Bohmer R. 2020
A medida que todo el mundo se ha vuelto dolorosamente consciente, la aguda escasez de materiales como máscaras, respiradores, capacidad de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y personal está obstaculizando los heroicos esfuerzos de los profesionales de la salud de todo el mundo para hacer frente a la pandemia.
Ahora, más que nunca, las estrategias y prácticas de gestión adecuadas de la cadena de suministro son urgentemente necesarias para optimizar los recursos escasos, aliviar la escasez y ampliar la capacidad rápidamente. Si bien una buena gestión nunca puede sustituir a médicos dedicados y calificados, es fundamental mejorar la gestión de las cadenas de suministro para garantizar que estos profesionales tengan los recursos para hacer su trabajo.
Este artículo, que se basa en las mejores prácticas en la cadena de suministro y la gestión de operaciones, puede ayudar a los hospitales con dificultades y otros proveedores de atención a aumentar las probabilidades de que tengan esos recursos. Se basa en una realidad central: La lucha contra la escasez y las limitaciones de la oferta requiere una estrategia integral dirigida tanto a las raíces del problema como a las raíces del problema.
Gestión de la demanda
Una pandemia genera un enorme shock de la demanda de sistemas de atención de la salud que ya están funcionando a plena capacidad. Si bien las medidas de distanciamiento social, las restricciones de viaje y los relocalizar a las personas en el lugar son eficaces para amortiguar la demanda, son sólo una parte de la solución. Todavía es necesario gestionar la forma en que los pacientes entran y proceden a través de los diversos nodos del sistema de prestación de atención médica.
Gestionar el flujo significa dar forma proactiva a cómo, cuándo y dónde reciben atención entre estos nodos (tanto infectados como no infectados). Durante el brote de Covid-19, los hospitales se han visto obligados a rediseñar el flujo de pacientes en tiempo real, lidiando con cuestiones tales como: ¿Qué atención se puede trasladar de un hospital a un entorno alternativo (incluso el hogar)? ¿Qué procedimientos para los que los pacientes pueden posponerse de forma segura? ¿Qué políticas aplicamos para determinar cuánto tiempo deben permanecer los pacientes (aquellos con y aquellos sin Covid-19) permanecer en el hospital o utilizar una UCI?
Para ayudar a aliviar la congestión del sistema, los administradores de atención médica deben seguir dos principios:
1. Ser conscientes de las interdependencias de los sistemas y las consecuencias no deseadas.
Los sistemas de atención de la salud se componen de muchos puntos de atención interconectados, y las demandas en todos ellos no son independientes. Por ejemplo, la demanda de salas de parto para bebés estimula la demanda de atención posparto y neonatal. Las interdependencias del sistema significan que los cambios en una parte del sistema pueden generar consecuencias no deseadas.
Por ejemplo, un estudio de la atención de la UCI realizado por Diwas Singh KC y Christian Terwiesch encontró que a medida que las UCI alcanzan la utilización de la capacidad completa, los médicos respondieron acortando la duración de la estancia para los pacientes. De hecho, esta estrategia de aprobación de la gestión «temprana» funcionó para abrir la capacidad a corto plazo, pero hubo una consecuencia no deseada: aumentó la tasa de «rebote» (reencuesción) a la UCI, aumentando así la demanda de la UCI (y reduciendo efectivamente la capacidad máxima de la UCI). La implicación general de este estudio es tener cuidado de no empeorar inadvertidamente una situación de mala capacidad al desviar a los pacientes de puntos específicos de atención. Aplazar amplias franjas de atención rutinaria —una estrategia que están llevando a cabo muchos hospitales hoy en día— podría crear economías falsas similares si algunos pacientes requieren más cuidados intensivos más adelante como resultado del aplazamiento.
La lección aquí es estratificar cuidadosamente a los pacientes por el riesgo de aplazamiento para manejar no sólo su salud actual, sino también su demanda futura de los recursos de salud más escasos. En el contexto de la pandemia Covid-19, por ejemplo, debemos tener mucho cuidado con el posponiendo la atención que aumenta los riesgos que un paciente requerirá UCI o capacidad de ventilación unas semanas más adelante. La aguda escasez de capacidad de la UCI y de los ventiladores debido a la demanda de Covid-19 es un problema lo suficientemente grande; no debemos empeorarlo tomando malas decisiones sobre cómo tratar a los pacientes que no están infectados por Covid-19.
Tomar una perspectiva del sistema también significa que los proveedores deben considerar los recursos disponibles, cuellos de botella y capacidades fuera de sus propios muros. Los hospitales sometidos a estrés centran naturalmente su atención en los recursos hospitalarios (como camas y personal médico). Pero al hacerlo, corren el riesgo de descuidar las limitaciones a las que se enfrentan los proveedores de atención médica comunitaria y domiciliaria, cuyo personal y capacidad de infraestructura ya se han estirado. Sí, desviar a los pacientes no críticos de los entornos hospitalarios a la atención domiciliaria ayuda a liberar la capacidad hospitalaria de los enfermos críticos y reduce la incidencia de contagio. Sin embargo, esta estrategia debe complementarse con la infraestructura y la tecnología adecuadas (por ejemplo, unidades móviles de atención y capacidades de telemedicina) para supervisar y coordinar dicha atención. Si no es así, más pacientes en el hogar pueden terminar requiriendo hospitalización o cuidados intensivos más tarde de lo que de otra manera sería el caso.
2. Previsión de la demanda a corto plazo.
Cuando la demanda está explotando y los sistemas están abrumados, puede parecer inútil hacer el esfuerzo de pronosticar la demanda una o dos semanas. Después de todo, ¿qué diferencia hay si un sistema está sobreutilizado en un 25% o un 50%? Ambos parecen terribles. Pero cuando los sistemas están sobrecargados, pequeñas diferencias semana a semana en las cargas de casos pueden tener un gran impacto en la utilización de sus recursos por parte de un hospital. Por lo tanto, aunque ningún pronóstico es perfecto, tener cierta visibilidad de la demanda futura a corto plazo brinda a los hospitales y otros sitios de atención la oportunidad de planificar los flujos de los pacientes de forma proactiva (por ejemplo, perseguir estrategias de distracción preventivas).
Ahora hay suficientes datos de todo el mundo sobre las tasas de infección de Covid-19 y su impacto en los proveedores de atención para los proveedores locales para hacer pronósticos a corto plazo tal vez ásperos pero suficientemente útiles, teniendo en cuenta la densidad de la población, las políticas de distanciamiento social, las tasas de pruebas diarias que se pueden lograr, el tiempo que se tarda en procesar las pruebas, etc.
Como discutimos a continuación, una buena previsión también se vuelve crítica para la gestión de la escasez de suministro y los cuellos de botella.
Gestión de problemas de suministro y cambio de cuellos de botella
La gestión de la demanda debe complementarse con estrategias eficaces para gestionar la oferta de recursos necesarios para atender a los pacientes, obviamente, no es una tarea fácil cuando se trata de una enfermedad altamente contagiosa como Covid-19. Pero es crucial ya que no hacerlo puede desencadenar ciclos viciosos, como ya estamos viendo.
Los casos Covid-19 aumentan la demanda de pruebas y de personal. El aumento de la demanda de pruebas se traduce inicialmente en escasez de pruebas (y, por lo tanto, retrasos en las pruebas). El personal necesita equipo de protección tanto para realizar pruebas como para tratar a los pacientes. Por lo tanto, no es sorprendente, el aumento de los flujos de pacientes crea escasez de máscaras y otros equipos de protección.
La escasez de equipos de pruebas y de protección deja al personal vulnerable a la infección. En Italia,los profesionales sanitarios constituyen el 9% de todos los casos de Covid-19. En España,la cifra es del 14%. Y ahora hay una tasa significativa de infección entre los trabajadores de la salud en los Estados Unidos, según informes en The New York Times y The Boston Globe. Las altas tasas de infección entre los trabajadores de la salud no sólo empeoran la escasez de personal ya malo, sino que también pueden aumentar la demanda si el personal infectado se convierte en un vector de transmisión a pacientes que no tienen Covid-19. El desafío clave para hacer frente a la escasez de suministros es romper estos círculos viciosos. No hay una sola manera de hacerlo, pero aplicar algunos de los principios a continuación debería ser útil.
Participar en el desa cuello de botella sistemático. Esto significa no sólo centrarse en los cuellos de botella existentes, sino también identificar los posibles cuellos de botella futuros (en otras palabras, pronosticarlos) y abordarlos antes de que se materialicen o se agudicen.
Hacer frente a la escasez aguda significa identificar la fuente raíz de la escasez y centrar los esfuerzos allí para ampliar o aprovechar el suministro disponible (que analizamos más adelante). Debido a que el personal es un recurso crítico de casi todas las fases de la prestación de atención médica, la protección de su salud debe ser la prioridad número uno. Aumentar la producción de ventiladores o crear nuevas camas de la UCI es útil sólo en la medida en que haya personal disponible para operar ese nuevo equipo y cuidar a los pacientes.
En las cadenas de suministro altamente interdependientes, los cuellos de botella cambiarán. Por ejemplo, si la capacidad de prueba está limitada por la disponibilidad de hisopos de algodón, no sirve de nada aumentar la disponibilidad de kits de pruebas o aumentar la capacidad de laboratorio para procesar pruebas. Adelantarse a la escasez de suministro es necesario pronosticar el siguiente cuello de botella en el sistema, lo que requiere una excelente información sobre el inventario disponible en toda la cadena de suministro (no solo el propio inventario), la capacidad de los proveedores, los patrones de demanda y las tasas de consumo.
Al igual que la previsión de la demanda, la previsión de la oferta no es una ciencia precisa. Sin embargo, las previsiones de suministro proporcionan una visibilidad importante del estado futuro de la cadena de suministro y permiten a las organizaciones identificar de forma proactiva posible las posibles carencias con antelación, cuando hay tiempo para resolver el problema. En las organizaciones de atención de la salud en este momento, es natural centrarse en la escasez de ventiladores, máscaras, equipo de protección y hisopos, ya que esas carencias deben abordarse con urgencia. Sin embargo, los gerentes de los hospitales deben ser conscientes de que la escasez futura de otros productos básicos y recursos está al acecho. Cuanto antes se identifiquen, mayor será la oportunidad de resolverlos antes de que se agudizan.
Acote y coordine recursos entre organizaciones. Es un principio bien conocido en la gestión de la cadena de suministro que la cantidad de inventario necesaria para satisfacer un determinado nivel de demanda disminuye a medida que disminuye el número de lugares que contienen inventario. La centralización reduce los requisitos de inventario debido a los efectos beneficiosos de agrupar la demanda no correlacionada desde diferentes ubicaciones (es decir, mientras que algunos lugares podrían estar experimentando una demanda superior a la esperada y requerir más inventario, esto se equilibraría con los lugares que experimentan una demanda inferior a lo esperado, que requieren menos inventario). Este es un área donde el comportamiento territorial relacionado con los suministros por los estados, hospitales dentro de los estados, o incluso los departamentos dentro de un hospital puede exacerbar significativamente la escasez.
Una parte crítica de la agrupación no es solo compartir el inventario físico, sino también compartir información sobre el inventario: ¿Qué está disponible, en qué cantidades y dónde se encuentra? La buena información no puede hacer que la escasez de materiales físicos desaparezca, pero la mala información ciertamente puede empeorar la escasez. La falta de información crea incertidumbre, y la incertidumbre puede conducir a un acaparamiento «por si acaso».
Como primer paso, es absolutamente esencial derribar las barreras departamentales y optimizar el inventario dentro de un hospital. Sin embargo, durante una época de crisis, los hospitales deberían pensar en ir un paso más allá: agrupar y administrar el inventario (incluido el intercambio de información) dentro de su sistema de atención de la salud e incluso en todos los sistemas de salud dentro de la misma región. Esto significa compartir el inventario entre los hospitales que pueden competir por los pacientes en tiempos normales. Pero si los hospitales tratan de adquirir materiales de manera preventiva para obtener una ventaja sobre sus rivales, simplemente empeora la escasez.
La agrupación de recursos no solo se aplica al inventario de materiales. Se debe utilizar para equipos que se pueden mover fácilmente de un hospital a un hospital. El personal podría ser agrupado en los hospitales. En los Países Bajos, la disponibilidad de camas de la UCI se gestiona a nivel nacional, y en otros servicios, como la obstetricia, hasta 10 hospitales que son competidores en tiempos normales ahora informan de la disponibilidad de su cama regionalmente, de modo que las camas se pueden administrar como un único recurso y asignarse a través de un centro de llamadas.
Técnicamente, nada de esto es particularmente difícil. Un respirador o enfermero de la UCI empleado en el Hospital X presumiblemente sería igual de eficaz en el Hospital Y en toda la ciudad. La dificultad es conseguir que el liderazgo del hospital cambie su forma de pensar. Hay un tiempo para la competencia y un tiempo para la cooperación. Una pandemia es un buen momento para la cooperación.
Innovar y aprender en tiempo real. Atacar una escasez requiere soluciones técnicas y organizativas creativas. En respuesta a la poca oferta de máscaras (especialmente máscaras N95), muchos hospitales han estado desarrollando y produciendo diseños alternativos que pueden ser adecuados para interactuar con pacientes que no son de Covid-19. La reasignación de unidades de atención post-anestesia (PACU) en ICO es otro ejemplo de innovación que ocurre en algunos hospitales.
Los activos humanos también se pueden reutilizar. En el Reino Unido, por ejemplo, se está capacitando a enfermeras generalistas para que gestionen un respirador bajo la supervisión de un enfermero especialista en cuidados críticos, aumentando así de manera efectiva el número de pacientes ventilados que cada enfermero especialista puede atender.
Algunos de los retos de la reasignación son más institucionales u organizativos que técnicos. Por ejemplo, la mayoría de los países o sociedades profesionales requieren la certificación para que los especialistas en atención médica realicen ciertas tareas. Relajar estos requisitos puede ayudar a aliviar la escasez de personal.
Cualquier tipo de innovación implica riesgos. ¿Son realmente seguras las máscaras improvisadas? ¿Las PACU reutilizadas son realmente tan efectivas como las ICO normales? ¿Se da daño a la calidad de la atención al que las enfermeras generalistas operan ventiladores bajo la supervisión de especialistas? Bajo una intensa presión, los hospitales simplemente no tienen tiempo para esperar respuestas definitivas a estas preguntas o para seguir el enfoque tradicional para implementar nuevas prácticas (por ejemplo, ensayos clínicos largos). Lo que se necesita son datos —recopilados, analizados y compartidos en tiempo real— para proporcionar información sobre lo que está funcionando, lo que es seguro y lo que no.
Los hospitales y proveedores necesitan experimentar con nuevos enfoques, pero también necesitan compartir información con franqueza para que otros puedan aprender y que todos puedan hacer las correcciones correctas a mitad del curso. Una buena información y bucles de retroalimentación rápida pueden acelerar el aprendizaje necesario para identificar, implementar y difundir enfoques innovadores.
Concéntrese en la información, la toma rápida de decisiones y el aprendizaje
La crisis de Covid-19 está poniendo a prueba las competencias médicas y de gestión de los sistemas de atención de la salud en todo el mundo. Para hacer frente a las tensiones operativas creadas por esta crisis se requieren esfuerzos coherentes, integralesy sistemáticos que abarquen tanto las fuerzas de demanda como las de suministro. Para implementar estos esfuerzos, los gerentes de atención médica deben centrarse en la información, la toma de decisiones rápida y el aprendizaje.
La información lo es todo.
Cada práctica que hemos recomendado anteriormente depende de tener información de alta calidad y alta velocidad. No se pueden pronosticar los flujos de pacientes sin una excelente información sobre cosas como cuántas pruebas se han realizado, cuántas personas están infectadas, dónde están, dónde han estado, con quién han estado en contacto, etc. No se puede predecir la consecuencia de nuevos enfoques para el flujo de pacientes sin una buena información sobre la demanda actual y la oferta en diferentes partes del sistema. No puede predecir el siguiente cuello de botella sin información sobre la demanda futura, las tasas de uso y los niveles de existencias actuales. La capacidad de prueba y los cambios de mano son importantes no sólo por razones clínicas, sino porque proporciona la información necesaria para hacer y adaptar de forma proactiva los planes operativos.
Rápida toma de decisiones. Covid-19 ataca a un ritmo determinado por la naturaleza, no por las regulaciones gubernamentales, los ritmos burocráticos, las maquinaciones políticas, los sistemas de gestión o las reglas institucionales. Tener información de alta calidad y oportuna hace poco bien si los gerentes que ejecutan sistemas de atención de la salud no están dispuestos e incapaces de responder rápidamente a esa información.
El desafío al que se enfrentan los gerentes de atención médica es equilibrar el valor de la coordinación centralizada y el intercambio de información con la necesidad de flexibilidad y capacidad de respuesta por parte de los médicos y el personal de enfermería que trabajan en las líneas del frente. Las estructuras jerárquicas, que tienden a ser lentas en el mejor de los tiempos, son totalmente inadecuadas durante una crisis que se mueve rápidamente. Un buen liderazgo en una crisis se centra en proporcionar a los que están en primera línea los recursos y los derechos de decisión que necesitan para resolver problemas rápidamente y aprender.
Concéntrese en el aprendizaje. Casi por definición, una crisis lleva a una organización a un territorio desconocido. Los libros de jugadas existentes tienen que ser reescritos sobre la marcha y bajo una enorme tensión. Todo lo que discutimos anteriormente requiere lidiar con preguntas para las que las respuestas no son completamente conocidos o para las que las respuestas están cambiando por el día. Esperar información perfecta no es una opción.
En estas situaciones, la ejecución es una serie de experimentos y fracasos. Los fracasos (o «errores») son una consecuencia inevitable de hacer algo nuevo, no un signo de incompetencia. Aprender de experimentos, incluyendo lo que no ha funcionado, es fundamental, pero eso sólo puede suceder si el liderazgo de la organización crea un entorno psicológicamente seguro y transparente.
Las organizaciones de atención médica que lucharán mejor contra Covid-19 no son necesariamente las que tienen las respuestas correctas, sino las que pueden aprender más rápido.
Gestión y Economía de la Salud 