Dos décadas de investigación de Harvard Medical School y la evidencia internacional más reciente (2023–2026) sobre fatiga, errores médicos y seguridad del paciente

Dr. Carlos Alberto Díaz

Octubre de 2026

Comentario que precede al desarrollo del trabajo: existe una controversia entre quienes nos formamos con un sistema de referencia autoritario, no humano, con guardias de 24 hs y luego al otro día la misma era jornada normal, con penalidades y malos tratos. Y los residentes actuales que debemos formar, en la actualidad esas costumbres instaladas están prácticamente abolidas, pero existe un aspecto que me parece que se debe replantear, en cuanto a la duración de la guardia. En relación a preservar la seguridad de los pacientes. La incidencia de eventos adversos en un período inicial de investigación desde 2004 – 2017, inculpó a la duración de la jornada de trabajo, pero un trabajo realizado con la misma metodología de detección de errores, en 2020 detectó que la causa que más influía era la carga de trabajo o la cantidad de camas. Que los que permanecían menos de 16 hs, pero tenía a su cargo 9,2 camas, cometían más errores que los que se quedaban más de 24 horas y debían vigilar 6,7 camas. Ademas hay muchos aspectos que relacionar, formación, constitución de los equipos de guardia, horas que se puede descansar, gravedad de los pacientes, cantidad de enfermeros, que influyen en los eventos adversos.

1. Introducción

La guardia de 24 horas —y muchas veces de 30 o 36 horas cuando se suman la actividad del día siguiente y las tareas pendientes— es una de las instituciones más arraigadas de la formación médica. Se la defiende por razones pedagógicas (ver la evolución completa del paciente, ganar autonomía, disciplina y resistencia al esfuerzo), por razones organizativas (menos traspasos, menor dotación necesaria) y también por una cultura que asocia el cansancio con el compromiso profesional y la fuerza vocacional. Pero la pregunta de gestión es otra: ¿cuánto daño evitable produce un médico que trabaja privado de sueño?

Desde 2002, la División de Trastornos del Sueño y Circadianos del Brigham and Women’s Hospital y de Harvard Medical School —con Charles Czeisler, Christopher Landrigan, Laura Barger y Matthew Weaver como figuras centrales— construyó el programa de investigación más consistente del mundo sobre esta cuestión. Combinó ensayos aleatorizados con observación directa, cohortes nacionales prospectivas de decenas de miles de residentes y evaluaciones del impacto de los cambios regulatorios en los Estados Unidos.

Este documento repasa esos estudios, presenta también la evidencia que matiza sus conclusiones —en particular el ensayo ROSTERS, del propio grupo— y extrae las lecciones para quienes gestionamos hospitales universitarios con residencias.

2. El punto de partida: fatiga como condición latente

La fisiología es conocida. Después de 17 a 19 horas de vigilia continua, el desempeño psicomotor se degrada a niveles comparables con una alcoholemia de 0,5 g/L, y después de 24 horas se acerca a 1 g/L. A eso se suma la inercia del sueño, la caída circadiana de la madrugada y la aparición de microsueños —lapsos de segundos de los que la persona no tiene conciencia—. Nada de esto se corrige con experiencia, motivación ni cafeína en forma sostenida.

En términos de seguridad del paciente, la fatiga es lo que James Reason llamó una condición latente: un factor del sistema, decidido por la organización al diseñar los turnos, que aumenta la probabilidad de que un error activo ocurra y no sea detectado. Por eso es un problema de gestión y no de voluntad individual.

Concepto clave Guardia prolongada (extended duration shift): turno de trabajo continuo de 24 horas o más. En la literatura norteamericana se distingue de las horas semanales totales. Ambas variables tienen efectos independientes sobre la seguridad.

3. El ensayo fundacional: Landrigan et al., NEJM 2004

El Harvard Work Hours, Health and Safety Group realizó un ensayo aleatorizado con residentes de primer año en dos unidades de cuidados intensivos (coronaria y clínica) del Brigham and Women’s Hospital. Se comparó el esquema tradicional —guardias de 24 horas o más cada tercer día— con un esquema que eliminaba las guardias prolongadas y limitaba el trabajo semanal. La detección de errores no dependió de la notificación voluntaria: observadores médicos siguieron a los residentes en forma directa y continua, y se complementó con revisión de historias clínicas.

• Con el esquema tradicional, los residentes cometieron alrededor de un 36 % más de errores médicos graves.
• Los errores diagnósticos graves fueron unas cinco veces más frecuentes en el esquema con guardias prolongadas.
• Los errores de medicación graves también fueron más frecuentes con el esquema tradicional.

Un trabajo compañero, publicado en el mismo número (Lockley et al., 2004), mostró que en el esquema tradicional los internos dormían menos y tenían más del doble de fallas atencionales nocturnas, medidas por polisomnografía continua. La combinación de ambos estudios estableció una relación causal plausible: menos sueño, más lapsos de atención, más errores graves.

Este es el único diseño experimental con observación directa de los primeros años de la serie, y por eso es la referencia más citada para sostener que el efecto no es un artefacto de autoinforme.

4. La cohorte nacional de internos: Barger et al., 2005 y 2006

4.1 Accidentes de tránsito al volver de la guardia (NEJM 2005)

Antes de estudiar los errores asistenciales, el grupo analizó la seguridad del propio residente. En una cohorte nacional de internos, después de una guardia prolongada el riesgo de choque automovilístico en el trayecto de regreso fue algo más del doble, y el de casi-choques fue varias veces mayor, en comparación con turnos sin guardia prolongada. El residente fatigado es un riesgo también para sí mismo y para terceros.

4.2 Errores, eventos adversos y muertes (PLoS Medicine 2006)

El estudio central sobre eventos adversos incluyó 2737 residentes de primer año de todo el país, que completaron 17.003 reportes mensuales por internet. Cada mes informaban horas trabajadas, número de guardias de 24 horas o más, errores cometidos y sus consecuencias. La comparación se hizo dentro del mismo residente, entre meses con distinta cantidad de guardias prolongadas, lo que controla buena parte de las diferencias individuales.

Figura 1. Odds ratio de errores significativos y eventos adversos atribuidos a la fatiga, según número de guardias prolongadas en el mes. Elaboración propia a partir de Barger et al., PLoS Med 2006.

• Con una a cuatro guardias prolongadas en el mes, la probabilidad de reportar un error significativo por fatiga fue 3,5 veces mayor; con cinco o más, 7,5 veces mayor.
• Para los eventos adversos prevenibles atribuidos a la fatiga, los odds ratios fueron 8,7 y 7,0, respectivamente.
• En los meses con cinco o más guardias prolongadas, los residentes tuvieron unas tres veces más probabilidad de cometer un error que contribuyó a la muerte de un paciente.
• Las fallas atencionales —quedarse dormido durante una cirugía, un examen físico o una clase— aumentaban de manera escalonada con la cantidad de guardias prolongadas.

5. El experimento natural: el límite de 16 horas

En 2003 el organismo acreditador norteamericano de residencias (ACGME) fijó un máximo de 80 horas semanales y 30 horas continuas (24 más 6 para traspaso y actividades docentes). En 2011, sobre la base de los estudios anteriores y del informe del Institute of Medicine de 2008, limitó a los residentes de primer año a un máximo de 16 horas continuas. En 2017 ese límite fue revertido y se volvió a permitir que los internos trabajaran hasta 24 horas seguidas (más 4 de traspaso).

Esta secuencia permitió a Weaver y colaboradores (BMJ Quality & Safety, publicado en línea en 2022 y en papel en 2023) comparar dos cohortes nacionales: antes del límite (2002–2007) y con el límite vigente (2014–2017). El análisis reunió 14.796 residentes y 78.101 meses de atención directa de pacientes.

Resultado reportado	Reducción con el límite de 16 h	Razón de tasas (IC 95 %)
Errores médicos significativos	32 %	0,68 (0,64–0,72)
Eventos adversos prevenibles	34 %	0,66 (0,59–0,74)
Errores que causaron la muerte del paciente	63 %	0,37 (0,28–0,49)

Tabla 1. Cambios en la seguridad del paciente reportada por residentes de primer año tras el límite de 16 horas. Fuente: Weaver et al., BMJ Qual Saf 2023.

La lectura de los autores es directa: cuando se limitaron las guardias prolongadas, los errores que dañan o matan a pacientes cayeron de manera drástica. La paradoja regulatoria es que ese límite ya no está vigente.

6. Los residentes avanzados: Barger et al., BMJ Medicine 2023

Un argumento frecuente para sostener las guardias prolongadas es que el problema afecta solo a los residentes novatos; los de segundo año en adelante tendrían experiencia suficiente para compensar la fatiga. De hecho, la regulación norteamericana siempre permitió a los residentes avanzados guardias de hasta 28 horas.

Para poner a prueba esa idea, el grupo analizó 4826 residentes de segundo año o superiores, que completaron 38.702 reportes mensuales en ocho años académicos (2002–2007 y 2014–2017). Los resultados se ajustaron por horas dedicadas a la atención de pacientes.

Figura 2. Riesgo de errores y eventos adversos en residentes de segundo año en adelante, según horas semanales y guardias prolongadas. Elaboración propia a partir de Barger et al., BMJ Med 2023.

• Trabajar más de 48 horas semanales se asoció con más del doble de riesgo de error médico (OR 2,36) y casi el triple de riesgo de eventos adversos prevenibles (OR 2,93) y de eventos adversos prevenibles fatales (OR 2,75).
• Hacer una sola guardia prolongada en el mes, aun sin superar las 80 horas semanales, se asoció con un 84 % más de errores médicos, un 51 % más de eventos adversos prevenibles y un 85 % más de eventos adversos fatales.
• Las guardias prolongadas también aumentaron los casi-choques al volver a casa y las exposiciones ocupacionales a sangre y fluidos.

Conclusión de los autores La experiencia no protege. Los riesgos para los residentes avanzados y sus pacientes son de magnitud similar a los descritos en los internos. Los autores proponen bajar el límite semanal —como hizo la Unión Europea con su tope de 48 horas— y eliminar las guardias prolongadas para todos los residentes.

7. El contrapunto: ROSTERS (NEJM 2020) y los ensayos de flexibilidad

Una revisión honesta debe incluir la evidencia que matiza. La más importante proviene del mismo grupo de Harvard.

7.1 El ensayo ROSTERS

ROSTERS fue un ensayo multicéntrico, aleatorizado por conglomerados y cruzado, realizado entre 2013 y 2017 en seis terapias intensivas pediátricas de los Estados Unidos. Comparó el esquema con guardias de 24 horas o más contra un esquema de rotación rápida con turnos de día y de noche de 16 horas o menos. Igual que en 2004, los errores se detectaron por vigilancia intensiva: observadores directos, revisión de historias y notificaciones del personal, clasificadas por revisores ciegos al esquema.

El resultado fue paradójico: con el esquema sin guardias prolongadas los residentes cometieron más errores graves (97,1 contra 79,0 por cada 1000 días-paciente; riesgo relativo 1,53). Los residentes dormían más y tenían menos noches con menos de cuatro horas de sueño, pero cometían más errores.

La explicación está en la carga de trabajo. En el esquema de intervención cada residente atendía en promedio 8,8 pacientes de terapia intensiva, contra 6,7 en el esquema tradicional, porque se rediseñaron los turnos sin agregar personal. El efecto negativo se concentró en los tres centros con mayor número de pacientes por residente, y en un análisis ajustado por esa variable la diferencia desapareció. Además, el esquema de rotación rápida multiplica los traspasos de pacientes, que son en sí mismos una fuente conocida de error. En este estudio influyó más la carga de trabajo que las horas de guardia.

7.2 Los ensayos FIRST e iCOMPARE

Dos grandes ensayos norteamericanos evaluaron la flexibilización de los límites: FIRST (Bilimoria et al., NEJM 2016) en cirugía general e iCOMPARE (Silber et al., NEJM 2019) en clínica médica. Ambos encontraron que permitir horarios más flexibles —incluidas guardias más largas— no empeoraba los resultados de los pacientes medidos con datos administrativos (mortalidad a 30 días, complicaciones graves). Estos ensayos fueron centrales en la decisión de revertir el límite en 2017.

Su principal limitación es que miden resultados poblacionales globales, poco sensibles a los errores individuales de un residente, y no mediante observación directa. Los defensores de los límites también señalan que la mortalidad hospitalaria depende de muchos factores además del residente, lo que diluye cualquier efecto.

Cómo leer la evidencia en conjunto Acortar la guardia reduce el error cuando se acompaña de dotación suficiente y traspasos bien diseñados. Acortarla sin agregar personal, con más pacientes por médico y más traspasos, puede anular el beneficio o incluso empeorar las cosas. El problema no es solo la duración del turno: es el sistema de trabajo completo.

8. Síntesis de la evidencia

Estudio	Diseño	Población	Hallazgo principal
Landrigan, NEJM 2004	Ensayo aleatorizado, observación directa	Internos en dos UCI de Boston	Guardias ≥24 h: ~36 % más errores graves; ~5 veces más errores diagnósticos graves
Lockley, NEJM 2004	Ensayo aleatorizado, polisomnografía	Mismos internos	Más del doble de fallas atencionales nocturnas con guardias prolongadas
Barger, NEJM 2005	Cohorte nacional prospectiva	Internos de EE. UU.	Mayor riesgo de choque y de casi-choque al volver de la guardia
Barger, PLoS Med 2006	Cohorte nacional prospectiva	2737 internos, 17.003 reportes	Errores por fatiga OR 3,5–7,5; eventos adversos OR 7,0–8,7; errores fatales ×3
Weaver, BMJ Qual Saf 2023	Comparación de cohortes antes/después	14.796 residentes de primer año	Límite de 16 h: −32 % errores, −34 % eventos adversos, −63 % errores fatales
Barger, BMJ Med 2023	Cohorte nacional prospectiva	4826 residentes de 2.º año en adelante	Más de 48 h/semana o ≥1 guardia prolongada aumentan errores y eventos adversos
Landrigan (ROSTERS), NEJM 2020	Ensayo por conglomerados cruzado	6 UCI pediátricas	Sin guardias de 24 h pero con más pacientes por residente: más errores graves
FIRST 2016 / iCOMPARE 2019	Ensayos por conglomerados de no inferioridad	Cirugía y clínica médica	Horarios flexibles no empeoraron mortalidad ni complicaciones graves

Tabla 2. Principales estudios sobre duración de las guardias de residentes y seguridad del paciente.

Limitaciones metodológicas comunes

• Las cohortes nacionales se basan en autoinformes, sujetos a sesgos de recuerdo y de percepción. Como atenuante, los participantes no conocían la hipótesis y las preguntas de seguridad estaban mezcladas con otras de salud general.
• La participación fue voluntaria (entre 9 % y 18 % de los residentes del país), lo que puede introducir sesgo de selección.
• Los ensayos con observación directa son los más sólidos, pero se hicieron en terapias intensivas y no necesariamente se extrapolan a otras áreas.
• Los ensayos FIRST e iCOMPARE usaron indicadores poblacionales que pueden no captar errores individuales.

9. Evidencia reciente (2023–2026)

La discusión no terminó con la reversión regulatoria de 2017. En los últimos tres años se publicaron nuevas cohortes del grupo de Harvard, dos metaanálisis con conclusiones más prudentes, la primera evaluación de la reforma japonesa de 2024 y un debate regulatorio y ético en Estados Unidos y Canadá.

9.1 Veinte años de guardias: menos guardias prolongadas pese a la política vacilante

Weaver y colaboradores (American Journal of Medicine, 2025) analizaron 17.498 médicos en formación y 92.662 meses de trabajo reportado a lo largo de veinte años, que abarcaron tres revisiones de las normas. A comienzos de los años 2000 un residente de primer año hacía en promedio alrededor de una guardia prolongada por semana. Hoy hace unas cuatro por año, aunque en los meses en que las hace son unas tres por mes. Los residentes avanzados también redujeron sus guardias largas, aun sin estar alcanzados por el límite. Las guardias prolongadas siguen siendo más frecuentes en cirugía y en las rotaciones por terapia intensiva.

La lectura de gestión es interesante: la cultura de los programas cambió más rápido y de forma más estable que la regulación. Una vez que los servicios reorganizaron sus turnos, no volvieron atrás aunque la norma lo permitiera.

9.2 Los metaanálisis: beneficio claro para el residente, efecto incierto sobre el paciente

Sephien y colaboradores (Medical Education, 2023) concluyeron que acortar las horas se asoció con mejoras en algunos resultados de los residentes, sin asociación demostrable con los resultados de los pacientes.

El metaanálisis más amplio hasta la fecha es el de Daitch, Poran y Leibovici (Israel Journal of Health Policy Research, septiembre de 2025). Incluyó 108 estudios (8 ensayos aleatorizados y 100 observacionales), registrados hasta enero de 2024.

• La mortalidad a 30 días fue algo menor con turnos de 16 horas o menos (OR agrupado 0,84), pero con una heterogeneidad muy alta (I² 98 %).
• Al excluir los estudios de más de cinco años de duración, el efecto en áreas no quirúrgicas desapareció, y los ensayos aleatorizados no mostraron efecto significativo sobre la mortalidad.
• No se encontró asociación significativa con complicaciones ni eventos adversos medidos con datos clínicos o administrativos.
• Acortar las guardias redujo la fatiga y mejoró el equilibrio entre vida y trabajo de los residentes, con efectos educativos mixtos y una reducción no significativa del volumen quirúrgico.

Los autores concluyen que acortar los turnos a 24 horas o menos mejora la satisfacción de los residentes manteniendo la seguridad del paciente, y proponen evaluar futuras reformas con ensayos escalonados por conglomerados.

Cómo conciliar los metaanálisis con los estudios de Harvard Los estudios con observación directa o autoinforme de errores individuales muestran efectos grandes; los que miden mortalidad o complicaciones poblacionales muestran efectos pequeños o nulos. Son preguntas distintas: un error que el sistema intercepta no se convierte en una muerte. Para el gestor, la ausencia de efecto en la mortalidad no autoriza la fatiga, y el beneficio sobre el residente es en sí mismo un resultado de seguridad laboral.

9.3 Japón: la reforma del trabajo médico de 2024

En abril de 2024 Japón impuso por primera vez un tope legal a las horas extra de los médicos. Las primeras evaluaciones son relevantes porque se trata de una reforma nacional, reciente y con datos administrativos completos.

• Ono, Tokuda y colaboradores (BMJ Open, julio de 2026) analizaron 25.368 residentes de primero y segundo año encuestados en 2020, 2022, 2023 y 2024. La proporción que trabajaba 80 horas semanales o más cayó del 19,9 % al 2,3 %, y el burnout bajó del 21,7 % al 13,3 % (aOR 0,67 en 2024). Los autores advierten que la atribución causal a la reforma debe tomarse con cautela.
• Morishita, Imanaka y colaboradores (Universidad de Kioto; Cardiovascular Intervention and Therapeutics, abril de 2026) estudiaron unas 330.000 revascularizaciones en 163 hospitales con series temporales interrumpidas. No hubo cambios significativos en el número de angioplastias de urgencia ni de cirugías de revascularización, ni en la mortalidad hospitalaria durante el primer año.

Japón ofrece así una señal temprana de que limitar las horas puede hacerse sin deteriorar la atención de urgencia, al menos en el corto plazo y cuando el sistema se reorganiza.

9.4 La opinión pública y el debate regulatorio

Una encuesta representativa de 4763 adultos estadounidenses (Barger, Weaver y col., Sleep Health, 2024) mostró que el 97 % considera que los residentes no deberían hacer turnos de 24 horas y casi el 96 % que la semana de 80 horas es demasiado larga. Dos tercios pidieron turnos de 12 horas o menos.

En mayo de 2025 la organización Public Citizen y la American Medical Student Association pidieron a los organismos federales de salud ocupacional (OSHA) y de Medicare y Medicaid (CMS) que fijaran por norma un máximo de 80 horas semanales sin promediar, turnos de 16 horas sin excepciones y un día libre por semana. En mayo de 2026 CMS rechazó el pedido y dejó la cuestión en manos del organismo acreditador; el pedido ante OSHA seguía en revisión.

En Canadá, la discusión adoptó un tono ético y jurídico. Un artículo de opinión de un residente de medicina familiar (Preobrazenski, Canadian Family Physician, 2025) recordó que un arbitraje en Quebec de 2011 consideró que las guardias de 24 horas violaban derechos de la Carta, y propuso planes formales de gestión del riesgo por fatiga. Una carta de respuesta (Masson, 2026) sostuvo que el límite de 16 horas está respaldado por la evidencia y es éticamente correcto, pero que exige más capacidad médica y sistemas de cobertura confiables.

Estudio reciente	Diseño	Hallazgo principal
Barger, BMJ Med 2023	Cohorte nacional, 4826 residentes avanzados	Más de 48 h/semana o una guardia prolongada aumentan errores y eventos adversos
Sephien, Med Educ 2023	Revisión sistemática y metaanálisis	Mejores resultados del residente; sin asociación con resultados del paciente
Barger, Sleep Health 2024	Encuesta nacional, 4763 adultos	97 % rechaza turnos de 24 h para residentes
Weaver, Am J Med 2025	Cohorte de 20 años, 17.498 residentes	Las guardias prolongadas cayeron de ~1/semana a ~4/año en primer año
Daitch, Isr J Health Policy Res 2025	Metaanálisis, 108 estudios	Turnos ≤16 h: menor fatiga; mortalidad sin efecto en los ensayos aleatorizados
Morishita, Cardiovasc Interv Ther 2026	Series temporales, 330.000 procedimientos	Reforma japonesa sin impacto en revascularización urgente ni mortalidad
Ono, BMJ Open 2026	Encuestas repetidas, 25.368 residentes	≥80 h/semana: 19,9 % → 2,3 %; burnout 21,7 % → 13,3 %

Tabla 3. Evidencia publicada entre 2023 y 2026.

10. Discusión: ¿la duración de la guardia o la carga de trabajo?

Leída en orden cronológico, la evidencia parece contar dos historias distintas. Los trabajos publicados entre 2004 y 2017 —el ensayo de Landrigan, las cohortes de Barger y la evaluación del límite de 16 horas— señalan a la guardia de 24 horas o más como el factor que multiplica los errores. Los estudios posteriores a 2017 —ROSTERS, los ensayos de flexibilidad y los metaanálisis— desplazan el foco hacia la carga de trabajo: cuántos pacientes atiende cada residente, cuántos ingresa en una guardia y cuántos traspasos sufre la atención.

La pregunta que importa para la gestión es si se trata de un cambio real en la causa del error o de un cambio en lo que los estudios fueron capaces de ver. La hipótesis que se sostiene aquí es la segunda: la fatiga y la carga de trabajo actúan siempre a la vez, pero el peso relativo con que aparecen en cada estudio depende de cuánto variaba cada factor en el momento y en el diseño de la investigación. Y no son los únicos: el año de residencia, la gravedad de los pacientes, la supervisión y la calidad de los traspasos modifican el riesgo con la misma fuerza.

10.1 Por qué la evidencia parece cambiar de causa

Hay cuatro explicaciones, que no se excluyen entre sí.

• Un factor deja de explicar cuando deja de variar. A comienzos de los años 2000 un interno hacía alrededor de una guardia prolongada por semana; hoy hace unas cuatro por año (Weaver, 2025). Cuando casi todos los residentes hacían guardias de 30 a 36 horas cada tercer día, la duración era la principal fuente de diferencias entre un residente y otro, y entre un mes y otro. Al reducirse y homogeneizarse las guardias, la variabilidad que queda por explicar es la de la demanda asistencial. No significa que la duración haya dejado de dañar, sino que dejó de ser lo que más distingue a un turno peligroso de uno seguro.
• Los diseños comparaban cosas distintas. ROSTERS no comparó solamente turnos largos contra turnos cortos: comparó turnos largos con 6,7 pacientes por residente contra turnos cortos con 8,8 pacientes por residente, con más traspasos. Al rediseñar el esquema sin agregar personal, el ensayo midió el efecto conjunto de menos fatiga y más carga, y el segundo factor pesó más. No fue un ensayo puro de duración del turno.
• La compresión del trabajo. Cuando se acortan las horas sin reducir las tareas, el mismo volumen de trabajo se concentra en menos tiempo. El estudio de Sen y colaboradores (JAMA Internal Medicine, 2013), que comparó internos antes y después del límite de 2011, mostró que las horas semanales bajaron poco (de 67,0 a 64,3), que el sueño no aumentó y que la proporción de internos que declaró haber cometido un error grave subió del 19,9 % al 23,3 %. Los autores lo atribuyeron en parte al aumento de los traspasos. Goitein y Ludmerer, en el comentario que acompañó ese trabajo, lo resumieron como la necesidad de tratar la enfermedad —la carga de trabajo— y no solo el síntoma —las horas—.
• La fatiga no desapareció como mecanismo. El análisis secundario de ROSTERS (Rahman et al., Pediatrics, 2021), en 294 residentes de segundo año en adelante, mostró que las fallas atencionales eran más del doble con guardias de 24 horas (6,8 contra 2,9) y que se asociaban con los errores graves. Es decir, en el mismo ensayo en que el esquema corto produjo más errores, la guardia larga seguía deteriorando el rendimiento neuroconductual. La carga de trabajo no reemplazó a la fatiga: la superó en ese contexto.

La carga de trabajo, además, ya era un factor de riesgo en la época en que la discusión se centraba en las horas. Ong y colaboradores (Archives of Internal Medicine, 2007), con datos de 1998 a 2001 de un servicio de clínica médica universitario y ajustando por gravedad, encontraron que cada ingreso adicional del equipo en el día de internación de un paciente aumentaba su riesgo de muerte hospitalaria (OR 1,09; IC 95 % 1,02–1,15). Lo que cambió no fue la existencia del efecto, sino su visibilidad.

Lectura integradora La disyuntiva “horas o carga” está mal planteada. El riesgo de error del residente se comporta como el producto de dos exposiciones —la fatiga acumulada (horas despierto, horas trabajadas, momento circadiano) y la demanda asistencial (pacientes a cargo, ingresos por guardia, gravedad)— amortiguado o amplificado por la capacidad del sistema (experiencia, supervisión, traspasos, apoyo de enfermería y de sistemas). Reducir una exposición aumentando la otra no reduce el riesgo; puede incluso aumentarlo.

10.2 Otros factores que modifican el riesgo

El año de residencia. La experiencia actúa en dos direcciones que conviene separar. Frente a la fatiga, no protege: Barger y colaboradores (2023) mostraron que los residentes de segundo año en adelante tienen aumentos de riesgo de magnitud similar a los internos cuando trabajan más de 48 horas semanales o hacen guardias prolongadas. Frente a la complejidad de la tarea, en cambio, la inexperiencia es un riesgo propio. La revisión sistemática de Young y colaboradores (Annals of Internal Medicine, 2011), que reunió 39 estudios sobre el recambio de residentes de comienzo de año (el llamado “efecto julio”), encontró que los estudios de mejor calidad mostraban más mortalidad y menor eficiencia en ese período, aunque no pudieron separar cuánto se debía a la inexperiencia, a la supervisión insuficiente de residentes en roles nuevos o a la pérdida de conocimiento del funcionamiento del hospital. En la práctica argentina, donde el residente de primer año suele quedar a cargo de la sala en la guardia nocturna, la combinación de inexperiencia, alta demanda y madrugada es probablemente la de mayor riesgo, y es la menos estudiada.

La gravedad y la complejidad de los pacientes. Los ensayos con observación directa se hicieron en terapias intensivas, donde la gravedad concentra oportunidades de error y reduce el margen para absorberlo. La gravedad interviene de tres maneras: aumenta la carga de trabajo real (un paciente grave equivale a varios estables), reduce la tolerancia al error, y actúa como factor de confusión en los estudios observacionales, porque las guardias prolongadas persisten justamente en cirugía y en las rotaciones por terapia intensiva (Weaver, 2025), donde los pacientes son más graves. El número de camas a cargo es una medida pobre de la carga: dos residentes con doce pacientes cada uno pueden tener cargas muy distintas según la gravedad, los ingresos y las tareas administrativas.

La supervisión. El análisis de juicios por mala praxis cerrados de cinco aseguradoras (Singh et al., Archives of Internal Medicine, 2007) encontró que, entre 240 casos con participación relevante de residentes, la falta de supervisión estuvo presente en el 54 % contra el 7 % de los casos sin residentes, y los problemas de traspaso en el 20 % contra el 12 %. Los errores de los residentes tenían en promedio más factores contribuyentes (3,8 contra 2,5): rara vez hay una sola causa. Una guardia larga con supervisión presente de madrugada no es la misma exposición que una guardia larga con el médico de planta localizable por teléfono.

Los traspasos. Cada reducción de la duración del turno multiplica los cambios de mano. Si el traspaso no está estandarizado, parte del beneficio de dormir más se pierde en información que no pasa. Por eso los estudios que acortaron turnos e incorporaron herramientas como I-PASS obtienen mejores resultados que los que solo cambiaron el horario.

Los cambios de época y de medición. Las comparaciones entre cohortes de 2002–2007 y 2014–2017 abarcan también la difusión de la historia clínica electrónica, la prescripción informatizada, los programas de traspaso y una cultura de seguridad más abierta a declarar errores. Parte de la reducción atribuida al límite de 16 horas puede deberse a esas mejoras simultáneas, y parte del aumento de errores declarados después de 2011 puede reflejar una mayor disposición a reconocerlos. Además, los estudios de autoinforme y los de observación directa no miden lo mismo, y los que usan mortalidad poblacional miden otra cosa más.

Factor	Qué muestra la evidencia	Cómo actúa	Cómo medirlo en la residencia
Duración de la guardia	Aumenta errores y fallas atencionales en internos y en residentes avanzados (Landrigan 2004; Barger 2006 y 2023; Rahman 2021)	Factor de riesgo independiente	Horas continuas por turno; horas despierto al momento del error
Horas semanales	Más de 48 h/semana duplica el riesgo de error en residentes avanzados (Barger 2023)	Factor de riesgo acumulativo	Registro real de horas, no programado
Carga de trabajo	Más pacientes por residente anuló el beneficio del turno corto (ROSTERS); cada ingreso adicional aumenta la mortalidad (Ong 2007)	Factor de riesgo independiente; interactúa con la fatiga	Pacientes a cargo e ingresos por residente y por guardia
Gravedad del paciente	Las guardias largas persisten donde los pacientes son más graves (Weaver 2025)	Modificador y factor de confusión	Puntaje de gravedad o de alerta temprana por paciente a cargo
Año de residencia	La experiencia no protege de la fatiga (Barger 2023), pero la inexperiencia agrega riesgo (Young 2011)	Modificador del efecto	Año de residencia y antigüedad en la rotación
Supervisión	Presente en más de la mitad de los errores con residentes (Singh 2007)	Factor del sistema que amortigua o amplifica	Presencia física del médico de planta por franja horaria
Traspasos	Aumentan al acortar turnos; su estandarización reduce errores (Starmer 2014; Sen 2013)	Mediador del efecto del rediseño	Número de traspasos por paciente y uso de herramienta estructurada

Tabla 4. Factores que intervienen en el riesgo de error del residente y cómo medirlos. Elaboración propia.

10.3 Cómo podría determinarse el peso de cada factor

La pregunta tiene respuesta, pero no con los diseños usados hasta ahora. Ninguno de los grandes estudios fue construido para separar la duración del turno de la carga de trabajo, porque en la práctica ambas cambiaban juntas. Para determinarlo harían falta tres condiciones:

• Medir la unidad correcta. La unidad de análisis debería ser el residente en cada turno, con registro de horas continuas y sueño previo, pacientes a cargo, ingresos, gravedad, año de residencia, presencia de supervisor y número de traspasos.
• Medir el error de manera independiente del residente. El autoinforme es útil pero sesgado. La revisión de historias clínicas con herramientas de disparadores (trigger tools), la farmacovigilancia activa y la observación directa en muestras permiten detectar errores que el residente no percibe o no declara.
• Separar las exposiciones en el diseño. Un diseño factorial —guardia de 24 horas o de 16 horas, cada una con un tope bajo o alto de pacientes por residente— o un diseño escalonado por conglomerados, como el que proponen Daitch y colaboradores, permitiría estimar el efecto de cada factor y, sobre todo, su interacción. El análisis debería incluir términos de interacción (duración por carga, año de residencia por carga) en modelos multinivel.

Un hospital universitario con varias residencias puede hacer una aproximación observacional con sus propios datos: cruzar el registro de guardias, el censo de pacientes por residente, un puntaje de gravedad y los eventos adversos detectados por revisión sistemática. No resolvería la causalidad, pero mostraría dónde y cuándo se concentra el riesgo en su propia organización, que es la información que necesita para decidir.

Por qué esto importa hoy para las residencias Si la causa principal fuera solo la duración, bastaría con acortar las guardias. Si fuera solo la carga, bastaría con poner topes de pacientes. La evidencia sugiere que hacen falta las dos cosas a la vez y que su efecto depende del año de residencia, de la gravedad y de la supervisión. En los sistemas donde el residente sostiene la cobertura nocturna de la institución, acortar la guardia sin redimensionar la dotación reproduce exactamente las condiciones en que ROSTERS fracasó. La decisión no es docente ni laboral: es una decisión de diseño del sistema de trabajo.

11. Implicancias para la gestión hospitalaria

En la Argentina y en buena parte de América Latina la guardia de 24 horas sigue siendo la unidad organizativa habitual de las residencias, y con frecuencia se encadena con la jornada siguiente. Muchas veces el residente sostiene la cobertura nocturna de la institución, lo que convierte la discusión pedagógica en una discusión de dotación y de costos. La evidencia revisada permite extraer algunas pautas de gestión:

• Garantizar el descanso posguardia. El riesgo no termina al terminar la guardia: los errores del día siguiente y el regreso a casa son parte del problema. Liberar al residente después de la guardia es la medida de menor costo y mayor rendimiento.
• Medir horas reales, no horas programadas. Las horas efectivas, las guardias encadenadas y la acumulación semanal deben registrarse e integrarse al cuadro de mando de docencia y de seguridad del paciente.
• No acortar turnos sin redimensionar la dotación. La lección de ROSTERS es que un esquema más corto con más pacientes por médico puede ser peor. La relación pacientes/residente es una variable de seguridad tan importante como la duración del turno.
• Estandarizar los traspasos. Si se reducen las guardias, aumentan los cambios de turno. Herramientas estructuradas como I-PASS, también desarrollada por el grupo de Landrigan, redujeron en torno a un 23 % los errores médicos y un 30 % los eventos adversos prevenibles en un estudio multicéntrico (Starmer et al., NEJM 2014).
• Proteger el sueño durante la guardia. Franjas de descanso protegido, cobertura cruzada de buscapersonas y espacios adecuados para dormir reducen la privación de sueño aun dentro de guardias largas.
• Supervisión en la madrugada. La caída circadiana de las 3 a las 6 de la mañana es el momento de mayor riesgo. Allí deben concentrarse la presencia del médico de planta, el doble control de medicación de alto riesgo y la consulta obligatoria para decisiones críticas.
• Cambiar la cultura. Mientras la resistencia a la fatiga se premie como virtud profesional, el residente no va a declarar que está demasiado cansado para seguir. Hacer explícito el riesgo forma parte de una cultura justa de seguridad.

Mensaje para el gestor La duración de las guardias no es solo una cuestión docente o laboral: es una decisión de diseño organizacional con efectos medibles sobre la mortalidad evitable. Debe evaluarse con los mismos criterios que cualquier otra condición latente del sistema de seguridad del paciente.

12. Conclusiones

Dos décadas de investigación del grupo de Harvard muestran de manera consistente que las guardias de 24 horas o más y las semanas de trabajo largas se asocian con más errores médicos, más eventos adversos prevenibles y más muertes evitables, y que este efecto alcanza también a los residentes con experiencia. El límite de 16 horas aplicado en los Estados Unidos entre 2011 y 2017 coincidió con reducciones de un tercio en los errores y de casi dos tercios en los errores fatales reportados.

La evidencia no es unánime: ROSTERS y los ensayos de flexibilidad muestran que un rediseño de turnos sin más personal, con mayor carga de trabajo y más traspasos, puede no mejorar o incluso empeorar los resultados. La conclusión de gestión no es simplemente acortar la guardia, sino rediseñar el sistema de trabajo completo: duración, dotación, carga por médico, traspasos y supervisión. Seguir organizando la formación médica alrededor del cansancio tiene un costo que pagan los pacientes.

La evidencia más reciente refuerza esa lectura. Los metaanálisis de 2023 y 2025 muestran un beneficio claro para el residente y un efecto incierto sobre la mortalidad, y la primera evaluación de la reforma japonesa sugiere que limitar las horas no deteriora la atención de urgencia cuando el sistema se reorganiza. El debate ya no es si la fatiga daña, sino cómo rediseñar el trabajo para eliminarla sin trasladar el riesgo a la sobrecarga y a los traspasos.

La aparente migración de la causa —de la duración de la guardia en los estudios de 2004 a 2017 a la carga de trabajo en los posteriores— no indica que la fatiga haya dejado de importar. Refleja, sobre todo, que las guardias prolongadas se redujeron y se homogeneizaron, que los rediseños de turnos se hicieron sin agregar personal y que el trabajo se comprimió en menos horas. El análisis secundario de ROSTERS confirma que la guardia larga sigue deteriorando la atención del residente aun cuando la sobrecarga sea el factor dominante.

El riesgo de error depende de la interacción entre fatiga y demanda asistencial, modulada por el año de residencia, la gravedad de los pacientes, la supervisión y la calidad de los traspasos. Ningún estudio fue diseñado para separar estos factores, y esa es hoy la principal deuda de la investigación. Para las residencias, la consecuencia práctica es que los límites de horas deben ir acompañados de topes de pacientes e ingresos ajustados por gravedad y por año de residencia, de supervisión presencial en la madrugada y de traspasos estandarizados; y que cada hospital debería medir estas variables en su propia organización antes de rediseñar las guardias.

Anexo. Contactos de referencia

Datos de contacto profesional publicados por los propios autores en los artículos o en sus instituciones, útiles para solicitar información, datos complementarios o colaboración académica.

Referente	Institución	Contacto publicado
Matthew D. Weaver, PhD	División de Trastornos del Sueño y Circadianos, Brigham and Women’s Hospital / Harvard Medical School, Boston	mdweaver@bwh.harvard.edu
Laura K. Barger, PhD	División de Trastornos del Sueño y Circadianos, Brigham and Women’s Hospital / Harvard Medical School, Boston	laura_barger@hms.harvard.edu
Christopher P. Landrigan, MD, MPH	Boston Children’s Hospital / Harvard Medical School; investigador principal de ROSTERS e I-PASS	A través de Boston Children’s Hospital (no se encontró correo publicado)
Charles A. Czeisler, MD, PhD	División de Medicina del Sueño, Harvard Medical School / Brigham and Women’s Hospital	A través de la División (sleep.hms.harvard.edu)
Leonard Leibovici, MD (y Vered Daitch)	Autoridad de Investigación, Rabin Medical Center (Beilinson), Petah Tikva, Israel	Correo de correspondencia del artículo: vered.zaretsky@gmail.com
Yuichi Imanaka, MD, PhD	Departamento de Economía y Gestión de la Salud, Facultad de Medicina, Universidad de Kioto	A través de la universidad (epm.med.kyoto-u.ac.jp)
Yasuharu Tokuda, MD (autor senior)	Estudio GM-ITE sobre residentes en Japón	No se encontró correo publicado
Nicholas Preobrazenski, MD	Medicina Familiar, Universidad de Ottawa, Canadá	nick.preobrazenski@uottawa.ca
Robert Steinbrook, MD	Health Research Group, Public Citizen, Washington	A través de citizen.org

Tabla 5. Contactos de referencia. Verificar vigencia antes de escribir.

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