Nota de Carlos Alberto Díaz. La interpretación de la complejidad en la cual estamos, obliga a que analicemos, y pensemos en los factores que influyen en el caos, como la evolución y transcurso del tiempo sin evaluar las consecuencias de la irresponsabilidad en el gasto y en déficit económico consecuente. Otrora esto en América latina generaba procesos autoritarios y sangrientos. La conflictiva social está latente, y varias fuerzas políticas del falso progresismo están azuzando el conflicto social de consecuencias impensadas. Todo el tiempo se producen acontecimientos desde los cuales se deteriora el nivel social y se acrecienta la desigualdad. Las ideas trasnochadas e infundadas, que no se aplican así en ningún país, como un dogma evangélico, desencadenan las resultantes actuales, los factores inesperados, los movimientos de los poderes hegemónicos, que avanzan en un proceso de muchas jugadas esquivas, tan complejas, que a veces no sabemos si esto que se da es premeditado o es necesario, o la resultante de los trade off inestables o poco duraderos.

Estamos presos de la desesperanza de la cronicidad de la crisis, situación que se intenta analizar desde una perspectiva simple, de puja distributiva, de exceso de estado presente y agobiante, de falta de libertad, o la necesidad de reformas para consolidar privilegios de poderosos. Mientras que entre los integrantes de mercado del complejo industrial médico, se reacomodan los precios en favor de las tecnologías farmacéuticas y las empresas prepagas o seguros privados de salud que llegaron a un acuerdo en la suba de precios.

La supuesta libertad que avanza, para generar elección y competencia entonces no es lo que ocurre, o por lo menos como acontece y que originará poco de lo que se proyecte en termino de concreciones, y las consecuencias por pequeños desvíos serán diferentes de las buscadas, fatalmente distintas.

Por ello quiero proponerles un análisis distinto, desde una taxonomía de sistemas de salud diferente, para intentar enriquecer la interpretación que podamos hacer de nuestro sistema de salud, de la realidad, porque están pasando las cosas, y el cambio o la libertad, que son palabras mal definidas en este caso, que no son ni interesantes, ni novedosas, sino producto del desconocimiento que todo lo sabe, desde la teoría profunda que se interna en una proyección de lo irreal y falso.

Autor: Julian Smółka

Capítulo 4:

Institutional Analysis of Healthcare Systems in Selected Developed Countries

In: Economics and Mathematical Modeling in Health-Related Research

Se ha demostrado que la salud desempeña un papel importante en la creación del Estado de bienestar, y este papel ha ido aumentando constantemente durante muchos años. Esta fue la opinión del renombrado sociólogo danés Gøsta Esping-Andersen, autor de la clasificación más famosa de estados de bienestar presentada en su libro “Los tres mundos del capitalismo de bienestar” (1990). Su trabajo se convirtió en la base de numerosos estudios posteriores sobre la clasificación empírica de los sistemas sanitarios. En 2000, para enfatizar el papel desempeñado por la salud en el estado de bienestar, Michael Moran (Moran, 2000) propuso el término “estado de atención de la salud”, que supuestamente mostraría su conexión inherente con el “estado de bienestar”. También analizó la dirección en la que están cambiando los sistemas de salud y propuso una nueva clasificación de los mismos en cuatro “families”:

• entrenched command and control states,
• supply states,
• corporatist states,
• insecure command and control states.

El nombre de la primera familia de “mando y control” está tomado del trabajo de Saltman y von Otter (1992). Moran lo llama “atrincherado” porque en la familia de estados aquí considerada (que incluye Escandinavia y el Reino Unido) las instituciones de mando y control están bien establecidas. El Estado desempeña un papel dominante tanto en el lado de la “producción” como en el del “consumo”. Tiene en sus manos la gran mayoría de los medios de producción. Las decisiones las toman quienes toman decisiones democráticamente elegidos a nivel nacional (Reino Unido), estatal y regional (Suecia, Dinamarca, Noruega), o nacional y municipal (Finlandia). El Estado utiliza su poder para gestionar los recursos a través del sistema tributario y asigna los recursos recaudados a través de mecanismos administrativos. El único área en la que el Estado tiene relativamente poca participación es el sector tecnológico, que, sin embargo, cuenta con un fuerte respaldo del marco regulatorio e institucional.

La familia de los “estados proveedores” en realidad está formada por un solo país: Estados Unidos. La fuente de este sistema es bastante fácil de reconstruir. Naturalmente, surgió un sistema privado extenso con tanta rapidez y sus estructuras se estancaron tanto que, cuando en Europa se estaban sentando las bases de los sistemas sanitarios modernos, ya era difícil cambiar algo en Estados Unidos. En las primeras etapas, antes de Medicaid y Medicare, el Estado se centró en financiar la construcción de hospitales y actividades de investigación. Esto contribuyó al surgimiento de la mejor comunidad científica del mundo, pero los costos rampantes del sistema hacen que la atención médica esté muy lejos de ser universal.

El sistema corporativista, del que Alemania es el mejor ejemplo, se basa en un papel relativamente menor del Estado, que se limita a proporcionar un marco jurídico público, mientras que las decisiones reales caen en gran medida dentro del ámbito de las corporaciones, que dominan el sector de la tecnología médica. o las asociaciones de médicos, que son dueñas del proceso real de toma de decisiones en materia de atención ambulatoria, por ejemplo. Sin embargo, existe una creciente presión pública para cambiar esto y se están tomando medidas para hacerlo, por lo que se puede concluir que si el modelo alemán de dicho sistema está cambiando, es posible que sistemas similares también sean desplazados.

La familia de “sistemas de mando y control inseguros” es de creación reciente. Está formado por cuatro países mediterráneos notablemente similares: Portugal, Italia, Grecia y España. Sus sistemas de salud se basan en los mismos cimientos que los de la familia de “mando y control arraigados” y fueron modelados en ellos. Sin embargo, en ninguno de los países los sistemas se han arraigado en el modelo del norte de Europa. En todos los sistemas “inseguros”, a pesar de la existencia de un conjunto formal de derechos de salud basados ​​en la ciudadanía, de hecho no existe una cobertura sanitaria universal. En Portugal y Grecia, el sistema nunca ha logrado desplazar al gran sector de seguros privado. En Italia, las presiones fiscales han debilitado significativamente el sistema universal hasta el punto que los copagos (que son marginales en la mayoría de los sistemas europeos) se han convertido en la principal fuente de financiación del sistema. A pesar de las garantías formales de atención sanitaria pública, muchos servicios siguen ofreciéndose de forma privada. Esto también se aplica al grupo más problemático a este respecto, el de los médicos, que en su mayoría dirigen consultas privadas. Esto se debe en gran medida a una cultura distinta que no se caracteriza enteramente por la racionalidad administrativa weberiana (Moran, 2000, págs. 138-158).

Poco parece haber cambiado en esta área desde el año 2000, cuando Moran propuso su clasificación, y sus observaciones y diagnósticos siguen siendo válidos.

Estados Unidos de América

El sistema sanitario de Estados Unidos es un ejemplo de modelo de financiación residual de la asistencia sanitaria. La financiación privada desempeña un papel clave en la estructura del sistema sanitario estadounidense. El sistema se encuentra entre los más caros y complejos del mundo (Lewandowski, 2010, p. 64). La atención médica es el sector más regulado en los EE. UU. (Owoc et al., 2009), lo que se traduce en costos administrativos extraordinariamente altos, estimados en hasta el 30% de los costos totales de atención médica (Cutler, 2018, p. 2), el doble tanto como lo que se gasta en el tratamiento de enfermedades cardíacas y tres veces más que en el tratamiento del cáncer (Cutler, Wikler y Basch, 2012, p. 1876).

En 2018, el 90,6% de la población estadounidense tenía algún tipo de cobertura de seguro; el número de personas sin seguro era de 30,7 millones ( CMS , 2019b). Sin embargo, es importante tener en cuenta que incluso entre los asegurados, en muchos casos el monto del seguro es insuficiente para cubrir los principales gastos de salud.

En 2017, el gasto en atención médica de EE. UU. creció un 4,6%, alcanzando los 3,6 billones de dólares (11.172 dólares per cápita) en 2018. El aumento fue 0,4 puntos porcentuales más rápido que el año anterior y más del doble de la tasa de crecimiento promedio del 1,9% anual entre 2000 y 2018. 2017. El gasto en salud como porcentaje del PIB se situó en el 17,7%, cayendo 0,2 pp interanual.

La proporción del gasto en salud en el gasto presupuestario total fue del 22,6% en 2017, hasta 6,4 puntos porcentuales más que en 2000. Esto muestra cuán grande y creciente es la carga que representa el sistema de salud para el presupuesto estadounidense.

Estados Unidos es el país que más gasta en tratamientos hospitalarios, en los que se gasta hasta uno de cada tres dólares. También se gasta una gran parte en servicios especializados (20%), así como en fondos asignados a medicamentos, en los que Estados Unidos gasta más del mundo en términos absolutos (Statista, 2019).

El sistema de salud de Estados Unidos es uno de los más caros e ineficientes del mundo (Kumar, Ghildayal y Shah, 2011, p. 366). El país se destaca por tener una esperanza de vida más corta, una tasa de suicidio más alta y más del doble de tasa de obesidad y carga de enfermedad a largo plazo en relación con el promedio de la OCDE (Tikkanen y Abrams, 2020).

Los residentes de Estados Unidos se encuentran entre los más insatisfechos con su sistema de salud entre los países desarrollados del mundo. Una encuesta de IPSOS de finales de 2019 muestra que el 30% está satisfecho con el sistema actual, el 25% no está ni satisfecho ni insatisfecho y hasta el 43% expresa insatisfacción ( IPSOS , 2020).

Reino Unido

El sistema sanitario del Reino Unido basado en el modelo Beveridge consta de facto de cuatro sistemas sanitarios separados: el Servicio Nacional de Salud de Inglaterra, el Servicio Nacional de Salud, Servicios Sociales y Seguridad Pública de Irlanda del Norte, el Servicio Nacional de Salud de Escocia y el Servicio Nacional de Salud de Gales.

En cada uno de los países del Reino Unido, el NHS tiene su propia estructura y organización distintas. El sistema consta de dos grandes partes: una que se ocupa de la estrategia, la política y la gestión, y la otra, de la atención médica propiamente dicha, que se divide a su vez en primaria (atención comunitaria, médicos de cabecera, dentistas, farmacéuticos, etc.), secundaria (atención hospitalaria, atención disponible por derivación de un médico de cabecera ) y terciaria (hospitales especializados). La distinción entre estas dos partes se ha vuelto más clara a lo largo de los años (Grosios, Gahan y Burbidge, 2010, p. 529).

El gobierno del Reino Unido fija el presupuesto total para el NHS en Inglaterra, que incluye subsidios para los otros tres países, donde sus legislaturas determinan cuánto de ese subsidio puede gastarse en atención médica (Tunstall, 2016).

En 2018, el gasto en atención sanitaria en el Reino Unido fue de 214.400 millones de libras esterlinas, lo que equivale a 3.227 libras esterlinas gastadas por persona. Este gasto representa el 10% del PIB del Reino Unido en 2018 y su participación en el PIB aumentó 0,2 puntos porcentuales con respecto al año anterior, lo que se debió a que el gasto en atención sanitaria creció más rápido que el PIB . Entre 1997 y 2018, el gasto en salud creció a una tasa nominal anual del 5,8%.

El Departamento de Salud y Asistencia Social ( DHSC ) es el principal financiador de la asistencia sanitaria en el Reino Unido. Para 2019/20, la mayor parte de su presupuesto, £121 mil millones, se asignó al NHS en Inglaterra, y los £17 mil millones restantes se dividieron entre otras agencias y programas del DHSC .

El sistema de salud del Reino Unido se considera relativamente eficiente y logra resultados de salud promedio con un gasto moderado. Dependiendo del conjunto de indicadores seleccionados, se ubica ligeramente por encima o ligeramente por debajo de la eficiencia promedio entre los países desarrollados. Los desafíos identificados anteriormente crean presión para aumentar la inversión y realizar más reformas para mantener el desempeño actual (Papanicolas et al., 2019, p. 11). Los puntos fuertes del ecosistema sanitario institucional del Reino Unido incluyen un sector de investigación clínica altamente desarrollado, en el que el Reino Unido es uno de los líderes mundiales.

Vale la pena señalar que la mayoría de los residentes del Reino Unido (51%) cree que el NHS desperdicia recursos, y sólo el 7% cree que nunca lo hace. El 37% cree que, en general, el sistema sanitario del Reino Unido no desperdicia recursos (Gershlick, Charlesworth, & Taylor, 2015, p. 18). En otra encuesta, el 69% citó la creación del NHS en 1948 como el mayor logro británico de la historia (Duncan & Jowit, 2018).

El NHS enfrenta una serie de desafíos financieros y de demanda, en gran medida como consecuencia del crecimiento y envejecimiento de la población y del costo creciente de nuevos medicamentos y tratamientos. Esto se traduce principalmente en una mayor presión sobre los hospitales y tiempos de espera más prolongados para las pruebas y el tratamiento (Powell, 2020, p. 11). Curiosamente, la conciencia sobre el empeoramiento de la situación no está muy extendida. En una encuesta de 2015, el 43% de los encuestados estuvo de acuerdo en que la situación del sistema de salud no había cambiado significativamente en los últimos cinco años, y porciones casi iguales de la población indicaron mejoras y deterioros: el 26% de los encuestados diagnosticó la situación como mejores y mucho mejores, 28% peores y mucho peores (Gershlick, Charlesworth y Taylor, 2015, p. 13).

Una gran mayoría de los encuestados del Reino Unido están de acuerdo con la fórmula actual del sistema de salud: financiado con impuestos, gratuito en el punto de uso y que brinda atención médica integral a todos los ciudadanos (Gershlick, Charlesworth y Taylor, 2015, p. 10). . Esto se traduce en altas clasificaciones en satisfacción: el Reino Unido ocupa el cuarto lugar en el mundo con un 53% de residentes satisfechos con la forma actual del sistema, un 24% ni satisfechos ni insatisfechos y un 22% insatisfechos ( IPSOS , 2020).

Singapur

El sistema de salud de Singapur es de tipo mixto, en el que el papel organizador se asigna al gobierno, pero el principal programa de red de seguridad del estado, MediShield Life, sólo cubre grandes facturas por atención hospitalaria y algunos procedimientos ambulatorios. Como complemento a MediShield Life, hay subsidios gubernamentales, así como una cuenta de ahorro médico obligatoria llamada MediSave, que puede ayudar a los residentes a pagar la atención hospitalaria y servicios ambulatorios seleccionados. Además, las personas pueden adquirir un seguro médico privado adicional u obtenerlo a través de su empleador.

Un principio central del sistema de salud de Singapur es la creencia de que todas las partes interesadas comparten la responsabilidad de lograr una cobertura de seguro médico sostenible y universal. El marco de atención sanitaria de Singapur tiene múltiples niveles, donde un único procedimiento puede ser capturado en varios sistemas y tener varios pagadores, a menudo superpuestos. El sistema general, comúnmente conocido como 3M, se basa en tres programas:

• MediShield Life: un programa de seguro médico obligatorio para ciudadanos y residentes permanentes que brinda atención médica de por vida y cobertura para estadías hospitalarias de alto costo y procedimientos ambulatorios seleccionados.
• MediSave: un programa de ahorro médico para ayudar a cubrir los pagos de bolsillo. Las contribuciones a MediSave son obligatorias para todos los ciudadanos y residentes permanentes por un importe del 8,5 al 10% del salario, según la edad. Las cuentas individuales en las que se guardan las primas están libres de impuestos y devengan intereses, y los fondos que contienen sólo pueden utilizarse para pagar los gastos de atención médica del asegurado y su familia.
• MediFund: un fondo gubernamental para cubrir los gastos médicos de los residentes pobres cuyos costos médicos no están cubiertos por los fondos acumulados en sus cuentas MediSave.

Singapur se encuentra entre los países que menos gastan en el sistema de salud. En 2017, fue sólo el 4,44% del PIB , lo que supone el resultado histórico más alto, precedido de 7 años de crecimiento continuo del gasto. En términos per cápita, el resultado ya no es tan bajo, pero aún no es alto: en 2017, fue de 4.270 dólares medidos en paridad de poder adquisitivo.

La estructura mixta del sistema de salud también se traduce en el hecho de que la proporción del gasto en salud en el gasto presupuestario total también es extremadamente baja. En 2017 era solo el 12,6%, aunque esta proporción casi se había duplicado desde 2000.

En el gasto general en salud, la proporción del gasto público también es extremadamente baja y representa sólo un tercio del total. El resto consiste en gasto de ahorros privados, financiado por seguros privados o organizaciones benéficas (Lim, 2017, p. 103).

El sistema de salud de Singapur se considera uno de los más eficientes del mundo y logra resultados de salud y eficacia de tratamiento notables a la mitad del costo que cualquier país comparable (Ramesh & Bali, 2019, págs. 42-45).

En Singapur, el sistema nacional de salud goza de gran prestigio, lo que se refleja en altas puntuaciones de satisfacción en las encuestas. 

Hasta el 60% de los residentes están satisfechos con su sistema de salud, el 22% no está ni satisfecho ni insatisfecho y sólo el 18% está insatisfecho de alguna forma. Esto otorga a Singapur el segundo lugar en satisfacción con su sistema de salud ( IPSOS , 2020). Este resultado es particularmente interesante si se compara con los resultados de una encuesta de 2012 en la que el 72% de los singapurenses indicaron que “no pueden permitirse el lujo de enfermarse debido a los altos costos médicos” (Lim, 2017, p. 103).

Alemania

El sistema sanitario alemán se basa en el modelo Bismarck y fue el primer sistema de seguro médico universal del mundo. Dos años después de su introducción, en 1885, cubría al 10% de la población. Con el tiempo, la tasa de cobertura de la población aumentó. Actualmente, el seguro estatal, que brinda cobertura para pacientes hospitalizados, ambulatorios, atención de salud mental y medicamentos recetados, cubre aprox. 86% de la población. Las personas que ganan más de 68.000 dólares al año pueden optar por no recibir primas del seguro médico estatal en favor de un seguro privado, que luego no está subsidiado de ninguna manera (Tikkanen et al., 2020a).

El sistema sanitario alemán es complejo y la responsabilidad del mismo se distribuye entre los diferentes niveles de gobierno. Las competencias para la toma de decisiones se dividen tradicionalmente entre los niveles federal y estatal, y muchos poderes se delegan en órganos de gobierno local. El seguro médico es obligatorio para todos los ciudadanos y residentes permanentes, ya sea en forma de seguro legal o privado (Busse & Blümel, 2014, p. 18). 

La administración y financiación del sistema sanitario está a cargo de los fondos regionales de seguro médico. La delegación de responsabilidades a las autoridades locales garantiza decisiones mejor informadas y adaptadas a las circunstancias locales, pero también contribuye a una estructura del sistema fragmentada con una pluralidad de pagadores y proveedores ( OCDE /Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud, 2019a, p. 22).

Alemania cuenta con la tasa más alta de camas de hospital per cápita de la Unión Europea. Sin embargo, debido al impresionante número de más de 3.000 hospitales, los servicios se prestan en muchas instalaciones pequeñas y a menudo mal equipadas, lo que reduce la calidad. Existe conciencia política sobre el problema y se están discutiendo cambios para avanzar hacia un mayor grado de centralización de la atención y especialización de los hospitales (Comisión Europea, 2019).

La principal institución de gasto en el sistema de salud alemán es una red de fondos de seguro médico financiados a través de contribuciones salariales generales (14,6% del salario) y una contribución adicional especial (con un promedio del 1% del salario) compartida entre empleadores y empleados. 

Los mecanismos de copago son una fuente adicional de financiación, pero se limitan a 28 días de copago por atención hospitalaria por año y al 2% de los ingresos del hogar (1% para los enfermos crónicos). Quedan excluidos de los mecanismos de copago los menores de 18 años. Las personas que ganen más de 62.550 euros al año pueden optar por no acogerse al seguro universal y optar por un seguro privado. Sin embargo, esto no está subvencionado de ninguna manera con fondos públicos (Tikkanen et al., 2020a).

La proporción del gasto sanitario en el gasto presupuestario total en Alemania se ha mantenido en un nivel relativamente alto similar durante más de 20 años, con solo un aumento relativamente pequeño del 17,2% en 2000 al 19,9% registrado en 2017. Un aumento igualmente pequeño se observa en la participación del gasto en salud en el PIB del 9,9% a principios de la primera década del siglo XX al 11,2% en 2017 (Banco Mundial, 2020a). El gasto per cápita se ha más que duplicado durante ese período, de 2.687 dólares a 5.923 dólares (Banco Mundial, 2020b), lo que sitúa a Alemania en el segundo lugar de Europa ( OCDE /Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud, 2019a, p. 10).

Se considera que el sistema sanitario alemán es moderadamente eficaz, dados sus elevados gastos y sus importantes recursos humanos y de infraestructura. Los costes del sistema sanitario en Alemania no se traducen plenamente en resultados de salud. Los elementos de mejora incluyen la reducción de las admisiones hospitalarias evitables que generan altos costos sin traducirse en resultados de salud ( OCDE /Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud, 2019a, p. 14).

Alemania se sitúa en la mitad de la clasificación entre todos los países encuestados en términos de satisfacción con su sistema sanitario. El 39% está satisfecho con su diseño actual, un tercio no está ni satisfecho ni insatisfecho y el 26% expresa insatisfacción ( IPSOS , 2020).

Suecia

El sistema sanitario sueco es universal y la cobertura es automática. La estructura organizativa está altamente descentralizada y tiene tres niveles:

1. el nivel nacional, donde el Ministerio de Salud y Política Social es responsable de dar forma a la política de salud y asignar recursos entre las agencias gubernamentales y las regiones del país;
2. el nivel regional, donde 21 organismos regionales son responsables de financiar y prestar servicios de salud;
3. a nivel local, donde 290 organismos gubernamentales locales son responsables de la atención a las personas mayores y a las personas con discapacidad (Tikkanen et al., 2020b).

Los entes locales y regionales a nivel nacional están representados por la Asociación Sueca de Entes y Regiones Locales ( SALAR ).

La descentralización del sistema de salud sueco contribuye a las diferencias regionales en el acceso a la atención y los resultados entre regiones, lo que es contrario al objetivo de igualdad de acceso a la atención de salud en Suecia. En un esfuerzo por cambiar esta situación, en los últimos años se ha introducido financiación adicional para reducir estas disparidades y mejorar el acceso en las zonas rurales (Comisión Europea, 2019, p. 82).

Dado que el seguro médico universal cubre al 100% de la población, el seguro privado no es muy popular: sólo el 6% de la población lo utiliza. Sin embargo, esta proporción está aumentando debido a un acceso más rápido a los servicios privados que a los públicos. En su mayor parte, los seguros privados los cubren los empleadores.

Suecia tiene el tercer gasto sanitario más alto de Europa. Los suecos gastan el 11% de su PIB , incluido el 18,7% de su presupuesto nacional, en atención sanitaria. Per cápita, esto equivale a 5.699 dólares al año. El gasto público representa el 84% del gasto total en atención sanitaria. El gasto restante consiste en un 15% de pagos de bolsillo privados y un 1% de seguros médicos privados ( OCDE /Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud, 2019, págs. 16-17). El gasto promedio en atención médica es inferior al 2% del presupuesto familiar (Borg y Sixten, 2019, p. 30).

El sistema sanitario sueco está considerado uno de los mejores del mundo en términos de organización. A pesar de los altos costos, se agradecen los esfuerzos por minimizar el tratamiento hospitalario en favor de la atención primaria.

Sin embargo, las altas puntuaciones en resultados de salud del sistema de salud no parecen ser apreciadas por los propios residentes, quienes están moderadamente satisfechos con su sistema. Sólo el 34% dice estar satisfecho con su diseño, el 30% no está ni satisfecho ni insatisfecho y otro 34% le gustaría ver un cambio ( IPSOS , 2020).

Polonia

El principal pagador del sistema sanitario polaco es el Fondo Nacional de Salud, financiado en parte mediante contribuciones sanitarias y en parte mediante un subsidio presupuestario específico.

En Polonia, el 91% de la población está cubierta por un seguro médico obligatorio y la mayoría de los no asegurados son personas que viven en el extranjero pero están registradas como residentes en el país. Las personas realmente sin seguro constituyen una proporción insignificante y son principalmente aquellos empleados con contratos de trabajo ocasionales o atípicos y empleados informalmente ( OCDE y Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud, 2019).

De los países analizados, Polonia es, con diferencia, el más pobre, lo que se refleja en la falta de financiación del sistema sanitario. Se pueden distinguir tres fuentes públicas básicas de financiación:

1. contribución de salud,
2. subvención presupuestaria específica,
3. gastos de los gobiernos locales.

Sólo las personas que pagan la cotización están cubiertas por el seguro. La contribución al seguro médico asciende al 9% del salario (base de cotización) (Pietryka, 2018, págs. 233-235), y representó el 57,6% de los ingresos totales del sistema sanitario en 2017 (Estadísticas de Polonia, 2019, pág. .114).

A pesar del constante aumento del gasto en el sistema sanitario, Polonia gasta muy poco en salud en comparación con países con un nivel similar de desarrollo, sólo el 6,5% del PIB , en los que la proporción del gasto público es de alrededor del 70% (4,4% del PIB ). (Tambor, 2018). La proporción de la financiación de la atención sanitaria en el gasto presupuestario total está muy por debajo de la media europea y representa sólo el 10,9%. En términos per cápita, las cantidades parecen aún peores, ya que ascienden a solo 1.958 dólares por ciudadano al año (Banco Mundial, 2020a, 2020b).

En el gasto general, el Fondo Nacional de Seguro de Salud funciona como el principal pagador y representó el 85% del gasto público total en salud en 2018. El presupuesto del gobierno central financió el 11% de los gastos, y las autoridades locales y regionales ( LRA ) financiaron el 4%. . Entre los LRA , las ciudades con derechos de condado fueron las que gastaron más, ya que cubrieron casi 1/3 del gasto total en salud a nivel de gobierno local y regional (Estadísticas de Polonia, 2019, p. 119).

El sistema sanitario polaco se considera moderadamente eficaz. Sin embargo, en los últimos años se han notado mejoras y la dirección actual del desarrollo parece estar aumentando la eficacia del sistema, aunque principalmente en términos organizativos y económicos. Esto se debe principalmente a la progresiva digitalización; sin embargo, todavía queda mucho por hacer también en este ámbito.

Entre los problemas que enfrenta el sistema sanitario polaco, la Cámara Suprema de Control de Polonia menciona los siguientes:

• falta de una visión objetivo para el sistema y una estrategia de política sanitaria,
• distribución desigual de las entidades médicas, inadecuada a las necesidades de salud de la población,
• coordinación limitada de actividades entre participantes particulares del sistema de salud,
• falta de personal adecuado,
• descapitalización de activos, incumplimiento de los estándares actuales para edificios y equipos ( NIK , 2019, págs. 24-140).

Los problemas de financiación insuficiente del sistema sanitario y falta de personal adecuado son ampliamente reconocidos como los más importantes.

Polonia es uno de los países cuyos habitantes se encuentran entre los más insatisfechos con su sistema sanitario. Solo el 13% está satisfecho con su forma actual, el 13% no está ni satisfecho ni insatisfecho y hasta el 74% está insatisfecho ( IPSOS , 2020).

Análisis comparativo de los sistemas de salud de países seleccionados

El análisis integral de los sistemas de salud en seis países desarrollados seleccionados en este capítulo es la base para compararlos y contrastarlos, lo que permite sacar conclusiones sobre la efectividad de los sistemas individuales y las soluciones aplicadas en ellos.

La investigación sobre la eficiencia y eficacia de los sistemas de salud fue pionera en la Organización Mundial de la Salud, que inició un debate global en esta área con la publicación de su clasificación de sistemas en 2000 ( OMS , 2000). Analizó 191 países y los clasificó según ocho indicadores.

Desde 2005, un grupo de expertos sueco, Health Consumer Powerhouse, publica su propio ranking como complemento a las evaluaciones existentes; la primera edición analiza los sistemas de salud en 12 de las principales economías europeas, ampliada a 34 en la edición de 2018 (Björnberg & Phang, 2019). La clasificación en sí (junto con un informe completo que analiza sus hallazgos) pretende distinguirse de otras porque adopta una perspectiva diferente: intenta clasificar a los países según la facilidad de uso del sistema y analiza más indicadores de resultados que cualquier otro. otras de las selecciones discutidas aquí (Health Consumer Powerhouse, 2005).

Las instituciones que analizan el desempeño de los países también incluyen dos publicaciones líderes: The Economist y Bloomberg. El departamento analítico del primero, The Economist Intelligence Unit (2014), examinó los sistemas de salud en 166 países, dividiéndolos en seis niveles. Los países se clasificaron en términos de resultados de salud de la población, que consistían en indicadores que incluían AVAD (años de vida ajustados por discapacidad), HALE (esperanza de vida ajustada por salud), esperanza de vida a los 60 años y mortalidad adulta, compuestos de tal manera que las puntuaciones varían de 0 a 100, donde una puntuación más alta indica mejores resultados de salud. Los países también fueron clasificados según su gasto en salud per cápita y el costo por punto de resultado.

En su clasificación, Bloomberg optó por considerar sólo los países donde la esperanza de vida supera los 70 años, el PIB per cápita es superior a 5.000 dólares y la población supera los 5 millones. Había 56 de esos países. El diseño del ranking en sí fue mucho más simple que los demás analizados, porque solo tuvo en cuenta la esperanza de vida al nacer y la participación del gasto en salud en el PIB (Miller & Lu, 2018). Esta simplificación excesiva es el mayor inconveniente del Índice de Eficiencia de la Atención Médica. La esperanza de vida está influenciada por muchos otros factores además de los gastos del sistema de salud, y sin tenerlos en cuenta, todavía sabemos poco sobre la eficiencia real de los sistemas comparados en el ranking.

El último de los rankings seleccionados es el desarrollado por The Commonwealth Fund. Elaborado por la fundación estadounidense en 2017, el análisis cubre solo 11 países de altos ingresos (Schneider et al., 2017) y su objetivo es presentar las mejores soluciones globales para encontrar la óptima para Estados Unidos. Sus resultados difieren significativamente de otros rankings mencionados. El Commonwealth Fund considera que la calidad, la accesibilidad, la relación calidad-precio y la equidad de la atención médica son los criterios más importantes. Estos criterios están definidos por los conjuntos de indicadores elegidos para determinarlos. Con su énfasis en la accesibilidad y el gasto per cápita, Estados Unidos ocupó el último lugar, a pesar de su desempeño superior al promedio en prevención de la salud, atención centrada en el paciente e innovación. El Reino Unido ocupó el primer lugar, aunque obtuvo peores resultados en muchos indicadores.

Estos ejemplos de clasificaciones, todas ellas elaboradas por organizaciones e instituciones acreditadas, y las diferencias en el desempeño de los sistemas de salud de diferentes países, muestran lo difícil que es compararlos entre sí. Debido a la falta de estándares aceptados en esta área, los supuestos metodológicos de los autores tienen un impacto muy alto en los resultados finales de cada país. Esto también lo indican los editores de The Economist (2014) en su comentario al informe de The Commonwealth Fund. Las cuestiones anteriores deben tenerse en cuenta tanto al intentar comparar países como al utilizar e interpretar clasificaciones existentes.

Las clasificaciones que más se acercan en términos de desempeño de los países son sin duda las de la OMS (2000) y The Economist Intelligence Unit (2014). Los rankings que más se diferencian de los demás son los de Bloomberg (Miller & Wei, 2018) y EHCI (Björnberg & Phang, 2018), debido a la singularidad de los criterios adoptados.

Estados Unidos obtuvo el mejor puntaje en el ranking de la OMS , en el que fue reconocido por la alta innovación del sistema y sus buenos efectos estrictamente médicos (en este caso no se traducen en la salud de la población). Obtuvo el peor resultado en el ranking de The Commonwealth, lo que, como señala The Economist (2014), es en parte resultado de una selección de indicadores muy desfavorable para Estados Unidos. La razón principal del peor desempeño en las clasificaciones de lo que indicarían la posición económica y el tamaño de los insumos es la extrema desproporcionalidad de los insumos con respecto a los resultados médicos. Esto fue más evidente en el ranking de Bloomberg, en el que Estados Unidos ocupó el penúltimo lugar.

El Reino Unido ocupó el primer lugar en el ranking de The Commonwealth Fund, lo cual fue meticulosamente observado por las revistas británicas (Duncan & Jowit, 2018). En otras clasificaciones, sin embargo, el Reino Unido obtiene peores resultados. Al igual que Estados Unidos, el país obtuvo la peor puntuación en el ranking de Bloomberg, dejándose superar por el 60% de los países analizados. No obtuvo mejores resultados en el ranking EHCI , donde obtuvo una puntuación muy baja en accesibilidad al sistema sanitario, entendido como tiempo de espera para recibir tratamiento.

Singapur, aunque sólo figura en tres de los rankings analizados, ocupó una de las posiciones más altas en todos ellos. Una de las esperanzas de vida más largas del mundo combinada con un bajo gasto en atención sanitaria no podría haber producido un resultado diferente. En la clasificación de The Economist, en la que Singapur ocupó el segundo lugar, Lion City logró la mayor discrepancia positiva entre los resultados de salud y los insumos.

Alemania, al igual que Estados Unidos y el Reino Unido, obtuvo la peor puntuación en el ranking de Bloomberg, ubicándose en el puesto 45. En términos relativos, ocupó el puesto más alto en el ranking EHCI , que reconoció un fuerte énfasis en el sistema de trabajo del paciente y el acceso a la información, a corto plazo. tiempos de espera en la mayoría de los casos analizados y buenos resultados del tratamiento.

Suecia ocupó el primer o segundo lugar en todas las clasificaciones entre los seis países analizados. Suecia ocupó el puesto más alto en el EHCI , obteniendo aprobación en la mayoría de los indicadores. Suecia es el único país de la EHCI que obtiene la máxima puntuación en la categoría de accesibilidad a los servicios de atención sanitaria. En el ranking de Bloomberg, Suecia ocupa el puesto 22, y en The Economist está entre los 10 primeros.

Polonia tuvo, con diferencia, el peor desempeño en todas las clasificaciones, excepto en Bloomberg, que la colocó a sólo dos posiciones detrás de Suecia, gracias a sus decentes resultados de salud a pesar de la baja inversión. Polonia ocupó el cuarto lugar desde el último lugar en el EHCI , sólo por delante de Albania, Rumania y Hungría. La disponibilidad de servicios para los pacientes fue calificada como la más baja, pero se distinguieron la atención cardiológica y sus efectos.

Objetivos y metodología del análisis de eficiencia: fuentes de ineficiencia

El objetivo de medir, informar y comparar los resultados de la atención médica es lograr el triple objetivo de la atención médica:

• mejorar la salud de la población,
• aumentar la calidad de la atención individual,
• reducir los costos por persona (Czerska, Trojanowska y Korpak, 2019, p. 206).

Estos objetivos fueron propuestos por Berwick, Nolan y Whittington (2008) para Estados Unidos y ganaron rápidamente popularidad, y hoy en día también se amplían para incluir un cuarto objetivo: reducir el agotamiento del personal (Bodenheimer y Sinsky, 2014). Lograr el llamado Cuádruple Objetivo no es fácil y requiere una organización altamente efectiva del sistema de salud (Sikka, Morath, & Leape, 2015, p. 608).

Un estudio publicado en 2009 que analiza los métodos disponibles para medir el desempeño en la atención médica identificó 265 indicadores diferentes utilizados en todo tipo de textos revisados ​​por pares solo en los EE. UU. (Hussey et al., 2009, págs. 789-790). Desde el punto de vista metodológico, se pueden distinguir dos tipos básicos de comparaciones:

• Evaluación económica: consiste en comparar los componentes individuales del sistema de salud en términos de sus costos y beneficios.
• Evaluación comparativa: compara proveedores individuales de servicios de atención médica (países, instituciones) con las mejores prácticas regionales o globales.

Con base en los métodos anteriores, la Sección 4.4 busca comparar los países desarrollados analizados en este capítulo, indicando las mejores soluciones y direcciones en las que se deben reformar los sistemas de salud.

Sin embargo, antes de comparar los sistemas de salud en busca de fuentes de eficiencia, vale la pena considerar las fuentes de ineficiencia mismas. La OCDE (2017) identifica tres categorías de estos:

• atención clínica que desperdicia recursos,
• desperdicio operativo,
• desperdicio gerencial.

La atención clínica que desperdicia recursos se refiere a pacientes que no reciben el tratamiento adecuado. Esto incluye tanto eventos médicos evitables resultantes de errores, decisiones subóptimas y factores organizacionales, como también atención ineficiente e inapropiada de bajo valor causada principalmente por la falta de motivación del personal. La atención clínica que desperdicia recursos también incluye la duplicación innecesaria de servicios.

El desperdicio operativo ocurre cuando la atención médica podría brindarse con menos recursos dentro del sistema manteniendo los beneficios. Los ejemplos incluyen la compra de recursos a precios más altos de los que se pueden obtener o el uso de recursos más caros sin beneficio adicional para el paciente. También entran en esta categoría los recursos no utilizados. El desperdicio operativo involucra con mayor frecuencia a personas en niveles gerenciales y refleja una mala organización y mala coordinación de los procesos en el sistema de salud.

El desperdicio de gestión incluye pérdidas que no están directamente relacionadas con la atención al paciente y tienen lugar en el proceso de administración y gestión del sistema de salud. Implica despilfarro administrativo (por ejemplo, uso ineficiente de los recursos humanos en la administración, burocracia excesiva) y uso indebido de recursos mediante fraude, abuso y corrupción (Grupo de Expertos en Evaluación del Desempeño del Sistema de Salud, 2019, p. 11).

Todos los ejemplos de ineficiencias en el sistema de salud discutidos anteriormente contribuyen a explicar por qué el costo de mantenerlo es tan alto. La falta de optimización en cada una de las áreas también contribuye a mayores aumentos.

Determinantes de la eficiencia

Los sistemas de salud analizados en este capítulo son extremadamente diversos. Difieren en sus aportes, organización y resultados. Sin embargo, no existe una solución simple y universal (Helgesson & Winberg, 2009; Keller, 2017), que permita construir un sistema eficaz bajo cualquier condición, eliminando las fuentes de ineficiencia identificadas. Sin embargo, sobre la base del análisis exhaustivo realizado, es posible indicar las direcciones en las que se deben buscar soluciones específicas para cada país, así como los factores que se deben tener en cuenta al formular tales recomendaciones.

Los factores que afectan la eficiencia del sistema sanitario se pueden dividir en tres categorías:

• aporte,
• político-institucional,
• culturales y sociales.

Se analizan en detalle en las siguientes subsecciones.

Factores de entrada

Los factores de entrada son la categoría más obvia. Las investigaciones muestran claramente una relación positiva entre los aportes de atención médica y resultados como la esperanza de vida o la supervivencia infantil. La relación es evidente en todo el mundo, independientemente del nivel de desarrollo económico, desde Sudáfrica (Bein et al., 2017), pasando por varios países desarrollados, e incluso para programas de salud individuales en el Reino Unido (Martin, Rice, & Smith, 2009, pág.46). Sin embargo, no se debe exagerar el papel de los insumos por sí solos. Un estudio de metarregresión publicado en 2017, que utiliza 65 estudios publicados entre 1969 y 2014 en este ámbito, indica que otros factores, como los ingresos, la estructura demográfica y las elecciones de estilo de vida de la población, por ejemplo, también desempeñan un papel importante (y colectivamente posiblemente incluso un papel más importante). Estos se incluyeron aquí en la categoría de factores culturales y sociales. El estudio también sostiene que mayores gastos tienen un efecto mucho mayor en la disminución de la mortalidad infantil que en la esperanza de vida (Gallet & Doucouliagos, 2017), lo cual es especialmente importante tener en cuenta al hacer recomendaciones para los países desarrollados, donde los gastos adicionales podrían no producir el efecto deseado. y escala.

Factores político-institucionales

Podría decirse que la segunda categoría debería incluir factores políticos e institucionales juntos. Es particularmente importante combinarlos, porque a pesar de cierta resistencia institucional, que es el efecto de los mecanismos institucionales resistentes al cambio y los hábitos de las personas que crean una institución, los segundos son el resultado directo de los primeros. Como lo confirma la investigación, las políticas seguidas por el partido gobernante tienen un impacto directo en el desempeño del sistema de salud. Las políticas destinadas a nivelar el campo de juego y redistribuir el ingreso obtienen mejores resultados en esta comparación en términos de resultados de salud, como la supervivencia infantil, y las políticas liberales obtienen los peores resultados (Navarro et al., 2006). También es importante en este contexto la evidencia de una relación positiva entre la eficiencia de los sectores público y privado y el impacto de la capacidad gubernamental y la eficacia organizacional en el desempeño del sistema de salud. Esto está influenciado por factores como el tipo de paciente que acude al sector privado, el nivel de educación de la fuerza laboral de salud y la regulación y organización del sistema de salud determinada por el desarrollo del sector público (Morgan, Ensor, & Aguas, 2016).

Factores culturales y sociales

Los factores culturales y sociales también tienen una influencia significativa en la eficacia del sistema de salud, aunque esta influencia puede no ser tan obvia como la cantidad de dinero gastado o las decisiones políticas y la eficiencia de las instituciones. Los factores culturales y sociales determinan en gran medida el comportamiento político y organizativo, así como la propensión a apoyar la asignación de recursos públicos a la atención sanitaria. Las percepciones sobre los sistemas de salud y la satisfacción con ellos, así como las percepciones de corrupción, también dependen de factores culturales y sociales. También influyen en el grado en que se desperdician los recursos e incluso en la percepción pública del desperdicio. Por ejemplo, en el Reino Unido, los votantes conservadores y del UKIP tienen un 20% más de probabilidades, en comparación con los demócratas liberales, de decir que el NHS desperdicia dinero (Gershlick, Charlesworth y Taylor, 2015).

Comparación de los sistemas de salud en los países analizados

Entre los países analizados, Estados Unidos tiene la mayor proporción de gasto en salud en el PIB (17,1% del PIB en 2017), superando a Alemania, que ocupa el segundo lugar, en más del 50% (6,9 puntos porcentuales). Suecia ocupa el siguiente lugar, justo detrás de Alemania, con un gasto del 11% del PIB . El Reino Unido gastó el 9,6% en 2017. Polonia (6,5% del PIB ) y Singapur gastaron menos , que, con un 4,4% del PIB , es uno de los países que gastan menos entre los países desarrollados.

Estados Unidos, a pesar de un sistema de salud teóricamente privado, también tiene la mayor proporción del gasto en salud en el gasto presupuestario total entre los países desarrollados. Alemania vuelve a ocupar el segundo lugar, con el Reino Unido y Suecia gastando casi la misma proporción de sus presupuestos. En esta categoría, sin embargo, no es Singapur el que menos gasta, ya que Polonia gasta hasta 1,6 puntos porcentuales menos que él.

La satisfacción con la atención médica es un indicador comúnmente utilizado para evaluar la calidad del tratamiento y, por lo tanto, indirectamente también aparece en las clasificaciones de los sistemas de salud. De los seis países analizados a este respecto, Singapur fue el mejor, con un 60% de sus residentes satisfechos con su sistema sanitario. El peor desempeño a este respecto fue Polonia, donde casi tres cuartas partes de la población estaban insatisfechas con el sistema nacional de salud. Alemania y Suecia también obtuvieron puntuaciones de satisfacción sorprendentemente bajas. Esto sólo puede explicarse por factores culturales que determinan el nivel de expectativas de los pacientes, que son mucho más altas en Polonia, Suecia y Alemania.

Conclusiones y recomendaciones

Teniendo en cuenta la posible influencia de los factores antes mencionados y basándose en las soluciones probadas de los países desarrollados analizados, se propone un conjunto universal de recomendaciones que deben tenerse en cuenta en el diseño y desarrollo de los sistemas de salud. Cada una de las soluciones propuestas traerá beneficios al sistema, pero sólo cuando se implementan en conjunto podrán dar los resultados esperados. Las recomendaciones pertinentes se presentan en las siguientes cuatro subsecciones

Datos y análisis

Los sistemas sanitarios proporcionan enormes cantidades de datos, la mayoría de los cuales no se gestionan en absoluto (Raghupathi y Raghupathi, 2014). El uso de big data en EE.UU. plantea la posibilidad de reducir el gasto público en atención sanitaria en un 8% (a través de eficiencias operativas) y que las aseguradoras privadas aumenten los márgenes operativos hasta en un 60% (Manyika et al., 2011, p. 2 ). A través de modelos predictivos, también brinda oportunidades para mejorar los resultados de salud de los países. Suecia es un buen ejemplo en el ámbito de la gestión de datos (Chipman, 2019, p. 5).

Los datos y el análisis también deberían utilizarse para renovar las estructuras de gobernanza, como se sugiere en la siguiente sección. Una evaluación sistemática e integrada de los diferentes sectores y un estudio de su desempeño permitirán una mejor comprensión de los procesos que se están llevando a cabo y, por lo tanto, permitirán rediseñarlos de manera más efectiva.

Reorganización de las estructuras de gestión

Para evitar nuevos aumentos de costes, es necesaria en muchos aspectos una reorganización de las estructuras de gestión de los sistemas sanitarios. El objetivo de tal reforma sería descentralizar el sistema hacia el modelo sueco, donde gran parte de la toma de decisiones se ha transferido al gobierno local. En Suecia, esto se tradujo en un gasto mejor, más adecuado y personalizado de los recursos disponibles. Para evitar crear diferencias en el acceso a la atención médica en determinadas regiones, también sería necesario, siguiendo el ejemplo de las últimas soluciones suecas, introducir subsidios adicionales para las regiones menos ricas y rurales. En este ámbito, las prioridades también deberían incluir la reducción del número de ingresos hospitalarios en favor de una mejor atención primaria, lo que, según numerosas fuentes, contribuiría a reducir los costes del sistema sanitario.

Atención coordinada

Al igual que ocurre con la estructura de gestión, el proceso de tratamiento en sí debe cambiar en la mayoría de los países. Las enfermedades crónicas representan una proporción cada vez mayor de todas las enfermedades en todo el mundo (Institute for Health Metrics and Assessment, 2017); esto genera costos y obliga a buscar nuevas soluciones. La dirección que parece inevitable es la atención coordinada (Battersby, 2005, p. 662), que en su forma ideal –en el sexto nivel– proporciona tratamiento al paciente y garantiza un excelente flujo de información entre los médicos que lo tratan. Aunque su implementación requiere inicialmente gastos adicionales, en un monto difícil de estimar, se espera que su traducción en resultados de salud compense esto y, a largo plazo, también aporte ahorros al sistema (Schrijvers, 2017, pp. 27- 40). Es importante tener en cuenta que este no siempre ha sido el caso cuando se intenta implementar una atención coordinada. En algunos casos, no se han logrado reducciones de costos ni mejores resultados o incluso satisfacción.

Los efectos no financieros más importantes de implementar la atención coordinada incluyen:

• la posibilidad de una mayor especialización de los médicos, debido a una mejor asignación de casos por parte del coordinador,
• un mejor uso de los recursos humanos (médicos y enfermeras), reduciendo el número de consultas médicas en favor de la enfermería siempre que sea posible,
• Implicación del paciente en el proceso de tratamiento, a través de una comunicación directa y continua entre el paciente y el coordinador (Consensus Health, 2019, p. 4).

Copagos por Servicios Médicos

Los copagos en la atención médica son un tema discutible en términos de recomendaciones para los sistemas de salud, pero se cree necesaria su introducción. Sin embargo, es importante adaptar adecuadamente esta solución a las condiciones del país en cuestión. Singapur muestra cómo hacer esto de manera efectiva y justa, sin perder la satisfacción de los pacientes. Al implementar una solución de este tipo, es necesario tener en cuenta las posibilidades de financiación individual de los servicios, para que nadie quede excluido del acceso a los servicios médicos.

Podría decirse que la implementación integral de las soluciones presentadas sería de gran ayuda para los países desarrollados a la hora de hacer frente al problema de los altos y crecientes costos de la atención sanitaria, utilizando lo mejor de los sistemas presentados en este capítulo.

En relación con las tesis expuestas en este artículo, no fue posible demostrar el impacto universal de la coopetición en la eficacia del sistema sanitario. Si bien las soluciones utilizadas en Singapur contribuyen a la eficiencia del sistema, no son replicables en otros países analizados debido a diferencias significativas en área y población.

Los países en desarrollo también deberían aprovechar ampliamente las soluciones presentadas, pero siempre teniendo en cuenta que los cambios deben matizarse en la medida en que se ajusten a la cultura y al orden institucional del país en cuestión.

Ana Carolina Cordilha

Introducción

Los sistemas de salud comprenden el conjunto de instituciones, recursos y personas involucradas en el financiamiento, organización y prestación de servicios de salud a nivel nacional (OMS, 2010 ). En este trabajo nos referimos a los Sistemas Públicos de Salud (SPH) como sistemas institucionalizados organizados por el sector público y comprometidos a brindar atención de salud a la mayoría o a toda la población bajo principios de solidaridad. Esto comprende sistemas que siguen uno de los dos modelos más básicos de provisión de salud pública identificados en la literatura, el «seguro social» y el «servicio nacional de salud» (Wendt et al.,2009 ). Hoy en día, los PHS se pueden encontrar en varios países de ingresos altos y medios, incluidos Francia, Inglaterra, Italia, España, Canadá, Brasil, Costa Rica y Tailandia. Los sistemas públicos brindan acceso a los servicios según las necesidades médicas y no según la capacidad de pago, lo que los convierte en un paso crucial para garantizar la salud como un derecho fundamental. También sirven como modelo para los países que aún están en el proceso de universalizar el acceso a la atención médica, influyendo en los avances en todo el mundo.

Los Public Health System han estado bajo un proceso continuo de transformación que acompaña a los cambios en las condiciones de producción económica, reproducción social, política e ideología de las economías capitalistas. Las reformas en PHS se han ido acelerando y tomando direcciones específicas desde la década de 1980 junto con el surgimiento de la actual etapa neoliberal del capitalismo.¹ Una lectura de estudios y revisiones fundamentales (André et al.,2015 ; André y Hermann, 2009 ;  Böhm,2017 ;  Mercille y Murphy,2017 ; Yilmaz,2017 ) sugiere que el proceso de transformación de los SPH bajo el neoliberalismo se ha enmarcado en conceptos establecidos desde hace mucho tiempo como «privatización» y «mercantilización». Estos conceptos han sido fundamentales para describir la expansión de las empresas y actividades privadas de salud, tanto dentro como fuera de las estructuras públicas de prestación de servicios. El tipo de actores privados típicamente involucrados en cambios anteriores eran empresas especializadas en salud, que producían y comercializaban servicios y bienes de salud y obtenían ganancias operativas de tales actividades. Pertenecen a lo que llamaremos el sector empresarial privado .

Sin embargo, la realidad muestra que los desarrollos actuales en el sector de la salud son cualitativa y cuantitativamente diferentes de los establecidos por estudios de salud seminales (Sestelo,2017 ). Aunque el sector privado de la salud continúa expandiéndose, gran parte de su crecimiento ahora está impulsado por el sector financiero. A diferencia de las empresas de salud, las empresas financieras no se centran en la salud. Su negocio principal se refiere al dinero y las inversiones, administrándolos para otros agentes (como empresas, hogares y gobiernos) y obteniendo compensaciones en forma de pagos de intereses, dividendos, ganancias de capital y honorarios. Ejemplos de actores del sector financiero privado incluyen bancos, fondos de inversión y compañías de seguros, por mencionar algunos.²

Los actores de la salud públicos y privados están cada vez más involucrados con las empresas e instrumentos financieros. Son receptivos a pedir préstamos y atraer inversores, ya que esto ofrece la oportunidad de cubrir necesidades de financiación y recaudar fondos adicionales. Mientras tanto, los actores financieros parecen estar fácilmente disponibles para entrar en salud debido a la posibilidad de obtener retornos de tales actividades. La conversión de la financiación y la prestación de servicios de salud en oportunidades de inversión trae transformaciones estructurales al sector. Como lo demuestran investigaciones recientes (Bayliss,2016 ; Cordilha y Lavinas, 2018 ; cazador y murray,2019 ; Lavinas y Gentil,2018 ; vural,2017 ), esto influye en las decisiones sobre qué tipo de servicios proporcionar, dónde, a quién y a qué costos y condiciones. Además, tiende a distorsionar el propio significado de la prestación de servicios de salud, desde la prevención y la curación hasta la maximización de los retornos de la inversión.

La participación de actores financieros hace que la etapa actual de reformas del sistema de salud sea distinta de aquellas típicamente asociadas con la privatización (Bayliss,2016 ; Bahía et al.,2016 ; Lavinas y Gentil,2018 ; sestelo,2017 ). El concepto relativamente nuevo de financiarización parece útil para investigar las transformaciones actuales en el sector de la salud. Como se explica en la siguiente sección, la financiarización se refiere al creciente dominio de los actores, instrumentos e intereses financieros sobre diferentes ámbitos de la vida económica, social y política. Emplear este concepto puede arrojar luz sobre los actores, instrumentos e intereses que hoy desempeñan un papel destacado en las reformas sanitarias, pero que todavía son en gran medida mal entendidos.

Según Arestis et al. (2015 ), la financiarización es un proceso acelerado y de gran alcance que se expande dejando varias preguntas sin respuesta. La forma en que este proceso influye en el cambio de PHS es un ejemplo importante. La literatura existente que asocia la financiarización y el PHS se centra en los cambios externos , especialmente en cómo este proceso promueve la austeridad fiscal y, por lo tanto, restringe la provisión pública. Sin embargo, teniendo en cuenta que el sector público todavía representa una parte importante, a menudo la mayor, de la prestación de servicios de salud en muchos países (OMS,2019 ), también es fundamental investigar cómo la financiarización impulsa cambios internos en los PHS, es decir, cambios en sus formas de financiación y prestación de servicios a la población.

Bayliss (2016 ) en un trabajo fundamental para el Sistema Nacional de Salud de Inglaterra proporciona pruebas sólidas de la creciente integración del sistema con las corporaciones financieras, tanto directa (a través del financiamiento de infraestructura) como indirectamente (a través de la asociación con empresas de salud vinculadas a las finanzas globales). A pesar de sus contribuciones, la investigación existente sigue siendo de naturaleza cualitativa y exploratoria. A la luz de las reformas en curso en los PHS en todo el mundo, la influencia de la financiarización en la configuración de los desarrollos actuales representa una importante vía de investigación que requiere mayor discusión metodológica e investigación empírica.

Este artículo se propone examinar los mecanismos a través de los cuales el proceso de financiarización ha estado remodelando PHS durante las últimas tres décadas, con un estudio en profundidad del caso francés. Proporciona evidencia empírica original para un país con importancia histórica en el tema y propone una matriz de análisis conceptual y metodológico que puede replicarse para otros países.

El resto de este artículo se divide en cuatro secciones. Las dos primeras secciones presentan el marco conceptual y la metodología que guía nuestra investigación. La tercera parte examina los principales hallazgos de la investigación empírica. La última parte sistematiza estos resultados y ofrece una evaluación crítica de los impactos de las estrategias financiarizadas para PHS.

Marco conceptual: el proceso de financiarización

El concepto de financiarización se ha utilizado durante más de una década para designar un conjunto de cambios en nuestro sistema económico que comenzaron en los años 1970 y se han ido acelerando desde los años 1990 (Chiapello,2018 ). Estos cambios reflejan tres procesos interconectados en la economía global: el tamaño creciente del sector financiero, su expansión en alcance y su progresiva concentración de riqueza y poder en relación con otros actores (Gabor,2018 ). Los estudios críticos de la financiarización son ahora un cuerpo sólido de literatura que comprende trabajos de diferentes campos científicos con una preocupación compartida sobre el creciente dominio de las finanzas y sus implicaciones en cuestiones sociales, económicas y políticas (Mader et al.,2020 ).

La literatura sobre financiarización presenta diferentes definiciones del concepto. Quizás el más famoso sea Epstein (2005 , pág. 3), define la financiarización como « el papel cada vez mayor de los motivos, mercados, actores e instituciones financieras en el funcionamiento de las economías nacionales e internacionales «. A medida que evolucionó la investigación sobre el tema, quedó claro que esta influencia se extendía más allá del ámbito económico. En este artículo, adoptamos el de Aalbers (2019 , pág. 4) versión, ‘ el creciente dominio de los actores, mercados, prácticas, mediciones y narrativas financieras, que resulta en una transformación estructural de las economías, las empresas, los Estados y los hogares’ , que capta mejor el alcance actual de este proceso. Además de las interpretaciones amplias, la financiarización también se ha definido en términos estrechos, centrándose en aspectos específicos de movimientos amplios.³ Estas diversas definiciones de financiarización tienden a converger y complementarse entre sí (Mader et al.,2020 ), sin desacuerdos fundamentales entre las diferentes escuelas de pensamiento (Hein et al.,2015 ).

Siguiendo a Zwan (2014 ) sistematización influyente, la literatura sobre la financiarización se puede dividir en tres grupos principales: (i) enfoques a nivel macro, centrados en cambios en la dinámica de la acumulación de capital y los agregados macroeconómicos (por ejemplo, ‘la financiarización como régimen de acumulación’); (ii) enfoques de nivel meso, centrados en cambios a nivel de las corporaciones (por ejemplo, ‘la financiarización como aumento del valor para los accionistas’); y (iii) enfoques a nivel micro, centrados en cambios en el comportamiento individual (por ejemplo, ‘la financiarización de la vida diaria’). 

La presente investigación encaja en el enfoque macro, ya que estudia los cambios en la lógica de operación de los actores económicos y políticos a nivel nacional y sus impactos en los indicadores agregados relacionados con los PHS. En conjunto, los estudios de estos diferentes grupos demuestran que las finanzas ejercen un poder cada vez mayor sobre las decisiones relacionadas con la producción económica, la reproducción social y la redistribución de recursos. Como tal, el proceso de financiarización se considera la base de la actual etapa neoliberal del capitalismo (Fine et al.,2017 ).

Haciendo un repaso histórico del siglo pasado, Lavinas (2018a ) muestra que cada etapa del capitalismo implica una cierta lógica de provisión social.⁴ La retórica, los instrumentos y los objetivos de las políticas sociales tienden a ajustarse a las condiciones de producción económica y reproducción social vigentes, de manera que favorezcan la acumulación continua de capital. En la etapa contemporánea del capitalismo, la provisión pública se reformaría según las características de una economía financiarizada y favorecería la acumulación de capital financiero⁵

En la literatura sobre financiarización, podemos evaluar cómo la financiarización remodela la provisión social desde dos perspectivas principales. El primero analiza cómo los individuos acceden a los servicios sociales. Destaca que las limitaciones a los servicios públicos universales han ido acompañadas de políticas que facilitan a las personas adquirir servicios de naturaleza similar en los mercados. Los planes de seguro médico, los préstamos para estudiantes y el crédito al consumo son ejemplos de instrumentos financieros que sirven para cubrir lagunas en la provisión pública (Fine,2014 ; Lavinas,2018b ). La segunda perspectiva analiza cómo los gobiernos y las instituciones públicas financian y brindan esos servicios. Los autores en este ámbito demuestran que los actores públicos también se están dirigiendo a los mercados financieros en busca de formas de sostener las políticas públicas (Chiapello,2017 ; Karwowski,2019 ). Considerando que los PHS son el núcleo de la prestación de servicios públicos, podemos avanzar la hipótesis de que la financiarización está impulsando las reformas actuales en estos sistemas.

Metodología: definición y medición de la financiarización en PHS

Debido a la escasez de investigaciones existentes, no existe un enfoque estándar para examinar cómo la financiarización remodela el PHS. Abordamos este desafío aprovechando trabajos existentes en campos de investigación relacionados para diseñar una definición y un método para investigar la financiarización de PHS. La literatura sobre la financiarización de las actividades del Estado es particularmente útil para este propósito. Karwowski (2019 , pág. 1002) define la ‘ financiarización del Estado ‘ como ‘ la influencia creciente de las lógicas, los instrumentos, los mercados y las estrategias de acumulación financieros en las actividades del Estado ‘. La idea de «Estado» comprende entidades públicas en un sentido amplio, incluidos gobiernos centrales, gobiernos locales y agencias de seguridad social, por mencionar algunos. Del mismo modo, Chiapello (2017 , pág. 25) describe la ‘ financiarización de las políticas públicas ‘ como la transformación de lenguajes, métricas e instrumentos que las organizan según los del mundo financiero, facilitando la expansión ideológica y material de las finanzas dentro del sector público.

Los desarrollos descritos en estos trabajos sugieren que el principal canal a través del cual la financiarización remodela la provisión pública es reestructurando sus circuitos de financiamiento: las formas de financiamiento de organismos, servicios y políticas públicas. El rediseño del financiamiento público en línea con la financiarización generalmente viene con la introducción y expansión de instrumentos que permiten al sector público movilizar fondos voluntariamente en el sistema financiero, en lugar de utilizar medios coercitivos como los impuestos. Estos cambios permiten a los actores financieros participar en la financiación pública de maneras cada vez mayores y más diversificadas.

Basándonos en las ideas de esta literatura, nos referimos a la financiarización de los PHS como la incorporación de instrumentos y actores financieros a sus estructuras de financiamiento, lo que lleva a una dependencia cada vez mayor del capital financiero para su funcionamiento continuo. Podemos examinar empíricamente este proceso observando la introducción de instrumentos financieros que permitan una participación cada vez mayor de los actores financieros en el financiamiento de estos sistemas. Para respaldar estos hallazgos, también podemos considerar cambios subyacentes en los organismos públicos que allanan el camino para tales cambios (por ejemplo, en los lenguajes y métricas utilizados por estos organismos).

Los PHS son muy específicos de cada país. Por lo tanto, obtener evidencia empírica sobre la financiarización en estos sistemas requiere estudios detallados de un solo caso. Investigamos la hipótesis de que la financiarización remodelará PHS profundizando en el caso francés. Francia representa un objeto de investigación particularmente relevante ya que el país presenta, por un lado, uno de los sistemas de provisión de salud pública más antiguos y completos del mundo y, por el otro, algunas de las estrategias más innovadoras para incorporar capital financiero. en sus estructuras.

Indicadores y fuentes para el caso francés

La investigación empírica se propuso identificar la introducción de instrumentos financieros en el PHS francés y examinar el aumento en la participación del capital financiero como consecuencia de tales cambios. Por «instrumentos financieros» nos referimos a mecanismos de financiación que permitieron a los actores financieros privados prestar fondos directamente a los organismos públicos responsables del sistema de salud pública. En nuestra investigación empírica, aparecieron en forma de títulos financieros emitidos por agencias de seguridad social y préstamos de bancos privados. Contrastan con los mecanismos tradicionales de financiación pública, como los ingresos procedentes de impuestos y contribuciones, las transferencias gubernamentales y los préstamos de los bancos públicos. Los títulos estatales no fueron considerados instrumentos financieros que promovieran la financiarización del PHS, ya que sirven para financiar al gobierno central, cuyo presupuesto en Francia está separado del del sistema de salud. Consideramos como ‘capital financiero’ la cantidad de fondos provenientes de los actores financieros a través de estos nuevos instrumentos.

La metodología consistió en un enfoque mixto que combina información cualitativa y cuantitativa de fuentes públicas oficiales. En primer lugar, reevaluamos el camino de las transformaciones en el sistema francés desde la década de 1990 hasta 2018, buscando la adopción de instrumentos financieros en tres dimensiones del PHS: la refinanciación de deudas, la financiación de gastos corrientes y la financiación de infraestructura. La elección del período a partir de los años 1990 se justifica porque esta década marca el inicio de una era en la que se aceleraron tanto los procesos de financiarización de la economía mundial como las reformas neoliberales en el PHS (André y Hermann,2009 ; Bien y col.2017 ).

Utilizamos datos cuantitativos para evaluar la cantidad de ingresos recaudados a través de estos instrumentos y los costos económicos que implicaron. Los datos fueron recolectados y sistematizados a partir de documentos disponibles divulgados por instituciones públicas. Incluían informes anuales y estados financieros de agencias de seguridad social, agencias de estadística y órganos de supervisión. El principal indicador utilizado para examinar la refinanciación de la deuda fue el importe de la deuda de seguridad social refinanciada mediante títulos financieros comunicado por la Caisse d’Amortissement de la Dette Sociale. En el caso de los gastos corrientes, utilizamos la proporción de necesidades de efectivo financiadas por títulos financieros estimada por la Agence Centrale des Organismes de Sécurité Sociale. Para infraestructura, presentamos indicadores de inversión y endeudamiento en hospitales públicos calculados por la Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques. Los documentos específicos utilizados para elaborar cada indicador están debidamente indicados mediante referencias bibliográficas que acompañan a su descripción. Todas las cifras se convirtieron a precios reales de 2018 según el índice nacional de precios al consumidor (Indice des Prix à la Consommation – IPC). Esta conversión se justifica porque proporciona una visión más precisa de la evolución de la participación del capital financiero en el largo plazo.

Cómo la financiarización reformó el sistema de salud pública francés

La financiarización en Francia

La literatura académica sugiere que Francia ha pasado por un intenso proceso de financiarización desde los años 1970 que está relacionado con un cambio en el enfoque del Estado hacia el capital privado. Existen dos grandes líneas de investigación sobre la financiarización en el país (Foureault,2018 ). El primero analiza los cambios a nivel macro y el papel del Estado en el fomento de este proceso. Destaca, por ejemplo, el peso creciente del sector financiero y la entrada de capital extranjero a la economía nacional. Estos cambios están conectados con las olas de privatización de empresas públicas, bancos y financiación gubernamental, que fueron lideradas por el propio Estado (Coriat,2008 ; Dudouet y Gremont,2009 ; limoine,2016 ). La segunda línea de investigación se centra en la evolución a nivel micro de los directivos y las empresas. Destaca la particularidad de la financiarización francesa, en la que los administradores tradicionales no fueron reemplazados sino convertidos en élites financieras. En este proceso, preservaron fuertes vínculos personales y profesionales con la administración pública (François y Lemercier, 2017 )⁶ También podemos añadir una tercera línea de investigación, el proceso de financiarización de la inversión pública (Ducastel,2019 ), que considera la penetración y difusión de prácticas y lógicas emanadas de los mercados financieros en las instituciones financieras públicas. Una de las instituciones mencionadas en esta literatura es la Caisse the Dépôts et Consignations, que juega un papel crucial en nuestro análisis.

La asistencia sanitaria pública en Francia

El PHS francés, conocido como Assurance Maladie (Ameli), es uno de los sistemas de prestación de salud pública más completos del mundo. En 2000, ocupó el primer lugar entre 191 países en la clasificación de sistemas nacionales de salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (OMS,2000 ). El sector público cubre más de las tres cuartas partes del gasto en salud del país, mientras que el gasto total en salud está en línea con el de otros países vecinos y muy por debajo del de Estados Unidos (OMS,2019 ).

Ameli forma parte del sistema francés de seguridad social, la Sécurité Sociale – SS. La SS se creó en 1945 y protege a las personas contra riesgos en cuatro áreas (‘ramas’): Maladie (enfermedad), Retraite (jubilación), Accidents du travail et maladies professionnelles (lesiones y enfermedades profesionales) y Famille (familia). Siguiendo el modelo ‘bismarckiano’ o de ‘seguro social’ (Wendt et al.,2009 ), la SS comprende diferentes regímenes de seguro obligatorio discriminados por categoría profesional. Ameli es un término amplio para la cobertura de seguro médico proporcionada por dichos planes. En 1999, el país universalizó el acceso a la atención de salud al permitir a personas no elegibles para cualquier régimen unirse al Régimen General (creado para trabajadores asalariados).⁷

SS se basa en principios fundamentales incluidos en su legislación fundacional y actual (Francia 1945 2019 ). Estos incluyen la universalidad (que abarca a todos los individuos), la redistribución (redistribuir recursos de los más a los menos favorecidos), la mutualización (cobrar según los ingresos y proporcionar según las necesidades) y la integralidad (que cubre una amplia gama de riesgos). En el momento de su creación, el principio de autogobierno (la administración conjunta de los empleadores, los empleados y sus representantes, independientemente del gobierno central) era también un pilar fundamental de las SS.⁸

La financiación de Ameli proviene del presupuesto de la SS, que se financia mediante contribuciones a los salarios ( cotizaciones ), otras contribuciones a la renta ( contribuciones sociales ) y, en menor medida, transferencias estatales procedentes de los impuestos generales (ACOSS, 2007 – 2019a ). Las SS también pueden pedir prestado a otras instituciones públicas y privadas («préstamo externo»). Cifra 1traza los circuitos de financiación de las SS, desde los impuestos hasta los beneficios. En primer lugar, los individuos, las empresas y otras instituciones abordan los impuestos y las contribuciones a una red de agencias recaudadoras, la Union de Recouvrement pour la Sécurité Sociale et les Allocations Familiales (URSAFFS). Las agencias envían los ingresos a la Agence Centrale des Organismes de Sécurité Sociale – ACOSS (la Agencia Central de Seguridad Social) , responsable de gestionar las cuentas de las SS. ACOSS agrupa los fondos y los distribuye entre las diferentes sucursales de SS, depositándolos en sus Cajas (Fondos). Aunque los establecimientos de salud públicos son financieramente autónomos en relación con el SS, dependen en gran medida de las transferencias del sistema, que actualmente proporciona más del 70 por ciento de sus ingresos (DREES,2015 2019 ).

Figura 1. Francia, sistema de seguridad social, esquema simplificado de circuitos de financiación. Fuente: elaboración propia con base en ACOSS (2018).

Nota: se refiere al Régimen General de la Seguridad Social.

El núcleo de los gastos de Ameli viene en forma de pagos a establecimientos de salud, profesionales e individuos para reembolsar o exonerar los costos de atención médica. Ameli cubre la mayor parte del precio estándar de citas médicas, hospitalización, exámenes, medicamentos y otros servicios en el sector público y privado, a tarifas variables. Los particulares cubren los costes restantes de su bolsillo o con un seguro privado. Aproximadamente el 95 por ciento de la población francesa se beneficia de planes de seguro médico privados ( complémentaires ), en su mayoría de organizaciones sin fines de lucro (DREES,2019a )⁹ Además de los reembolsos, el sector público desempeña un papel importante en la prestación directa de servicios, ofreciendo la mayor proporción de camas de hospital y tratamientos en el país (DREES,2018 ).

El gobierno francés ha promovido continuas reformas en las SS desde los años 1980. La principal justificación de las reformas es frenar los déficits financieros (cuando los gastos anuales superan los ingresos). Esto implicó medidas para aumentar los ingresos y, en la mayoría de los casos, contener el gasto. En el sector de la salud, el gobierno aumentó los copagos, definió condiciones más estrictas para los reembolsos, redujo las tasas de reembolso de varios servicios y definió objetivos de gasto anual, por citar algunos. También impuso controles presupuestarios en los hospitales públicos y cambió sus sistemas de pago. Varios estudios critican los impactos perjudiciales que estas reformas trajeron a la población, fomentando brechas en la cobertura pública, trasladando los costos a los pacientes y profundizando las desigualdades de acceso según los ingresos (Abecassis et al.,2017 ; Batifoulier et al.,2011 ,2018 ; Dominio,2015 ).

A pesar de las reformas presupuestarias, los desequilibrios financieros en SS continuaron. El gobierno suele atribuir estos déficits al aumento de los gastos, aunque los estudios demuestran que el débil crecimiento económico y la desaceleración de los ingresos también contribuyen a estos resultados (CCSS,1993 ; Cornilleau,2008 ). Las razones de los déficits de SS y Ameli siguen siendo discutibles hasta la fecha (Duval,2007 ; Zemmur,2015 ). Independientemente de sus causas, los déficits reportados proporcionaron material político para justificar una nueva forma de respuesta gubernamental: apelar al capital financiero.

Volviendo hacia los mercados financieros.

Una parte menos conocida de la respuesta del gobierno a las crecientes presiones financieras fue la introducción de nuevas estrategias para que la SS tomara prestados fondos de los actores financieros. El giro hacia los mercados comenzó en los años 1990, cuando los ‘déficits’ del sistema seguían una tendencia ascendente.¹⁰ El ramo de Salud fue considerado como la principal fuente de desequilibrio: en 1995, representó más de la mitad del déficit de la SS, de 14 mil millones de euros en total (CCSS,1996 ).¹¹ Al enfrentarse a desequilibrios financieros año tras año, SS comenzó a recurrir al capital financiero para refinanciar deudas a largo plazo y financiar gastos a corto plazo.

Desde la perspectiva del gobierno, los mercados financieros ofrecían la posibilidad de abordar esos desequilibrios sin afectar el presupuesto del Estado. Para los actores financieros, SS representaba una inversión segura: podían prestarle a SS mientras se beneficiaban de los ingresos de este último para garantizar que la deuda fuera pagada. El atractivo de SS como prestatario se basa precisamente en su amplio alcance y su sólido marco institucional, que permite un volumen alto y seguro de ingresos para cubrir los costos de la deuda. Los ingresos de las SS han representado alrededor del 20 por ciento del PIB del país desde la década de 1990 (CCSS, 1996 ; INSEE,2018 ), y la suma de todas las operaciones financieras (incluidas entre agencias de las SS) superó los dos billones de euros en 2017 (ACOSS,2018b ). Las siguientes secciones examinan los cambios en el financiamiento a largo y corto plazo, respectivamente.

Financiamiento a largo plazo: estrategias financieras para refinanciar la deuda de las SS

El primer mecanismo de financiarización identificado en el sistema de las SS francés fue el cambio en la forma de refinanciar la deuda de las SS, también conocida como «deuda social», que corresponde a los déficits del sistema de las SS acumulados a lo largo de los años¹² La deuda de las SS comenzó a convertirse en títulos de deuda vendidos a inversores nacionales y extranjeros, mientras que los ingresos fiscales garantizan la cantidad necesaria de fondos para reembolsarlos.

La Agencia Central de las SS – ACOSS estuvo a cargo de la gestión de la deuda social durante la mayor parte de su existencia. Lo hizo pidiendo prestado a un banco público, la Caisse des Dépôts et Consignations (CDC). A principios de la década de 1990, el deterioro progresivo de las cuentas de las SS llevó a una dependencia cada vez mayor de los préstamos de la CDC. Junto con el aumento de los préstamos, vinieron los crecientes cargos por intereses, lo que contribuyó a deteriorar aún más las cuentas de SS. En 1993, ACOSS pagó alrededor de 1.200 millones de euros en pagos de intereses al Tesoro y a la CDC, equivalente al diez por ciento del déficit estimado para el año (CCSS, 1994 ).¹³ En una medida excepcional, el Estado asumió parte de la deuda de las SS este año para aliviar sus dificultades financieras.

En 1996, bajo un gobierno de derechas, el Primer Ministro A. Juppé creó una estrategia original para amortizar (es decir, pagar) la deuda social. La idea era llegar a los mercados financieros para obtener condiciones más favorables para refinanciar la deuda de las SS que las de la CDC (es decir, tipos de interés más bajos y plazos de amortización más largos). Para llegar a los mercados, el Estado creó la Caisse d’Amortissement de la Dette Sociale – CADES (Fondo de Amortización de la Deuda Social). CADES es un organismo independiente encargado de absorber la deuda de las SS, renegociarla y amortizarla en el largo plazo. A pesar de haber sido aprobada como entidad temporal para amortizar únicamente la deuda acumulada hasta 1996, sucesivas modificaciones legales han trasladado nuevos importes de deuda y pospuesto su cierre hasta la actualidad.

La ingeniería financiera para refinanciar la deuda de las SS en los mercados comienza con la transferencia de esta deuda, originalmente en poder de la Agencia Central (ACOSS), al CADES. Las transferencias de deuda se producen mediante un movimiento contable autorizado por el Parlamento aproximadamente cada tres años y cubren la mayor parte de la deuda acumulada en este período. La estrategia de CADES para amortizar la deuda se basa en dos pilares. El primero consiste en refinanciar la deuda en los mercados financieros. Para ello, la agencia emite títulos de deuda, que funcionan como una forma de préstamo: los inversores aportan fondos al comprar los títulos y reciben el dinero con intereses al vencimiento. Los fondos entrantes sirven para cancelar parte de la deuda en el saldo de CADES. Cuando se paga el principal y los intereses, la deuda se considera amortizada.

El segundo pilar consiste en recaudar ingresos para pagar el capital, los intereses y las comisiones adeudadas a los inversores. CADES recibe fondos públicos e ingresos fiscales específicos que gravan a la población en general. La mayor parte de sus ingresos proviene de las contribuciones sociales, más concretamente de la contribución social generalizada – CSG (contribución social general) y de la contribución au remboursement de la dette sociale – CRDS (contribución para el reembolso de la deuda social). La mayor parte del dinero recaudado a través de estas contribuciones deriva de su incidencia en los salarios y beneficios sociales, como las pensiones de jubilación y los pagos del seguro de desempleo (ver, por ejemplo, CADES,Citación2017 ). La segunda mayor fuente de ingresos es el Fond de Réserve pour les Retraites – FRR (Fondo de Reserva de Pensiones), creado a principios de la década de 2000 para apoyar los pagos de pensiones públicas después de 2020. Desde 2011, el FRR está obligado legalmente a transferir 2.100 millones de euros al año. a CADES, sin reembolso.Nota¹⁴ El sistema público de salud también estuvo directamente implicado en la estrategia con la ley n° 2004-810, que determinó que cualquier excedente futuro en la rama de Salud de las SS iría a parar a la agencia. Cabe señalar, por lo tanto, que la estrategia basada en el mercado fue viable no sólo debido a las mejores condiciones de refinanciamiento sino también a la movilización de ingresos adicionales que antes no estaban disponibles.

Este cambio de política permitió que el capital extranjero participara directamente en el financiamiento de las SS. La mayor parte de los fondos prestados por CADES proviene de otros países europeos, Asia y América del Norte (CADES, 2016 ). A diferencia del Estado, CADES puede emitir valores en mercados y monedas extranjeras. Esto resulta muy atractivo para los inversores internacionales, que a menudo enfrentan limitaciones regulatorias para invertir en otros países. Pueden comprar títulos públicos franceses en sus propios mercados, con niveles de riesgo similares a los de los bonos soberanos franceses (Assemblée Nationale, 2016 ).

Durante la mayor parte del tiempo transcurrido desde la creación de la agencia, los tipos de interés pagados por los títulos del CADES superaban a los pagados por los bonos del Estado, lo que era una manera de atraer inversores que de otro modo optarían por estos últimos (Assemblée Nationale,2016 ). El escenario atípico de tipos de interés negativos en Europa desde 2014 invirtió esta relación: una vez que CADES disfrutó de los mismos niveles de solvencia del Estado francés, también pudo encontrar demanda para sus títulos incluso a tipos de interés negativos. La prerrogativa de operar en mercados y monedas extranjeros permitió a la agencia explotar los diferenciales cambiarios y de tipos de interés a su favor, endeudándose en otros lugares a tipos de interés que, cuando se convertían a euros, eran a menudo inferiores a los pagados por los bonos soberanos (Assemblée Nationale, 2016 ,2018 ). Estas prácticas de arbitraje demuestran cómo el financiamiento de las SS comenzó a seguir la lógica de los mercados financieros y se volvió dependiente de sus condiciones.

Cifra 2Se muestra la evolución de los ingresos y la deuda de CADES a lo largo de los años, con un crecimiento progresivo en ambos extremos. De 1996 a 2018, CADES recibió 208 mil millones de euros en ingresos.¹⁵ Estos ingresos aumentaron cada año, alcanzando un máximo de 17 mil millones de euros en 2017. Durante el mismo período, absorbieron 260,5 mil millones de euros de la «deuda social», de los cuales poco más de la mitad (59 por ciento) se habían amortizado en 2018. De las cuatro ramas de la SS, la rama de Salud fue la que tuvo mayor peso en la acumulación de deuda del CADES. Aunque la estructura de los informes de la SS no permite separar la deuda de la SS entre sus diferentes ramas, los informes de Ameli estiman una deuda pendiente acumulada de al menos 147 mil millones de euros durante este período (CNAM, 2018 ).

Figura 2. Francia, fondo de amortización de la deuda social (CADES), ingresos y deuda acumulados, 1996-2018. Fuente: elaboración propia en base a CADES (2019 ).

Nota: Estimaciones de CADES. Valores reales a 2018 ajustados por el Índice de Precios al Consumidor. Deuda pendiente: deuda total transferida a CADES menos la parte amortizada. La disminución de la deuda pendiente de 2018 se debe al uso de valores nominales preliminares.

Además de los inversores, la estrategia también depende de los intermediarios financieros. La intermediación está controlada por bancos nacionales y extranjeros, encargados de comercializar los valores. Incluyen instituciones privadas con fines de lucro como BNP Paribas, Citigroup, Merrill Lynch y HSBC (CADES, 2018 ). La estrategia también se basa en cámaras de compensación, instituciones de propiedad privada responsables de liquidar las transacciones, ubicadas en Bélgica y Luxemburgo. Otros actores clave son las agencias de calificación crediticia, cuyas evaluaciones influyen en la demanda de los inversores. Los valores son calificados por las tres agencias más grandes del mundo: Fitch Ratings, Moody’s y Standard & Poor’s.

Cifra 3presenta los costes inmediatos de la estrategia, es decir, los pagos de intereses a los acreedores y las comisiones a los bancos, que ascendieron a casi 72 mil millones de euros entre 1996 y 2018. El gráfico también indica las ganancias de las operaciones financieras, que cobraron relevancia después de 2014, cuando la agencia comenzó a obtener ganancias. de los tipos de interés negativos. Las ganancias financieras ascendieron a más de diez mil millones de euros, alcanzando un máximo de casi mil millones de euros por año en 2016-2017. Los gastos de CADES, descontados los beneficios, ascendieron a 61 mil millones de euros. Estos costes no son despreciables: en 2017, la agencia pagó 2.200 millones de euros en intereses y comisiones, el equivalente al ‘déficit’ de la SS de ese año (CCSS,2018 ).^dieciséis

Figura 3. Francia, fondo de amortización de la deuda social (CADES), resultados financieros por año, 1996-2018. Fuente: elaboración propia en base a CADES (1996 –2018 ).

Nota: Estimaciones CADES. Valores reales a 2018 ajustados por el Índice de Precios al Consumidor.

Financiamiento a corto plazo: instrumentos financieros para pagar gastos corrientes

Si bien SS comenzó a recurrir a los mercados financieros para obtener préstamos a largo plazo en 1996, en 2007 se puso en marcha una estrategia similar para cubrir las necesidades de financiación a corto plazo del sistema, conocidas como «necesidades del Tesoro» o «necesidades de efectivo». El segundo mecanismo de financiarización se relaciona con cambios en la forma en que SS gestionó dichos requisitos.

Las necesidades de efectivo aparecen debido a desajustes entre ingresos y gastos en un determinado momento del año, cuando la cantidad de fondos disponibles no puede cubrir todos los pagos adeudados en los días siguientes. ACOSS es responsable de gestionar esas necesidades. Durante la mayor parte de su existencia, la agencia recurrió a préstamos de corto plazo del CDC, el mismo banco público que refinanció la deuda de las SS antes de la creación de CADES. A principios de la década de 2000, los desequilibrios en las cuentas de las SS provocaron crecientes necesidades de efectivo y, nuevamente, una mayor dependencia de los préstamos bancarios. Los factores que contribuyeron al aumento de las necesidades de efectivo de la SS en este momento incluyeron el crecimiento de los gastos, la desaceleración de los ingresos y los retrasos sistemáticos en las compensaciones del Estado por los pagos en su nombre (Cour des Comptes, 2004 ).

ACOSS buscó modalidades de financiación más baratas alegando que los tipos de interés cobrados por la CDC eran excesivamente elevados. Dichos cargos alcanzaron los 168 millones de euros en 2003, más del 10 por ciento del déficit del Régimen General en ese año (Cour des Comptes,2004 ).¹⁷ La CDC, a su vez, se resistió cada vez más a satisfacer las demandas de ACOSS a medida que su saldo negativo y su deuda con el banco seguían aumentando. Mientras tanto, el gobierno se enfrentaba a un embrollo político para aprobar un apoyo financiero adicional (Cour des Comptes, 2004 ; IGAS, 2018 ). Este contexto llevó a SS a volcarse, una vez más, hacia los mercados financieros.

El novedoso enfoque para el endeudamiento a corto plazo se implementó mediante cambios regulatorios que autorizaban a ACOSS a emitir valores, lo que permitió a la agencia recaudar fondos en los mercados financieros. En 2006, el gobierno aprobó la emisión de valores en los mercados nacionales (‘papeles comerciales’, más tarde rebautizados como ‘papeles comerciales europeos’ negociables). En 2010, la autorización se amplió a los valores en mercados extranjeros (‘papeles comerciales en euros’). El uso de instrumentos financieros para cubrir necesidades de tesorería acabó adquiriendo otras funciones como la de intercambiar fondos entre organismos de las SS y refinanciar la deuda aún no transferida al CADES (ACOSS,Citación2019a ; IGAS,Citación2018 ).

CADES y ACOSS siguen estrategias similares para llegar a los inversores. Ambos pueden emitir valores en los mercados nacionales y extranjeros, y los intermediarios involucrados suelen ser los mismos. Sus títulos reciben las mismas calificaciones que los del Estado francés una vez que el gobierno proporciona garantías implícitas y explícitas contra problemas de liquidez y solvencia que podrían impedir el pago de la deuda (Moody’s,2019 ). La principal diferencia es que ACOSS emite títulos a corto plazo, lo que significa que debe reembolsar a los inversores en menos de un año, mientras que CADES también trabaja con instrumentos de mediano y largo plazo que pueden reembolsarse en hasta una década.

ACOSS remunera a los acreedores e intermediarios de forma diferente según el método de financiación. Los préstamos CDC implican el pago de intereses y comisiones a tipos predefinidos. Los títulos de deuda requieren el pago de intereses a los inversores a tipos de mercado. Los intermediarios no ganan comisiones directamente como en el caso de CADES, sino que obtienen ganancias al negociar los valores. ACOSS no especifica las fuentes de fondos utilizados para pagar los intereses en sus informes financieros; sin embargo, estos fondos provienen en gran medida de los fondos de la agencia, que se basan en los ingresos de las SS (ver, por ejemplo, ACOSS, 2019a ).

Cifra 4desglosa las fuentes de endeudamiento a corto plazo de SS desde mediados de la década de 2000, revelando un cambio estructural de los bancos públicos a los mercados financieros. Hasta 2005, los préstamos públicos (principalmente del CDC) cubrieron la totalidad de las necesidades de efectivo de la ACOSS; en 2018, representaron el tres por ciento. Esta caída fue compensada por un aumento en la proporción cubierta por títulos, que creció de cero a 93 por ciento. Los títulos del mercado extranjero aumentaron progresivamente hasta convertirse en la principal fuente de endeudamiento en los últimos años, del seis al 79 por ciento de este total. Los ‘socios’ de las SS (por ejemplo, el Estado, CADES y otras administraciones de seguridad social) también pueden intercambiar fondos con ACOSS y comprar sus valores. Sin embargo, esto representa una proporción marginal del endeudamiento total. La figura también presenta el valor de los títulos emitidos por año. En total, ACOSS emitió dos billones de euros entre 2007 y 2018. En este último año, la agencia emitió cerca de 300.000 millones de euros en títulos financieros, siendo el mayor emisor público de EPC del mundo (ACOSS, 2019b ).¹⁸

Figura 4. Francia, agencia central de organizaciones de seguridad social (ACOSS), endeudamiento a corto plazo por fuente y valor de los títulos emitidos por año, 2005-2018. Fuente: elaboración propia en base a ACOSS (2007 – 2019a ,2007 –2019b ) y Securité Sociale (2019 ).

Nota: Participación en el financiamiento total según los montos promedio prestados por instrumento durante el año. Datos basados ​​en valores en euros a 2018 ajustados por el Índice de Precios de Consumo. RA: eje derecho.

Cifra 5presenta los costos para cubrir las necesidades de financiamiento, incluidos los cargos bancarios (pagos de intereses y comisiones sobre préstamos, principalmente a la CDC) y cargos de mercado (pagos de intereses a inversionistas y cargos accesorios a instituciones financieras). En conjunto, ascendieron a 840 millones de euros de 2009 a 2018.¹⁹ El gráfico revela una disminución progresiva de los costos de los préstamos bancarios, pero un aumento de los de los títulos financieros durante este período. También muestra la evolución de los ingresos financieros, que aumentaron después de 2015 cuando ACOSS comenzó a endeudarse a tipos de interés negativos. Los resultados financieros (cargos netos de ingresos) siguieron siendo negativos hasta mediados de la década de 2010 y mejoraron posteriormente. Esta mejora se debió no sólo a menores pagos de intereses sino también a la entrada de ingresos financieros provenientes de tasas de interés negativas.

Figura 5. ACOSS, resultados financieros por año, 2009-2018. 

Fuente: elaboración propia con base en Cuentas Combinadas de ACOSS (ACOSS, 2009 – 2018 ).

Nota: valores reales a 2018 ajustados por el Índice de Precios al Consumidor.

Financiamiento de infraestructuras: inversión pública con crédito privado

Las secciones anteriores examinaron cómo la financiarización alteró los circuitos financieros de Ameli a través de cambios en el sistema de las SS. El tercer mecanismo de financiarización considera cómo este proceso afectó más directamente la provisión de salud pública al observar los hospitales públicos, cuyos presupuestos están separados del de los SS. Se trata de cambios en las fuentes de financiación de infraestructura para estos establecimientos, desde la financiación gubernamental al crédito de los bancos privados.

Durante el siglo XX, la infraestructura de salud pública en Francia se financió principalmente con fondos gubernamentales, autofinanciamiento y préstamos, con diferentes pesos según la naturaleza del servicio.²⁰ El gobierno desempeñó un papel central en la construcción de hospitales, especialmente en el caso de instalaciones de gran escala, construidas con financiación estatal y sin pago de intereses (Debeaupuis,2004 ; garnier,2015 ).

El cambio en la financiación de la infraestructura comenzó en 2002 como parte de un programa quinquenal lanzado para modernizar el sector hospitalario público, el Plan Hôpitaux 2007 (Plan Hospitalario 2007), ampliado en 2007 con el Plan Hôpitaux 2012 (Plan Hospitalario 2012). Estos planes tenían como objetivo aumentar las inversiones para construir y renovar hospitales. Las presiones para contener el gasto público durante este período impulsaron la adopción de estrategias hasta el momento desconocidas para impulsar estas inversiones sin recurrir a financiación estatal.

El plan del gobierno para aumentar las inversiones se basó en dos políticas principales. El primero consistió en proporcionar ayuda financiera a hospitales mediante subvenciones de capital, financiadas en última instancia por Ameli. El segundo comprendía medidas que facilitaran a los hospitales la contratación de préstamos con bancos comerciales, como la reducción de las barreras administrativas y la subvención de los reembolsos de los préstamos. Un cambio regulatorio crítico fue la «simplificación de los procedimientos», eximiendo a los hospitales de la necesidad de autorización de un organismo supervisor antes de solicitar préstamos. Además, el gobierno aumentó las transferencias de Ameli a los hospitales con la esperanza de que los ingresos adicionales los hicieran más dispuestos a endeudarse (una vez que tuvieran los medios para pagar los préstamos) (Cour des Comptes,2014 ).

Los préstamos a hospitales públicos estuvieron dominados por unos pocos bancos, en su mayoría privados. Las instituciones privadas adoptaron estrategias comerciales agresivas e introdujeron innovaciones financieras en el sector. Los ejemplos más destacados fueron los llamados “préstamos estructurados”, parte de los cuales pasaron a ser conocidos como “préstamos tóxicos” después de la crisis financiera y de la eurozona de 2008-2009. Estos préstamos ofrecían condiciones atractivas al inicio del contrato que fueron revocadas en una segunda fase, lo que contribuyó a una escalada de la crisis en el sector hospitalario público en los años siguientes (Cour des Comptes,2014 ,2018 ). En la década de 2010, las instituciones financieras públicas ganaron participación en los préstamos hospitalarios tratando de compensar la crisis crediticia de los bancos privados (Cour des Comptes,2014 ).

La estrategia basada en la deuda generó costos para los hospitales públicos en forma de pagos de intereses. La tasa promedio cobrada por los bancos se mantuvo por encima del tres por ciento anual durante la mayor parte de la década de 2000, alcanzando un máximo del cuatro por ciento antes de la crisis de 2008. En la década siguiente, las tasas de interés cobradas por los bancos no cayeron a un ritmo similar al de las tasas promedio en la eurozona. Esta rigidez sugiere que la financiación bancaria se volvió cada vez más cara en comparación con la financiación gubernamental directa a través de bonos estatales. En 2017, la tasa promedio de los hospitales públicos en circulación fue del 2,9 por ciento anual, mientras que el bono del Estado a 10 años cerró el año pagando el 0,8 por ciento (Banque de France,2019 ; finanzas activas,2016 ,2018 ).²¹

De manera similar a los cambios descritos en las secciones anteriores, el paso del financiamiento público al privado estuvo acompañado de políticas estatales para asegurar fuentes estables de ingresos para los pagos financieros. Los hospitales públicos pagaron la deuda con sus propios ingresos. La mayor parte de esos ingresos procedían de las transferencias de Ameli (por lo tanto, ingresos de las SS), que son muy seguras. La estrategia también acompañó a garantías estatales para retirar los riesgos de los acreedores. El gobierno no sólo otorgó subsidios para pagar los préstamos sino que también aumentó el monto aprobado originalmente una vez que los niveles de endeudamiento comenzaron a superar las expectativas originales. En 2014, también creó un fondo de 679 millones de euros para financiar la salida de los hospitales de los préstamos tóxicos: el 51 por ciento financiado por el sector público (Ameli y los hospitales) y el 49 por ciento por los bancos implicados en estos contratos (Cour des Comptes ,2014 ).²²

Mesa 1compara indicadores de inversión y endeudamiento en el sector hospitalario público al inicio de los planes (2002) y en la próxima década (2010-8). Al principio hubo un aumento significativo tanto de las inversiones como de la deuda. En los años siguientes, las inversiones disminuyeron mientras que los niveles de deuda continuaron aumentando. La proporción de los ingresos anuales asignada a las inversiones (el ‘esfuerzo inversor’) aumentó del 7,2 por ciento en 2002 al 11 por ciento en 2009, volviendo al 5,2 por ciento en 2018. En valores absolutos, las inversiones casi se duplicaron en la década de 2000, de 4.400 millones de euros. en 2003 a 7,4 en 2009, pero terminó peor que antes, con 3.700 millones en 2018 (Cour des Comptes,2014 ; ,2019b ). Mientras tanto, la proporción de deudas pendientes en relación con los recursos totales –el ‘índice de endeudamiento’– aumentó de alrededor del 30 por ciento en 2002 a más del 50 por ciento en 2018. En valores absolutos, la deuda del sector pasó de aproximadamente 12 mil millones de euros en 2003 a 30 mil millones de euros en 2018.²³

Cuadro 1. Sector hospitalario público francés, gastos financieros e indicadores de deuda, 2002, 2010-2018.

La disminución de las inversiones junto con el aumento de las deudas sugiere que una mayor proporción de los ingresos de los hospitales se estaba destinando al servicio de los préstamos. La evolución de los resultados financieros del sector (ingresos y gastos por operaciones financieras) corrobora este argumento.²⁴ 

El costo de las operaciones financieras se duplicó de alrededor de 500 millones de euros por año a principios de la década de 2000 a aproximadamente mil millones a finales de la década de 2010. De 2002 a 2018, la cantidad de recursos canalizados desde los hospitales al sector financiero, medidos como gastos financieros netos de ingresos, ascendió a 13.700 millones de euros. En conjunto, estos acontecimientos indican que los incentivos del gobierno facilitaron la toma de créditos pero no brindaron a los hospitales suficiente seguridad financiera para pagar sus deudas. Los intereses relativamente altos, junto con una compensación insuficiente por los servicios prestados, dejaron al sector hospitalario público en una situación de endeudamiento crítico que persiste hasta el día de hoy.

Al igual que las agencias de las SS, algunos hospitales también comenzaron a emitir valores financieros. Este es especialmente el caso de Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), la red de hospitales públicos de la capital y la más grande de Europa. AP-HP se unió a los mercados financieros a principios de la década de 2000 emitiendo valores para financiar gastos de inversión. 

En 2016, amplió la práctica para cubrir los costos operativos. Los establecimientos más pequeños también reunieron y emitieron valores juntos para eludir las regulaciones que exigían niveles mínimos de escala que no podían cumplir individualmente (Cour des Comptes,2014 ). Los mercados financieros se convirtieron en la principal fuente de endeudamiento para algunos de estos establecimientos; En el caso de AP-HP, más del 70 por ciento de su deuda a finales de 2017 se debía a títulos financieros (AP-HP,2018a ,2018b ).²⁵

Transformaciones subyacentes en el sector público

Estos cambios previos en el financiamiento pueden verse como parte de una transformación más profunda en la SS que implica no sólo la adopción de instrumentos financieros sino también lenguajes, técnicas, estructuras organizativas y objetivos típicos de las instituciones financieras. Por ejemplo, el uso tradicional de términos económicos por parte del gobierno y las agencias de las SS, como «costos» y «déficits» para discutir las cuentas del sistema, evolucionó para incluir conceptos utilizados en finanzas, como «inversiones», «riesgos» y «rendimientos». ‘. Esto se puede ver en los informes de ACOSS, que ahora presenta la financiación de las SS como una cuestión de » gestión de la deuda » que requiere medidas de » diversificación del riesgo » y » optimización de costes » (ACOSS2019a ,2018a ). Las agencias de las SS también rediseñaron sus formas de medición, contabilidad e informes para adaptarse a esta nueva terminología. Los ejemplos incluyen ajustes en los modelos de ACOSS para estimar las necesidades de financiamiento y ajustes en los balances de CADES (IGAS,2018 ).

La organización del sector público cambió para introducir la experiencia necesaria para la gestión de instrumentos financieros. Esta reorganización alteró la infraestructura física de los cuerpos de las SS, cómo se relacionan entre sí, su personal y la cultura de trabajo que siguen. Se produjo la creación de agencias públicas especializadas en operaciones financieras (CADES), el crecimiento de departamentos financieros en agencias existentes (ACOSS) y la contratación de profesionales del sector financiero para trabajar en ambas. ACOSS duplicó en una década el personal encargado de las operaciones del mercado, acogiendo a profesionales de instituciones financieras privadas, compañías de seguros y multinacionales, ofreciendo a veces contratos especiales con escalas salariales diferentes a las de los funcionarios públicos (IGAS,2018 ).

Esta reorganización también implicó cambios en los procesos de toma de decisiones, creando sistemas que favorecen opciones de políticas que reducen los costos monetarios y los riesgos cuantificables, dejando de lado los impactos económicos y sociales que no pueden medirse completamente. Esto se hace evidente cuando los organismos de las SS comenzaron a involucrarse con instrumentos puramente financieros como derivados (intereses y swaps de tipos de cambio) y comenzaron a buscar mercados estratégicamente seleccionados para minimizar costos y maximizar ingresos.

Lecciones del caso francés

Los hallazgos de este estudio corroboran la hipótesis de que el PHS francés, junto con el sistema SS en general, experimentó un intenso proceso de financiarización durante las últimas tres décadas. El capital financiero se convirtió en la principal fuente de fondos para refinanciar deudas, cubrir necesidades de efectivo y financiar inversiones, ocupando funciones que antes cumplía el sector público y provocando importantes cambios institucionales. Nuestros resultados demuestran que los sistemas públicos integrales no están protegidos de este proceso; de hecho, fue precisamente la magnitud del sistema de protección social del país lo que justificó la adopción de estrategias financiarizadas de proporciones igualmente grandes.

Cuando se pregunta por las razones por las que las agencias de seguridad social recurren a los mercados, la explicación más inmediata parece ser el contexto de austeridad. Las nuevas estrategias de financiación permiten a estas agencias encontrar fuentes alternativas de fondos. Esto parece vital para abordar el enigma fundamental de los sistemas modernos de atención sanitaria y protección social (Keaney,2002 ): cómo conciliar los crecientes costos con la provisión universal, especialmente a la luz de las crecientes restricciones de financiamiento.

Por muy válida que sea, la austeridad por sí sola no puede explicar estos acontecimientos. Debemos preguntarnos por qué el sistema enfrenta la austeridad en primer lugar y las razones para elegir estrategias financiarizadas sobre otras opciones. Podemos encontrar una explicación más completa analizando el contexto político que ha estado guiando el gasto público y la gestión de la deuda en el país bajo el capitalismo financiarizado. Como Lemoine 2016 ) describe, ha habido un cambio importante en la forma primaria de financiamiento público en la década de 1970, desde estrategias administradas por el Estado a la venta de bonos negociables en los mercados financieros globales, creando deuda financiera. Lejos de ser un movimiento natural, este cambio reconfigura el orden social y político para legitimar y reproducir el poder financiero a lo largo del tiempo, dando lugar al llamado «orden de la deuda»²⁶ Como lo muestra este autor, en la década de 1970 se ha producido un cambio importante en la forma primaria de financiación pública, desde estrategias administradas por el Estado a la venta de bonos negociables en los mercados financieros globales, creando deuda financiera. Lejos de ser un movimiento natural, este cambio implicó una reconfiguración del orden social y político vigente para permitir su continua legitimación y reproducción en el tiempo, dando lugar al llamado Orden de la Deuda.

Las transformaciones ideológicas y técnicas que configuran el nuevo orden financiero (Lemoine,2018 ) son paralelos a los desarrollos examinados en este artículo. La prevalencia de la deuda financiera creó obligaciones morales, políticas y financieras del Estado hacia sus acreedores. La capacidad de vender bonos ahora se consideraba vital para que el Estado desempeñara sus funciones ordinarias, lo que justificaba una jerarquización de las prioridades políticas con los inversores en la cima. El nuevo modelo de financiación también trajo cambios importantes en los métodos estadísticos y contables para la gestión de la deuda pública, tanto a nivel nacional como europeo. Nuevas técnicas permitieron un seguimiento constante de la evolución de la deuda pública y de la capacidad del Estado para atenderla, de acuerdo con las exigencias de los acreedores.

Tales cambios reforzaron la visión del gasto social como un «costo» y de la deuda social como una «carga», ya que podrían comprometer la capacidad del Estado para cumplir con sus obligaciones financieras. Esto condujo a soluciones políticas adaptadas. 

Por un lado, hay austeridad en el presupuesto social, señal de la «disciplina fiscal» del Estado y su compromiso con el servicio de la deuda. 

Por otro, existen incentivos e instrumentos para que el Estado administre el gasto social y la deuda a través de estrategias financieras, ya que estas se ajustarían al orden de Deuda.

 Los cambios de política descritos en este trabajo permitieron al gobierno aislar explícitamente el gasto social y la deuda, dándoles mayor visibilidad. Además, estos parecieron legitimar los esfuerzos del gobierno para definir cronogramas de pago, buscar la reducción de los costos de financiamiento inmediato y, en el caso de la deuda social, crear mecanismos para buscar activamente su amortización. Como señaló un senador en conversación con el presidente de CADES, ‘ CADES amortiza el capital, cosa que el Estado no hace. Hay una diferencia en la naturaleza. ‘ (Senat2020 ).

Desde esta perspectiva, el giro de SS hacia los mercados financieros no fue un desarrollo espontáneo sino un producto de decisiones políticas que promovieron importantes cambios institucionales y regulatorios. De acuerdo con la literatura existente, podemos argumentar que tales opciones se han naturalizado y despolitizado artificialmente a través de esfuerzos de larga data para reorganizar las prioridades públicas a nivel interno, influenciados por las presiones de la Unión Europea y los inversionistas financieros internacionales. Este hibridismo –opciones políticas, limitadas por un contexto amplio que obstruye las alternativas– es evidente en una declaración del presidente de CADES: » Está el período de amortización, los ingresos afectados y el monto de la deuda transferida: estos son los criterios a determinar, es matemático. Entonces las opciones son políticas . (Senat,2020 ).

En cuanto a los impactos de tales estrategias, podemos observar al menos tres resultados que chocan con los principios fundacionales de la SS. 

En primer lugar, favorecen la concentración del ingreso, ya que los fondos para remunerar a los actores financieros provienen de los impuestos recaudados sobre la población en general. 

En segundo lugar, exponen al sistema a una mayor volatilidad y nuevos tipos de riesgos a medida que su financiamiento pasa a depender de la disponibilidad y los costos del capital en los mercados nacionales e internacionales. El hecho de que las agencias de las SS estuvieran cosechando beneficios financieros en los últimos años no invalida sino que refuerza el argumento, una vez que quedaron aún más expuestas a una reversión de este escenario. 

Finalmente, estas estrategias plantean desafíos para la participación democrática en la medida en que el comercio financiero reduce la transparencia en el uso del dinero público. Los orígenes de los fondos y el destino de los reembolsos no pueden conocerse plenamente debido a acuerdos de confidencialidad y a intercambios en los mercados secundarios (Assemblée Nationale,Citación2016 ).

Tales inconvenientes proporcionan evidencia en contra de los argumentos comunes utilizados a favor de las reformas pro-mercado: las suposiciones falsas de que todas las pérdidas pueden medirse, compensarse y beneficiar a la sociedad en el largo plazo (Arestis et al.2015 ). 

Los propios formuladores de políticas reconocen el conflicto de intereses inherente a esta transición, como lo señaló el ex presidente de CADES: ‘ Cuando se creó CADES, yo trabajaba como asegurador. En su momento, prohibí la compra de títulos del CADES, considerando que la seguridad social no debería financiarse de esa manera» (Assemblée Nationale,2016 : 15). 

Teniendo en cuenta que las políticas de austeridad y las agendas gubernamentales favorables al mercado son ahora tendencias globales, la financiarización de PHS representa una vía crítica de investigación futura.

16 de enero de 2024 | Artículo

Desde las inmersiones frías hasta el colágeno y el jugo de apio, el mercado global de bienestar del consumidor de $ 1.8 trillones no es ajeno a las modas, que a veces pueden surgir con una investigación clínica o credibilidad limitadas. Como lo demuestran las clases de fitness, la tecnología portátil y las aplicaciones de atención plena, el bienestar sigue siendo una prioridad importante para los consumidores, convirtiéndose cada vez más en parte de su vida cotidiana

Los consumidores valoran y buscan cada vez más productos y servicios que puedan abordar las necesidades en varias dimensiones de bienestar (como la atención plena y el estado físico o la nutrición y la apariencia).

Hoy en día, los consumidores ya no se limitan a probar estas tendencias de bienestar y esperar lo mejor, sino que se preguntan: «¿Qué dice la ciencia?»

La última investigación de McKinsey sobre el futuro del bienestar, que encuestó a más de 5.000 consumidores de China, Reino Unido y Estados Unidos, examina las tendencias que dan forma al panorama del bienestar del consumidor. En este artículo, combinamos estos hallazgos con una mirada a siete subconjuntos de bienestar, incluida la salud de la mujer, el control del peso y el estado físico en persona, que nuestra investigación sugiere que son áreas especialmente maduras para la innovación y la actividad de inversión.

El futuro del bienestar respaldado poco por la ciencia y más por los datos

Solo en los Estados Unidos, estimamos que el mercado del bienestar ha alcanzado los 480 mil millones de dólares, creciendo entre un 5 y un 10 por ciento anual. El ochenta y dos por ciento de los consumidores estadounidenses ahora consideran que el bienestar es una prioridad principal o importante en su vida cotidiana, lo cual es similar a lo que informan los consumidores en el Reino Unido y China (73 por ciento y 87 por ciento, respectivamente).

Esto es especialmente cierto entre los consumidores de la Generación Z y los millennials, que ahora compran más productos y servicios de bienestar que las generaciones anteriores, en las mismas dimensiones que describimos en nuestra investigación anterior: salud, sueño, nutrición, estado físico, apariencia y atención plena (Gráfico 1).¹

Gráfico 1

En todo el mundo, las respuestas a las preguntas de nuestra encuesta revelaron un tema común sobre las expectativas de los consumidores: los consumidores quieren soluciones de salud y bienestar eficaces, basadas en datos y respaldadas por la «ciencia» (Gráfico 2).

Gráfico 2

Cinco tendencias que darán forma al espacio de la salud y el bienestar de los consumidores en 2024

El cincuenta y ocho por ciento de los estadounidenses que respondieron a nuestra encuesta dijeron que están priorizando el bienestar más ahora que hace un año. Las siguientes cinco tendencias abarcan sus nuevas prioridades emergentes, así como aquellas que son consistentes con nuestra investigación anterior.

Primera tendencia: Salud en casa

La pandemia de COVID-19 hizo que los kits de pruebas caseras se convirtieran en un artículo doméstico. A medida que la pandemia ha entrado en su fase endémica, los consumidores están expresando un mayor interés en otros tipos de kits para el hogar: el 26 por ciento de los consumidores estadounidenses están interesados en realizar pruebas para detectar deficiencias de vitaminas y minerales en el hogar, el 24 por ciento para detectar síntomas de resfriado y gripe, y el 23 por ciento para conocer los niveles de colesterol.

Las pruebas diagnósticas caseras son atractivas para los consumidores porque ofrecen una mayor comodidad que ir al consultorio de un médico, resultados rápidos y la capacidad de realizar pruebas con frecuencia. En China, el 35 por ciento de los consumidores informaron que incluso habían reemplazado algunas citas de atención médica en persona con pruebas de diagnóstico en el hogar, una proporción más alta que en los Estados Unidos o el Reino Unido.

Aunque existe un creciente interés en el espacio, algunos consumidores expresan dudas. En los Estados Unidos y el Reino Unido, las principales barreras para la adopción incluyen la preferencia de ver a un médico en persona, la percepción de falta de necesidad y el precio; en China, la precisión de las pruebas es una preocupación para aproximadamente el 30 por ciento de los consumidores.

Implicaciones para las empresas: Las empresas pueden abordar tres consideraciones críticas para ayudar a garantizar el éxito en esta categoría. En primer lugar, las empresas querrán determinar la ecuación de relación precio-valor correcta para los kits de diagnóstico en el hogar, ya que el costo sigue siendo una barrera importante para muchos consumidores hoy en día. En segundo lugar, las empresas deben considerar la posibilidad de crear bucles de retroalimentación de los consumidores, animando a los usuarios a tomar medidas basadas en los resultados de sus pruebas y luego volver a realizar pruebas para evaluar el impacto de esas intervenciones. En tercer lugar, las empresas que ayudan a los consumidores a comprender los resultados de sus pruebas, ya sea mediante el uso de IA generativa para ayudar a analizar y ofrecer resultados personalizados, o mediante la integración con los servicios de telesalud, podrían desarrollar una ventaja competitiva.

Segunda tendencia: Una nueva era para la biomonitorización y los wearables

Aproximadamente la mitad de todos los consumidores encuestados han comprado un wearable de fitness en algún momento. Si bien los dispositivos portátiles, como los relojes, han sido populares durante años, las nuevas modalidades impulsadas por tecnologías innovadoras han marcado el comienzo de una nueva era para el biomonitoreo y los dispositivos portátiles.

Los anillos biométricos portátiles, por ejemplo, ahora están equipados con sensores que brindan a los consumidores información sobre la calidad de su sueño a través de aplicaciones móviles emparejadas. Los monitores continuos de glucosa, que se pueden aplicar en la parte posterior del brazo del usuario, brindan información sobre los niveles de azúcar en la sangre del usuario, que luego puede ser interpretada por un nutricionista que puede ofrecer orientación de salud personalizada.

Aproximadamente un tercio de los usuarios de wearables encuestados dijeron que usan sus dispositivos con más frecuencia que el año pasado, y más del 75 por ciento de todos los consumidores encuestados indicaron una apertura al uso de un wearable en el futuro. Esperamos que el uso de dispositivos portátiles siga creciendo, especialmente a medida que las empresas rastrean una gama más amplia de indicadores de salud.

Implicaciones  para las empresas: Si bien existe una gama de soluciones portátiles efectivas en el mercado hoy en día para el fitness y el sueño, hay menos para la nutrición, el control del peso y la atención plena, lo que presenta una oportunidad para que las empresas llenen estos vacíos.

Los fabricantes de wearables y los proveedores de productos y servicios de salud en áreas como la nutrición, el fitness y el sueño pueden explorar asociaciones que intenten hacer que los datos recopilados a través de los dispositivos portátiles sean procesables, lo que podría impulsar un mayor cambio de comportamiento entre los consumidores. Un ejemplo: un consumidor interesado en controlar los niveles de estrés podría usar un dispositivo que rastrea los picos de cortisol. Las empresas podrían utilizar estos datos para hacer recomendaciones personalizadas de productos relacionados con el bienestar, el fitness y los ejercicios de atención plena.

Las empresas deben tener en cuenta la privacidad de los datos y la claridad de la información. Aproximadamente el 30 por ciento de los consumidores de China, Reino Unido y EE. UU. están abiertos a usar un dispositivo portátil solo si los datos se comparten exclusivamente con ellos. Además, requerir demasiada entrada manual de datos o compartir información demasiado complicada podría disminuir la experiencia del usuario. Garantizar que la recopilación de datos sea transparente y que la información sea fácil de entender y esté dirigida a los objetivos de salud o factores de riesgo específicos de los consumidores será crucial para atraer a los consumidores potenciales.

Tendencia tres: el impulso de la IA de la generación de personalización

Casi uno de cada cinco consumidores estadounidenses y uno de cada tres millennials estadounidenses prefieren productos y servicios personalizados. Si bien la preferencia por los productos de bienestar personalizados fue menor que en años anteriores, creemos que es probable que esto se deba a que los consumidores se vuelven más selectivos sobre qué productos y servicios personalizados utilizan.

Los avances tecnológicos y el aumento de los datos de primera mano están dando a la personalización una nueva ventaja. Aproximadamente el 20 por ciento de los consumidores en el Reino Unido y los Estados Unidos y el 30 por ciento en China buscan productos y servicios personalizados que utilicen datos biométricos para proporcionar recomendaciones. Existe la oportunidad de combinar estas herramientas con la IA de generación para desbloquear una mayor precisión y personalización. De hecho, la IA genérica ya ha llegado al espacio de los wearables y las aplicaciones: algunos wearables utilizan la IA genérica para diseñar entrenamientos personalizados para los usuarios en función de sus datos de fitness.

Implicaciones para las empresas: Las empresas que ofrecen servicios de salud y bienestar basados en software a los consumidores están en una posición única para incorporar la IA de generación en sus ofertas de personalización. Otras empresas podrían explorar asociaciones con empresas que utilicen la IA genérica para crear recomendaciones de bienestar personalizadas.

Tendencia cuatro: Clínica sobre limpieza

El año pasado, vimos que los consumidores comenzaron a alejarse de los productos de bienestar con ingredientes limpios o naturales a aquellos con ingredientes clínicamente probados. Hoy, ese cambio es aún más evidente. Aproximadamente la mitad de los consumidores del Reino Unido y los Estados Unidos informaron que la efectividad clínica es uno de los principales factores de compra, mientras que solo alrededor del 20 por ciento informó lo mismo para los ingredientes naturales o limpios. Esta tendencia es más pronunciada en categorías como los medicamentos de venta libre y las vitaminas y suplementos (Gráfico 3).

En China, los consumidores expresaron aproximadamente la misma preferencia general por los productos clínicos y limpios, aunque hubo algunas variaciones entre las categorías. Priorizaron la eficacia clínica de los medicamentos digestivos, los tratamientos tópicos y los productos para el cuidado de los ojos, mientras que prefirieron los ingredientes naturales y limpios para los suplementos, los superalimentos y los productos de cuidado personal.

Quinta tendencia: el aumento de la recomendación médica

La proliferación del marketing de influencers en el espacio del consumidor ha creado nuevas fuentes de información sobre bienestar, con distintos grados de credibilidad. A medida que los consumidores buscan evitar el “lavado de la salud” (es decir, el marketing engañoso que presenta un producto como más saludable de lo que realmente es), las recomendaciones de los proveedores de atención médica vuelven a ser importantes.

Las recomendaciones de los médicos son la tercera fuente de influencia más importante en las decisiones de compra de salud y bienestar de los consumidores en los Estados Unidos (Anexo 4). Los consumidores dijeron que están más influenciados por las recomendaciones de los médicos cuando buscan atención relacionada con la atención plena, el sueño y la salud en general (que incluye el uso de vitaminas, medicamentos de venta libre y productos de cuidado personal y del hogar).

Implicaciones para las empresas: las marcas deben considerar qué mensajes y qué mensajeros tienen más probabilidades de resonar entre sus consumidores. Hemos descubierto que una empresa que vende productos relacionados con la atención plena puede querer utilizar predominantemente recomendaciones médicas y publicidad en las redes sociales, mientras que una empresa que vende productos de fitness puede querer aprovechar las recomendaciones de amigos y familiares, así como el respaldo de entrenadores personales.

Implicaciones para las empresas:  Para satisfacer la demanda de los consumidores de productos clínicamente probados, algunas marcas podrán enfatizar los productos existentes en sus carteras, mientras que otras empresas pueden tener que repensar las formulaciones y la estrategia de los productos. Si bien es posible que las empresas de bienestar que han construido una marca en torno a productos limpios o naturales, particularmente aquellas con una base de clientes dedicada, no quieran alejarse de su propuesta de valor existente, pueden buscar certificaciones de terceros para ayudar a respaldar sus afirmaciones y llegar a más consumidores.

Las empresas pueden aumentar la credibilidad clínica de sus productos mediante el uso de ingredientes clínicamente probados, la realización de estudios de investigación de terceros sobre sus productos, la obtención de recomendaciones de proveedores de atención médica y científicos, y la creación de una junta médica que intervenga en el desarrollo de productos.

La proliferación del marketing de influencers en el espacio del consumidor ha creado nuevas fuentes de información sobre bienestar, con diversos grados de credibilidad. A medida que los consumidores buscan evitar el «lavado de salud» (es decir, el marketing engañoso que posiciona un producto como más saludable de lo que realmente es), las recomendaciones de los proveedores de atención médica son importantes una vez más.

Las recomendaciones de los médicos son la tercera fuente de influencia más importante en las decisiones de compra de salud y bienestar de los consumidores en los Estados Unidos (Gráfico 4). Los consumidores dijeron que están más influenciados por las recomendaciones de los médicos cuando buscan atención relacionada con la atención plena, el sueño y la salud en general (que incluye el uso de vitaminas, medicamentos de venta libre y productos de cuidado personal y en el hogar).

Implicancia para las empresas: Las marcas deben considerar qué mensajes y qué mensajeros tienen más probabilidades de resonar con sus consumidores. Hemos descubierto que una empresa que vende productos relacionados con la atención plena puede querer utilizar predominantemente las recomendaciones de los médicos y la publicidad en las redes sociales, mientras que una empresa que vende productos de fitness puede querer aprovechar las recomendaciones de amigos y familiares, así como el respaldo de los entrenadores personales.

Siete áreas de crecimiento en el espacio del bienestar

Sobre la base de la investigación del año pasado, están surgiendo varios focos de crecimiento en el espacio del bienestar. El creciente interés de los consumidores, los avances tecnológicos, la innovación de productos y el aumento de las enfermedades crónicas han catalizado el crecimiento en estas áreas.

Salud de la mujer

Históricamente, la salud de la mujer ha estado desatendida y con fondos insuficientes. Hoy en día, las compras de productos para la salud de la mujer están aumentando en una amplia gama de necesidades de atención (Gráfico 5). Si bien el porcentaje más alto de encuestados dijo que compró productos para el cuidado menstrual y la salud sexual, los consumidores dijeron que gastaron más en productos relacionados con la menopausia y el embarazo en el último año.

Gráfico 5

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Las herramientas digitales también son cada vez más frecuentes en el panorama de la salud de las mujeres. Por ejemplo, los dispositivos portátiles pueden rastrear las señales fisiológicas de un usuario para identificar las ventanas de fertilidad máximas.

A pesar del reciente crecimiento en el ámbito de la salud de la mujer, todavía hay una demanda insatisfecha de productos y servicios. La menopausia ha sido un segmento del mercado particularmente pasado por alto: solo el 5 por ciento de las nuevas empresas de FemTech abordan las necesidades de la menopausia.² Los consumidores también continúan interactuando con ofertas en todo el espacio de la salud de la mujer, incluido el cuidado menstrual e íntimo, el apoyo a la fertilidad, los productos para el embarazo y la maternidad, y los centros de atención médica centrados en la mujer, lo que presenta oportunidades para que las empresas amplíen los productos y servicios en estas áreas.

Envejecimiento saludable

La demanda de productos y servicios que apoyen el envejecimiento saludable y la longevidad está en aumento, impulsada por un cambio hacia la medicina preventiva, el crecimiento de la tecnología de la salud (como la telemedicina y el monitoreo digital de la salud) y los avances en la investigación sobre productos antienvejecimiento.

Aproximadamente el 70 por ciento de los consumidores en el Reino Unido y los Estados Unidos y el 85 por ciento en China indicaron que han comprado más en esta categoría en el último año que en años anteriores.

Más del 60 por ciento de los consumidores encuestados consideraron que es «muy» o «extremadamente» importante comprar productos o servicios que ayuden con el envejecimiento saludable y la longevidad. Aproximadamente el 70 por ciento de los consumidores en el Reino Unido y los Estados Unidos y el 85 por ciento en China indicaron que han comprado más en esta categoría en el último año que en años anteriores. Estos resultados fueron similares en todos los grupos de edad, lo que sugiere que el impulso hacia un envejecimiento saludable está impulsado tanto por las generaciones más jóvenes que buscan soluciones preventivas como por las generaciones mayores que buscan mejorar su longevidad. A medida que las poblaciones de las economías desarrolladas continúen envejeciendo (una de cada seis personas en el mundo tendrá 60 años o más en 2030³), esperamos que a nivel mundial se preste aún más atención al envejecimiento saludable.

Para tener éxito en este mercado, las empresas pueden adoptar un enfoque holístico de las soluciones para el envejecimiento saludable, que incluye consideraciones sobre la salud mental y los factores sociales. Llevar al mercado productos y servicios que se anticipen a las necesidades de los consumidores que envejecen, en lugar de enfatizar el proceso de envejecimiento para vender estos productos, será particularmente importante. Por ejemplo, un servicio que aborda el envejecimiento en adultos mayores podría centrarse en un aspecto de la longevidad, como el estado físico o la nutrición, en lugar del proceso de envejecimiento en sí.

Control de peso

El control del peso es una prioridad para los consumidores en los Estados Unidos, donde casi uno de cada tres adultos lucha contra la obesidad⁴; El 60 por ciento de los consumidores estadounidenses en nuestra encuesta dijeron que actualmente están tratando de perder peso.

Si bien el ejercicio es, con mucho, la intervención de control de peso más reportada en nuestra encuesta, más del 50 por ciento de los consumidores estadounidenses consideraron que los medicamentos recetados, incluidos los medicamentos con péptido similar al glucagón-1 (GLP-1), eran una intervención «muy efectiva». Los medicamentos recetados se perciben de manera diferente en otros lugares: menos del 30 por ciento de los consumidores del Reino Unido y China consideraron que los medicamentos para bajar de peso eran muy efectivos.

Dada la actualidad de la tendencia de pérdida de peso de GLP-1, es demasiado pronto para entender cómo afectará al mercado más amplio de salud y bienestar del consumidor. Las empresas deben continuar monitoreando el espacio a medida que surjan más datos sobre las tasas de adopción y el impacto en todas las categorías.

Acondicionamiento físico en persona

El fitness ha pasado de ser un interés casual a una prioridad para muchos consumidores: alrededor del 50 por ciento de los estadounidenses que van al gimnasio dijeron que el fitness es una parte fundamental de su identidad (Gráfico 6). Esta tendencia es aún más fuerte entre los consumidores más jóvenes: el 56 por ciento de los consumidores estadounidenses de la Generación Z encuestados consideraron que el fitness era una «prioridad muy alta» (en comparación con el 40 por ciento de los consumidores estadounidenses en general).

Anexo 6

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Las clases presenciales de fitness y el entrenamiento personal son las dos principales áreas en las que los consumidores esperan gastar más en fitness. Los consumidores esperan mantener su gasto en membresías de gimnasios y aplicaciones de fitness.

El desafío para las empresas de fitness será retener a los consumidores entre un conjunto cada vez mayor de opciones. Ofrecer las mejores instalaciones de su clase, ubicaciones y horarios convenientes, y programas de lealtad y referencia son apuestas de mesa. Construir comunidades sólidas y ofrecer experiencias como retiros, así como servicios como coaching nutricional y planes de entrenamiento personalizados (potencialmente habilitados por la IA gen), puede ayudar a los mejores jugadores a evolucionar su propuesta de valor y administrar los costos de adquisición de clientes.

Salud intestinal

Más del 80 por ciento de los consumidores en China, el Reino Unido y los Estados Unidos consideran que la salud intestinal es importante, y más del 50 por ciento anticipa que será una prioridad más alta en los próximos dos o tres años.

Un tercio de los consumidores estadounidenses, un tercio de los consumidores del Reino Unido y la mitad de los consumidores chinos dijeron que desearían que hubiera más productos en el mercado para apoyar su salud intestinal.

Si bien los suplementos probióticos son los productos para la salud intestinal más utilizados en China y Estados Unidos, los consumidores del Reino Unido optan por alimentos ricos en probióticos como el kimchi, la kombucha o el yogur, así como por medicamentos de venta libre. Alrededor de un tercio de los consumidores estadounidenses, un tercio de los consumidores del Reino Unido y la mitad de los consumidores chinos dijeron que desearían que hubiera más productos en el mercado para apoyar su salud intestinal. Las pruebas de microbioma en el hogar y la nutrición personalizada son dos áreas en las que las empresas pueden aprovechar el creciente interés en este segmento.

Salud sexual

La expansión de la conversación cultural sobre la sexualidad, las mejoras en la educación sexual y el creciente apoyo a los problemas de salud sexual femenina (como la libido baja, la sequedad vaginal y el dolor durante las relaciones sexuales) han contribuido al crecimiento de la demanda de productos de salud sexual.

El ochenta y siete por ciento de los consumidores estadounidenses informaron haber gastado lo mismo o más en productos de salud sexual en el último año que en el año anterior, y dijeron que compraban lubricantes personales, anticonceptivos y juguetes para adultos con mayor frecuencia.

Si bien más empresas comenzaron a vender productos de salud sexual en línea durante el apogeo de la pandemia de COVID-19, una variedad de minoristas, desde farmacias tradicionales hasta minoristas de belleza y tiendas departamentales, ahora están agregando más marcas y artículos de salud sexual a los estantes de sus tiendas.⁵ Esto crea oportunidades de marketing y distribución para que las marcas disruptivas lleguen a nuevas audiencias y aumenten la escala.

Dormir

A pesar de clasificarse constantemente como la segunda prioridad de salud y bienestar más alta para los consumidores, el sueño también es el área en la que los consumidores dijeron que tienen la mayor cantidad de necesidades insatisfechas. En nuestro informe anterior, el 37 por ciento de los consumidores estadounidenses expresaron su deseo de productos y servicios adicionales para el sueño y la atención plena, como aquellos que abordan el funcionamiento cognitivo, el estrés y el manejo de la ansiedad. En el año transcurrido desde entonces, poco ha cambiado. Uno de los principales desafíos para mejorar el sueño es la gran cantidad de factores que pueden afectar una buena noche de sueño, incluida la dieta, el ejercicio, la cafeína, el tiempo frente a la pantalla, el estrés y otros factores del estilo de vida. Como resultado, pocos, si es que hay alguno, actores tecnológicos y marcas emergentes en el espacio del sueño han podido crear un ecosistema convincente para mejorar el sueño del consumidor de manera integral. Aprovechar los datos de los consumidores para abordar puntos débiles específicos de manera más efectiva, incluida la inducción del sueño, la minimización de las interrupciones del sueño, la disminución de la vigilia y la mejora de la calidad del sueño, presenta una oportunidad para las empresas.