El aprendizaje que necesitan para responder a las necesidades de los pacientes y ejercer una buena relación de agencia
Dr. Carlos Alberto Díaz
Profesor Titular · Universidad ISALUD
Octubre de 2026
1. Introducción
Las clínicas, sanatorios y hospitales suelen describirse por lo que tienen: camas, quirófanos, equipos, metros cuadrados. Pero lo que realmente producen —diagnósticos acertados, tratamientos oportunos, recuperaciones, tranquilidad— depende de algo menos visible: el conocimiento de sus profesionales y la capacidad de la organización para ponerlo en juego de manera coordinada. Una empresa de salud es, antes que nada, una organización del conocimiento.
Esa condición tiene dos caras. Por un lado, obliga a la organización a aprender de manera permanente, porque el conocimiento clínico se renueva rápido, el entorno cambia sin aviso y lo que funcionaba ayer puede no funcionar mañana. Por otro lado, el conocimiento que la organización posee y el paciente no posee genera una asimetría que la obliga a actuar como agente del paciente: a responder a sus necesidades, aunque no siempre coincidan con sus demandas.
Este trabajo integra ambas caras. Primero caracteriza a la empresa de salud como organización del conocimiento. Luego desarrolla el aprendizaje que necesita —de doble bucle, sistémico, anclado en valores compartidos—. Después analiza la tensión entre demandas y necesidades y la relación de agencia que permite resolverla. Finalmente propone una síntesis: la organización que aprende es la que aprende a cuidar mejor el viaje del paciente.
2. La empresa de salud como organización del conocimiento
2.1 Un núcleo operativo profesional
Mintzberg (1979) caracterizó a los hospitales como burocracias profesionales. Su eje no es la línea jerárquica ni la estandarización de procesos, sino un núcleo operativo formado por profesionales altamente calificados que coordinan su trabajo a través de la estandarización de habilidades adquiridas durante una larga formación. El médico, la enfermera, el kinesiólogo o el bioquímico no esperan instrucciones detalladas: aplican un saber que la organización no puede reemplazar, pero sí potenciar o desaprovechar.
Drucker (1999) anticipó que el trabajador del conocimiento sería el principal activo de las organizaciones del siglo XXI y que su productividad sería el gran desafío de la gestión. En salud esto es literal: el valor de una consulta, una cirugía o una internación depende del juicio clínico, la experiencia y la capacidad de trabajo en equipo de quienes la realizan.
2.2 Conocimiento tácito y conocimiento explícito
Nonaka y Takeuchi (1995) distinguieron el conocimiento explícito, que puede escribirse, codificarse y transmitirse (protocolos, guías, normas), del conocimiento tácito, que reside en la experiencia y el juicio de las personas y se transmite con dificultad (el ojo clínico, la lectura de una situación, la intuición entrenada). Su modelo SECI describe cómo la organización crea conocimiento al hacerlo circular entre ambas formas.
Tabla 1. El modelo SECI aplicado a la empresa de salud
| Proceso | Movimiento | Ejemplo en una empresa de salud |
| Socialización | De tácito a tácito | Residentes que aprenden junto al especialista en la recorrida, la guardia o el quirófano |
| Exteriorización | De tácito a explícito | Un servicio que convierte su experiencia en un protocolo o una vía clínica |
| Combinación | De explícito a explícito | Integrar guías, indicadores y datos de la historia clínica electrónica en un tablero |
| Interiorización | De explícito a tácito | Equipos que, al aplicar el protocolo, lo incorporan como práctica habitual y criterio propio |
2.3 El riesgo de los silos
El principal obstáculo de la organización del conocimiento en salud es que el saber queda encerrado en silos: servicios, especialidades o profesiones que acumulan información y la administran como un poder propio. Cuando el conocimiento no circula, cada servicio optimiza su parte y el paciente sufre la suma de las fragmentaciones. La gestión del conocimiento no es, entonces, un problema tecnológico sino organizacional: se trata de que el saber de cada uno se convierta en capacidad de todos.
| Concepto clave Una empresa de salud no vale por lo que sabe cada profesional, sino por lo que la organización es capaz de hacer con lo que sabe cada uno. |
3. El aprendizaje que necesitan
3.1 Estrategia en tiempos líquidos
En entornos que cambian de forma constante surgen estrategias que capitalizan oportunidades o contrarrestan amenazas no previstas. Mintzberg y Waters (1985) llamaron estrategias emergentes a esas respuestas que nacen en la práctica, junto a la estrategia deliberada. Por eso el plan necesita contingencias y anticipación: deja de ser un mapa cerrado y se convierte en una hipótesis de trabajo. Bauman (2000) describió esta época como modernidad líquida, en la que las estructuras pierden solidez y los puntos fijos del escenario son mínimos. En salud cambian los financiadores, los precios relativos, la tecnología, la disponibilidad de profesionales y las expectativas de los pacientes.
3.2 Bucle simple y doble bucle
Argyris y Schön (1978) distinguieron dos formas de aprender. En el bucle simple se corrige la acción sin tocar los supuestos: si aumentan los días de estada, se presiona por altas más rápidas. En el doble bucle se revisan las premisas que originaron la acción: se pregunta si el modelo de internación sigue respondiendo al perfil de pacientes que efectivamente llegan.
El doble bucle opera en dos planos. El de los directivos, que cuestionan lo que subyace a sus decisiones y verifican sus asunciones. Y el de la evaluación de resultados, que deja de ser un control de cumplimiento para preguntarse si las hipótesis de la estrategia original siguen siendo válidas. Argyris advirtió que el gran obstáculo son las rutinas defensivas: la tendencia de las personas y las organizaciones exitosas a proteger sus supuestos y culpar al entorno.
3.3 Las cinco disciplinas
Senge (1990) dio a esta idea una arquitectura. Su organización inteligente se sostiene en cinco disciplinas, que en una empresa de salud adquieren un sentido concreto.
Tabla 2. Las cinco disciplinas de Senge en la empresa de salud
| Disciplina | Sentido en la empresa de salud |
| Dominio personal | Profesionales que se forman de manera continua y miran con honestidad la distancia entre lo que logran y lo que quieren lograr. |
| Modelos mentales | Revisar supuestos que rara vez se discuten: «la cama es del servicio», «el alta la decide sólo el médico», «la calidad cuesta más», «el paciente pide, nosotros damos». |
| Visión compartida | Una imagen del futuro que los equipos sienten propia, centrada en el paciente y no en los intereses de cada servicio. |
| Aprendizaje en equipo | El pase de guardia, el ateneo y la ronda como espacios de diálogo y no como rituales de jerarquía. |
| Pensamiento sistémico | Ver el recorrido completo del paciente y no las partes; reconocer trampas como resolver el síntoma con más camas mientras se posterga el rediseño del flujo. |
3.4 Seguridad psicológica y sistemas que aprenden
Nada de esto ocurre si las personas temen hablar. Edmondson (1999, 2018) mostró que los equipos aprenden cuando existe seguridad psicológica: la convicción compartida de que se puede señalar un error, plantear una duda o cuestionar una indicación sin ser castigado. En salud, donde el error tiene consecuencias graves, la seguridad psicológica es una condición de la calidad y de la seguridad del paciente.
El concepto de sistema de salud que aprende (learning health system), impulsado por el Institute of Medicine (2013), lleva estas ideas a escala institucional: cada atención genera datos, los datos se convierten en conocimiento, el conocimiento vuelve a la práctica y la práctica genera nuevos datos. Es un doble bucle permanente, apoyado en la historia clínica electrónica y en la evaluación sistemática de resultados.
3.5 Valores compartidos como ancla
Una organización que todo lo cuestiona corre el riesgo de perder el rumbo. Por eso, cuando casi todo es móvil, los valores compartidos se vuelven el ancla. Dan dirección cuando el plan no alcanza, porque los equipos deciden según lo que la institución considera valioso: la seguridad del paciente, la calidad, el trato digno y el uso responsable de los recursos. Hacen posible el doble bucle, porque se puede revisar el cómo cuando el para qué está claro. Y permiten delegar, porque las estrategias emergentes nacen cerca del paciente y sólo es prudente descentralizar cuando hay valores internalizados.
| Concepto clave La empresa de salud que aprende combina flexibilidad en los supuestos y firmeza en los valores. |
4. Demandas y necesidades
El mismo conocimiento que funda la organización crea una distancia con el paciente. El paciente no sabe con precisión qué le pasa ni qué le conviene; por eso su demanda —lo que pide— no siempre coincide con su necesidad —lo que realmente requiere según la evidencia y sus propios objetivos de vida—.
La brecha tiene consecuencias medibles. La serie Right Care de The Lancet documentó que en todos los sistemas coexisten el sobreuso de prestaciones de bajo valor y la subutilización de intervenciones efectivas (Brownlee et al., 2017). Chandra, Cutler y Song (2012) mostraron que las decisiones de tratamiento responden no sólo a la necesidad clínica, sino también a los incentivos de pago, la capacidad instalada, los estilos de práctica y las expectativas de los pacientes.
Tabla 3. Demanda y necesidad en salud
| Dimensión | Demanda | Necesidad |
| Quién la define | El paciente, a partir de su percepción y su información | Profesional y paciente juntos, a partir de la evidencia y los objetivos del paciente |
| Fuente | Síntomas, temor, publicidad, internet, experiencias de terceros | Diagnóstico, guías clínicas, pronóstico, preferencias informadas |
| Riesgo si se satisface sin filtro | Sobreuso, iatrogenia, cascadas diagnósticas, gasto sin valor | — |
| Riesgo si se desatiende | Insatisfacción, búsqueda de otros prestadores | Subutilización, peor resultado clínico |
En un sistema financiado por fondos comunes —seguridad social, prepaga o presupuesto público— cada prestación innecesaria tiene un costo de oportunidad que pagan otros: el turno que otro paciente no consigue, la cirugía que se posterga, la cuota que aumenta para todos. Lo que se gasta innecesariamente en uno es lo que falta para otro.
Aquí se cruza el tema del aprendizaje con el de la necesidad. Distinguir demanda de necesidad no es un acto individual del médico, sino una capacidad organizacional que se aprende: requiere guías compartidas, datos sobre variabilidad, revisión de prácticas de bajo valor y espacios para discutir casos. Una organización que no aprende tiende a responder a la demanda, porque es lo más fácil. Una organización que aprende construye criterio colectivo para responder a la necesidad.
5. La relación de agencia
5.1 De la asimetría a la agencia compartida
Arrow (1963) identificó la asimetría de información como el rasgo central de la atención médica. Como el paciente no puede evaluar por sí mismo su situación, delega decisiones en el profesional: es la relación de agencia. El modelo clásico era paternalista. El enfoque actual la redefine como agencia compartida: el profesional aporta la evidencia y la lectura del riesgo; el paciente aporta sus valores y su contexto; la decisión se construye entre ambos. El modelo de las tres conversaciones —de equipo, de opciones y de decisión— de Elwyn et al. (2017) la vuelve práctica.
5.2 Los dos desvíos
- La inducción por la oferta: se indica más porque hay capacidad que ocupar, porque el pago premia el volumen o por medicina defensiva.
- La complacencia: se otorga lo que el paciente pide para evitar el conflicto o retenerlo como cliente, aunque no le sirva.
Ambos desvíos producen gasto sin valor. Y ambos se corrigen con aprendizaje: la inducción, revisando los incentivos y la variabilidad; la complacencia, formando a los equipos en comunicación y decisión compartida.
5.3 El shopping de la salud
Cuando el paciente no encuentra un agente confiable que ordene su recorrido, sale a buscar respuestas por su cuenta: consulta a varios especialistas, repite estudios, suma opiniones y acumula indicaciones sin nadie que las integre. Es el shopping de la salud, un consumo fragmentado que no mejora el resultado y muchas veces lo empeora. La respuesta no es restringir la libertad del paciente, sino hacer innecesario el shopping: una puerta de entrada clara, un responsable del recorrido —médico de cabecera, gestor de casos o navegador de pacientes (Freeman y Rodriguez, 2011)— e información oportuna.
Tabla 4. Componentes de la mejor relación de agencia
| Componente | Contenido práctico |
| Decisión compartida | Explicar opciones, beneficios y riesgos; explorar preferencias; registrar la decisión. |
| Responsable del recorrido | Un profesional o equipo que integra indicaciones y sostiene la continuidad. |
| Transparencia sobre el valor | Explicar por qué algo no se indica es tan importante como indicar. |
| Doble lealtad equilibrada | Agente del paciente y custodio de los recursos comunes. |
| Información y seguimiento | Devolución de resultados, plan escrito y canal de contacto después de cada transición. |
La relación de agencia es, en definitiva, la forma en que la organización del conocimiento pone su saber al servicio del paciente. Por eso la calidad de la agencia depende de la calidad del aprendizaje organizacional: una institución que no revisa sus supuestos difícilmente forme profesionales capaces de decir un «no» fundamentado o de construir decisiones con el paciente.
6. Aprender desde el viaje del paciente
Si el conocimiento es el insumo y la agencia es la relación, el viaje del paciente es el lugar donde ambos se ponen a prueba. El recorrido completo —desde el primer síntoma hasta el seguimiento posterior al alta— revela lo que la organización no ve desde adentro: las transiciones donde se pierde información, las esperas que nadie explica, los momentos en que el paciente no sabe a quién llamar (McCarthy et al., 2016; Davies et al., 2023).
La lógica dominante del servicio (Vargo y Lusch, 2016) aporta el fundamento: el valor no se entrega, se co-crea con el paciente y se realiza en el uso. El mapeo del recorrido y el co-diseño con pacientes y equipos (Bate y Robert, 2006) son, por eso, herramientas de aprendizaje de doble bucle: obligan a revisar los supuestos sobre cómo se organiza la atención mirándola con los ojos de quien la recibe.
Sobre ese recorrido se construye el valor percibido, con un modelo genérico de diez atributos: anticiparse, superar expectativas, ser accesible, no hacer esperar, informar, seguir normas, dar continuidad, estar presente, personalizar y tener precisión diagnóstica. Cuando faltan, los pacientes y sus familias se sienten rehenes del sistema (Berry et al., 2017).
El tiempo atraviesa todo el viaje y se ha convertido en una gran arma competitiva. Tiene tres caras: el tiempo de resolución, hasta el diagnóstico y el tratamiento definitivo; el tiempo de respuesta, para dar un turno, contestar un mensaje o entregar un resultado; y la forma en que la espera se hace llevadera, informando y acompañando (Maister, 1985). La toxicidad del tiempo —los días que el paciente pierde en traslados, esperas y trámites— debería medirse como un resultado de salud (Gupta, Eisenhauer y Booth, 2022).
Tabla 5. Los dos bucles de aprendizaje aplicados al viaje del paciente
| Bucle | Pregunta sobre el viaje del paciente | Ejemplo |
| Bucle simple | ¿Estamos haciendo bien lo que hacemos? | Reducir la demora en la entrega de resultados de laboratorio |
| Doble bucle | ¿Estamos haciendo lo que hay que hacer? | Revisar si los estudios pedidos responden a necesidades o a demandas, y si el paciente necesita volver para recibirlos |
7. Implicancias para la gestión
- Hacer circular el conocimiento: convertir la experiencia de los servicios en protocolos y vías clínicas, y lograr que los protocolos se vuelvan práctica habitual.
- Institucionalizar el doble bucle: revisar periódicamente las hipótesis del plan estratégico a la luz de los resultados, no sólo el cumplimiento de metas.
- Construir seguridad psicológica: que cualquier integrante del equipo pueda señalar un error o cuestionar una indicación sin temor.
- Romper los silos: tableros compartidos, historia clínica única y espacios interdisciplinarios centrados en el recorrido del paciente.
- Aprender a distinguir demanda de necesidad: datos de variabilidad, revisión de prácticas de bajo valor y formación en decisión compartida.
- Fortalecer la agencia: asignar un responsable del recorrido a cada paciente complejo y hacer innecesario el shopping de la salud.
- Aprender desde el viaje del paciente: mapear recorridos, co-diseñar transiciones y medir el tiempo como resultado.
- Explicitar los valores compartidos y usarlos como criterio de decisión en todos los niveles.
8. Conclusiones
Las empresas de salud son organizaciones del conocimiento. Su principal activo es el saber de sus profesionales, y su principal desafío es convertir ese saber individual en capacidad colectiva. En tiempos líquidos, con pocos puntos fijos, esa capacidad depende de un aprendizaje de doble bucle que revise los supuestos, de las disciplinas que lo vuelven sistémico y de los valores compartidos que le dan dirección.
El mismo conocimiento que funda la organización crea la asimetría con el paciente y, con ella, la responsabilidad de la agencia. Una organización que aprende es la que logra responder a las necesidades y no sólo a las demandas, que construye decisiones con el paciente, que se hace cargo de su recorrido y que protege su tiempo. Así evita el shopping de la salud, cuida los recursos que son de todos y mejora los resultados de cada uno.
| Síntesis Conocimiento que circula, aprendizaje que revisa supuestos, valores que anclan y agencia que pone ese saber al servicio de las necesidades del paciente: esa es la empresa de salud que el entorno actual exige. |
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Este trabajo fue elaborado con la asistencia de Claude AI (Anthropic) como herramienta de redacción y edición, bajo la supervisión científica del autor.
