Dilemas de las Obras Sociales en Argentina

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Resumen:

Seleccioné veinte dilemas que están perjudicando al sector de la seguridad social en salud de la República Argentina en el 2020, primero restablecer la solidaridad, terminar con el déficit recaudación- PMO, mejorar la imagen y transparencia, mostrar lo que logran como desempeño, establecer un valor adecuado para financiar un plan de salud en monotributistas y empleadas domésticas, regularizar la cápita de transferencia del PAMI a las obras sociales, disminuir el empleo en negro para aumentar la cantidad de afiliados, hacer consorcios de obras sociales para generar concentración y diluir el riesgo, limitar o regularizar los traspasos para que no sean conductas oportunistas, obligar a que se acrediten en la calidad de las prestaciones y que además puedan demostrar políticas de salud activas contra el exceso de peso, el sedentarismo, el tabaquismo, la planificación familiar, la hipertensión, la diabetes, la hipercolesterolemia. Profesionalización en la gestión. Crear dos agencias, una de evaluación de tecnologías y otra de calidad-seguridad de pacientes. Modificar el modelo prestador por uno más integral. Revisar el régimen de las tecnologías tuteladas, simplificar el pago de los reintegros. Hacer pool de compras. Solicitar que el estado respalde esta política. Actualizar el nomenclador del Hospital Público de Gestión descentralizada.

Objetivo del documento:

Intentar citar desde la Cátedra de Gestión Estratégica algunos dilemas en el sector de obras sociales, que han profundizado una decadencia que se debe revertir.

Marco:

La situación actual de la seguridad social en salud en la Argentina se origina por una evolución diacrónica errática y signada por los ataques en especial al “sindicalismo” de los gobiernos sucesivos, por la disputa de poder, con dicho actor corporativo: los sindicatos[1]. Esto se materializó mediante un cúmulo de normativas, decretos, disposiciones, reglamentaciones, que han hecho al sistema de la seguridad social en salud un sector prestador altamente regulado e infragestionado, ocasionándole mucho daño.

Las entidades reconocidas como prestadoras de salud no fueron convocadas y no participaron en general de la toma de esas decisiones, por la desconfianza mutua, por la inseguridad de las autoridades, para disciplinar voluntades y los enfrentamientos por el manejo y transparencia de los fondos. Donde la entidad normativa la Superintendencia permanentemente agregó formas de reintegros de gastos de las tecnologías tuteladas, convirtiéndola en un galimatías, que por la naturaleza de estos obligan a la entidad a financiar casi un mes de recaudación por año en la suma de esas prestaciones, cuando además estos reintegros no cubren los gastos y menos en tiempos de inflación en salud, y valoración de los insumos en dólares.

La SSS en sus diferentes períodos históricos como en sus transformaciones, fusiones, para que nada cambie, registra un inventario normativo que comprende una cifra aproximada de 2300 normas de alcance particular y general, si 2300.

El retraso salarial y la disminución de 234.000 empleos formales disminuye la recaudación y la inflación en salud, el aumento de los gastos lleva a las entidades a entrar en déficit, postergación de pagos y tener que recurrir al financiamiento que los sindicatos utilizan habitualmente para capacitar a los trabajadores de la actividad o bien para las actividades recreativas o bien endeudarse con prestadores sanatoriales, médicos y de farmacias.

Las obras sociales tienen competencia no solo entre ellas, sino también con la entidad de medicina prepaga, que tienen una alta representación social fuerte de ascenso a la clase media. Tener un prepago le significa a las personas un ascenso social, “tener diploma de clase media”, impulsado por las áreas de recursos humanos de las empresas, generando algunas situaciones sumamente particulares de lo que se conoce en la economía de la salud que es el descreme, que significa que los salarios más altos que por su regulación pueden acceder a planes de amplias cartillas y establecimientos asistenciales que tienen confort trasladen sus aportes a las prepagas.

Esto ocurre en la “ciudad médica de la capital”, pero en el sector prestador de las ciudades del interior no se observan tales diferencias, especialmente en algunas localidades que tienen como mejor prestador el hospital de la zona, donde confluyen todos los sectores.

Las obras sociales compiten con seguros de salud privados que tienen cartillas amplias, para que se en realidad se atiendan fragmentadamente y sin pasar por ninguna relación de agencia a todos los especialistas generando un sistema de compras ineficiente de una gestión clínica liberal, que puede afectar los rendimientos de salud, siendo un modelo que no agrega valor.

Técnicamente las obras sociales tienen un modelo prestador de atención gerenciada, que sin dudas mejora los resultados en algunas patologías trazadoras como el infarto agudo de miocardio o en el accidente cerebro vascular, el peso de los recién nacidos, con respecto a la población en general se deben tener mejores resultados, y cuando comparamos las cápitas que destinan los unos y los otros vemos que la seguridad social es mucho más eficiente que las prepagas y que el sector público de salud. Por lo tanto, las obras sociales se legitiman desde los resultados y los años de vida potencialmente perdidos inferiores.

El acceso a prestaciones de gastos catastróficos está bajo la presión de los amparos que exigen prescripciones of label de las prácticas,  o de los medicamentos de los cuales tenemos muchos ejemplos, como asi también en la prescripción cotidiana de los médicos, que de acuerdo a la cobertura cambian la actitud prescriptiva, y se escucha en los pasillos, que prepago tiene o que obra social posee, solicitar entonces tal prótesis, tal marcapaso, tal insumo, solicitale esa (en general más caro) que total…, entonces se convierten de entidades financiadoras en silos económicos sobre el cual avanzan el complejo industrial médico con la infantería profesional de la especialidad que prescribe estas innovaciones tecnológicas, con el beneplácito del abuso moral, inclusive desde el hospital público, siendo el mayor prescriptor de los implantes transcatéter de válvula aórtica (TAVI), también conocido como reemplazo valvular percutáneo (TAVR) un jefe de servicio de hospital público, la prescripción de esta tecnología que como máximo logro científico ha demostrado la NO INFERIORIDAD  con respecto a la cirugía convencional. Si la no inferioridad.

Sin dudas que muchas de las tecnologías y las medicaciones oncológicas cambian el pronóstico de la enfermedad, sobre ellas tendríamos que trabajar en la equidad horizontal.

Nos debemos centrar también en los medicamentos biológicos que en la mitad de los casos resultan prescripciones off label de la tecnología farmacéutica, motivo por el cual el prescriptor es un vector del gasto muy importante y ante más oferta, se sabe que esta es inductora del gasto y en todo lo que estoy diciendo lo peor es que no demuestra mejorar los resultados, sino que puede ser iatrogénica. La iatrogenia se debe evitar porque: Incluso la mejor práctica conlleva riesgos para el paciente. Hemos avanzado considerablemente en el análisis, la prevención y el control de los eventos adversos, hay en marcha numerosas actuaciones específicas, como las Estrategia de Seguridad del Paciente. En España se ha estimado que el 10,1% de los pacientes que acuden a consultas en atención primaria, el 9,3% de los hospitalizados, el 40% de los ingresados en la unidad de cuidados intensivos y el 7,2% de los atendidos en urgencias hospitalarias sufren algún evento adverso (estudios APEAS, ENEAS, SYREC y EVADUR, respectivamente), y que también se producen en los centros sociosanitarios (estudio cualitativo EARCAS). El concepto que más no necesariamente es mejor en la atención de la salud. Aunque muchas de las actividades sean seguras, se produce iatrogenia por vía indirecta desviando recursos que podrían utilizarse para ganar salud. Los recursos despilfarrados son un costo de oportunidad.

Cuando incorporamos la conducta prescriptiva estamos hablando de un problema de profesionalismo, tanto por acción como por omisión. Quiero conceptualizar la iatrogenia en la atención de las obras sociales y los prepagos, no como un ataque a los médicos, sino que esta situación responde a dos lógicas que se anexan: la medicalización de la sociedad y que existen fuertes incentivos a la actividad y no a los resultados. La medicalización genera expectativas irreales y maximalistas sobre la medicina. Los incentivos a la utilización están vinculados con las formas de pago que refuerzan los intereses de los lobbies industriales.

Gran parte de todas estas cosas no están dadas principalmente por la pertenencia a un seguro de salud social o privado sino a que el sistema esta fragmentado, segmentado, tiene mala organización de los procesos, los que prescriben reciben beneficios por esa prescripción, en un sistema que no les reconoce el esfuerzo por el cual los pacientes no se enfermen, si se enferman tengan el menor compromisos de su estatus de salud, si lo hacen tengan una mejor rehabilitación no se pagó, por desempeño, saliendo en ocasiones más beneficioso que los pacientes se compliquen para que la facturación de ese egreso sea mayor.

Descripción Breve del Sector:

Las obras sociales son “organizaciones de la seguridad social, financiadas mediante el aporte y la contribución obligatorios, de trabajadores y empleadores –respectivamente–, sujetas a contralor estatal e integradas al Sistema Nacional del Seguro de Salud, cuyos fines son la prestación de servicios de salud y sociales a los beneficiarios, los que tienen la opción de elegir afiliarse a la Entidad que le ha de prestar esos servicios”.

La seguridad social, por su parte, está compuesta por las Obras Sociales Nacionales (OSN), reguladas por las leyes Nº 23.660 y Nº 23.661 del año 1989, otros regímenes especiales como las obras sociales del personal de las FFAA, Seguridad y Universitarias, 24 Obras Sociales Provinciales (OSP) y el PAMI. Estas instituciones son responsables de la cobertura de servicios de salud para los trabajadores formales, activos (se incluye a los monotributistas1) y pasivos, y sus grupos familiares, lo que abarca aproximadamente 26 millones de afiliados, que representan el 60% de la población total del país. En tanto que, en términos de recursos, este subsector involucra 3,9% del PIB (43% del total), con una mayor contribución proveniente de las Obras Sociales Nacionales con 2% del PIB.

Financiación: la financiación de dichas entidades sociales es contributiva, ya que proviene del aporte y la contribución pecuniaria que, por disposición legal, obligatoriamente deben realizar los trabajadores (aportes) y sus empleadores (contribuciones). El trabajador –afiliado titular–, con base en los vínculos jurídicos de afiliación y cotización, debe efectuar el aporte correspondiente a su afiliación (la que comprende a su grupo familiar primario) y que asciende al tres por ciento (3%) de su remuneración. También, deberá aportar un plus adicional, equivalente al uno y medio por ciento (1,5%) de su remuneración bruta, por cada integrante del grupo familiar primario extraordinario autorizado. “una contribución a cargo del empleador equivalente al seis por ciento (6%) de la remuneración de los trabajadores que presten servicios en relación de dependencia”

Regulación: Están regidas por las leyes mencionadas y el control de la Superintendencia de Servicios de Salud. Es el ente de regulación y control de los Agentes del Sistema Nacional del Seguro de salud y las entidades de medicina Prepaga, en el marco de las leyes Nros 23.660-23661, 26682, y normativas modificatorias y complementarias.

La SSSalud actúa en la jurisdicción del Ministerio de Salud de la Nación (MSN); funciona como un organismo descentralizado de la administración pública nacional; tiene personalidad jurídica y desarrolla su accionar en un régimen de autarquía en la faz administrativa, económica y financiera.

Regular y supervisa los servicios de salud, con el objeto de asegurar el cumplimiento de las políticas del área, para la promoción, preservación y recuperación de la salud de la población, afianzando el equilibrio entre los usuarios, prestadores, financiadores.

Controlar el funcionamiento del sistema de obras sociales, de los agentes del seguro de salud, de los prestadores intervinientes y de toda otra entidad prestadora o financiador.

Aprobar el programa de prestadores médicos y el presupuestos de gastos y recursos para su ejecución.

Asegurar y controlar la libertad de elección.

Realizar una audiencia pública para rendición de todo lo actuado.

Entre otras cosas.

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El análisis al interior del subsistema de Obras Sociales Nacionales revela un elevado nivel de concentración en términos de afiliados: el 5% de las Obras Sociales absorben más del 50% de los afiliados.

Dilemas de las obras sociales:

Seleccioné veinte dilemas que están perjudicando al sector de la seguridad social, restablecer la solidaridad, terminar con el déficit recaudación PMO, mejorar la imagen y transparencia, mostrar lo que logran como desempeño, establecer un valor adecuado para financiar un plan de salud en monotributistas y empleadas domésticas, regularizar la cápita de transferencia del PAMI a las obras sociales, disminuir el empleo en negro para aumentar la cantidad de afiliados, hacer consorcios de obras sociales para generar concentración y diluir el riesgo, limitar o regularizar los traspasos para que no sean conductas oportunistas, obligar a que se acrediten en la calidad de las prestaciones y que además puedan demostrar políticas de salud activas contra el exceso de peso, el sedentarismo, el tabaquismo, la planificación familiar, la hipertensión, la diabetes, la hipercolesterolemia. Profesionalización en la gestión. Crear una agencia de evaluación de tecnologías y calidad. Modificar el modelo prestador por uno más integral. Revisar el régimen de las tecnologías tuteladas, simplificar el pago de los reintegros. Hacer pool de compras. Solicitar que el estado respalde esta política.

1. Si se podrá rescatar la solidaridad o definitivamente con la reforma de los noventa se modificó la invariancia del sistema. La solidaridad era el principio más superador y de singularidad del sistema. Pero la cautividad fue mala, deterioró mucho la imagen, dando el pie, para generar el decreto de la libre elección de las obras sociales, mediante el decreto 9 de 1993, que hizo crecer exponencialmente al sector de prepagos. porque algunas obras sociales aprovechaban esto para no dar servicio. Es cierto que puede existir un recorrido intermedio. Poniendo barreras un poco más altas de salida y levantando el piso de los aportes. De esa forma se podría levantar la cápita media del sector, porque sino los que más necesitan, los que tienen más carga de enfermedad no pueden recibir la prestación que requieren. Solidaridad: Se paga de acuerdo con lo que se puede, el porcentaje del salario formal y se recibe de acuerdo a lo que necesita.
2. Financiación < costo del PMO. Si bien se carece de un valor de costo verdadero del programa médico obligatorio, es evidente que con las tasas de uso actuales y los precios de los insumos incluidos en las prestaciones no es posible dar la atención que está comprometida. ¿Qué deberíamos hacer? ¿Medir? ¿Costear? ¿Ajustar tasas de uso? ¿Limitar beneficios? ¿Limitar prestadores? ¿compras centralizadas? ¿Acuerdos de precios? El tiempo no arregla lo que el coraje, la decisión y la voluntad no disponen.
3. Generar transparencia, gobierno de gestión abierta, precios de compra, niveles de acceso a los servicios.
4. Monto fijo de valor desde PAMI a las obras sociales que reciben la atención de jubilados. Se debería regularizar la transferencia de recursos del PAMI, a las obras sociales que atienden jubilados en los valores acordes a una prestación de salud como exigen este grupo de pacientes.
5. Establecer el valor de la cápita mínima del sistema para los monotributistas y empleadas domésticas, para que existan menos subsidios cruzados entre asalariados formales y estos colectivos.
6. Incentivar la formalización del empleo no vía precarización, sino con facilidad de contratación por tiempo determinado. Esto aumentaría la base de afiliados a las obras sociales que es lo que se necesita.
7. Limitar los traspasos a los prepagos y que los mismos al recibir los traspasos no reciban la cobertura por el total de la tecnología tutelada, para desincentivar esta conducta oportunista.
8. Debe acordarse un modelo de atención y prestador, con orientación especial en las enfermedades crónicas y la polipatología y multimorbilidad. Las obras sociales no tienen en general programas de atención, que permitan desarrollar un modelo prestador más integral e integrado. Impulsar el desarrollo y la acreditación de programas, desarrollar un programa de garantías explícitas.
9. Los planes de salud prepaga desarrollaron un modelo de diferenciación por competencia en función de otorga una oferta prestadora excesivamente amplia, con prestadores que no están integrados verticalmente, que no tienen normas de atención, que prescriben muchas veces lo más costoso porque el financiador lo cubre. Poniendo a este en una situación de tensión, frente a lo que el afiliado considera deficitaria su relación precio servicio.
10. Falta profesionalización en la gestión de las obras sociales, aunque esta tendencia se ha corregido en las últimas décadas, reconociendo la problemática que esta les significa.
11. Carencia de respaldo científico, rector, de las tecnologías no costo efectivas, por ausencia de una agencia de evaluación de tecnologías sanitarias.
12. Falta de una agencia de calidad que acredite prestadores pague premios por la atención integral e integrada, con indicadores que resulten comprobables y que mejoren la salud de la población: sedentarismo, peso, diabetes, hipertensión arterial, habito tabáquico, vacunación, peso al nacer, cantidad de partos y cesáreas, corredores sanitarios que certifiquen el tiempo de atención puerta balón y la trombectomía o lisis en el ACV ISQUÉMICO. Estas cosas deberían generar un premio, que además volvería con retorno a la productividad y a la calidad de vida de las personas.
13. Disminuir la burocracia administrativa para los reintegros de las tecnologías tuteladas.
14. Se necesita la aceleración de los reintegros por dichas prestaciones. Porque sino en como si se pagará dos veces o bien que se recauden solo once meses, puesto que un mes quedaría en un distracto.
15. Es imperioso devolver el dinero acumulado en la cuenta de Banco Nación de las obras sociales para que se restablezca la cadena de pagos.
16. La calidad prestadora no se premia. en relación con estos premios de calidad, y en los que presenten programas de integración que aseguren incrementar la calidad de las prestaciones.
17. Pueden formarse consorcios de obras sociales, o se seguirán teniendo obras sociales de 5000 personas. ¿Cuántos afiliados debe tener una obra social?: cantidad y carga de enfermedad, organización de la oferta. Es una pregunta que no tiene respuesta categórica. Pero procesos en otros países como Alemania y Suiza fueron naturalmente a la concentración. El pool de riesgo se modifica sin dudas por edad, carga de enfermedad y experiencia comparativa de atención.
18. Profesionalizar la gestión de compras. Hacer pool de compras. Solicitar que el estado respalde esta política.
19. Impulsar un sistema administrativo y de autorizaciones, de verificaciones mucho mas simple, que asegure las prestaciones y disminuya la participación innecesaria de los usuarios. Hacer un manual de normas administrativas para la gestión de los pacientes de la obra social.
20. Desarrollo de sistemas más potentes de telemedicina, de tramitaciones on line, de menos necesidad presencial.

Fallas que existe para crear un mercado competitivo de seguros.

1. Que existan posibilidades de Selección de riesgos.
2. Excesiva segmentación y diferenciación en las coberturas.
3. No asegurar la calidad de los prestadores y la prestación. Acreditación de la oferta.
4. Falta de información para elegir.
5. Posibilidad que se produzca discontinuidad de cobertura.
6. Free Riders. Que se aseguren cuando estén en riesgo. Pueden hacerlo los monotributistas.
7. No tener paquetes de beneficios estandarizados.
8. Continuidad de cobertura.
9. Vigilancia de las empresas que ofrecen cobertura de salud.
10. Que no exista un pacto social.
11. Carecer de un seguro universal para toda la población.
12. Que no se impulsen acciones procompetitivas entre las obras sociales.
13. Que no existan regímenes subsidiados para poder pagar.

Resumen conclusivo:

Se debe trabajar con y en el sector, que es importantísimo para la construcción, el desarrollo y la paz social del país.

El acceder a un empleo formal le cambia la vida a las personas en argentina, porque tienen un salario y tienen obra social, por ello hay que reivindicar la dignidad del trabajo y lo redistributivo que es dar salud, mediante las obras sociales.

La creación de una red de planes médicos competitivos que funcionen bajo incentivos económicos que fomenten la eficiencia y el desarrollo de un marco regulatorio que asegure el funcionamiento de estos planes sobre una base que refleje los mejores intereses de la sociedad.

[1] Poder: hace varias décadas que la disputas por llegar al gobierno están enmascaradas de ideologías, pero solo son para obtener mayor cuota de poder, las ideologías son meras posicionamientos para escalar, a ello lo llamamos pragmatismo. Me parece que hoy es más oportunismo.