Gestión Hospitalaria: en el sistema de salud Ingles. Organizaciones que aprenden.

Sistemas de Aprendizaje: Gestión de la Incertidumbre en la Nueva Normalidad de Covid-19

Richard Bohmer, MBChB, MPH, Jenny Shand, MPH, PhD, Dominique Allwood, MBBS, MSc, Andrew Wragg, MBBS, PhD, y James Mountford, BMBCh, MPH

El Servicio Nacional de Salud (NHS) no es típicamente conocido por la toma rápida de decisiones. Pero a medida que la pandemia Covid-19 se había puesto sobre el Reino Unido, las instituciones del NHS respondieron rápidamente para abordar el ritmo y las incertidumbres asociadas con una enfermedad novedosa.

La pandemia se ha caracterizado tanto por altos grados de incertidumbre como por la rápida evolución de nuestra comprensión en múltiples dimensiones, incluyendo la fisiopatología y gestión de Covid-19, las interdependencias críticas de nuestras cadenas de suministro, y la organización óptima de nuestros servicios.

En respuesta, se capacitó al personal de primera línea, se redujo la burocracia, se facilitó el acceso a los altos dirigentes y la toma de decisiones fue rápida. Los equipos no podían esperar toda la información que les gustaría, pero tuvieron que tomar decisiones rápidas utilizando la mejor información en ese momento y cambiar el curso a medida que la nueva información estaba disponible.

En el NHS Nightingale Hospital de Londres, una instalación temporal creada para proporcionar una mayor capacidad para cientos de pacientes ventilados, se confirieron desafíos adicionales por el ritmo de la institución (construido en 9 días e inaugurado el 3 de abril de 2020), la escala (500 camas ventiladas y espacio para 3.500 camas más) y la ubicación (en un centro de conferencias).

Estos factores requerían reconocer las extensas incógnitas en la pandemia y crear deliberadamente un sistema que genere una estructura para esta nueva forma de trabajar aprendiendo rápidamente y poniendo ese aprendizaje en acción de forma rápida y precisa. Aquí informamos sobre la arquitectura del sistema de aprendizaje integrado en el modelo operativo Nightingale y proponemos que su diseño pudiera informar la forma en que otras organizaciones del NHS, y proveedores a nivel internacional, pasan a la siguiente fase de la pandemia y planificar cómo operarán en el futuro.

¿Qué es un sistema de aprendizaje?

El término sistema de aprendizaje se ha aplicado tanto a nivel de sistema (para describir el análisis de los datos agregados del paciente en busca de oportunidades de mejora)como a nivel organizativo (para describir las estructuras organizativas, los procesos y la cultura que promueven el aprendizaje interno). 

Los sistemas de aprendizaje organizacional tienen varias características de diseño notables.  Se centran en aprender primero de la experiencia interna y estudiar tanto como de la investigación publicada externa, y están interesados tanto en los problemas relacionados con el diseño de su producto o servicio como en la eficacia con la que se implementa el diseño. Integran datos cualitativos y cuantitativos de múltiples fuentes para resolver problemas en el diseño y la ejecución, y prueban y modifican nuevos enfoques rápidamente con el fin de poner la información en acción.

Lo más importante, es la capacidad de aprender está integrada en la estructura de la organización y los procesos internos en todos los niveles, y se refuerza a través de la cultura y el comportamiento del personal, incluyendo lo que los líderes dicen y hacen.

La capacidad de aprender está integrada en la estructura de la organización y los procesos internos en todos los niveles, y se refuerza a través de la cultura y el comportamiento del personal, incluyendo lo que los líderes dicen y hacen.

Pocas organizaciones de prestación de atención médica están estructuradas como sistemas de aprendizaje.  Los procesos de capacitación y acreditación se centran en el aprendizaje individual y el modelo de la medicina basada en la evidencia se basa en la presunción de que los nuevos conocimientos se crean a través de la investigación y se implementan en la práctica por las organizaciones de administración, en parte porque las normas probatorias de la atención de la salud favorecen la aleatorización y las muestras grandes. El diseño de un sistema de aprendizaje para el Nightingale no sólo tuvo que acomodar el ritmo rápido al que la evidencia médica estaba evolucionando y hacer frente a la avalancha de rumores, hipótesis no confirmadas y anécdotas entregadas diariamente a través de las redes sociales, sino que también tuvo que abordar varios problemas prácticos para obtener datos de la cabecera y devolverles el cambio. Por ejemplo, el registro electrónico era de alcance limitado, la escritura era difícil cuando usaba equipo de protección personal

completo, y los requisitos de control de infecciones significaban que ningún papel podía salir del pabellón.

Además, el personal estaba formado por los enviados de forma temporal desde Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) de varias organizaciones de todo Londres y voluntarios con y sin formación clínica, con muchos confrontados por equipos desconocidos y rutinas clínicas.

Algunos de estos problemas eran exclusivos del Nightingale debido a su rápida construcción, diseño temporal y las limitaciones físicas de proporcionar atención en un centro de conferencias, y otros eran específicos para administrar una pandemia. Pero el Ruiseñor también enfrentó restricciones comunes a las organizaciones de atención médica de “tiempo de paz” que a menudo han tenido dificultades para aprender rápidamente frente a los procesos burocráticos de toma de decisiones. 

Figura 1 representa el diseño definitivo del sistema de aprendizaje Nightingale.

Figura 1 El sistema de aprendizaje en el NHS Nightingale Hospital de Londres Fuente: Los autores

Componentes del Sistema de Aprendizaje Nightingale

Los componentes estructurales y de proceso del sistema de aprendizaje Nightingale se diseñaron para hacer cinco cosas: crear un flujo de datos enriquecido, analizar y probar información, tomar decisiones de rediseño, implementar rápidamente los cambios planificados y cerrar el bucle comprobando la fiabilidad y la eficacia. 3

Recopilación de datos

Un pequeño equipo de Calidad y Aprendizaje con experiencia en innovación, mejora y gobernanza recibió insumos de múltiples fuentes de datos (Tabla 1).

Tabla 1 Datos del sistema de aprendizaje y fuentes de información

Fuente de datosTipo de informaciónMarco de tiempo
IncidentesDetalles de los incidentes reportados: clasificados en daño bajo o medio, o casi perdido, incluyendo la hora, fecha y ubicación del incidente, y la cuenta detallada del miembro del personal de reporte  Notificación inmediata diaria para daños medios o casi perdidas
Coordinador de Aprendizaje en la camaObservaciones desde el suelo de las áreas de mejora: observadas directamente y/o recomendadas por el personal durante un turnoDiario
Encuesta del personalRespuestas del personal a una encuesta anónima después del cambio: centrarse en si se sentían seguros, apoyados y física y mentalmente capaces de hacer su turnoDiario
Sugerencias del personalRecomendaciones del personal para mejoras: a través de tarjetas de sugerencias en las áreas de información del personal o a través de una aplicaciónDiario
Foro clínicoRecomendaciones y reflexiones planteadas por el personal durante la reunión diaria de las 4 p. m. que son adicionales a las capturadas en los canales de datos formalesDiario
Panel de control de rendimiento hospitalarioMétricas de rendimiento entre la actividad del paciente, los informes de incidentes, la enfermedad del personal y los niveles de personal (a partir de los datos de la lista del personal)Semanalmente, con métricas diarias para el número de pacientes y el personal
Evidencia externaRevisión y síntesis de la literatura publicada, datos de auditoría nacionales e informes de experiencia en cuidados críticos de médicos nacionales e internacionales, destilados en 2-3 páginas de puntos clave relevantes para la unidadSemanalmente y a petición de temas específicos
Auditoría clínicaResultados del paciente y datos de atención clínica reportados para la unidad y, comparados con pacientes con los resultados de otros pacientes similares, y auditorías clínicas de otras unidades similares, a través de la participación en el programa nacional de auditoría: Intensive Care National Audit and Research Centre (ICNARC)Semanal
Revisiones de mortalidadRevisión estructurada de las muertes de pacientes, incluida la revisión de notas de caso, para identificar áreas de mejoraAd hoc
QuejasNotificación de las quejas notificadas, ya sea de la familia o los pacientes o del personal; se incorporan al ciclo de reporte de incidentes de 24 horas.Ad hoc

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Los datos y la información fluyeron en el sistema de aprendizaje de múltiples fuentes, algunas internas y otras externas al Nightingale Hospital de Londres. Fuente: Los autores

Algunos datos —informes de incidentes y datos de auditoría clínica— se introdujeron directamente en el registro electrónico y se abordaron a través de sistemas de gobernanza estándar heredados de la organización matriz.

Sin embargo, estábamos igualmente preocupados por capturar datos cualitativos del personal: sus ideas sobre mejores formas de prestar atención en circunstancias difíciles, informes personales de su propio bienestar físico y psicológico, y sus observaciones de patrones en la nueva enfermedad.

La investigación sugiere que el personal se mantenga rutinariamente para sí mismo, pero rara vez los eleva a un punto de la organización en el que se pueden desarrollar soluciones generalizables.  Así, para capturar estos datos de difícil acceso, creamos un nuevo rol, el Coordinador de Aprendizaje de la Cama.

El personal de BLC, que estaba incluido en el mismo patrón de turnos que los equipos de enfermería, provenía de muchas disciplinas, incluyendo enfermeras, profesionales de la salud aliados, médicos y farmacéuticos. Se comprometieron con el personal mientras realizaban su trabajo haciendo preguntas sobre lo que iba bien o mal y usaron un formulario estructurado de recopilación de datos para registrar perspectivas, ideas, preocupaciones de seguridad y observaciones, y ocasionalmente proporcionaron asistencia. Todo el personal también podría utilizar una aplicación disponible comercialmente para informar de su experiencia en cada turno y registrar sus sugerencias de mejora. Por último, el personal informó al final de sus turnos cuando salían de la zona contaminada y también se les proporcionaron formularios de retroalimentación. Esta recopilación de datos fue parte de un conjunto más amplio de intervenciones diseñadas para maximizar el bienestar del personal psicológico y físico en Nightingale. 

El Coordinador de Aprendizaje de la Cama se involucró con el personal mientras realizaban su trabajo haciendo preguntas sobre lo que iba bien o mal y utilizó un formulario estructurado de recopilación de datos para registrar perspectivas, ideas, preocupaciones de seguridad y observaciones, y ocasionalmente proporcionó asistencia.

Estos datos de origen interno se complementaron con información externa. Para dar cabida a la experiencia internacional y local en rápido desarrollo, y para abordar el volumen y la calidad variable de los informes externos, nos asociamos con UCL Partners (UCLP), una asociación de centros de investigación académica y clínica y organizaciones del NHS que trabaja con la industria y otros para aprovechar la investigación y la innovación para una mejor atención al paciente y una población más saludable. UCLP sirvió como un grupo de asesoría académica clínica externa y proporcionó una revisión semanal y síntesis de la literatura publicada, datos de auditoría nacional, y reportó experiencia en cuidados críticos de médicos nacionales e internacionales.

Análisis

Los datos fueron recopilados y evaluados por el equipo de Calidad y Aprendizaje, que incluyó al grupo de Gobernanza Clínica. Aunque los incidentes reportables se abordaron individualmente, también se triangularon con los datos del BLC y los informes del personal para buscar temas y patrones comunes. Las respuestas a los problemas identificados se compararon en tres categorías: solución, mejora y cambio (Table 2).

Table 2 Corregir, mejorar, cambiar: Definir, trinar y abordar problemas en un sistema de aprendizaje

CategoríaDefiniciónEjemplo
ArreglarResolver problemas al hacer de forma fiable lo que dijimos que haríamos. Por lo general, se trataba de problemas que podían resolverse con cambios operativos rápidos.Instalación de espejos en el área de colocación para mejorar la seguridad y fiabilidad de la colocación, especialmente para el personal no clínico.
Asegurar que los números de teléfono de contacto fueran correctos y se muestren prominentemente en el barrio.
Garantizar niveles adecuados de existencias y almacenamiento visible de medicamentos y suministros clave.
MejorarEncontrar mejores maneras de brindar atención estándar; mejorar lo que se está haciendo actualmente.Presentamos un día de entrenamiento de simulación Day Zero antes de los primeros turnos de las personas para mejorar la preparación del personal para el piso y el entorno clínico (el personal provenía de diferentes hospitales, clínicas u organizaciones que tenían diferentes formas de trabajar y diferentes equipos).
Agilizar el proceso de colocación en el traspaso del turno: reducir el tiempo para que el personal se ponga en EPI y asegurar el EPP correctamente usado antes de entrar en el área clínica.
cambioCambios significativos en la práctica clínica u operativa.La adopción de un protocolo de tromboembolismo venoso (TEP) basado en el consenso de consultores de la UCI del Reino Unido.
Desarrollar el protocolo de extubación.

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Cuando surgiera un desafío, el equipo de calidad y aprendizaje definiría el problema por síntesis entre fuentes de datos relevantes y, a continuación, categorizaría y evaluaría el problema. A continuación, el Foro de Decisión de Especialista apropiado revisaría y decidiría sobre un cambio que se implementará o pasaría al Foro Clínico diario para tomar una decisión sobre un cambio o, si procede, designar para la simulación, las pruebas y la investigación. Fuente: Los autores

La mayoría de las correcciones necesitaban poca o ninguna evaluación y pruebas adicionales: Se pasaron directamente a las operaciones y grupos de enfermería para su implementación inmediata. Las mejoras y cambios fueron sometidos a pruebas adicionales y revisión por pares por uno de los cuatro foros de decisión especializados (operaciones, enfermería, fuerza de trabajo y médicos) que se reunían diariamente o cada dos días. Se rastreó los elementos mientras permanecían abiertos y hasta que se hubiera implementado con éxito una solución fiable o se acordara que no era necesario realizar ningún cambio.

Toma de decisiones

Un Foro Clínico diario con asistencia multiprofesional a través de equipos clínicos, operativos y de mano de obra dio ritmo al sistema de gestión hospitalaria. Fomentó el aprendizaje y el cambio haciendo que el liderazgo sea accesible y facilitando una rápida toma de decisiones colaborativas. Se centró en las áreas de colaboración entre equipos y fue el escenario en el que se recomendaron, discutieron y actuaron los cambios y mejoras. Estos incluyeron todos los cambios y cualquier corrección y mejora que pueda requerir una coordinación interdisciplinaria. Los subgrupos de operaciones, clínicas y de mano de obra podrían actuar directamente o procesar cuestiones relevantes antes de que fueran llevados al Foro Clínico para su discusión según corresponda, o para destacar que se habían abordado con éxito, pero para apoyar a una cultura de aprendizaje a cualquiera se le permitió plantear una nueva cuestión en el Foro. La mayoría de las mejoras y cambios se acordaron inmediatamente, pero algunos problemas se asignaron a una tarea y grupo final, o se devolvieron al subgrupo de origen o recomendar a un grupo de personal para su posterior evaluación (se introdujeron correcciones clave que ya se habían implementado en cuanto a las actualizaciones de información). De esta manera, los nuevos conocimientos que impulsaron mejoras y soluciones a los problemas se pusieron en acción junto a la cama en cuestión de días (Figure 2).

Figure 2

El ritmo diario del sistema de aprendizaje: cambio entregado a ritmo Fuente: Los autores

Implementación en acción al lado de la cama

La atención de la salud es notoria por su ritmo lento y su irrevocabilidad de la adopción de la innovación y un desafío clave en cualquier sistema de aprendizaje es conseguir cambios en la práctica tan pronto como sea posible. Por diseño, el sistema de aprendizaje Nightingale incluía múltiples canales para comunicar e implementar el cambio. Aunque los protocolos clínicos electrónicos y basados en papel y los procedimientos operativos estándar operativos podrían actualizarse rápidamente, la mayor parte del esfuerzo se centró en garantizar que el personal tuviera conocimiento de los procedimientos o protocolos revisados. Los procesos de educación y comunicación también fueron objeto de aprendizaje y pruebas, ya que se mantuvo al ritmo de la tasa de cambio y garantiza que la coherencia de los mensajes siguiera siendo difícil.

La atención sanitaria es notoria por su ritmo lento y su irrevocabilidad de la adopción de la innovación y un desafío clave en cualquier sistema de aprendizaje es conseguir cambios en la práctica lo antes posible. Por diseño, el sistema de aprendizaje Nightingale incluía múltiples canales para comunicar e implementar el cambio.

Debido al rápido ritmo de cambio y al volumen de negocios esperado del personal prestado al hospital por sólo un período finito, la comunicación era vital para garantizar que todos estuvieran al tanto de los cambios que se estaban haciendo. Una vez que los nuevos procesos fueron aprobados por el Foro Clínico, el equipo de Educación y Capacitación actualizó los programas de capacitación del Ruiseñor, incluyendo el nuevo programa de inducción del personal y la simulación Día Cero que el personal experimentó antes de comenzar su primer turno para prepararlos para trabajar en el barrio. También se actualizó la educación en continua para el personal existente en el barrio durante el turno. Las notificaciones se enviaron a algunos grupos de personal por correo electrónico y grupos de WhatsApp, y se colocaron en tableros de mensajes electrónicos en todo el centro de convenciones y en la entrada al barrio. Los cambios se destacaron durante el grupo previo al turno y se actualizaron las sesiones informativas y los POE en cada cama y se destacaron las actualizaciones en la intranet. Para ayudar al personal a mantenerse al tanto de los cambios operativos y clínicos frecuentes, los BMC también alertaron a los miembros individuales del personal en la cabecera de cualquier cambio significativo según corresponda, y verificaron la comprensión del personal.

Cierre: comprobación de fiabilidad y eficacia

Por último, una queja común del personal al que se le pide que participe en los programas de cambio es que, aunque proporcionan muchas sugerencias de mejoras, no ven los cambios que suceden como resultado. Para hacer frente a esto, el personal que usaba la aplicación de teléfono móvil recibió mensajes cuando sus sugerencias habían sido puestas en acción, y dijimos, que hicimos tableros fueron colocados en la entrada del barrio y se actualizaron regularmente. Los JIC llevaron a cabo auditorías ad hoc para confirmar que los cambios se habían implementado con éxito y estaban teniendo el impacto deseado y estos resultados de auditoría se presentaron de nuevo al Foro Clínico diario. Por ejemplo, el grupo médico revisó un protocolo de profilaxis de TEA basado en información de la comunidad de la UCI del Reino Unido, recomendado para su implementación inmediata y luego se realizó un seguimiento de su implementación. Ser testigo de los cambios en el suelo fue visto como un poderoso motivador para que el personal siguiera reflexionando y alimentando las recomendaciones a los BMC y otras fuentes de datos.

Juntos, estos cinco componentes permitieron un alto nivel de informes de problemas e incidentes. La tasa de notificación de incidentes en el Ruiseñor fue cuatro veces mayor que en otras ITU en el sistema matriz de la institución, y la mayoría de los 142 incidentes registrados durante cuatro semanas de operación fueron bajos o ningún daño (97%). La tasa de incidentes disminuyó constantemente con el tiempo, potencialmente debido al enfoque proactivo para la resolución de problemas y el aprendizaje.

El sistema de aprendizaje también contrató al personal en la mejora sin formación específica o referencia a una metodología de mejora formal. En las entrevistas de salida, el personal informó sentirse alentado a desafiar, aprender y cambiar, lo que les permitió lograr un rápido cambio de ideas y acciones. Muchos vieron esta insatisfacción implacable con el status quo que el sistema de aprendizaje alentó como una característica única de Nightingale, y una necesaria, porque siempre es posible mejorar aún más.

Insertar sistemas de aprendizaje en la “nueva normalidad”

Las organizaciones de entrega del NHS ya tienen en su lugar muchos de los elementos del sistema de aprendizaje descritos anteriormente. Lo que tuvimos la oportunidad de hacer en Nightingale London fue unirlos en un sistema de bucle cerrado e incrustarlos en la estructura organizativa de la institución, las rutinas diarias y el espíritu cultural del personal para que el aprendizaje se integrara en el trabajo de todos, no simplemente en la actividad de un departamento. Muchas de las tácticas específicas que elegimos crear como un sistema de bucle cerrado fueron una función de las limitaciones que enfrentamos en el entorno del centro de convenciones o de la oportunidad de desarrollarnos a partir de una hoja de papel relativamente en blanco. Otras instituciones que deseen crear un sistema de aprendizaje tendrán que seleccionar sus propios mecanismos preferidos para crear un flujo de datos, buscar patrones y evaluar hipótesis, tomar decisiones de diseño, implementar cambios en una organización más bien establecida y comprobar el éxito de la implementación y el impacto final. Lo que probablemente sea más transferible desde el ejemplo de Ruiseñor es la arquitectura del sistema de aprendizaje, no las tácticas de implementación específicas.

Las actividades de aprendizaje son mucho más propensas a ocurrir en el contexto de una cultura de apoyo que alienta a hablar, acoge diferentes puntos de vista y tolera el fracaso experimental.  La disposición del personal a hacer cambios depende en parte de su confianza en su capacidad para hacer correcciones en caso de que el cambio no ofrezca lo que se pretendía. Los comportamientos de aprendizaje, y las creencias que los subyacen, fueron reforzados tanto por las estructuras organizativas y las rutinas diarias como por comportamientos de liderazgo tales como admitir abiertamente la incertidumbre, buscar públicamente la opinión de los demás, y hacer que los datos y los procesos de toma de decisiones sean transparentes para que el personal pueda ver los frutos de sus trabajos y estar convencido de que realmente tienen el poder de hacer un cambio positivo.

Un sistema de aprendizaje sólo funciona y admite la cultura de aprendizaje necesaria cuando se trata de un sistema no simplemente un conjunto de componentes desconectados.

Sin embargo, un sistema de aprendizaje sólo funciona y admite la cultura de aprendizaje necesaria cuando se trata de un sistema no simplemente un conjunto de componentes desconectados. Aunque sería tentador adoptar los componentes más obvios, por ejemplo, el papel BLC o el Foro Clínico, fueron las interacciones entre los componentes las que hicieron efectivo el sistema. El rendimiento de un componente individual puede decepcionar si no es compatible con el resto del sistema. La alineación de la cultura con el aprendizaje en el Ruiseñor se vio reforzada por la amplia distribución del trabajo diario de ejecución de los procesos de aprendizaje a todas las demás funciones. El propio equipo de Calidad y Aprendizaje era pequeño —4 FTEs— y gran parte de su trabajo fue la coordinación de las actividades de los demás.

El sistema de aprendizaje en el Ruiseñor tocó todos los aspectos de la gestión del hospital: Operaciones, fuerza de trabajo, capacitación y educación, gestión de suministros, servicios de diagnóstico, enfermería, terapias y medicinas todos emprendieron el trabajo de dirigir el sistema de aprendizaje, y sintieron su impacto. Hasta cierto punto, el sistema de aprendizaje se convirtió en la forma en que se gestionaba la institución en su conjunto porque el modelo integró el aprendizaje con la gobernanza clínica y gerencial.

¿Qué podría significar entonces nuestra experiencia para las organizaciones de prestación de servicios de atención a medida que se disipan las extraordinarias medidas relacionadas con la pandemia? ¿Es el sistema de aprendizaje que empleamos por un corto tiempo en el Nightingale un modelo solo para respuestas de emergencia, o tiene una aplicabilidad más amplia? Aunque la primera oleada de la pandemia está pasando, la incertidumbre persiste, tanto sobre la enfermedad en sí como sobre la organización óptima de los servicios que pueden abordar el atraso en la atención y, al mismo tiempo, acomodar las nuevas demandas de control de infecciones y sostener las innovaciones en la forma en que se presta la atención. Y al tratar con el cuidado para el que hay poco historial, la naturaleza ágil y la rápida toma de decisiones del sistema de aprendizaje representa una herramienta valiosa. Pero la necesidad de aprendizaje, tanto clínica como operativamente, es universal y sigue siendo esencial: no sólo en lo que respecta a Covid-19, sino también a cómo estructurar y gestionar los sistemas de atención en el futuro. El aprendizaje puede ocurrir en cualquier escala y en cualquier nivel del sistema, desde proveedores hasta departamentos individuales hasta sistemas de atención integrados y asociaciones. Mientras construimos un sistema de aprendizaje en una unidad de cuidados intensivos, Intermountain Healthcare con sede en Salt Lake City ha aplicado principios similares en un sistema compuesto por 24 hospitales.  El desafío al que se enfrentan ahora el NHS y otras organizaciones es configurar sus estructuras existentes, procesos operativos y conjuntos de habilidades en un sistema de aprendizaje de bucle cerrado que pueda detectar, analizar y actuar. Reposicionar y reasignar funciones tradicionales como la gobernanza, la auditoría, la formación y la educación, la investigación y los conocimientos externos pueden apoyar esto. Cada organización tendrá que elegir su propia forma de desarrollar su sistema de aprendizaje. Pero, si bien la arquitectura del sistema que se describe aquí puede guiarlos, el proceso debe comenzar admitiéndonos a nosotros mismos que todavía tenemos mucho que aprender.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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