Cómo evoluciona el conocimiento médico: el caso del tratamiento antibiótico de la endocarditis infecciosa, de la regla por consenso al ensayo POET II

Dr. Carlos Alberto Díaz

Universidad ISALUD · Sanatorio Sagrado Corazón (OSECAC)

Octubre de 2026

Análisis a partir de Bundgaard H. y col., N Engl J Med 2026;395:1600-9, y del editorial de DeSimone D.C. y Baddour L.M., N Engl J Med 2026;395:1647-8.

1. Introducción: una pregunta que tardó setenta años

Pocas enfermedades ilustran tan bien cómo cambia el conocimiento médico como la endocarditis infecciosa. Durante décadas, su tratamiento se apoyó en una regla que casi nadie discutía: antibiótico intravenoso en altas dosis durante 4 a 6 semanas, con el paciente internado. La regla funcionaba, los resultados eran aceptables y el temor a la recaída —una complicación grave, a veces letal— desalentaba cualquier intento de acortar el camino.

Sin embargo, esa regla nunca se probó con ensayos aleatorizados. Era el producto de la observación clínica de mediados del siglo XX, consolidada luego por las guías de práctica a través del consenso de expertos. Los propios autores del ensayo POET II lo dicen sin rodeos: la recomendación de hasta seis semanas se basa, en gran medida, en la opinión de expertos y en observaciones históricas.

Este trabajo recorre ese camino: cómo una certeza heredada se fue desarmando de a una pieza por vez, primero la vía de administración y después la duración, y qué enseña ese proceso a quienes gestionamos instituciones de salud. La pregunta del editorial del New England Journal of Medicine que acompaña al ensayo resume el problema: ¿cuándo es suficiente?

Figura 1. Hitos en la evolución del tratamiento antibiótico de la endocarditis izquierda.

2. El origen del dogma

Antes de la penicilina, la endocarditis bacteriana subaguda era prácticamente siempre mortal. La llegada de los antibióticos cambió el pronóstico, pero dejó una pregunta sin respuesta firme: cuánto tiempo tratar. Ante la incertidumbre, la medicina hizo lo razonable para la época: tratar mucho, porque el costo de quedarse corto parecía catastrófico y el costo de excederse parecía menor.

En la endocarditis no existe un marcador único que indique cuándo se erradicó el germen de la vegetación. La lógica teórica dice que la duración óptima es el tiempo necesario para eliminar por completo al patógeno; la práctica clínica, sin un instrumento para medirlo, eligió un calendario. Así, la duración se transformó en una cifra fija —cuatro, seis semanas— más que en una decisión individual.

Hubo señales tempranas de que el calendario podía revisarse. En 1995, Francioli y colaboradores mostraron que en la endocarditis estreptocócica no complicada un esquema de 14 días con ceftriaxona y netilmicina daba buenos resultados. Pero esos estudios no modificaron la regla general. Las guías europeas de 2015 y la declaración científica de la American Heart Association de ese mismo año mantuvieron el esquema prolongado, con un nivel de evidencia basado mayormente en el consenso.

Concepto clave: la inercia de la evidencia por consenso Cuando una recomendación nace del consenso y funciona razonablemente, se vuelve difícil de desafiar: nadie quiere ser responsable de la recaída que podría haberse evitado. Esa asimetría del miedo —el daño de hacer de menos se ve; el daño de hacer de más se diluye— explica buena parte de la sobreactuación terapéutica en medicina.

3. Primer dogma cuestionado: la vía (POET, 2019)

El ensayo POET (Partial Oral Treatment of Endocarditis), publicado en 2019 por Iversen y colaboradores, se hizo una pregunta acotada: ¿tiene que ser intravenoso todo el tratamiento? Incluyó pacientes con endocarditis izquierda por los gérmenes más frecuentes que, tras una fase intravenosa inicial, cumplían criterios clínicos, de laboratorio y ecocardiográficos de estabilización. A esos pacientes se los asignó a continuar por vía intravenosa o a pasar a antibióticos orales.

El resultado fue que el paso a vía oral redujo unos 16 días de tratamiento intravenoso, fue no inferior a los seis meses y, en el seguimiento a cinco años publicado en 2022, se asoció con una mejor supervivencia. Por primera vez en el siglo XXI, un ensayo aleatorizado con seguimiento suficiente cambiaba un aspecto central del tratamiento de la endocarditis.

El aporte más duradero de POET quizás no fue el paso a vía oral en sí, sino los llamados criterios POET: una combinación objetiva de parámetros clínicos, bioquímicos y de imagen para definir que el paciente está estabilizado. Esos criterios se transformaron en la herramienta que permitió formular la pregunta siguiente.

Después llegaron dos pasos necesarios para que la evidencia se convierta en práctica. El estudio de implementación POETry (2023) mostró que el esquema funcionaba fuera del ensayo, en la práctica habitual danesa. Ese mismo año, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología incorporaron el paso a vía oral como opción en pacientes seleccionados.

4. Segundo dogma cuestionado: la duración (POET II, 2026)

4.1. La pregunta y el diseño

Con la vía de administración ya discutida, POET II apunta al calendario. Si el paciente cumple los criterios de estabilización, ¿hace falta completar las semanas pautadas? Es un ensayo internacional, abierto, aleatorizado, iniciado por los investigadores, realizado en 13 centros de Dinamarca, Suecia y Estados Unidos entre febrero de 2019 y octubre de 2025.

Se incluyeron adultos con endocarditis de válvula nativa o protésica del lado izquierdo, causada por Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis o estreptococos. Antes de la aleatorización, todos habían recibido una duración mínima predefinida de 2 a 4 semanas según el germen y cumplían los criterios POET. Luego se los asignó a suspender el antibiótico en ese momento (estrategia guiada por la respuesta) o a completar el esquema estándar de 4 a 6 semanas.

El punto final primario de eficacia fueron los días vivo sin tratamiento antibiótico por endocarditis o bacteriemia en los seis meses posteriores. El punto final primario de seguridad fue un compuesto de muerte por cualquier causa, cirugía cardíaca no planificada o embolia sintomática, con un margen de no inferioridad de 7,5 puntos porcentuales. La recaída fue un punto final secundario clave.

4.2. Una población muy seleccionada

De 1744 pacientes evaluados, 634 tenían endocarditis izquierda confirmada y fueron incluidos; de ellos, 126 murieron o no alcanzaron los criterios de estabilización, y finalmente se aleatorizaron 508. La edad media fue de 70 años, tres de cada cuatro eran hombres, uno de cada cuatro tenía endocarditis protésica y un tercio había sido operado antes de la aleatorización. Los estreptococos causaron el 57 % de los casos, S. aureus el 24 % y E. faecalis el 18 %.

Figura 2. Del total evaluado a la población aleatorizada.

4.3. Resultados

La duración mediana total del antibiótico fue de 26 días con la estrategia guiada por respuesta y de 41 días con el esquema estándar: 15 días menos, alrededor de un tercio del tratamiento. Los días vivo sin antibiótico fueron 183 frente a 169, una diferencia significativa a favor del esquema acortado.

Figura 3. Duración del tratamiento y días vivo sin antibiótico.

En seguridad, el compuesto de muerte, cirugía no planificada o embolia ocurrió en el 8,2 % del grupo guiado por respuesta y en el 10,7 % del grupo estándar, lo que cumplió el criterio de no inferioridad. Pero la recaída de bacteriemia o endocarditis fue más frecuente con el esquema acortado: 5,1 % frente a 1,6 %.

Resultado a 6 meses	Guiado por respuesta (n=255)	Duración estándar (n=253)	Diferencia
Duración mediana del antibiótico	26 días	41 días	−15 días
Días vivo sin antibiótico (mediana)	183	169	+13 días*
Compuesto de seguridad	8,2 %	10,7 %	−2,4 pp (no inferior)
Muerte por cualquier causa	5,1 %	4,3 %	+0,8 pp
Cirugía cardíaca no planificada	2,0 %	4,0 %	−2,0 pp
Embolia sintomática	2,4 %	3,2 %	−0,8 pp
Recaída	5,1 %	1,6 %	+3,5 pp (p=0,04)
Tiempo mediano hasta la recaída	28 días	74 días	—

* Estimación de Hodges–Lehmann. pp: puntos porcentuales. Fuente: Bundgaard y col., NEJM 2026.

Figura 4. Componentes de seguridad y recaída en ambos grupos.

La diferencia de 3,5 puntos en recaídas equivale, aproximadamente, a una recaída adicional por cada 29 pacientes tratados con el esquema acortado. La mayoría de esas recaídas no requirió cirugía y se manejó reiniciando el antibiótico; además, la tasa observada (5,1 %) está dentro del rango de 2 a 9 % descripto en la literatura y en las guías europeas.

4.4. El germen importa

Los análisis por patógeno mostraron que la estrategia acortada cumplió la no inferioridad en estreptococos y S. aureus. El problema fue E. faecalis: tuvo la mayor tasa de recaída (6,4 % considerando ambos grupos), la diferencia en el compuesto de seguridad favoreció al esquema estándar, y la inclusión de ese subgrupo se interrumpió antes de alcanzar el tamaño previsto, con intervalos de confianza muy amplios. Para el enterococo, el ensayo no permite conclusiones firmes.

Figura 5. Recaída según el germen (ambos grupos combinados).

5. La otra mitad del proceso: la crítica

El conocimiento médico no avanza solo con ensayos; avanza también con la lectura crítica de esos ensayos. El editorial de DeSimone y Baddour, de la Clínica Mayo, reconoce el mérito de los investigadores por encarar una pregunta difícil, pero marca con precisión los límites.

• El cambio del punto final. En el diseño publicado en 2020, la recaída formaba parte del compuesto de seguridad; en el ensayo final se la analizó por separado. Los autores explican que el cambio se decidió tras un análisis intermedio de reclutamiento y eventos globales, antes de conocer los resultados por grupo, y un análisis de sensibilidad que reincorpora la recaída da resultados concordantes. Aun así, es una decisión que obliga a leer los resultados con cuidado.
• Lo que el compuesto no captura. Una recaída implica nuevos estudios, más antibiótico y una gran incertidumbre para un paciente que creía estar curado. Ese costo humano y asistencial no aparece en el punto final de seguridad.
• La selección. Solo se aleatorizó a quienes ya habían sobrevivido a la fase aguda y estaban estabilizados. Los resultados valen para ese subgrupo, que según los autores representa alrededor de la mitad de los pacientes con endocarditis.
• La generalización. La mayoría de los pacientes era de Dinamarca, apenas el 1 % usaba drogas intravenosas, se excluyó a los inmunodeprimidos y solo se estudiaron tres gérmenes, aunque estos causan cerca del 70 % de los casos.

La conclusión del editorial es equilibrada: POET II no establece el tratamiento corto como nuevo estándar, pero aporta evidencia aleatorizada de que algunos pacientes cuidadosamente seleccionados no necesitan completar la duración convencional. Y, quizás lo más importante, demuestra que los supuestos históricos sobre la endocarditis siguen abiertos a discusión. El próximo desafío es definir qué significa «respuesta» con la precisión suficiente para saber cuándo suspender sin comprometer la cura microbiológica.

Lectura para el gestor Un ensayo positivo no es una orden de implementación. Entre la publicación y el cambio de práctica median la crítica, la validación en otras poblaciones, la incorporación a guías y la adaptación local. Esa demora no es solo resistencia al cambio: también es una forma de protección.

6. Qué enseña este caso sobre cómo evoluciona el conocimiento

6.1. Del calendario a la respuesta

El cambio de fondo no es acortar por acortar, sino pasar de una duración fija a una duración guiada por la evolución de cada paciente. Es la misma tendencia que ya se verificó en otras infecciones: neumonía, pielonefritis, bacteriemias por gramnegativos (7 contra 14 días) y osteomielitis vertebral, donde Bernard y colaboradores mostraron en 2015 que 6 semanas no eran inferiores a 12. La endocarditis, por su gravedad, fue de las últimas en someterse a esa revisión.

6.2. Un dogma por vez

Primero la vía, después la duración. Cada ensayo responde una pregunta acotada en una población acotada, y cada respuesta habilita la siguiente: sin los criterios de estabilización de POET no podría haberse diseñado POET II. El conocimiento avanza por capas, no por revoluciones.

6.3. La no inferioridad como herramienta del valor

Estos ensayos no buscan curar más, sino curar igual con menos. Menos días de internación, menos efectos adversos, menos infecciones asociadas a la atención, menos presión selectiva para la resistencia antimicrobiana, menor costo y mejor calidad de vida; los autores recuerdan que la endocarditis se asocia con altas tasas de reinternación y malestar psicológico. Es la lógica de la medicina basada en el valor y del movimiento Right Care aplicada a una variable concreta: la duración del tratamiento.

6.4. Toda ganancia tiene un precio, y hay que decirlo

Dos semanas menos de antibiótico a cambio de 3,5 puntos más de recaída es, para muchos pacientes, un intercambio razonable. Pero no lo es para todos, y no es una decisión que deba tomarse en nombre del paciente. Es un terreno natural para la decisión compartida: explicar qué se gana, qué se arriesga y cómo se vigilará.

6.5. La evidencia necesita contexto

Validar el esquema en la Argentina exigiría considerar poblaciones con más usuarios de drogas intravenosas, más pacientes en diálisis, otra epidemiología microbiológica y, sobre todo, una capacidad de seguimiento ambulatorio que no siempre está garantizada. Una estrategia de suspensión precoz es segura solo si el sistema puede detectar a tiempo la recaída.

7. Implicancias para la gestión hospitalaria

Adoptar una estrategia guiada por respuesta no consiste en firmar antes el alta del antibiótico. Requiere un rediseño del proceso asistencial:

• Un equipo de endocarditis. Infectología, cardiología, cirugía cardíaca e imágenes deben decidir caso por caso, con criterios explícitos y registrados.
• Un protocolo de estabilización. Los criterios clínicos, de laboratorio y ecocardiográficos deben estar escritos, ser auditables y aplicarse de manera homogénea, para no introducir variabilidad injustificada.
• Un seguimiento intensivo en el primer mes. Las recaídas del esquema acortado aparecieron antes (mediana de 28 días). El ensayo controló a los pacientes a las semanas 1, 2, 4, 6, 8 y 10, y a los 3 y 6 meses; replicar ese circuito es condición de seguridad.
• Prudencia con el enterococo. Hasta contar con más evidencia, en la endocarditis por E. faecalis conviene mantener el esquema estándar.
• Medir lo que se cambia. Días de antibiótico, días de internación, tasa de recaída a 6 meses, reinternaciones y eventos adversos deberían formar parte del tablero del servicio si se adopta el esquema.

El impacto potencial sobre la gestión de camas es significativo: hasta 15 días de tratamiento menos por paciente seleccionado, buena parte de ellos en internación o en tratamiento parenteral domiciliario. Pero ese ahorro solo es real si se acompaña de un circuito de continuidad de la atención después del alta; de lo contrario, se traslada el riesgo al domicilio sin red de contención.

8. Conclusión

La historia del tratamiento de la endocarditis muestra que el conocimiento médico no avanza en línea recta ni por descubrimientos súbitos, sino por la revisión paciente de las certezas heredadas. Una regla nacida de la prudencia de 1950 se mantuvo casi intacta durante setenta años, hasta que un grupo de investigadores daneses se animó a preguntarle, primero, por la vía y, después, por el tiempo.

POET II no responde definitivamente cuánto es suficiente. Lo que hace es más modesto y, a la vez, más importante: demuestra que la pregunta se puede formular, que el calendario fijo no es intocable y que la duración del tratamiento puede guiarse por la respuesta del paciente. El desafío que queda —definir con precisión esa respuesta— es también una invitación a los gestores: la mejor evidencia solo se transforma en mejor atención cuando la organización está preparada para usarla.

Bibliografía

1. Bundgaard H, Pries-Heje M, Hjulmand J, et al. Response-tailored or standard-duration antibiotic treatment for infective endocarditis. N Engl J Med 2026;395:1600-9. DOI: 10.1056/NEJMoa2607887.
2. DeSimone DC, Baddour LM. Infective endocarditis — when is enough enough? N Engl J Med 2026;395:1647-8. DOI: 10.1056/NEJMe2612352.
3. Iversen K, Ihlemann N, Gill SU, et al. Partial oral versus intravenous antibiotic treatment of endocarditis. N Engl J Med 2019;380:415-24.
4. Pries-Heje MM, Wiingaard C, Ihlemann N, et al. Five-year outcomes of the Partial Oral Treatment of Endocarditis (POET) trial. N Engl J Med 2022;386:601-2.
5. Pries-Heje MM, Hjulmand JG, Lenz IT, et al. Clinical implementation of partial oral treatment in infective endocarditis: the Danish POETry study. Eur Heart J 2023;44:5095-106.
6. Østergaard L, Pries-Heje MM, Hasselbalch RB, et al. Accelerated treatment of endocarditis — the POET II trial: rationale and design of a randomized controlled trial. Am Heart J 2020;227:40-6.
7. Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, et al. 2023 ESC guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J 2023;44:3948-4042.
8. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J 2015;36:3075-128.
9. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis in adults: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2015;132:1435-86.
10. DeSimone DC, Marks L, Dayer MJ, et al. Infective endocarditis: diagnosis, antibiotic therapy, and management: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2026 (Epub ahead of print, 8 de septiembre).
11. Bloomfield AL. The Lewis A. Conner Lecture of the American Heart Association: the present status of treatment of subacute bacterial endocarditis. Circulation 1950;2:801-10.
12. Francioli P, Ruch W, Stamboulian D. Treatment of streptococcal endocarditis with a single daily dose of ceftriaxone and netilmicin for 14 days: a prospective multicenter study. Clin Infect Dis 1995;21:1406-10.
13. Hanretty AM, Gallagher JC. Shortened courses of antibiotics for bacterial infections: a systematic review of randomized controlled trials. Pharmacotherapy 2018;38:674-87.
14. Bernard L, Dinh A, Ghout I, et al. Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients with pyogenic vertebral osteomyelitis: an open-label, non-inferiority, randomised, controlled trial. Lancet 2015;385:875-82.
15. Rasmussen TB, Zwisler A-D, Thygesen LC, et al. High readmission rates and mental distress after infective endocarditis — results from the national population-based CopenHeart IE survey. Int J Cardiol 2017;235:133-40.