalúa si el paciente cumplía los criterios previos a la intervención y/o si se habría beneficiado de una evaluación previa a la CLABSI.
Resultados
En 2023, mientras se desarrollaba el proceso de pre-ensayo, los equipos de HP y seguridad del paciente llevaron a cabo aproximadamente 10 pre-ensayos a modo de prueba. Cada evento sirvió de base para el desarrollo de los criterios y el formulario de pre-ensayo. A medida que el equipo comenzó a identificar los éxitos de la realización de pre-ensayos, se alentó a los miembros clínicos del grupo de trabajo de CLABSI a identificar a los pacientes de alto riesgo en sus unidades e iniciar un pre-ensayo. El grupo de trabajo de CLABSI se fijó como objetivo para 2024 completar 25 pre-ensayos durante el año, aproximadamente dos por mes.
Para finales de 2024, se realizaron 49 pre-enjambres en todo el hospital, casi duplicando el objetivo ( Figura 2 ). Ninguno de los pacientes para quienes se realizó un pre-enjambre experimentó una CLABSI durante su hospitalización. Simultáneamente, la tasa de CLABSI del hospital disminuyó de 1,30 a finales de 2023 a 1,10 a finales de 2024, una disminución del 15,4%. En los primeros tres trimestres de 2025, se completaron 31 pre-enjambres, con solo un paciente que experimentó CLABSI. Desde finales de 2024 hasta el tercer trimestre de 2025, la tasa de CLABSI fue de 0,62, una reducción adicional del 43,7%. El hospital también experimentó un cambio en la línea central en diciembre de 2024, disminuyendo de una línea central de 2,14 a una línea central de 0,786. La línea central representa un promedio a lo largo del tiempo y sirve como referencia para compararla con otras organizaciones. Esta reducción de más del 63 % en la línea central de CLABSI del NCH-DE demuestra la disminución sostenida de las tasas de CLABSI en el hospital.
Figura 2. Tasas NCH-DE CLABSI 2023-2025.
Entre los resultados adicionales se incluyeron el establecimiento de relaciones positivas y la colaboración con los miembros del equipo multidisciplinario, como los de atención pediátrica, trabajo social y el programa de residencia médica. A medida que los miembros del equipo aprendieron sobre las reuniones previas a la intervención y participaron en más sesiones informativas, aportaron ideas creativas para ayudar a prevenir infecciones y colaborar con los pacientes y sus familias para garantizar su seguridad. Gracias a esta y otras iniciativas para la reducción de las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéteres venosos centrales (CLABSI), la organización experimentó un cambio cultural positivo en el que todos los miembros del equipo de atención multidisciplinario consideraron la prevención de las CLABSI como una prioridad absoluta con responsabilidad compartida.
Discusión
El proceso de preselección de pacientes se ha generalizado en todo el hospital, y muchos miembros del equipo de primera línea identifican oportunidades para preseleccionar pacientes. Si bien antes los líderes de CLABSI y HP eran la fuerza impulsora detrás de la identificación de pacientes para preseleccionar pacientes, la responsabilidad se ha desplazado en gran medida a los líderes de enfermería de la unidad, los miembros del equipo médico y las enfermeras clínicas a pie de cama. Cuando se desarrolló el proceso inicialmente, la asistencia a las preseleccionaciones era esporádica y los miembros del equipo a menudo llegaban a la conversación sin una visión clara de qué esperar de una preselección. Con el tiempo, y a través de la experiencia, el proceso de preselección se ha convertido en un estándar diario. Los miembros del equipo están deseosos de participar, y a menudo hay otros aprendices y miembros del equipo auxiliar que se unen para experiencias de aprendizaje. Los miembros del equipo no clínicos, como los de vida infantil y trabajo social, se han convertido en elementos importantes en las conversaciones de preselección, y en varios casos los cuidadores de pacientes también han participado. Los cuidadores que ven cómo el equipo médico de su hijo identifica los riesgos y trabaja para mitigarlos parecen tener mayor confianza en dicho equipo y se sienten miembros valiosos en el desarrollo del plan de atención de su hijo.
Una unidad médico-quirúrgica del hospital inició su propio proyecto de pre-infección al mismo tiempo que el grupo de trabajo de CLABSI realizaba pruebas con pre-infecciones. La unidad desarrolló un proceso para realizar una pre-infección a cada paciente con un catéter venoso central (CVC) en el momento de la inserción o ingreso/traslado. Los resultados en esta unidad han sido sumamente favorables, ya que no han registrado ninguna infección por CLABSI desde el inicio del proyecto y actualmente llevan dos años sin casos.
Una vez que el equipo de HP reconoció el éxito de las evaluaciones previas a la intervención para las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéteres (CLABSI), se dedicó a ampliar el proceso a otros indicadores de riesgo. Siguieron un proceso similar, evaluando las causas comunes, modificando el formulario ACA y desarrollando criterios de evaluación previa para cada indicador. Actualmente, el equipo realiza evaluaciones previas para las infecciones del tracto urinario asociadas a catéteres (CAUTI), la neumonía asociada a la ventilación mecánica (VAP) y la prevención de lesiones por presión (PIP).
Limitaciones
En varios casos, los pacientes cumplían los criterios de múltiples indicadores. A veces se realizaban varias sesiones de pre-intervención en una misma conversación, pero la sesión se prolongaba demasiado. Resultaba complicado interrumpir la atención al paciente durante un tiempo prolongado y mantener la atención de todos los participantes durante toda la sesión. Con el fin de acortar la conversación y obtener los mismos resultados, el equipo de HP desarrolló a principios de 2025 un proceso de pre-intervención específico para pacientes de alto riesgo. Estas sesiones están dirigidas a pacientes de la UCI con alta gravedad y que utilizan múltiples dispositivos de alto riesgo.
El proceso se probó inicialmente con pacientes sometidos a oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) que presentaban un catéter venoso central (CVC), un catéter urinario permanente, un tubo endotraqueal, vías intravenosas periféricas y un alto riesgo de úlceras por presión. Las preguntas para cada indicador se simplificaron para obtener información esencial sobre el riesgo asociado y respetar el tiempo del equipo multidisciplinario. El formato permite centrarse menos en los indicadores de menor riesgo para el paciente y concentrar la discusión en los indicadores identificados como de mayor riesgo. Se envía un resumen similar, replicando el proceso de otras evaluaciones previas. Hasta el tercer trimestre de 2025, se habían completado siete evaluaciones previas de alto riesgo. El equipo tiene como objetivo expandirse más allá de la población de ECMO y continuar identificando a cualquier paciente con riesgo de múltiples indicadores de daño.
Conclusión
Mediante la transición de métodos de seguridad reactivos a proactivos, el equipo de un hospital infantil independiente observó una reducción simultánea en la tasa de CLABSI. El proceso multidisciplinario de pre-infección ha contado con el apoyo de equipos clínicos y no clínicos involucrados en la atención al paciente, quienes se reúnen para analizar y mitigar el riesgo de daño. Además, los métodos de pre-infección se han aplicado a otros indicadores de daño y a pacientes con riesgo de sufrir múltiples daños. Esto ha contribuido a un cambio cultural y a una responsabilidad compartida en la prevención de daños en todo el hospital.
