课程资料· 圣心疗养院申请
手術室之安全
基础、2026年外科质量指标与系统证据及圣心疗养院实施计划
著述
卡洛斯·阿尔贝托·迪亚斯博士
聖心療養院醫療經理 · 伊薩魯德大學副教授
布宜諾斯艾利斯,二〇二六年十一月
序幕
此功乃二〇二六年文献罕见之汇聚而生。 六项独立研究——二文献综述、概念框架、两指标共识及认证标准——虽途径不同,终得同一诊断:手术室测量频繁且不佳。 且其出路亦达成共识:少测、更善测量、与患者共度,尤以所测为重。
由此汇聚,诞生一特定成果,宜详录之:剑桥大学与伦敦大学学院之此研究所,基于六百一十五项指标清单,与二百五十余参与者(半为患者及照护者)共议之五十六项结构与过程指标,其中二十八为核心,二十八为理想。 连同欧洲OFAFT共识七十六项指标、手术部位感染预防图及美国外科医师学会标准,构成疗养院提案之基石。
此研究之焦点非中立,始即明言之。 手术安全,乃由埃里克·霍尔纳格尔《安全二》及人因工程(SEIPS模型)视角出发:问题不唯何故失误,亦在于多时如何顺利,及何种工作系统条件使任务难以善行。 经典障碍——世卫检查表、通用规程、计数——仍不可或缺,然皆不足。 安全由治理系统生出。
亦有制度之因。 圣心疗养院,提供者与资助者同属一群,床位以固定成本融资。 每一并发症皆避回容量:关键床位日、手术时数及其他OSECAC成员之手术班次。 此模式中,安全既为法律义务——法律27,797号所定——亦为伦理承诺,且为最高效之生产工具。
故文本具双重收件人。 对病患安全文凭学子而言,乃由基础至证据,由证据至测量体系构建之旅程也。 对外科质量安全委员会及疗养院团队而言,此为三层机构计划之概念与运营基础。 愿此方案兼顾二者,皆为一目的:每患者入手术室,出时状况优于无我辈时之境况。
卡洛斯·阿尔贝托·迪亚斯博士
布宜諾斯艾利斯,二〇二六年十一月
班级呈现
此课专论风险最剧烈、失误后果最显著之区域:手术室及其围手术期路径。 设计兼具双重目的。 文凭学子自基础出发——错误发生之由、障碍之效、最新证据——至构建测量系统。 圣心疗养院则为机构外科安全计划之概念与运营基础。
學習目標
課終時,學生將能:
- 详述可避免手术损伤之范围与性质,且多发生于手术室外。
- 以SEIPS人因模型分析Safety-I及Safety-II之外科不良事件,识别绩效变异及工作系统条件。
- 详述世卫名单之内容与限制,及其他经典障碍。
- 将第27797条《质量与健康安全法》置于机构方案设计中。
- 批判性解读2026年围手术期指标证据:凯利回顾、P-Frame、英国共识、SAFEST共识及手术部位感染综述。
- 述美國外科醫師學會所需之臨床治理基礎設施。
- 择少数指标,撰写其技术表。
- 為特定機構設計三層手術安全方案。
資料組織
| 部分 | 目录 | 建議用法 |
| 一、场地 | 外科损伤流行病学、误差理论、古典障碍、阿根廷法律框架 | 课前阅读 |
| 二、证据 2026 | 六项指标、框架及标准核心文献 | 演讲与课堂讨论 |
| 三、應用 | 聖心療養院手術安全計劃 | 制度案例与实务 |
| 四、活動 | 臨床案例、討論問題、技術表、自我評估及詞彙表 | 團體與個人工作 |
表一。 班级结构。
執行摘要
二〇二六年,手术安全文献罕见汇聚。 六项独立研究——两篇文献综述、一概念框架、两项指标共识及认证标准——同一诊断中相合:手术室测量频繁且不佳。 指标数百,少数经验证,定义各异,且鲜与患者共建。 且其产出亦相合:指标较少而定义明晰,组织于概念框架中,辅以临床治理体系,患者之声亦在其中。
| 十条核心讯息 一、 围手术期护理结构及过程指标由2018年之261降至2026年之615。 仅百分之十二获验证。 二、 問題不復在於證據不足(八成二指標有佐證),而在於過剩、重疊及標準化之闕如。 三、 將照護分為術前、術中、術後不足:領導、文化、團隊合作及溝通貫穿各階段(P-Frame,十領域)。 四、 英国共识将六百一十五指标减至五十六项:核心指标二十八项,理想指标二十八项,临床医师、患者及照护者参与者逾二百五十人。 五、 欧洲最安全共识聚焦安全,达七十六项措施:结构三十六项,程序十八项,成果二十二项,按优先级划分。 六、两者共识皆重结构:关键设备、规程及学习系统为一切根基。 七、 手術部位感染預防中,三過程指標中有二僅測抗生素;手部衛生、正常體溫及皮膚準備幾不計。 八、 美國外科醫師學會需設基礎設施:外科品質官、品質與安全委員會、病例及外科醫師審查、評估安全文化。 九、 背景张力恒一:驱动改进者未必易度,易度未必尽有差别。 十、 疗养院方案为三层体系:临床外科治理、约二十五项核心指标及专注于手术部位感染之计划。 |
第一部
手術安全之基礎
一、手術室安全為管理所繫
不安全医疗,乃重大公共卫生问题之一。 欧洲SAFEST联盟忆及,欧盟住院患者中,约有百分之八至十二遭遇不良事件,且多为可避免之不良事件,且不安全手术多发生于手术室外、病房及过渡期,全球每年约有五十万可预防死亡。 仅欧洲境内,不安全医疗之直接成本估计介于一万七千万至三千八百万欧元之间。
手術量之巨,則失敗之機率益甚。 英倫每年手術者介於四百四十萬至五百萬人之間,估計約六成人口終生需手術。 全球每年施行手術逾三億次。 可避免併發症之一個百分點,乘以此數,乃無聲之災難也。
世卫组织二〇〇九年检验表示,简易组织干预可减死亡率及手术并发症。 然后续经验示,单凭清单不足以应对:其效力赖团队文化、领导层、施行之忠实度及施行与否之衡量者。 故文献焦点由孤立干预转向安全体系:明确治理之结构、流程与结果。
一之一、围手术期护理作为分析单元
所析諸研究,皆有廣義定義:圍手術期護理,自手術始至患者全愈。 手術室為技術核心,然患者準備、恢復室、住院、出院及居家之安全亦關乎安全。 測量手術室安全,即衡量此全程。
一之二、多纳贝迪安三和弦,复如是
六文或明或隐,皆围绕多纳贝迪安三项而组织。 结局指标 ——死亡率、并发症、感染——为患者最关切者,然难以衡量,视病例组合而定,且不示干预之处。 结构指标——资源、设备、规程、系统——及流程指标——患者所为,乃管理者知所当拉之杠杆也。 美国外科医师学会亦基于此理建其验证模型:结构与改进流程产出更佳成果、更高效、更高价值。
二、手術損傷流行病學
自一九九九年美國醫學研究院報告,將患者安全列為公眾議程,吾輩知不良事件頻仍且嚴重,且多可避免。 de Vries等(2008)系統性回顧,匯集各國醫療記錄研究,估計約九百分比住院患者遭遇不良事件,約四成事件可避免,手術為最常見類別:約四成醫院不良事件與手術相關。
二之一、损害发生之地
直觉而误以为手术风险集中于手术室。 SAFEST联盟忆及,不安全手术多发生于手术室外:患者准备不足、住院室、转院及出院时。 手术部位感染数日后显现; 肺炎、血栓栓塞、谵妄或跌倒发生于病房; 再入院则居家。 故正确分析单位为完整围手术期路径。
二之二、救援失敗
加费里、伯克迈耶与迪米克(2009)比较美利坚高低手术死亡率医院,发现一变革安全观念:并发症率相近,然高死亡率医院中,并发症患者死亡频率远高。 区别非在避免并发症,而在于 救 治复杂患者:识别时间恶化,病情升级,拥有关键床位及响应团队。 未能救援,今为医院组织能力之核心指标。
二之三、不应发生之事
有些事件嚴重且可預防,無論何種情形皆不可容忍:錯誤地點、手術或患者手術; 異物滯留; 輸血不相容; 麻醉期間低風險患者死亡。 此等稱為哨兵事件,英國傳統稱之為「絕非事件」。 其目標為零,且每一事件皆需根本原因分析。 SAFEST將其置於最高優先級。
二之四、不安之代价
可避免之害,经济代价巨大:欧洲不安全医疗之直接成本,估计每年一万七千万至三千八百万欧元。 每一并发症耗尽床位日数、重症监护时数、再干预、抗生素及研究,且令他患者流失。 若提供者与资助者属同一群体,如圣心疗养院,此成本不转嫁于人,乃系统自负。 此模式中,安全非唯伦理义务,实为最理性经济策略。
| 关键概念 多數可避免之手術損傷,非由醫師之手所致,乃手術周遭系統之失誤:準備、通訊、交接、術後監控及搶救能力。 |
三、由錯誤至韌性:安全-二與人為因素
二十载间,患者安全被视为无害:计数不良事件,探其因,增设障碍,减变异。 此法虽有无可争议之进展——检查表、通用方案、预防方案,然亦显其限。 于手术室等复杂系统中,不良事件罕见,因由常事后重建,线性解释(一障失效,另一障失效)过于简化实情。 埃里克·霍尔纳格尔与韧性工程学派提出一变革视角,今为健康保障之指引:安全二。
三之一、由安全一至安全二
于 I-Safety中,系统安全者,乃尽量少有差错;人多为误差之源,管理之责乃以规矩与障壁控之。 I-Safety中,系统若多事于异境中尽善尽美,方为安全;人乃使此事成之资源,因其不断调整绩效,以应无规程所能预见之境况。 事有顺遂,亦有失误,缘由同也:人类绩效之变异,既为日常成功之源,亦偶有失败之源。
| 尺寸 | 安全-I | 安全二 |
| 安全之定义 | 务使失误尽量减少 | 愿其于变幻之境,尽善尽美 |
| 人物洞察 | 误差之源,须控之 | 此資源提供彈性與韌性 |
| 所研之物 | 不良事件既发之后 | 日常工作,含何事顺利 |
| 事由說明 | 线性因果、失效与误差 | 常态变异之意外组合 |
| 管理策略 | 障礙、標準、標準化、變異之減少 | 支持有益调整,缓冲有害调整,预见 |
| 测量 | 不良事件率 | 且具应对、监控、学习及预判之能 |
表二。 安全一与安全二(改编自霍尔纳格尔)。
Security-II非取代Security-I,乃补之也。 清单、场地标记或计数仍不可或缺。 变者乃管理之问:除何故失误外,多时何以顺利,团队如何达成。
三之二、想象之功与既成之功
霍尔纳格尔区分所想象之工作——即规程、程序及流程图所载——与真实手术室中程序延迟、器械缺失、患者未臻优化、危重床位未获释放者之工作。 二者之隙非偏差,乃团队调整绩效以促工作顺利之表达。 ETTO原则(效率与全面性)述此张力:无人能兼顾全局与全效,且各专业人士恒择重音所在。 因程序延迟而缩短停顿,乃ETTO之调整; 理解之,胜于批准之。
对管理层而言,其果实实在:规程须审视所为工作与执行者,指标亦须衡量迫使团队作出危险让步之条件(停赛、短缺、延误、关键床铺缺失)。
三之三、韧性系统之四大能力
韌性工程識別系統於變局中良好運作所需之四種能力:
- 应答:知应对预期与意外之策。 手术中:大出血规程,艰难气道与复苏,且团队受训以应之。
- 监控:知所察,及时察觉关键。 手术中:预警量表、病患室内监控及区内仪表盘。
- 學習:知所發生與因由,兼知何處失誤與何處得。 外科中:發病率與死亡率,雅典娜學院,近乎不幸之分析及艱難境遇成功案例之審查。
- 预见:预知未来。 手术中:风险分层、关键床位预留、首例前规划日程及团队会议。
前章所述救援失败,依此逻辑,乃监测与响应能力之失效;临界床储备,乃预见能力之表现也。 为析系统诸功能变异之组合,霍尔纳格尔提出功能共振分析(FRAM)法,谓工作为耦合函数集合,寻一常变可于他函数放大之处。
三之四、人因:SEIPS模型
人因工程研人与系统诸要素之交互,以优化人类福祉与绩效。 于健康领域,最广用者为 患者安全系统工程倡议(SEIPS),由帕斯卡尔·卡拉永及其合作者所创。 其主张,患者、专业人士及组织之结果,赖照护流程而定,而此过程赖于由人、任务、工具与技术、组织与物理环境所构成之工作系统,浸润于外部环境。 其二点零版纳入患者与照护者之工作及适应性反馈:系统自其结果中学习。
圖一。 SEIPS模型應用於手術路徑(改編自Carayon等及Holden等)。
SEIPS乃由安全二入实践之自然利器:非问何人失误,而问何处工作系统使任务难行,何者易行。
手術室符合人因工程所指性能變異之諸般條件:極為複雜之任務、時間壓力、中斷、明顯階層、團隊組成變更、疲勞及嘈雜環境中之溝通。 林加德等觀察,約三分之一之相關資訊交換於手術室中存在溝通失誤:或因延遲、未完成、未達適當人手,或問題未解決。 機組資源管理(CRM)工具——術前術後短會、閉門溝通、標準化語言、情境感知、使言語得以施行之領導——旨在減少此類失敗。
三之五、高可靠性組織
韦克与萨特克利夫述某些组织——航空母舰、核电厂、空中交通管制员——虽内在风险极高,事故甚少。 其共五特质:忧虑失败(凡险事皆为征兆)、不愿简化解释、对操作敏感(知前线情势)、坚韧不拔(失效时能复原)、敬重专家(谁知最多,非最高位)。 美国外科医师学会明文采纳此高可靠性视野于标准中。
三之六、公正文化与第二受害者
惩罚文化隐匿过失;无责任文化容忍鲁莽。 公正文化区分人为错误(安慰分析)、冒险行为(经训练与重塑纠正)、鲁莽行为(受制裁)。 唯公正文化中,专业人士方报事件,无报告则无学。 吴艾伯称遭遇逆境之专业人士为第二受害者:愧疚、焦虑、失眠、欲离职。 扶持非纵容,乃其安全工作及系统学习之条件。
圖二。 安全文化成熟階梯(改編自美國外科醫師學會2026年標準)。
四、外科安全之經典障礙
四之一、世卫组织清单
二〇〇八年,世卫组织发起»安全手术救命»计划,并附手术安全检查表。 海恩斯等于八国医院评估,患者近七千七百人:死亡率介于一点五至零点八,并发症介于十一至七%。 此名单分为三时:
| 时机 | 何时 | 何者已驗證 |
| 入口 | 麻醉誘導前 | 身份、部位、程序及同意; 部位标记; 设备及麻醉药物控制; 血氧仪运作; 过敏; 气道或吸入困难之风险; 大出血风险及静脉通路与血液供应 |
| 停顿 | 切口之前 | 成员姓名及职能陈述; 患者、部位及手术确认; 六十分钟内抗生素预防; 外科医师、麻醉师及护士预见之关键事件; 图像可得 |
| 离去 | 患者出手術室之前 | 程序記錄; 計器械、紗布與針頭; 標示樣本; 設備故障; 回收關鍵事項 |
表三。 世卫组织三时刻清单。
后续经验示,名单非形式,乃团队介入也。 若机械完成——末签字,停顿因程序压力缩短——则失效。 若用作对话,外科医师在场,口头且获准停止手术,则沟通与文化益良。 故二〇二六年英国共识不唯衡量名单存否,亦量手术具完整且有文档之比例;故有项目直接观察其执行质量。
四之二、通用议定书
聯合委員會於二〇〇四年制定通用規範,以防誤入手術部位、程序或病患。 其有三要素:預先驗證(文件、研究、同意及設備與患者與手術相符)、手術者標記部位、患者清醒時盡量,及切口前暫停。 SAFEST將部位標記納入流程措施。
四之三、其他根本障礙
- 纱布、器械及针头,始于闭合前及终点,若有差错,则有规程。
- 病理標本於現場及患者在場時標示;此處失誤或致癌症手術不必要或遺漏。 SAFEST視之為關鍵。
- 首案前及日终,简短团队会议,预见问题,习得良机。
- 手術室至康復室、康復室至病房或重症監護之有序轉送,格式如SBAR(情況、背景、評估、建議)。
- 预警于室中监测术后恶化,激活响应,乃防救援失败之最直接利器。
- 手术室内药物安全:注射器标注,高危药物分离,双重核验。
- 手術部位感染、血栓栓塞、體溫過低及譫妄之預防包(套裝)。
| 关键概念 无一障壁足矣。 安全由精心设计之障壁生,团队能于实务异于想象时灵活应变,文化允言,系统能测验何处失误,何处得失。 |
五、阿根廷法律框架:第27.797号法
第二万七千七百九十七号卫生质量与安全法,俗称尼古拉斯法,于二〇二五年十月八日刊登官方公报。 此法确立医疗质量与安全之全面框架,防止公私机构之可避免损害,辅以《患者权利法》(二万六千五百二十九号)。 其原则包括公平文化、透明、自主、信息获取、人道对待、用户参与及持续培训卫生团队。
手术安全计划之制度义务,直接转化为系统组件:
| 法律之義務(綜合) | 转入外科课程 |
| 可避免之损害预防规程及监控安全指标之审计 | 外科阻滞及核指标之关键规程 |
| 照護相關感染之標準化護理與監測流程 | 手術部位感染之預防與監測 |
| 非惩罚性事件、不良事件及哨兵事件之记录与调查 | 报告系统,发病与死亡率,雅典娜馆,根本原因分析 |
| 哨兵事件向国家登记处报告 | 报告外科哨兵事件之定义电路 |
| 用戶資訊與申訴機制 | 投诉指标分析及发布信息 |
| 人手充足,班次防止倦怠,且訓練時日受保障 | 人员配置指标、员工培训及团队会议时间 |
| 自我评估,旨在质量认证 | 依美國外科醫師學會標準自我診斷 |
表四。 自法27.797至手術安全計劃。
法律为必要条件,然非充分条件。 其立存在义务——须有规程、记录、训练——然安全赖诸要素协同运作及有人测其效用。 此正第二部分所论证据之贡献也。
第二部
证据二〇二六年:指标、框架与标准
六、二〇二六年证据图
六大核心文献非孤立之作,乃两研究项目及相互对话之专业标准。 其一为英国剑桥大学之MAT研究所与伦敦大学学院围手术期医学中心之计划,三次连续发表,审阅文献,构建概念框架,并达成核能组。 其二为欧洲联盟SAFEST,受地平线欧洲资助,专注于患者安全。 此外,澳大利亚亦有手术部位感染及美国外科医师学会验证标准之综述。
| 文獻 | 問 | 方法 | 产品 |
| 凱利等。 麻醉 2026 | 何种结构与过程之指标存在?凭何证据? | 系统综述(2016–2023)+灰色文献 | 六百一十五项分类及证据级指标 |
| Wanyonyi-Kay等,《英国医学杂志资格赛2026》 | 围手术期护理之质量领域为何? | 速审(四十五源)+参与式咨询 | P框架:十域框架 |
| Wanyonyi-Kay等,《Br J Anaesth 2026》 | 何者為關鍵指標? | 修正COMET,四次调查,共识研讨会 | 五十六項指標:核心二十八項,宜用二十八項 |
| Nunes 等(SAFEST)《国际公共卫生杂志》2026 | 如何衡量围手术期常规实践之安全? | 三评 + eDelphi 两轮 + 共识会议 | 结构、过程与成果之七十六项衡量 |
| Lovegrove 等,《J Hosp Infect 2026》 | 何指标监测手术部位感染预防? | 範圍界定審查(JBI) | ~二百八十指標,映射為二十七子類別 |
| ACS 2026 最优资源 | 医院需何种基础设施以保手术质量? | 同儕驗證標準 | 十二项标准,分五领域 |
表五。 本综述六大核心文献。
七、诊断:指标过多,效度不足
Kelly等人之系統性回顧,更新Chazapis等於二〇一八年篩選一千二百八十二項後,已集得二百六十一項結構與流程指標。 MEDLINE、Embase、CINAHL及Cochrane之新檢索,除標準、指引、全國審計及公共指標資料庫(NICE、皇家學院、圍手術期護理中心、ASA、CMS、聯合委員會、ANZCA)外,共識別三百八十項新指標。 合計計六 百一十五項指標:三百二十四項流程指標,二百四十八項結構指標,四十三項無法明確分類。
| 变量 | Chazapis 等(2018) | Kelly 等(2026) |
| 终极指标 | 二百六十一(一百一十二结构,一百四十九流程) | 615(结构二百四十八,工艺三百二十四,未分类四十三) |
| 且有若干证据为凭 | 47 % | 82 % (505) |
| 無明確證據 | 53 % | 18 % (110) |
| 评估其效度 | 未告知 | 71 (12 %) |
| 仅凭专家意见 | 无歧视 | 85 (13,8 %) |
| 以患者為中心 | 13 | 8 (1,3 %) |
| 指照護者 | — | 5 (0,8 %) |
| 非专科专属 | — | 549 (89,3 %) |
表六。 围手术期结构与过程指标之演变。 资料来源:Kelly等,2026年。
圖三。 圍手術期指標之增長及其證據支持,2018–2026年。 資料來源:Kelly等,2026年。
沿线分布均衡:27.5%覆盖全线(设备、培训、设备),21.7%术前,26.2%术中,24.6%术后。 然核心问题殊异。 作者指出五处持续失败:
- 激增。 指标由二百六十一增至六百一十五,非彰显衡量之优良,乃改进之浪费也。
- 效度未证。 仅评估七十一项指标,以辨其是否真能衡量所欲测量之质量。
- 定义不一。 同一指标,惟措辞与目标各异(八成五对九成)。
- 分类含糊。 三百六十七项指标未标明源头结构或过程。
- 患者缺席。 仅百分之一点三专注于患者,且几无患者或照护者发病。
| 管理阅读 瓶颈已非证据,乃择优也。 医务主任欲量尽所刊,则淹没于数据之中; 若随机择之,则测无差别之物。 正问者,何以少数明晰且可比之指标,能辨手术室之安全乎? 下列诸研究,欲解此难题。 |
八、概念框架:P框架
择指标前,须立框架,明示围手术期质量何维应表之。 通用框架——医学院六维度或多纳贝德三元组——虽有用,然非专指手术路径,文献亦以时间阶段、临床主题、临床与系统性指标不合之方式分组。
THIS研究所團隊結合文獻快速審查(共二千四百零三份篩選紀錄,三十七篇學術論文,八篇灰色文獻來源),並與十七位專家參與諮詢:十三名臨床醫師——麻醉科醫師、外科醫師、護士、老年科醫師、重症科醫師——及四名患者或照護者代表。 成果為 P框架,十域架構。
| 域 | 所涵蓋者 |
| 一、地點、環境、設施及設備 | 术前、术中、术后安全照护之物理空间、工具与资源 |
| 二、領導、管理與治理 | 驱动、治理及管理系统,维系照护 |
| 三、組織文化 | 以患者為中心之價值與行為,包容、公平,並鼓勵表達關切 |
| 四、照護之共決與夥伴關係 | 溝通旨在助患者與照護者明瞭風險、預期結果及替代方案 |
| 五、多学科合作与协调 | 沿途服务间协作、沟通与协调 |
| 六、患者优化与准备 | 使患者得以最佳状态抵达手术 |
| 七、规程、政策及临床指引 | 協議、檢查表、監控及文件之可用性與運用 |
| 八、術後、出院、隨訪及支持 | 康复后照护协调:康复、出院及居家支持 |
| 九、教育、訓練與競賽 | 員工訓練、經驗與能力 |
| 十、劳动力规划 | 人手充足,技能均衡,员工支持得当 |
表七。 P-框架之十域。 资料来源:Wanyonyi-Kay等,《BMJ Qual Saf 2026》。
八之一、框架所得三教訓
- 阶段不足。 专业人士与患者皆认,将护理分为术前、术中、术后,过于狭隘且对患者无关紧要。 横贯领域——治理、团队协作、沟通——贯穿诸阶段。 «持续监测»领域因冗余而废除。
- 共决与协作为先。 应团体请求,将此二域移至框架首位,以彰显其核心地位。
- 文化如镶嵌。 同一机构内,各团队各有规矩与行为。 衡量医院文化,或掩手术室、恢复室与病房文化迥异之事实。
框架亦反映三方领导模式(外科、麻醉与护理)之共识,辅以多学科团队,能推动微观、中层及宏观层面之改进。 患者与照护者坚持沟通与反馈:不仅收集其意见,且须付诸行动与知情。
九、英國核子集:自六百一十五指標至五十六指標
同组依Kelly量表及P-Frame框架,依COMET(效能试验中核心结局测量)之改良版方法,开发核心组,专为结构与过程指标而非结果调整。
九之一、流程
| 阶段 | 参赛者 | 结果 |
| 調查一:為領域分配指標 | 专家组(十四人) | 弃四百四十八,分配一百六十七,新提议五十八。 |
| 調查二:依領域預選 | 專家組(十二人) | 一百四十二指標(結構七十五,流程六十七) |
| 調查三:依重要性排序 | 參與者二百六十三人 | 各域排名 |
| 調查四:排名回顧 | 一百一十二名參與者 | 九成二之首位仍存 |
| 共识研讨会(名义上线上团体) | 參與者二十六人 | 八十七项指标,支持率≥五成 |
| 后续就诊及六成门槛 | 專家群 | 五十六項指標:核心二十八項,宜用二十八項 |
表八。 共識階段。 資料來源:Wanyonyi-Kay 等,《Br J Anaesth 2026》。
此类研究中,大型调查之组成殊为罕见:约半数参与者为患者或照护者,另有三分之一为非医学训练、志于手术者。 排序显示轮次间稳定性高(斯皮尔曼相关系数0.89;肯德尔同意系数0.71),第三、四轮调查间之辍学率无偏差。
方法論細節,對任何品質委員會皆具啟示:事先所定共識門檻(五成)過於寬鬆。 五成者,錄八十七項指標; 七成者,五十九項; 八成者,四十三項。 作者綜合排名、質性分析及證據強度,擇取六成,並明確優先患者所評指標。
九之二、核心指標
| 域 | 结构(核心) | 流程(核心) |
| 场馆与器材 | 私下议论同意之空间。 重症监护床位,预留手术 | — |
| 領導與治理 | 围手术周回路,依紧急程度优先排序(NCEPOD建议)。 重大及近事故之报告、调查与学习系统 | 预定手术于前七十二小时内暂停者。 多学科发病与死亡率月度频率,雅典娜馆 |
| 組織文化 | 设机密安全系统,供职员陈述忧虑。 团队会议(简报)时段受保护 | 常规注册患者报告之结局比例。 调查及分析改善之投诉比例 |
| 共同裁决 | 家庭及照護者參與決策之系統 | — |
| 跨学科研究 | 術後康復與安全出院之多學科團隊 | 预定手术转诊,关键信息缺失 |
| 患者准备 | 術前研究依指引調整。 單次就診研究政策 | 术前评估,方可定手术日期。 大手术中虚弱、贫血、糖尿病及高血压之筛查(及治疗) |
| 规程与指引 | 谵妄、围手术期贫血及疼痛指引(全天候急性疼痛服务) | 世界卫生组织完整且有据之清单。 手术当日麻醉师评估 |
| 術後及出院 | 出院三十日內隨訪 | 患者及照护者接受药物、创伤及康复指导 |
| 教育与竞赛 | — | 麻醉后恢复人员受训达标 |
| 劳动力 | 定患者轉院之時限,定於何地、何時、與誰同行 | 急诊手术入重症监护室者,十二小时内由病房重症医师评估 |
表九。 英伦集核心指标,依P帧之精通(自译与合成)。 文载二十八核心; 所刊数字标为二十七。
二十八项理想指标中,疗养院尤为相关者有:死亡风险预测逾百分之五者,外科医师及麻醉医师常驻,三十分钟内有病房决策者,麻醉团队体检记录,术前风险评分记录,失血量测量,ERAS依从性,营养状况登记,非计划入院重症监护,出院时行动与自我照护评估,术后即时通知家属,出院后二十四小时咨询热线,及专科团队对脆弱患者之评估。
九之三、共识所显之张力
- 改进与可行性之别。 新颖指标激变,然难以衡量;常规指标易行,然多不加区分,盖其»百分之百无处不在»也。
- «清单化«。 专家警示,清单倍增,焦点由患者转向登记处。
- 反常激励。 时序指标或致营运匆促。
- 組織與圍手術期之界限。 有些指標固然重要,然屬醫院文化,非手術室所屬。
- 简约。 众皆同意限数,然无一人愿牺牲己身;理想数目介于二十一至六十之间。
- 系统鲜为人知。 测量与陈旧医案及须手工装载于电子表格之数据相抵触。
十、歐洲最安全共識:安全衡量
英國計劃專注於品質結構與流程,而SAFEST(歐洲圍手術期照護標準化與協調提升外科品質與病患安全)聯盟則訂定更具體目標:制定一套評估常規成人圍手術期病患安全之措施,並涵蓋患者報告之結果與指標。
十之一、流程
三项综述(综述量表综述、指南系统综述及非临床干预综述)筛查九千七百一十七条记录,纳入三百四十项研究,提取一千三百零五项指标。 精炼版余二百四十七项。 欧洲专家小组由五十六名专家组成(第二轮四十九人,留存率八十七点五%),多数为麻醉科医师,约占患者十分之一,采用两轮eDelphi评估其重要性与可行性。 共识八十四项指标达成共识; 共识会议增十项,患者高度重视,然其可行性仍有争议。 终成后,余七十六项指标:结构三十六,过程十八,结果二十二。
有二發現,尤為顯著。 無一度量達成共識而被排除,結構度量獲最高共識,與先前研究被擱置迥異。 作者解此為承認結構為安全照護之基礎,且最易評估者也。
十之二、按优先级计量
| 水平 | 结果 | 流程 | 结构 |
| 關鍵與可行性 | 误诊部位、手术或患者。 术后败血症 | 血栓栓塞預防。 病理解剖標本之標示 | 更新围手术期用药清单。 供氧器械。 呼吸困难器械。 除颤器及起搏器。 液体与血液加热器及快速输注。 大出血、复苏、镇静、急救药物、麻醉并发症、转介重症及临终之规程 |
| 重要且可行 | 围手术期死亡率。 出血。 低血糖。 意外失温。 跌倒。 气道不畅。 院内肺炎。 静脉血栓栓塞。 长期住院(无论计划与否)。 非计划再干预。 非计划入院重症监护室或中级治疗。 非计划再入院 | 糖尿病患者血糖监测。 手术部位及造口标记。 高死亡率手术,外科医师及麻醉医师直接监督。 血栓栓塞及出血风险评估。 抗生素预防充足。 手术清单。 临床及麻醉后记录标准。 压疮风险。 麻醉前评估。 术中失血。 预警系统。 补充止痛。 恢复期。 出院目的地。 疼痛评估 | 術前準備政策、出院標準、病態肥胖患者、手術室外麻醉、交接、不良事件及險些發生之通知、轉介、異常結果警示、拔管、照護範圍、麻醉設備維護及患者反饋。 轉運擔架、標準設備、保暖裝置、手術室附近血液、設備齊全恢復、麻醉控制、譯員及他語手冊、充足手術室、值班人員休息 |
| 重要 (无可行性共识) | 疼痛。 手術部位感染。 噁心嘔吐。 譫妄。 重大併發症。 殘疾或意外損傷。 康復品質 | — | — |
表十。 最安全围手术期安全核心组(七十六项指标),按层级分组。 自译与综合。 资料来源:Nunes 等,《国际公共卫生杂志》2026年。
圖四。 SAFEST組依測量類型組成,英國組由P-Frame掌握組成。 自述詳述。
十之三、模組化實現
作者承认七十六项指标仍不足常规实践,建议模块化实施。 数据基础设施匮乏之机构,可自关键且可行之结构性措施始,如大规模出血协议之存在与传播,经行政审计验证。 成熟电子病历机构可自动化重要且可行之结果,如围手术期出血,且可整合入临床仪表盘,无额外日志负担。
小组指出具体障碍:教育材料未适应不同健康素养水平; 患者信息测量之难,因报告未必理解; 记录偏误之风险; 缺乏系统评估结果之人员; 及调查对患者之负担。 作为促进者,彼等指出互操作性、病历中强制结构化字段、在线调查及移动应用。
| 此限甚重 SAFESEST集几乎忽略所有对患者生活影响之结果——社交功能、情绪健康、生活质量。 作者归因于小组中患者出席率低(约十分之一)及缺席终场会议:专业人士重视所控方案、临床事件,患者重视长期康复。 此教训为方法论:衡量视席位而定。 |
十一、对照病例:手术部位感染
手术部位感染为最常见之护理相关感染之一,亦为最常见之手术创伤并发症。 全球约占手术患者之二点五分之一,普通外科及中低收入国家尤多。 此症大抵可预防。 故宜审视现有指标是否可监测预防。
Lovegrove等(格里菲斯大学与昆士兰大学,用户代表参与)依Joanna Briggs研究所方法进行范围范围综述。 筛选逾一万二千篇论文,含七十九篇提出具明确分子与分母或是非结构指标之指标。 识别约二百八十项指标。
| 类别 | 比例 | 主要子類別 |
| 流程 | 55 % | 抗生素六十六%(給藥時間、給藥、停藥、選擇、劑量)。 皮膚準備六%。 手部衛生四%。 正常人醫學四%。 方案及清單四%。 血糖、脫毛及手術服各三%。 |
| 结构 | 23 % | 规程占三十八点五分。 监控占二十九分。 资源占十二分。 通讯、人员配置、成本及培训,边缘化 |
| 结果 | 22 % | 手术部位感染率九十二分。 败血症,特定微生物感染及正常体病,残留症 |
表十一。 手術部位感染預防監測指標。 資料來源:Lovegrove等,《J Hosp Infect》2026年。
圖五。 預防手術部位感染之過程指標分布。 作者詳述Lovegrove等,2026年。
十一之一、其所揭示者
- 易記者,當測量之。 三過程指標中有二指標測預防性抗生素;其餘預防方案——手衛生、習母、皮膚準備、血糖控制——幾無指標。
- 结构遂被遗忘。 七十九篇论文中,仅十一篇(占百分之十四)提出结构指标。 作者主张各过程应有结构以促成之——协议、资源、监控系统,及其专属指标。
- 路徑之若干組成部分缺失。 與感染相關之ERAS元素,如糖基化血紅蛋白篩檢、吸煙、戒酒或減少排液,皆無指標。
- 异质性亦影响结果。 即便感染发生率,世上最广泛用之指标,亦以异术语与复杂定义,致监测计划难以比较。
手术部位感染病例,极小程度复现前述诊断:丰度、失衡、异质性及验证不足。
十二、基礎設施:美國外科醫師學會二〇二六年標準
前作已解何测之题。 美利坚外科医师学会亦答前问:医院中须有何物,方能施行测量。 其质量验证计划,基于逾二千二百家参与其质量计划之医院(含NSQIP)之经验,藉同侪外科医师之访视,验证机构是否具备提升各专科手术质量之基础设施。 此等访问约每三年复行一次。
| 面积 | 标准 | 本質內容(綜合) |
| 机构承诺 | 領導參與與參與 | 管理层分配资源,传达优先事项,接收倡议反馈 |
| 安全文化与高可靠性 | 文化定期测量、成果反馈、入职培训、活动主动管理及险些失事 | |
| 範疇與治理 | 外科质量经理 | 指定、权威且支持之外科医师,监测死亡率、不良事件及变异,季度报告 |
| 手術安全與品質委員會 | 诸专科及相关学科; 手术室运作、围手术期流程、成本、沟通与文化; 辅以项目管理及数据分析支持 | |
| 病患照護 | 五阶段流程标准化 | 术前、即刻术前、术中、术后及出院后,兼顾高危患者优化、老年方案及强化恢复 |
| 疾病项目与综合执业单位 | 复杂病理或程序之标准化多学科管理 | |
| 資料 | 數據蒐集與監控 | 臨床數據,經風險調整及可比性,並備資源收集並返還團隊 |
| 品質提升 | 案情回顾 | 甄选标准、标准化流程、闭合电路及检测监测 |
| 外科医师评述 | 尊重同儕審查; 制定破壞行為、受損、福祉及第二受害者支持之政策 | |
| 资历、权限及入职 | 程序、指導、初期監督及安全引入新技術之特權 | |
| 数据之持续改进 | 每专科每年至少开展一项改进计划,且有正式方法论 | |
| 法規遵循 | 认证结果与内部改进相契合 |
表十二。 ACS二〇二六年质量核查计划十二项标准(自述)。
十二之一、安全文化阶梯
美國外科醫師學會以五級評機構成熟度。 被動者視不良事件為必然。 被動者,發生時即予糾正,然無人察覺。 計算器中,有監測與預防系統,然施行不均,數據未主動利用。 主動者,先發問題,並擬改進之策。 生成者,品質與安全為業務核心。 圖二圖示之。 诚然,将己校置于此阶梯之上,乃任何计划之首步也。
十二之二、最低要求协议
此五阶段标准,至少须有结直肠手术、关节置换、髋骨骨折、妇科手术及急诊普通外科(阑尾切除、胆囊切除及大型腹部手术)之标准化恢复方案,兼有譫妄、虚弱、护理目标、多药治疗及出院规划之老年规程。
十三、綜合:收斂與發散
| 车轴 | 凱利 / P-Frame / BJA | 最安全者 | 洛夫格罗夫(ISQ) | ACS 2026 |
| 宗旨 | 围手术期质量 | 围手术期安全 | SSI预防 | 优质基础设施 |
| 含結果 | 否(设计所致) | 是(22) | 然也 | 需求紧缩数据 |
| 組織 | 十交叉域 | 多纳贝迪安与优先级 | 多纳贝迪亚及子类 | 五區十二標準 |
| 患者正值此事 | 高(≈五成调查) | 低(≈10%) | 用戶代表 | 不适用 |
| 终曲 | 五十六(二十八核心) | 76 | ~280(库存) | 十二标准 |
| 卓越贡献 | 框架+参与优先 | 安全+模組化 | 预防方案之缺漏 | 臨床外科治理 |
表十三。 方法比较。
圖六。 自清單至核心集:二〇二六年共識之選擇漏斗。 作者所備。
十三之一、六次汇聚
- 简约也。 皆始于数百指标,终至数十指标。 测量愈多,非更佳之度量也。
- 结构复归中心。 SASAFEST获最大共识,英方遍布诸域,洛夫格罗夫谴其缺席,美利坚外科医师学会亦以此为核实条件。
- 患者与照护者。 由凯利评述中1.3%患者中心指标,至英国出院信息与反馈指标,转变显著,虽未尽。
- 可行性與數據。 無互通電子病歷及結構欄位,則無一套可行。
- 治理与学习。 发病与死亡率之雅典娜馆、事件报告、病例审查及安全交流空间,皆见于诸框架。
- 歧視之力。 一指標無所不在,今已不復明示;必須擇善惡之人。
十三之二、三分歧
- 结果可否。 英方计划故意排除结果; SAFEST则纳入之。 疗养院则务实:二者皆需,然结果须依风险与量调整。
- 階段或領域。 P-Frame棄階段;美國外科醫師學會維護之(五階段)。 二者相輔相成:階段為規範之序,領域為管理之序。
- 几何? 视工作而异,介于二十一至七十六之间。 答案视机构成熟度及数据采集能力而定。
第三部
申請:聖心療養院手術安全計劃
十四、聖心療養院:起點
十四之一、制度背景
聖心療養院為極為複雜之機構,設有二百七十四床,其中成人重症監護二十四,冠心病病房二十五,兒科重症監護十四,新生兒科十四,產科十六,兒科十六,中度護理一百二十八,另有五十三位即時救助。 專供OSECAC受益者:醫者與資助者同屬一群,床位以固定費用資助。
此模式对手术安全有三直接影响:
- 激励相符。 无第三方支付者以分担并发症之费用。 手术部位感染、再手术或延长住院,耗费与疗养院为他患者手术所需之固定容量相当。 安全释床位与手术室,乃生产力所在。
- 連續性可行。 此為圈養且知名之族群,出院後追蹤以監測感染、再入院或康復品質,較多資助者更為可行。
- 关键容量为战略资源。 成人重症监护及冠心病床四十九张,争夺预定手术、急救与临床需求,故将重症床预留为高风险手术,非仅床位管理,乃安全决策也。
十四之二、关键手术路径接口
| 介面 | 主要风险 | 拟建障碍 |
| 節目編→辦公室 | 患者未优化(贫血、糖尿病、虚弱)或信息缺失 | 術前評估,後定日期; 七十二時驗證 |
| 速助急→手術室 | 延誤而無明確優先次序; 與既定議程競爭 | 紧急类别,含最长时间及延误记录 |
| 手术室→恢复 | 未完全转移; 提前出院恢复 | 结构化交接; 书面恢复释放标准 |
| 重症监护室或冠心病→恢复 | 无预留床位; 突入 | 切口前关键床位保留,风险甚高 |
| 中度照護→康復 | 未覺損壞; 救援失敗 | 预警尺度与快速响应电路 |
| 家中→室 | 信息不足; 感染或晚期并发症未被捕获 | 书面指示患者及照护者; 三十日随访 |
| 产→手术室(剖腹产) | 產科急迫與時間壓力 | 适用于剖宫产之清单; 产科出血模拟 |
表十四。 疗养院手术路径之关键界面。
十四之三、基礎設施自我診斷
首务乃诚实将疗养院依据美国外科医师学会十二项标准。 下表为委员会协作之工作工具。
| 标准 | 自我诊断之问 | 现状 | 隘口 |
| 領導層之承諾 | 資源分配及手術安全優先事項是否傳達? | ||
| 安全文化 | 外科團隊之安全文化,近三年可測乎? | ||
| 外科质量经理 | 有无指定外科医师以时与权乎? | ||
| 手術安全與品質委員會 | 有无纪录,涵盖诸多学科及后续? | ||
| 五阶段流程 | 有优化方案、ERAS及老年医学乎? | ||
| 病理学项目 | 有集成电路乎?(髋骨折、结直肠、关节置换)乎? | ||
| 數據與監控 | 手术结果数据可返团队乎? | ||
| 案情回顾 | 有无疾病与死亡率之雅典娜会,设准则并闭环路乎? | ||
| 外科医师评述 | 第二受害者有同行评审与支持乎? | ||
| 资历与特权 | 特权是否由程序授予? | ||
| 持續改進 | 各专科去年是否至少有一项改进计划? | ||
| 法規遵循 | 法27797之义务是否涵盖? |
表十五。 自我诊断工具(待完成)。
十五、纲领:三层
圖七。 手術安全計劃三層模型。
十五之一、第一层:临床外科治理
手術品質與安全委員會 為制定此計劃之機構。 擬議如下組成與職能:
| 成員 | 委员会职务 |
| 醫療管理 | 主席或代表; 分配資源; 接收季度報告 |
| 外科品質官(外科醫師) | 坐标; 领导发病与死亡率学院; 向管理层报告 |
| 外科与麻醉科主任 | 规程、资质、案例及同侪评审 |
| 品質區 | 數據表、儀表板、事故報告、根本原因分析 |
| 护理管理区(护理) | 清单、计数、交接、常规管理、预警 |
| 手術室與器械協調 | 程式設計、懸掛、關鍵設備 |
| 病患管理區 | 七十二小时核查,预留关键床位,出院及随访 |
| 感染与传染病委员会 | 手術部位感染監測與預防方案 |
| 药学 | 抗生素及血栓栓塞预防; 高危药物 |
| 重症监护及冠心病房 | 床位预订、救援、突发入院 |
| 管理驻地 | 分析支援:数据提取、控制图表、报告 |
表十六。 外科质量与安全委员会拟议组成。
除委员会外,治理层含多学科月度发病与死亡报告、非惩罚性事件报告系统及返报人、每两年一次外科团队安全文化调查、程序权限审查及第二受害者辅助装置。
十五之二、第二层:核能集与管理者
| 否。 | 指示器 | 類型 | 責任區域 | 频率 |
| 1 | 现行及已发布之关键方案(大出血、气道阻塞、复苏、镇静、急救药物、转介重症监护室) | E | 质量 / 麻醉学 | 年刊 |
| 2 | 经验证之关键器械(气道困难、带起搏器除颤器、加热器及快速输注器) | E | 手术室协调 | 月刊 |
| 3 | 高危手术切口前预留之关键床位 | E | 病患/重症监护管理 | 月刊 |
| 4 | 急性疼痛服务,昼夜不辍 | E | 麻醉学 | 年刊 |
| 5 | 出院后三十日结构化随访 | E | 病患管理 | 季刊 |
| 6 | 先行術前評估,方可定定日期 | P | 麻醉学 | 月刊 |
| 7 | 大手术中虚弱、贫血、糖尿病及高血压之筛查与治疗 | P | 外科/医疗诊所 | 季刊 |
| 8 | 術前風險紀錄 | P | 麻醉学 | 月刊 |
| 9 | 世界卫生组织三时全览 | P | 照護管理 | 月刊 |
| 10 | 手术部位标记 | P | 手术 | 月刊 |
| 11 | 药物、剂量及时间之适当抗生素预防 | P | 药学/传染病 | 月刊 |
| 12 | 血栓栓塞预防,依风险而定 | P | 药学/外科 | 月刊 |
| 13 | 高危手术,外科医师与麻醉医师在场 | P | 总部 | 季刊 |
| 14 | 病理解剖標本之正確標示 | P | 照護管理 | 月刊 |
| 15 | 患者及照护者药物、伤口及康复之出院适应症 | P | 照護管理 | 月刊 |
| 16 | 前七十二小时内暂停之预定手术 | P | 病患管理 | 週刊 |
| 17 | 发病率与死亡率雅典娜学会之施行与编程 | P | 外科质量经理 | 月刊 |
| 18 | 申诉与事件分析并回归 | P | 品質 | 季刊 |
| 19 | 误诊部位、手术或患者; 异物滞留 | R | 醫療管理 | 即刻 |
| 20 | 败血症术后 | R | 传染病/重症监护室 | 月刊 |
| 21 | 手术部位三十日感染(植入时九十日) | R | 感染委員會 | 季刊 |
| 22 | 无计划之再干预 | R | 手术 | 月刊 |
| 23 | 非计划入院重症监护室或冠状动脉病房 | R | 尿路感染 / 质量 | 月刊 |
| 24 | 風險調整後三十日圍手術期死亡率 | R | 品質/住院醫師管理 | 季刊 |
| 25 | 患者自报康复质量 | R | 品質 | 半年展 |
表十七。 療養院核心組及責任區域。 戊:結構; P:流程; R:結果。
十五點三、基線
设定目标前,委员会须知起点。 建议三月内调查已可自医案及手术室系统提取之指标,依下列格式记录基线:
| 指示器 | 資料來源 | 基线 | 十二月之志 |
| 完整檢查表 | 病史/手术室记录 | ||
| 六十分钟内抗生素预防 | 麻醉录音 | ||
| 復原時溫度≥36攝氏度 | 復原日誌 | ||
| 七十二小时内停职 | 节目系统 | ||
| 非计划入院重症监护室或冠状动脉病房 | 臨界床位普查 | ||
| 无计划之再干预 | 手術室登記 | ||
| 手术部位感染 | 感染委员会之监控 |
表十八。 基线工作表(待完成)。
十五之四、第三层:手术部位感染计划
拟自数量与风险最高之程序起步,延长监测至出院后期,利用OSECAC群体之连续性。
依洛夫格罗夫建议各过程有其支持结构,拟测量全套预防方案,而非仅抗生素:
| 流程 | 流程指示器 | 支撑结构 |
| 预防性抗生素 | 切口前六十分钟内; 二十四小时内悬挂 | 依程序详述; 手术室内有抗生素可用 |
| 皮肤制备 | 依规行消毒; 事先沐浴或沐浴 | 標準化供應; 書面指示於患者 |
| 脱毛 | 无剃刀; 必要时用剪刀 | 可用剪刀; 剃须刀已去 |
| 常形 | 復原時溫度≥36攝氏度 | 各室强制空气及流体加热器 |
| 血糖控制 | 糖尿病患者围手术期血糖测量与控制 | 围手术期胰岛素方案 |
| 手部衛生 | 手术室及恢复中观察遵从情况 | 分配器与训练有素之观察员 |
| 监视 | 出院后随访至三十至九十日 | 具標準定義之監控系統 |
表十九。 手術部位感染預防包及其過程結構對。
十五點五、路線圖
| 要点 | 里程碑 |
| 吾一三 | 指定外科品質主管及委員會組成。 自我診斷(見表十五)。 審核關鍵方案及設備。 基線調查 |
| 吾之四至六 | 核准技术手册。 首个月度仪表盘附控制图表。 发病与死亡率雅典娜学会,附选拔标准。 依法27,797设立哨兵事件通报回路。 |
| 七至九條 | 手術部位感染及出院後監測資料包。 團隊安全文化調查。 中度照護之早期警示量表 |
| 吾之十至十二岁 | 修订套装(剔除无差别者)。 外科专科正式改进举措。 年度报告管理层,返还团队 |
表二十。 十二月路线图。
| 致療養院之言 於醫者與資助者共擔風險之體系中,每一併發症皆可避免返還容量:關鍵床日、手術時數及其他成員之手術班次。 手術安全計劃既為法律義務,亦為倫理承諾,且為最高效生產力工具。 |
十五之六、应避之风险
- 核对清单:此度量化关怀为填写表格。
- 指标之腐败:指标若成奖惩目标,往往止于所测。 宜保留少数指标以资问责,余者以资学习。
- 日志负载:每一新数据须自其成本合理;优先提取既有系统中可提取者。
- 个别过失:安全为系统属性;外科医师数据用以支持纠正,非惩罚。
- 测量而不返:指标若不返还于生产设备,则无所改善。
十六、结论
二〇二六年之证据,终结一阶段。 二十载间,外科界积累诸多指标; 今知其指标繁多,且验证不足,定义亦未明,且几无一由患者构建。 本研究所之工作,提出十域框架,及与患者及照护者共选之五十六项指标。 SAFEST提供七十六项安全指标,依关键性与可行性分层。 洛夫格罗夫于手术部位感染中示范,测量重于易行,舍弃其余预防方案。 美国外科医师学会忆及,无临床政府使用,指标无用。
医务主任之意昭然若揭:手术室之安全,非凭清单或仪表盘所保,乃赖系统也。 有权柄之主,有委员会运作,闭回路之雅典馆,容许言语之文化,有限指标与精准之牌,患者之声于内。 少测,善测,与患者共度,尤以所测为最。
第四部
學習活動
十七、案情分析
| 案情:R夫人结肠切除术(为教学虚构案例) R夫人,年七十四,患糖尿病且高血压,因结肠肿瘤拟行预定结肠切除术。 术前会诊时,血红蛋白记录为9.8 g/dL,然无治疗指示; 手术日期先于麻醉评估前定。 手术两度中止:初因心脏病学检查缺失,次因无关键床位。 手术当日,程序延缓。 手术者洗毕,暂停简短; 抗生素于诱导时施用,距切口约九十分钟,虽手术历时四小时,然不复施。 该室无强制空气加热器。 患者入康复时温度三十五点二摄氏度。 重症监护无床位,转入中度监护。 转院口头急促。 夜间显心动过速及少视; 生命体征记录不规,无警示量表触发会诊。 三十六小时后诊断吻合裂; 复手术,入重症监护。 手术部位感染,住院二十一日。 |
標語
- 以SEIPS模型析之:工作系统(人、任务、工具、组织、环境)何元素致任务难成?
- 自《安全二》:团队为完成工作(与想象工作)作何调整? 何者有用,何为险? 需何种效率与完整性之权衡?
- 四大韧性系统能力(响应、监控、学习、预判)孰先失效?
- 核组(表十七)何指标能于损伤前察觉各故障?
- 何种P帧域对应各故障?
- 救援果有失敗乎? 何結構可及時救援?
- 书写雅典娜学会关于发病率与死亡率之三项建议,各派一人负责。
- 以重症监护及中等病床日计,定容量机构此案之机会成本。
十八、討論問題
- 何以十年间指标由二百六十一增至六百一十五,竟被视为徒劳非进步乎?
- 英伦共识优先患者所重指标。 若患者参与贵院设计,尔将增何指标?
- 当否纳入已百分百完备之指标于核心集? 辩论赞反。
- 以時間指標(準時、流失率)為目標,並以激勵,有何風險?
- SAFESEST赋予该结构最高共识。 此为佳音乎,抑或更易衡量之反映?
- 当外科团队文化乃亚文化之马赛克时,如何度量其文化?
- 贷方与资助者同属一群,安全经济有何变?
- 法二七七九七,規定事件須以非懲罰性方式記錄與調查。 此事須有何制度條件?
十九、习题:撰写事实表
自核组中择一指示剂,填写其数据表。 抗生素预防性数据表以模型呈现。
| 场地 | 例:及时抗生素预防 |
| 编号 | 切口前六十分钟内施以抗生素预防 |
| 类型与域 | 过程· 方案与临床指引 |
| 正当理由 | 及时施用可减手术部位感染; 此为文献中最广泛采用之预防指标 |
| 分子 | 首剂于切口前六十分钟至零分钟间接服者,需预防性用药者(万古霉素及氟喹诺酮类为120分钟) |
| 分母 | 患者依机构方案施行预防适应症 |
| 排除 | 因既往感染持续接受抗生素治疗者 |
| 資料來源 | 麻醉记录(给药时间)及手术室记录(切口时间) |
| 俘获之责 | 手術室護理; 藥學驗證 |
| 频率与表现 | 每月專科對照圖表 |
| 目標與警戒閾值 | 基线后修正; 警示连续两月低于下限 |
| 评述 | 年度或礼仪变更时 |
表二十一。 模型技術表。
二十、自評
一、依德弗里斯评述,医院不良事件中约有几何比例与手术相关?
甲)十分之一
乙)十分中得四分
丙)十分中七分
丁)九分(满分十分)
二、Ghaferi等人之核心发现为,手术死亡率高之医院:
甲、诸多纷扰
乙、施术于重症患者
丙、救治复杂患者尤甚
四、外科医师稀少
三、据霍尔纳格尔言,安全二定义安全如下:
甲、无不良事件
乙、於異境下盡善盡美之能
三、嚴格遵守議定書
四、消除人类变异
四、世卫组织何时确认抗生素预防?
一、入口
乙、暂停
三、離職
丁、法庭中
五、Kelly等(2026)综述,评估如下有效性:
(甲)八十二百分比指标
(乙)百分之四十七
(三)十二分之一
丁、无
六、P型框架取代分階段組織,蓋因:
甲、无相相
乙、領導與溝通等面向貫穿諸階段
丙、患者偏好相位
四、简化测量
七、最安全之安全組有幾何措施?
甲)二十八
(乙)五十六
(三)七十六
(丁)六一五
八、洛夫格罗夫对手术部位感染之综述中,多数过程指标衡量:
甲、手部卫生
乙、常人症
丙、预防性抗生素
丁、皮肤制备
九、此中何者為美國外科醫師學會之標準?
甲、外科品質經理
二、失误得分
三、外科醫師之公開排名
四、强制年度满意度调查
十、於公正文化中,魯莽行為:
a)控制台
乙)被忽视
丙、唯有訓練方能矯正
四、获准
答案:一 b · 二 c · 三 b · 四 b · 五 c · 六 b · 七 c · 八 c · 九 a · 十 d
二十一、詞彙表
| 术语 | 定义 |
| 不良事件 | 患者因照料所致之害,非疾病所致 |
| 哨兵事件 | 若遇重大且突发之事,须即刻查明; 如手术中,误置异物或留异物 |
| 近失事 | 未及患者或致害之錯誤; 主要學習來源 |
| 安全二 | 霍尔纳格尔之法:安全者,乃于变异境遇中使事顺畅之能也 |
| 想象之功与所为 | 规程所述工作与实际调整工作之区分 |
| ETTO原理 | 日常工作中效率与完备之必然妥协 |
| 韌性 | 系统响应、监控、学习及预判之能力 |
| 前言 | 泛函共振分析法:研耦合函数变异之组合 |
| SEIPS | 人因模型連結工作系統、流程與結果 |
| 救援失敗 | 患者因併發症而亡,本可及時治療 |
| 集市文化 | 区分人为失误、冒险行为与鲁莽行为之文化 |
| 第二受害者 | 遭遇逆境后情绪受损之专业人士 |
| 结构指标 | 衡量资源、设备、协议或系统 |
| 流程指示器 | 衡量所对应之事是否为所为,所对应者为何人,何时相合 |
| 结果指示器 | 衡量照護對患者健康之影響 |
| 核能 | 一組最低且共識之指標,皆應同度量 |
| 彗星 | 核心成果集之共識方法論,於二〇二六年調整以結構化及處理指標 |
| 德尔斐 | 連續輪次電子共識技術,結果回報 |
| P型框架 | 十域围手术期质量框架(THIS Institute,2026年) |
| 最安全者 | 歐洲圍手術期安全標準化計劃 |
| 時代 | 术后强化恢复:循证多模态方案 |
| 技术资料表 | 指標標準定義:分子、分母、來源、頻率及目標 |
表二十二。 詞彙表。
參考書目
核心文献
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- 阿根廷共和国。 第26.529号法,论患者与医护人员及机构之关系权利。 2009.
注:此文由Claude(Anthropic)协助,作为撰写与编辑工具,作者科学监督与负责。 患者安全文凭教学资料。 中央文献指示表为译文与综合; 临床病例为虚构; 实务使用须查原始定义。
