Por qué en el mercado prestador argentino sobrevive el que incumple

Dr. Carlos Alberto Díaz

Un diagnóstico que todos conocen y nadie firma

El sistema prestador de salud arrastra disfunciones serias, acumuladas tras muchos años de trabajar a pérdida. Esas pérdidas no desaparecieron: se trasladaron. Se sostienen incumpliendo obligaciones fiscales, previsionales, contractuales y normativas. Se paga tarde o no se paga, se debe a ARCA y a los proveedores, se recortan dotaciones por debajo de lo que la norma exige, se posterga el mantenimiento y se difiere la inversión hasta que el equipamiento y la planta física dejan de ser seguros.

Desde hace más de dos décadas, las altas barreras de salida del mercado de la salud permiten que instituciones inviables, que debieran estar cerradas, sigan atendiendo. Algunas están dirigidas por equipos con agenesia moral: personas sin escrúpulos que entienden la atención como un negocio a costa de los pacientes y de los financiadores. Los que transitamos el sistema lo conocemos y lo afirmamos. Quienes habilitan fingen. Quienes deben fiscalizar no lo hacen.

La conclusión habitual es que, en estas condiciones, la competencia es inexistente. Quiero proponer una lectura más incómoda: la competencia existe, pero está invertida.

La competencia invertida

En un mercado sin fiscalización efectiva, el prestador que incumple tiene una ventaja de costos estructural sobre el que cumple. Quien no ingresa cargas sociales, no respeta la dotación mínima de enfermería, no mantiene la habilitación al día y no honra los contratos con sus proveedores puede ofrecer precios que una institución seria no puede igualar sin hacer exactamente lo mismo.

Es una versión sanitaria de la ley de Gresham: la moneda mala desplaza a la buena. También es el mercado de los «limones» descrito por Akerlof: cuando el comprador no puede distinguir la calidad, o no le interesa distinguirla porque compra por precio, el precio converge hacia lo que vale el peor producto, y los buenos oferentes se retiran o se degradan. El financiador que contrata al menor arancel, sin verificar que detrás de ese arancel haya una institución que cumple, está comprando incumplimiento sin saberlo, o sabiéndolo.

La idea central El problema no es solo que las instituciones inviables sobrevivan. Su supervivencia fija el precio de referencia del mercado y obliga al resto a competir contra la evasión. Quien quiere cumplir paga un sobrecosto que nadie le reconoce. Por eso, en este mercado, la calidad no es una ventaja competitiva: es una desventaja.

Así se explica algo que los gestores percibimos a diario y nos cuesta formular: la sensación de que hacer las cosas bien no paga. No hay un piso efectivo en la gestión de calidad. Y sin piso, no hay terreno parejo sobre el cual competir por calidad.

Por qué no se cierran

Una empresa inviable, en un mercado que funciona, sale, quiebra y cierra. En la salud argentina no sale. Las razones son varias y conviene nombrarlas con precisión.

La primera es lo que János Kornai llamó restricción presupuestaria blanda: la organización sabe que no va a quebrar porque alguien absorberá sus pérdidas. En el caso de las empresas socialistas que estudió Kornai, era el Estado. En nuestro caso es un elenco más difuso: el fisco que no cobra o cobra con moratorias abiertas y sucesivas, el trabajador al que no se le depositan los aportes, el proveedor que financia con plazos de pago interminables, el profesional que cobra a 120 días y, finalmente, el paciente, que recibe menos de lo que se le factura a su financiador.

La segunda son las barreras de salida, que en salud no son solamente económicas. Son, sobre todo, políticas y sociales. Cerrar una clínica significa camas que desaparecen de un territorio, despidos, un conflicto gremial y una nota en el diario local. Ningún funcionario quiere pagar ese costo. La ficción de quienes habilitan tiene, entonces, una racionalidad: se tolera la inviabilidad porque el costo político de la salida se percibe como concentrado e inmediato, mientras que el costo de la mala calidad es difuso, diferido y lo pagan otros.

La tercera es que la salida nunca fue diseñada. No existe en nuestro sistema un mecanismo de salida ordenada para prestadores: fusión, absorción, reconversión a otro perfil asistencial, transferencia de la cartera de pacientes. La única salida disponible es el derrumbe, y frente al derrumbe todos prefieren mirar para otro lado.

Los que fingen

George Stigler describió hace más de cincuenta años la captura regulatoria: con el tiempo, el regulador termina actuando en interés del regulado. En nuestro caso, la captura rara vez es corrupción en sentido estricto, aunque la haya. Con más frecuencia es convivencia: el organismo que habilita conoce a los dueños, sabe que si aplica la norma tendrá que cerrar, no tiene recursos para fiscalizar y no tiene alternativa que ofrecer a la población. Entonces habilita, renueva, prorroga. Finge que la norma se cumple, y el prestador finge cumplirla.

Lo mismo ocurre con la fiscalización tributaria y laboral, y con buena parte de los financiadores, que auditan facturas pero no instituciones. Se controla el débito, no el cumplimiento. El resultado es un equilibrio de simulación en el que cada actor sabe lo que ocurre y ninguno tiene incentivos para romperlo.

La agenesia moral y el sistema que la selecciona

Sostengo que existen equipos directivos sin escrúpulos, y quienes trabajamos en el sector conocemos sus nombres. Pero sería un error, y un error estratégico, cargar toda la explicación sobre la moral individual. Por dos razones.

La primera es que esa explicación es fácil de rebatir: basta con que alguien diga «no somos todos así», y la discusión se desplaza de las reglas a las personas. La segunda es que deja fuera a otros corresponsables.

Durante veinte años, muchos financiadores —obras sociales, el PAMI, algunas prepagas— pagaron tarde, por debajo del costo o con débitos arbitrarios. Para muchas instituciones, incumplir hacia abajo fue la manera de sobrevivir al incumplimiento de arriba. Esto no absuelve a nadie, pero obliga a reconocer que el financiador no es solo víctima: también fue quien fijó un precio que únicamente podía aceptarse incumpliendo.

La tesis El sistema seleccionó a esos equipos. No son una anomalía, sino el resultado esperable de reglas que premian la evasión y castigan el cumplimiento. Mientras las reglas no cambien, cambiar a las personas solo reproducirá el ciclo con otros nombres.

Albert Hirschman distinguió dos formas en que los miembros de una organización reaccionan ante su deterioro: la salida y la voz. En nuestro mercado prestador, ambas están bloqueadas. El paciente no puede salir porque su cobertura lo ata a una cartilla, y su voz no tiene canal. El financiador podría salir, pero no tiene a dónde ir en muchas localidades. El trabajador no puede salir sin perder lo que se le adeuda. Cuando la salida y la voz están bloqueadas, el deterioro no tiene freno.

Qué haría falta

Una mirada crítica que no ofrezca salidas termina siendo resignación ilustrada. Propongo cinco líneas de acción, ninguna de ellas imposible:

• Regularidad como condición de contratación. Que el PAMI, las obras sociales y las prepagas exijan, como requisito para contratar, la regularidad fiscal y previsional verificada y pública del prestador. Contratar a quien evade es financiar la evasión.
• Habilitaciones con vencimiento real. La habilitación y la acreditación deben vencer y renovarse contra estándares verificados en terreno, no prorrogarse por inercia administrativa.
• Un piso efectivo. Sin dotación mínima verificada de enfermería y sin condiciones básicas de seguridad del paciente, no hay contrato. El piso no es una aspiración de calidad: es la condición para competir.
• Un registro público de deuda prestacional, en ambas direcciones. Lo que el prestador debe al fisco, a sus trabajadores y a sus proveedores, y lo que los financiadores le deben al prestador. La transparencia expone a los dos lados del incumplimiento.
• Un mecanismo de salida ordenada. Instrumentos para fusionar, absorber o reconvertir instituciones inviables —por ejemplo, hacia cuidados intermedios o media estancia— preservando la capacidad instalada que el territorio necesita y el empleo que se pueda conservar. Si cerrar deja de ser un derrumbe, el regulador deja de tener excusas para fingir.

Cierre

El mercado prestador no carece de competencia. Tiene la competencia equivocada: una carrera hacia abajo en la que gana quien más incumple y pierde quien intenta sostener estándares. Esa carrera tiene víctimas concretas: el paciente que recibe una atención peor de la que se paga en su nombre, el trabajador que no tendrá aportes, el financiador que compra lo que no recibe y la institución seria que se agota tratando de cumplir en un terreno inclinado.

Nombrar el problema es el primer paso. El segundo es dejar de fingir. Mientras quienes habilitan, quienes fiscalizan y quienes financian sigan simulando que la norma se cumple, la calidad seguirá siendo un lujo que pagan solo los que eligen cumplir.

Bibliografía

Akerlof, G. A. (1970). The market for «lemons»: Quality uncertainty and the market mechanism. The Quarterly Journal of Economics, 84(3), 488–500.

Arrow, K. J. (1963). Uncertainty and the welfare economics of medical care. The American Economic Review, 53(5), 941–973.

Hirschman, A. O. (1970). Exit, voice, and loyalty: Responses to decline in firms, organizations, and states. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Kornai, J. (1986). The soft budget constraint. Kyklos, 39(1), 3–30.

Kornai, J., Maskin, E., & Roland, G. (2003). Understanding the soft budget constraint. Journal of Economic Literature, 41(4), 1095–1136.

Porter, M. E. (1980). Competitive strategy: Techniques for analyzing industries and competitors. New York: Free Press.

Stigler, G. J. (1971). The theory of economic regulation. The Bell Journal of Economics and Management Science, 2(1), 3–21.