Modernización de la fuerza laboral en el National Health Service.

Es un artículo Lessons From England’s Health Care Workforce Redesign: No Quick Fixes de Richard MJ Bohmer y Candace Imison, 2013, pero que tiene vigencia conceptual plena que lo que hay que modificar es la organización del trabajo y la jerarquización del trabajo profesional.

El Servicio Nacional de Salud de Inglaterra (NHS) tiene un amplio historial de rediseño de la fuerza laboral, impulsado por una combinación de escasez de mano de obra, largos tiempos de espera para los servicios de salud y la necesidad de contener los costos de atención médica. A principios de la década de 2000, el NHS de Inglaterra emprendió una serie de amplias reformas que incluían pasos para modernizar la fuerza laboral. Las reformas fueron introducidas por el gobierno del Partido Laborista de Inglaterra, encabezado por el primer ministro Tony Blair. Las reformas de salud del gobierno laborista buscaron tanto corregir años de desinversión en el NHS como impulsar la mejora del servicio a través de una gestión del desempeño más sólida; mayor regulación; y el uso de incentivos de mercado, incluido el apoyo a la elección de proveedores por parte de los pacientes y la introducción de proveedores no pertenecientes al NHS de los sectores con y sin fines de lucro. 1

En 2000, el gobierno adoptó el Plan NHS, un programa de inversión de diez años que incluía planes para expandir y modernizar la fuerza laboral del NHS. 2 El plan tenía ambiciones de gran alcance para la reforma de la fuerza laboral: “El nuevo enfoque romperá las antiguas demarcaciones que han frenado al personal y ralentizado la atención. Los empleadores del NHS deberán empoderar a las enfermeras, parteras y terapeutas debidamente calificados para llevar a cabo una gama más amplia de tareas clínicas, incluido el derecho a hacer y recibir referencias, admitir y dar de alta a pacientes, ordenar investigaciones y pruebas de diagnóstico, administrar clínicas y recetar medicamentos “. 2

El plan también señaló el deseo de renegociar el salario y las condiciones laborales de los médicos generales (GP), médicos de hospitales (todos ellos asalariados en el NHS), enfermeras y todo el resto del personal clínico y no clínico del NHS. Diseñado para aumentar la productividad y abordar problemas de larga data en cada grupo de personal, en 2004 se negociaron contratos nacionales para médicos de hospitales, médicos de cabecera y todo el personal no médico. El nuevo contrato de “consultor” 3 estableció la planificación formal del trabajo (un plan anual que establece deberes, responsabilidades y objetivos de los consultores para el próximo año) para todos los médicos del hospital plenamente cualificados. El nuevo contrato de GP introdujo una estructura de incentivos basada en la calidad denominada Marco de Calidad y Resultados4 Además, una nueva estructura salarial integrada, Agenda for Change, 5 introdujo una escala salarial única para todo el personal no médico con un marco de evaluación y habilidades comunes, en parte para respaldar roles nuevos y más flexibles.

Desde entonces, el NHS ha aumentado el número de profesionales de la salud y ha sido pionero en funciones nuevas y ampliadas para médicos, enfermeras y profesionales de la salud aliados. También ha ampliado enormemente el uso de personal no calificado y sin licencia, como asistentes de atención médica en entornos hospitalarios. El programa Changing Workforce Programme, una iniciativa nacional establecida en 2001, buscó ser pionero en nuevas formas de trabajar en el sector de la atención de la salud y fue un gran estímulo para rediseñar las funciones de atención. 6 El personal de la iniciativa de cuarenta y ocho modernizadores de la fuerza laboral brindó apoyo dedicado y habilidades en el rediseño de la fuerza laboral, lo que finalmente ayudó a implementar proyectos en 247 sitios.

Los diferentes tipos de rediseños de la fuerza laboral iniciados a través de esta y otras iniciativas se han enmarcado de varias maneras. 7 , 8 Sin embargo, en esencia, todas estas taxonomías implican cambios fundamentales en el trabajo, el trabajador o ambos

En efecto, algunos cambios en la fuerza laboral han creado trabajadores nuevos (o alternativos) para asumir el trabajo de otros (“trabajo antiguo”). Por ejemplo, en respuesta a los largos tiempos de espera para la atención electiva y la creciente demanda de un mejor manejo de las enfermedades crónicas en la atención primaria, algunos médicos de cabecera han mejorado sus habilidades en áreas como la dermatología y la atención de pacientes con diabetes para convertirse en “médicos de cabecera con un especial interés en alguna especialización.” Brindan atención que tradicionalmente ha sido brindada por especialistas en el ámbito hospitalario. Estos médicos de cabecera especializados pueden aceptar referencias de otros médicos de cabecera y diagnosticar y tratar a pacientes cuyas condiciones no son especialmente complejas. La escasez de proveedores de atención primaria, pediátrica y de emergencia, especialmente médicos en formación, llevó al desarrollo de la enfermera especializada, que tiene la capacidad de evaluar a los pacientes, solicitar pruebas de diagnóstico,

Los “nuevos trabajadores” también han asumido “nuevos trabajos”. Por ejemplo, se ha capacitado a proveedores no profesionales para apoyar el autocuidado.

Por último, hay ejemplos de “viejos trabajadores” que han asumido un “nuevo trabajo”, como el nuevo papel de “matrona comunitaria”. Esto ha ampliado las funciones de la enfermera de la comunidad (“antiguo tareas”) para incluir la coordinación de la atención y la gestión de la atención (“nuevo tareas”).

También ha habido iniciativas específicas para desarrollar equipos multidisciplinarios que ahora brindan el núcleo de muchos servicios basados ​​en la atención primaria, la comunidad o el hospital. Un ejemplo hospitalario es Hospital de la noche, 9 una iniciativa nacional impulsada por la Directiva europea sobre el tiempo de trabajo, que limita el tiempo que los médicos pueden trabajar a cuarenta y ocho horas a la semana. Esta iniciativa brinda a los pacientes acceso a un equipo multidisciplinario centralizado después del horario comercial estándar. Los principios centrales de Hospital at Night incluyen transferencias formalizadas de pacientes, roles de enfermería extendidos (incluida la prescripción), filtrado de buscapersonas (detección y redirección de páginas de las salas al personal médico) a través de la coordinación central por parte de enfermeras superiores, y garantizar que el trabajo de rutina no se transfiera en horas fuera de servicio.

LAS CONSECUENCIAS DEL REDISEÑO DE LA FUERZA LABORAL DE INGLATERRA

COSTOS

El enfoque del Plan NHS en aumentar el número de enfermeras, médicos y profesionales de la salud aliados ( Cuadro 1 ), especialmente cuando los recursos no estaban limitados, demostró ser políticamente popular y relativamente fácil de lograr, pero tuvo un costo sustancial.

El plan aumentó el número de médicos calificados en casi un 50 por ciento y el número de enfermeras en un 10 por ciento en el período 2002-2012. 10 Sin embargo, ahora existe la preocupación de que el crecimiento de la fuerza laboral haya superado los niveles de personal necesarios y que el NHS no pueda permitirse emplear a todos los médicos que se están capacitando.

PRODUCTIVIDAD

El Plan NHS también enfatizó los nuevos arreglos contractuales que fueron diseñados para aumentar la productividad del personal de atención médica. Sin embargo, hay poca evidencia de que se hayan realizado las ganancias de productividad esperadas. Por ejemplo, se esperaba que la productividad de los consultores especialistas aumentara en un 2 por ciento anual, pero en cambio cayó marginalmente, disminuyendo en un 0,2 por ciento anual en el período posterior a la introducción del contrato. 3 Obtener los beneficios de un contrato requiere una sólida gestión de recursos humanos, una capacidad que a menudo carecen las organizaciones del NHS. 3

Las otras tres opciones representadas en el Cuadro 1 —crear nuevos trabajadores o redistribuir o dar nuevo trabajo a los trabajadores existentes— han resultado más difíciles de ejecutar, en parte porque forzaron un rediseño del trabajo que depende de las complejas interacciones entre múltiples profesiones. No es de extrañar que la resistencia profesional haya sido una experiencia común, e incluso un pequeño número de líderes de opinión locales clave hayan sido obstáculos importantes para el cambio. En contraste con la situación en otras naciones, las organizaciones de atención médica profesionales inglesas apoyaron en gran medida los nuevos roles y arreglos laborales. 11 La fuente de oposición más frecuente a nivel local, a menudo motivada por preocupaciones sobre la pérdida de control, fueron los mandos intermedios. 6

La oposición local también provino de personas en roles de liderazgo clínico, particularmente si sentían que su posición o estatus profesional estaba siendo amenazado. 6 El personal profesional individual se resistió al cambio tanto directa como indirectamente. Por ejemplo, algunos profesionales de la salud se mostraron reacios a aceptar la capacitación del personal de apoyo. Otros lograron bloquear el progreso planteando objeciones sobre la gobernanza clínica, la responsabilidad legal o cuestiones de práctica profesional, incluso cuando no existían preocupaciones. 6

RESULTADOS INESPERADOS

Las opciones presentadas en el Anexo 1 también se han asociado con algunos resultados inesperados. Es importante destacar que si el único propósito de un rediseño de la fuerza laboral es la reducción de costos, en lugar de la mejora del servicio, la experiencia de Inglaterra sugiere que los responsables políticos que siguen una estrategia similar pueden sentirse decepcionados por varias razones.

SUSTITUCIÓN DE SERVICIOS:

Una suposición que a menudo está implícita en los rediseños de la fuerza laboral de atención médica es que las personas en nuevos roles sustituirán al personal existente. De hecho, estas nuevas personas pueden convertirse en complementos en lugar de sustitutos, aumentando así los costos. 8 Por ejemplo, las enfermeras pueden ser sustitutos efectivos de los médicos solo si los médicos dejan de brindar la atención que se transfiere a las enfermeras por completo y se dedican a actividades de mayor valor. 8 , 12 Estudios de, por ejemplo, enfermeras especializadas que trabajan en cuidados intensivos pediátricos 13 y médicos generales que asumen el trabajo de especialistas, lo demuestran. 14

Incluso si las tareas se redistribuyen, habrá un aumento en los costos generales si no se transfiere suficiente trabajo para cambiar la cantidad de personal equivalente a tiempo completo o la combinación de proveedores. 15

COSTOS DE SERVICIO CRECIENTES:

Un efecto de una fuerza laboral rediseñada es que un nuevo rol o servicio puede aumentar la demanda, ya sea porque un mejor acceso revela una necesidad del paciente previamente insatisfecha o debido a la demanda de servicios de salud inducida por la oferta. Por ejemplo, se ha descubierto que las enfermeras que trabajan en atención primaria detectan problemas no identificados previamente. 14 Y el hecho de que los médicos de cabecera añadieran la cirugía menor a los servicios que proporcionaban fomentaba el tratamiento de pacientes que no habrían sido tratados por un especialista. dieciséis

SUSTITUIBILIDAD:

Un tema recurrente en el rediseño de la fuerza laboral es la sustitución de trabajadores más costosos por trabajadores menos costosos. Como muestra el Cuadro 2 , la economía puede ser muy atractiva para los responsables de la formulación de políticas que buscan reducir costos.

Sin embargo, no se puede asumir la intercambiabilidad del personal y los roles de la fuerza laboral. Los ahorros potenciales de reasignar el trabajo de proveedores más costosos pueden compensarse por los tiempos más prolongados que el personal menos costoso necesita para consultas y sus mayores tasas de derivaciones, visitas repetidas de pacientes y pruebas. 8 , 11 , 12 , 17 La investigación sobre la atención postaguda en el hospital ha encontrado que la atención dirigida por enfermeras tenía una mayor duración de la estadía y consumía más recursos, por lo que costaba más que la atención dirigida por un médico. 18

Y a pesar de la enorme diferencia salarial entre los médicos de hospital senior y junior, la evaluación temprana realizada por un médico senior es más rentable que la realizada por un médico junior. Los médicos experimentados tienen un umbral de riesgo más alto y, por lo tanto, es menos probable que admitan pacientes que sus colegas jóvenes. 19

FRAGMENTACIÓN:

Uno de los eternos dilemas en el diseño de servicios de salud es el inevitable equilibrio entre los beneficios de la especialización y los costos de la fragmentación. La experiencia en Inglaterra sugiere que esto es más que un riesgo teórico. La creación de equipos demasiado grandes puede aumentar los costos de transacción y disminuir la continuidad de la atención, ya que el personal dedica cada vez más tiempo a consultar entre sí y, por lo tanto, tiene menos tiempo disponible para la atención directa del paciente.

Un análisis detallado de la operación y los resultados de veinte equipos comunitarios mostró que los costos se relacionaron positivamente con la cantidad de profesionales involucrados en el cuidado de un paciente. Por cada médico adicional que atendió a un paciente, el costo por paciente aumentó en £ 150 por episodio. 20 El estudio también mostró que los mejores resultados de los pacientes (medidos como un cambio medio en las medidas estandarizadas de dependencia que capturan la calidad de vida relacionada con la salud) se asociaron positiva y significativamente con ser tratados por menos tipos de profesionales durante el episodio de atención. 20

En la atención primaria, si varios trabajadores brindan servicios de salud a un paciente, la continuidad de la atención puede reducirse y la coordinación de la atención lleva más tiempo y es más costosa. 11

CALIDAD A MENUDO es EQUIVALENTE O MEJOR

Las consecuencias inesperadas discutidas anteriormente se relacionan más con la economía del cuidado que con su calidad. Dado que el control de costos es a menudo la razón fundamental para el rediseño de la fuerza laboral, la experiencia de Inglaterra puede hacer que los responsables de la formulación de políticas se detengan.

No obstante, el rediseño de la fuerza laboral puede aumentar la calidad, en parte aprovechando los beneficios de mejorar el enfoque del personal en diferentes aspectos de la atención. A pesar de los riesgos de la atención fragmentada, se ha descubierto que el personal centrado en las necesidades de determinados grupos de pacientes proporciona una atención de mayor calidad que los grupos a los que sustituyó. Por ejemplo, de acuerdo con la experiencia en otros lugares, las enfermeras del NHS que sustituyen a los médicos en la atención primaria han logrado resultados equivalentes o mejores, 8 , 21 , 22 medidos como experiencias de atención de los pacientes o tasas reducidas de complicaciones.

LECCIONES APRENDIDAS

La experiencia en inglés también sugiere una serie de principios generales que aumentarían las posibilidades de un rediseño exitoso de la fuerza laboral y podrían ayudar a superar las barreras profesionales y de otro tipo a nivel local, estatal y nacional.

REDISEÑAR EL TRABAJO ANTES QUE LA FUERZA LABORAL

El rediseño de la fuerza laboral y el rediseño del trabajo son interdependientes. Los cambios en la combinación de habilidades y la definición de funciones deben ir precedidos de un análisis detallado y un rediseño del trabajo. 23 Esto debería ayudar a evitar algunos de los problemas relacionados con la sustitución de funciones, como tener personal más calificado y costoso que continúe haciendo su antiguo trabajo y, por lo tanto, socavar el impacto del nuevo personal suplente. 8 , 14

Definir un rol en un nuevo contexto de trabajo y alinear roles nuevos y rediseñados con los objetivos del equipo y de la organización también debería ayudar a abordar las preocupaciones sobre la pérdida de identidad o responsabilidad profesional, que han sido problemas importantes en algunos rediseños de la fuerza laboral. 6 , 24 , 25 Alinear un nuevo rol con los objetivos de la organización también debería aumentar la sostenibilidad del rol, por ejemplo, asegurando que el nuevo rol no se pierda cuando la persona que lo ocupó por primera vez se vaya. 26

En resumen, el rediseño de la fuerza laboral se conceptualiza mejor no como un “complemento de habilidades” sino como un proceso que involucra el rediseño concurrente del servicio y los roles de los trabajadores.

ACLARAR Y RESPALDAR NUEVOS ROLES Y RESPONSABILIDADES

La experiencia en inglés muestra que la claridad sobre los roles y responsabilidades es fundamental para la implementación exitosa del rediseño de la fuerza laboral. La falta de tal claridad socava las posibilidades de que cualquier persona en un puesto nuevo o extendido trabaje con todo su potencial. En un número sorprendente de casos, los roles se introdujeron sin responsabilidades claramente definidas y, por lo tanto, los cambios no lograron tener el impacto esperado. 8 , 24 , 25

La presencia de protocolos y cuidados estandarizados puede facilitar la transferencia de tareas de un rol a otro y permitir que el personal menos calificado realice tareas que antes eran el dominio del personal más costoso. 8

OFREZCA LOS BENEFICIOS DEL TRABAJO EN EQUIPO

Una base de evidencia sólida confirma que la calidad del trabajo en equipo está relacionada directa y positivamente con la calidad de la atención al paciente, el bienestar del personal y la innovación en la atención médica. 27 Los principales estudios sobre el trabajo en equipo en el NHS han producido resultados que son consistentes con estos hallazgos y también han encontrado factores de éxito comunes, como un liderazgo de equipo sólido, objetivos de equipo compartidos y valores subyacentes, una mejor retroalimentación y capacitación sobre el desempeño, y la disponibilidad de tiempo dedicado y espacio para el aprendizaje en equipo. 27 Los estudios también han identificado barreras comunes para el trabajo en equipo, incluidas múltiples líneas de gestión, dificultades con el trabajo interinstitucional, diferencias de estado percibidas entre diferentes grupos de profesionales y falta de sistemas y estructuras organizativas para apoyar y gestionar equipos. 27

A medida que el enfoque de la atención médica pasa de la atención episódica a la crónica y de los entornos hospitalarios a los entornos comunitarios, se están reemplazando las nociones tradicionales de un equipo como un grupo estrechamente delimitado ubicado en un lugar y que trabaja en un problema o tarea definida y de corto plazo. El nuevo equipo es un grupo vagamente alineado, cuyos miembros a menudo provienen de diferentes organizaciones y ubicaciones y que se reúnen durante cortos períodos de tiempo para resolver una serie de problemas para y con un paciente de enfermedad crónica en la comunidad, y luego se disuelven rápidamente. 28

Las formas en que los equipos del futuro trabajan juntos pueden ser más importantes que cómo se diseña el rol de cualquier tipo de profesional. Comprender cómo crear estructuras que respalden equipos distribuidos y alineados de manera flexible y ayudar a los proveedores a desarrollar las habilidades necesarias para operar en dichos equipos puede resultar al menos tan importante como, si no más importante, que redistribuir las tareas actuales entre los roles profesionales antiguos y nuevos. .

PROPORCIONAR ORIENTACIÓN Y REGULACIÓN ESTATUTARIAS

Las demarcaciones profesionales y el interés propio pueden ser obstáculos importantes para el cambio y la innovación en la atención de la salud. 13 , 29 Además, la evidencia de la modernización de la fuerza laboral en Inglaterra es que los nuevos roles desarrollados sin un conjunto de habilidades acordadas a nivel nacional que sea reconocido por un organismo profesional pueden tener una portabilidad limitada y, por lo tanto, su impacto; esto también plantea problemas de calidad y sostenibilidad a largo plazo. 29 , 30 La incertidumbre sobre la remuneración del personal y las implicaciones del cambio en la remuneración también pueden ser una barrera para el cambio y la innovación. 6

Es necesario lograr un delicado equilibrio entre la libertad local para innovar y el control y el apoyo nacionales a través de la regulación o los acuerdos nacionales de pago y condiciones.

CÉNTRESE PRIMERO EN EL PERSONAL Y LOS ROLES EXISTENTES

Dado que la mayoría de las personas en la fuerza laboral del mañana ya están trabajando hoy, se debe poner mayor énfasis en las necesidades de la fuerza laboral ya existente (el cuadrante “nuevo trabajo, trabajador viejo” en el Cuadro 1 ) que en los nuevos roles futuros. Es más fácil y efectivo para el personal adquirir competencias especializadas que para los equipos adquirir personal especializado. 12 , 15 , 17

Sin embargo, tal reentrenamiento requerirá un cambio importante en el despliegue del presupuesto de capacitación nacional para el NHS. Aproximadamente el 60 por ciento de ese presupuesto se gasta ahora en médicos, que constituyen el 12 por ciento de la fuerza laboral. 31 Y no existen fuentes de financiación nacionales para los trabajadores sanitarios sin cualificaciones profesionales, como los asistentes sanitarios.

CONCLUSIÓN

El desajuste entre la demanda y la oferta de servicios de atención de la salud enmarcará la agenda de gestión y políticas durante las próximas décadas y dará forma a los enfoques futuros para el rediseño de la fuerza laboral de la salud. La migración de la atención de los hospitales a los entornos comunitarios cambiará la naturaleza de esa fuerza laboral. Se redistribuirán los roles y los derechos de decisión, y algunas personas que tradicionalmente no se consideraban trabajadores de la salud se convertirán en proveedores cada vez más importantes de servicios de atención médica.

La experiencia de Inglaterra es una advertencia que subraya el riesgo de suposiciones ingenuas sobre el impacto potencial de las nuevas formas de trabajar. Las reformas bien intencionadas a menudo no han logrado generar los resultados esperados porque los rediseños de la fuerza laboral no fueron acompañados de rediseños laborales. Los nuevos roles se volvieron complementarios en lugar de sustitutivos, y las ganancias en el lado de los costos se vieron compensadas por aumentos en las tasas de utilización o los costos de transacción.

Para los formuladores de políticas y los líderes locales que contemplan rediseñar las funciones de los trabajadores de la salud como un mecanismo para lograr una atención de mayor calidad a un costo menor, una lección clave que surge de la experiencia de Inglaterra es que dicho rediseño no es una solución rápida. Cualquier estrategia de rediseño de la fuerza laboral debe superar la oposición de profesionales o sindicatos. Y la perspectiva de éxito se reduce aún más por el hecho de que implementar tal cambio es una tarea extremadamente desafiante.

El rediseño exitoso de la fuerza laboral del cuidado de la salud depende en gran medida de la habilidad con la que se implemente el rediseño y la realización de muchos pasos complejos, que incluyen la planificación de cada nuevo rol y sus límites, aclarar los roles y responsabilidades más allá de los que implican los títulos profesionales, comprender las interacciones entre los miembros del equipo y la psicología del trabajo, agilizando el flujo de pacientes, eliminando tareas innecesarias y desmantelando roles antiguos. Se necesitan capacidades sustanciales para las operaciones y la gestión de cambios para respaldar la implementación de nuevos modelos de fuerza laboral.

Las evaluaciones de los cambios en la fuerza laboral que intentó el servicio de salud inglés también revelaron lo que no se ha completado. Ha habido una inversión mínima en la formación y el desarrollo de la fuerza laboral que es tan esencial para apoyar a los pacientes mayores en sus hogares. En Inglaterra, esa fuerza laboral está formada por casi dos millones de trabajadores de la asistencia social, 32 , tres millones de voluntarios, 33 y más de cinco millones de cuidadores informales, 34 que juntos superan con creces en número a los 100.000 médicos y unas 300.000 enfermeras que trabajan para el NHS. 10 Sin embargo, estos trabajadores sociales, voluntarios y cuidadores informales son precisamente los trabajadores que proporcionarán gran parte de la atención médica en el futuro. Dado el evidente desequilibrio, sería un error hacer de la formación profesional el único foco del rediseño y la inversión de la fuerza laboral.

Además, como sugiere la experiencia en inglés, pueden surgir mayores beneficios si el personal de los equipos adquiere competencias especializadas que si los equipos adquieren personal especializado. Queda mucho por hacer para fortalecer el trabajo en equipo y proporcionar una formación reconocida profesionalmente para ampliar las competencias.

Por último, la evolución de la ciencia, la tecnología, las expectativas públicas de la atención de la salud y una carga de morbilidad creciente, combinada con la escasez persistente en la oferta de trabajadores de la salud en general y en la oferta de aquellos que pueden cuidar a una población que envejece en particular, hacen que la fuerza laboral rediseñar un proceso, no un final. La correspondencia entre la fuerza laboral y el trabajo debe revisarse constantemente para garantizar que la fuerza laboral de ayer no esté desplegada para hacer el trabajo de mañana.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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