LINEAS ESTRATÉGICAS PARA SU ORGANIZACIÓN:
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular universidad ISALUD.
LAS LÍNEAS ESTRATÉGICAS EN EL CUIDADO PROGRESIVO
Las líneas estratégicas del hospital por cuidado progresivo son doce, desde las cuales se deben desarrollar los objetivos institucionales, los generales, los de los servicios y de cada una de las áreas o procesos.
1) Sistemas de gestión u organizativos flexibles y descentralizados.
2) Equipo de cuidado, con amplios conocimientos en gestión clínica y de pacientes.
3) Los usuarios, centro y protagonistas de la institución
4) Sistema de información, toma de decisiones bien informadas.
5) Administración de las camas por el servicio de admisión.
6) Darle sentido de pertenencia a los trabajadores. Que estos pertenezcan a una empresa reconocida socialmente. Los trabajadores, principal activo del hospital.
7) Organización basada en procesos.
8) Centros sanitarios confortables y seguros.
9) Desarrollo de los servicios de apoyo
10) Hospital integrado en red de servicios, docente e investigadora
11) Gestión de costos
12) Autosuficiencia económica, para afrontar los nuevos retos
- Es importante que los sistemas de gestión[1], sean flexibles, o sea que se adapten a las transiciones sanitarias y, al mismo tiempo, desarrollen la descentralización en la toma de decisiones, el empowerment, de los profesionales en contacto, porque establecer esta forma de cuidado exige una transformación en el pensamiento de los médicos. Evitar el síndrome del despacho propio. El servicio alambrado por las camas.
Hoy la nueva gestión pública en entidades hospitalarias se basa en la administración de los recursos con fundamento y base en la racionalidad científica, la apropiabilidad, pertinencia, eficiencia técnica y económica, que ejerce un control basado en los resultados del desempeño medidos en función de los principios de eficacia, eficiencia y efectividad, y bajo un sistema de evaluación y control de la gestión pública del ciclo gerencial
- El cuidado progresivo requiere un equipo de cuidados con médicos internistas, enfermeros, secretarios de piso, que mejoren la interfase entre los pacientes y el hospital, para la asignación adecuada en el microsistema de salud.
Un equipo de cuidado, responsable del seguimiento longitudinal de los pacientes, que puede estar conformado de diferentes formas y con distintas especialidades. Puede ser un equipo de generalistas, de medicina interna, o de medicina interna con rotantes de las especialidades principales, de pediatras clínicos, de especialistas en medicina intensiva, etc. Todos deben contar en su competencia, con el conocimiento de la gestión clínica, para administrar correctamente los recursos asistenciales de diagnóstico y tratamiento, dar continuidad prestacional, requerir del conocimiento experto, como en el caso de las unidades de cuidados intensivos. La gestión clínica implementada, en este caso, fue la basada en gerentes de servicios, con uso adecuado de los recursos diagnósticos y terapéuticos, medicina basada en la evidencia y con acciones de dirección para disminuir la variabilidad de la prestación médica.
3) Los usuarios deben ser el centro de los procesos, por ello los procesos deben tener un sustento bio patográfico. Pensar en los usuarios es ejecutar los procesos en forma personalizada, medidas de prevención primaria o secundaria, aumentar la accesibilidad, adecuar la oferta, disminuir la coproducción del usuario, dar continuidad al cuidado, no generar gasto de bolsillo, asegurar las prestaciones, no generar externalidades sociales o económicas. La atención centrada en la persona tiene el fundamento en lograr la adherencia, el compromiso, y fortalecer el empowerment de los pacientes y sus familias. Que el suministro de bienes de confianza sea bien recibido por los pacientes. Esto no solo para el personal de contacto: médico y de enfermería, sino también los servicios de apoyo, desde el convencimiento que si estos internalizan el propósito finalístico y teleológico que el estudio bioquímico o de imágenes que están haciendo es para suministrar información segura y confiable para el sistema técnico de toma de decisiones. Evitar la medicalización de la vida de las personas. La dignidad de las personas es un valor sustancial, la persona es nuestro fin. Generando confianza y compasión por el dolor.
4) Otra línea estratégica es desarrollar el sistema de información. Desarrollando tableros operativos de cada uno de los servicios, que confluyan o sean los ladrillos del cuadro de mando. Se deben elegir indicadores de suma e impulsores, que señalen la tarea cotidiana, y la de mirada estratégica, estando indisolublemente relacionadas. El día a día, no se escinde de la planificación estratégica. El accionar cotidiano es lo que acerca las metas de largo plazo. Cuanto más alejada esta la meta estratégica, implica que hay que ponerse a caminar ya. Señalar los indicadores, unidades de medición, fuentes, responsables de la entrega, confiabilidad, seguimiento, evitar la estacionalidad. Debe tener un manual con las definiciones, para acordar términos. Luego fijar responsabilidades de cada uno en los tableros operativos de los centros de responsabilidad. Considerar la metodología de evaluación y control. La evaluación de la asistencia médico prestacional de un colectivo determinado y la eficiencia global en la utilización de los recursos en salud, requiere un análisis de procesos y resultados, dentro del cual cobra gran importancia la utilización de indicadores estadísticos. Los indicadores seleccionados deben mostrar la relación entre: la respuesta sistémica sectorial de los servicios, la magnitud de la oferta, la organización del proceso prestacional y la eficiencia gasto asignativa, con relación a los niveles de atención. Deben revelar aspectos concretos de la actividad, de los cuidados, de las especialidades y de los servicios de apoyo, como la gestión de pacientes, la gestión clínica, la gestión de la atención médica, la calidad asistencial, la utilización de la tecnología, farmacológica y los costos de producción del servicio. A pesar de que, técnicamente, el sistema de información es un componente más de los instrumentos de gestión, y al mismo tiempo es englobado por éstos, se lo identifica como una entidad fundamental de esta ecuación.
Los elementos del sistema de información hospitalaria son los datos producidos desde la interacción con los usuarios, los enfermos, representado por su número de historia clínica. Que debe ser único. El Episodio asistencial, que es el conjunto de actos médicos y de enfermería, que se agrupan bajo el nombre de prestaciones. Internado o ambulatorio. Datos hospitalarios que deben citarse en la epicrisis. Costo de cada uno de los centros de responsabilidad. Medición del producto. La organización interna y la coordinación entre los sectores. “lo que no está escrito en la historia clínica no ocurrió”. La información debe ser integra, confidencial y disponible, protegidos, accesibles. Continuidad de registros. Inviolabilidad. Protección.
Se debe garantizar la fiabilidad de las bases de datos clínicos administrativos. Para ello es necesario construirlas a partir del sistema de información reconociendo las variables de producción, la utilización, la calidad, la logística, la gestión día a día, la relación usuario servicio institución, cumplimiento de las normativas, los costos, el aumento de competencia del factor humano, relacionado con el cumplimiento de los objetivos.
Un sistema de información gerencial que responda a los requerimientos de identificar las relaciones causa-efecto y los factores claves para lograr los objetivos propuestos.
Los objetivos estratégicos del sistema de información son:
- Garantizar a los profesionales los datos clínicos relevantes de sus pacientes con el fin de facilitar su atención. Armonizar la información médica, con el administrativo contable.
- Certificar el acceso de los profesionales a aquellas fuentes que le permitan disponer de las mejores evidencias, así como evaluar la efectividad cuanti y cualitativamente y la eficiencia de su trabajo mediante la comparación con los mejores. Armonizar los sistemas de información propios de los servicios, con el de información gerencial.
- Debe estar orientado al usuario y proporcionará una herramienta eficaz para el trabajo diario de los profesionales asistenciales.
- Permitir un seguimiento específico sobre el desarrollo de las actividades en las distintas áreas administrativas y finales de la institución.
- Adopción de guías y estándares basados en la evidencia científica que disminuyan la variabilidad en la práctica clínica.
- Facilitar a los pacientes la realización de gestiones on line, no presenciales con su servicio de salud.
- Proporcionar a los pacientes el acceso, comprobación y la validación de sus datos clínicos, de la práctica ambulatoria.
- Avalar la fiabilidad de los datos introducidos al sistema.
- Disponer de esos datos, depurados, consolidados para abastecer a los tableros operativos en los servicios y cuadro de mando de la dirección ejecutiva integrado con los mismos.
- Probar el intercambio de información relevante ente niveles para favorecer la interacción.
- Evaluar si las prácticas realizadas y aplicadas responden a la evidencia.
- Atestiguar que existe información disponible para la planificación de nuevos servicios y actividades.
- Instalación de un sistema de costos operativos y la posibilidad de asegurar el desarrollo de un sistema de recuperación de costos.
- Mayor agilidad en la tramitación administrativa. Mejor utilización del personal en sus tareas. R educción de los tiempos de espera. Integración de diferentes procesos institucionales.
La tecnología del sistema de información gerencial hospitalario debe permitir que la información asistencial -base de la gestión del hospital- esté centrada en el paciente. Que permita y facilite la gestión del conocimiento. Que estén accesibles para los directivos, los gestores y los profesionales. Que respondan a criterios de seguridad, privacidad y confidencialidad. Que permitan la obtención de sistemas integrados de gestión como es el cuadro de mando integral o el balanced score card.
Componentes del sistema de información:
a. Sistema de captura de datos para la toma de decisiones de los jefes de servicio.
b. Documentación clínica. Modelo de historia clínica normatizada. Epicrisis con el conjunto mínimo de datos hospitalarios consensuados.
c. Identificación de los productos. Sistema de clasificación de producto hospitalario.
d. Tableros operativos. Sistematizar los objetivos específicos de los servicios, los responsables y los indicadores desde los cuales seguirá la perspectiva y rendirá cuentas con la dirección de producción asistencial.
e. Obtener información permanente de las expectativas de los usuarios. Recabar encuestas de satisfacción de los usuarios. Contestar las quejas y las reclamaciones.
f. Procedimientos específicos. Procedimientos diagnósticos en línea. Procedimientos para disminuir las esperas de información.
g. Personalización de la asistencia y la información. Orientar los procesos hacia los usuarios.
h. Integración de los conocimientos para evitar su fragmentación. Integrar conocimientos de gestión con los asistenciales.
i. Difusión de las normas. Consensuar las normas, aplicarlas, corregirlas y acentuarlas.
j. Sistemas de vigilancia epidemiológica, accidentes e infección intrahospitalaria.
k. Identificación de problemas y oportunidades de mejora.
El monitoreo del sistema y desempeño de los servicios debe mejorar las prestaciones, y los resultados, la información orienta la prestación de servicios.
5) Gestión de las camas en el cuidado progresivo. Administración de las camas. La asignación del recurso cama para la utilización se debe hacer centralizadamente, por el Servicio de Admisión, con el fin de optimizar su rendimiento y propiciar la mayor integración de los Servicios Generales y especializados en el Hospital, evitando el uso compartimentado, fragmentado, generador de aislamiento y atomización de los servicios. El número total de camas de dotación se establecerá según parámetros eficientes de uso y rendimiento de este recurso.
El flujo de pacientes depende de una serie compleja de relaciones entre muchos departamentos, servicios y personas, entre proveedores internos, clientes internos, prescriptores y compradores. Para mejorar la forma en que los pacientes se desplazan a través de ese sistema es necesario un enfoque coordinado de la admisión, el tratamiento y el alta, para lo cual resultan útiles algunos principios de ingeniería industrial. En términos generales se trata de disminuir la complejidad de los procesos existentes para comprender dónde se ubican los cuellos de botella en las unidades clínicas. También implica la necesidad de asegurar una prestación segura, eficaz, eficiente y oportuna, y la existencia de servicios diseñados a partir de las necesidades del paciente.
Para asegurar un flujo de internaciones, de utilización adecuada de las camas es imperativo evitar interrupciones de tareas médicas, de los flujos de información que sean coordinados con el sistema técnico de toma de decisiones, se necesita una presencia de los “decisores clínicos” (médicos de planta), del cuidado de enfermería, determinando el proceso de atención de enfermería adecuado. La interrupción del trabajo para retomarlo más tarde, las demoras en las decisiones para grupos de pacientes y el procesamiento en lotes representan demoras evitables en los procesos de atención. Minimizar o eliminar estas esperas innecesarias contribuye significativamente a la eficiencia del sistema del cuidado progresivo. Para ello es necesario reducir los paquetes de trabajo administrativo (Que la asistente de piso reemplace las tareas que pueda de los médicos), asegurar decisiones clínicas frecuentes y reducir el procesamiento en lotes, o su volumen individual, en los procesos de atención. La estrategia lógica para mejorar el flujo de pacientes consiste en tomar decisiones clínicas con frecuencia suficiente para promover un manejo proactivo de la atención y reducir el tiempo inactivo. Se han explorado y probado distintos enfoques en apoyo a esta estrategia. Además de contribuir a la capacidad efectiva reduciendo el tiempo inactivo de los recursos, la mayor frecuencia de las decisiones clínicas contribuye a la eficacia clínica y a la gestión de riesgos. Otro elemento fundamental en el manejo asistencial es la estrategia que se enfoca en asegurar a pacientes y personal una experiencia ágil, eficiente y fluida en el proceso de admisión y de liberación de las camas. Una aplicación tangencial de este concepto es agendar actividades como estudios, procedimientos y terapias para el paciente internado, de la misma forma en que se hace para turnos ambulatorios. Una experiencia muy atractiva, fue la implementación desde el servicio de admisión de un oficial de altas, alguien que informe a todos los responsables de los cuidados de los pacientes que tendrían planificado su alta o que tiene cumplido el average length of stay o ALOS, se ocupa de avisar al familiar, que tenga el plan de continuidad de cuidados, el kit de alta, el traslado si lo requiere, que se le quite el acceso venoso, que se le suministren las medidas de confort, y la ingesta correspondiente, se le entregue la epicrisis, se le avise a los médicos y a la enfermería. Las instituciones eficaces en la adopción de esta estrategia estimulan a los colegas a verse como parte del mismo proceso. trabajando por los mismos resultados clínicos y reduciendo el número de interrupciones en el continuo, no observan solo lo que hacen y contentarse con ello. Entender que algunos productos intermedios sirven para proveer información o logística a otros procesos. Que en el Core de la actividad del hospital se nuclean siempre cuatro procesos: el asistencial, el cuidado, el suministro del tratamiento y el registro de carácter técnico administrativo: la historia clínica. A estos tres procesos centrales y nucleares se le agregan otros once o doce más. Que enmarcan la producción asistencial con una normalización, tecnoestructural, con la logística y el suministro de información, mantenimiento de la funcionalidad de la estructura, procesos de compra, provisión, recursos humanos, hotelería, alimentación, interconsultas, facturación, hemoterapia, diagnóstico, anatomía patológica, de gestión y organización.
Las experiencias indican que la efectividad de las estrategias de gestión de camas mejora con la centralización de las funciones de asignación de camas y lista de espera. Esto promueve un enfoque gerencial que tiene en cuenta a la vez las perspectivas de la organización y de cada servido para gestionar las camas del hospital.
El cuidado progresivo requiere tener un planning de camas y disponer de una base flexible de camas, (por los imponderables) en los distintos niveles de cuidados, da a la organización una sustancial posibilidad de mejorar su eficiencia. El objetivo es mejorar la adaptación de los recursos disponibles con la demanda prevista y real. Existe una variedad de aplicaciones para esta estrategia. Para aplicarlas es necesario monitorear y analizar debidamente las tendencias en utilización de camas como forma de predecir el uso del recurso.
Las organizaciones eficaces en la planificación del alta consideran clave identificar los factores que puedan complicar la externación o cualquier otra transferencia del paciente. Esto permite adoptar medidas de forma temprana para planificar la atención. No hacerlo en el momento de la evaluación pre- internación o al inicio de la internación puede tener consecuencias para la transferencia del paciente más adelante en el proceso asistencial.
Para la mayoría de los pacientes, la planificación del alta es relativamente fácil; estos casos se consideran altas simples. Pueden definirse como los pacientes que regresan a su propio domicilio y tienen necesidades continuadas de carácter simple que no requieren planificación y prestación complejas.
En cambio, un 20% de los pacientes suele tener necesidades más complejas. El personal de los pisos puede necesitar soporte de profesionales con conocimientos más apropiados de los servicios y opciones disponibles para la etapa posterior al egreso. La mayoría de las transferencias complejas pueden ser gestionadas eficazmente por el equipo clínico. Pero un número pequeño de estos pacientes, si su gestión es demorada, puede tener un impacto muy alto sobre la ocupación de camas. Identificar las complejidades de forma temprana en el proceso del paciente asegura que se detecten y gestionen oportunamente las complicaciones.
Es preciso coordinar el proceso de alta o transferencia a través de un traspaso eficaz de responsabilidades en los pisos de internación. La coordinación efectiva puede acelerar el proceso y mejorar su calidad. Por otra parte, el personal de los pisos puede hacerse demasiado dependiente de equipos especializados de alta en casos en los cuales podría gestionar el proceso sin recurrir a aquellos. Establecer conexiones, implementar mecanismos de implicación de las personas y disponer los recursos necesarios para asistir al paciente en el futuro son, en las organizaciones eficaces, parte integral del proceso de planificación de cuidados a nivel de los pisos de internación. Distintas practicas apoyan la eficacia del trabajo en el cambio de turno: reuniones de pie, reuniones en sitios próximos a la información, entregas al pie de cama, lectura anticipada, soportes estándar, reuniones separadas, y clarificación de funciones y responsabilidades.
Es buena práctica prever una fecha de alta o transferencia dentro de las 24-48 horas a contar desde la admisión, acordándola con el paciente y su cuidador. La mayoría de los pacientes quieren saber cuánto tiempo han de permanecer en el hospital, recibir información sobre su tratamiento y conocer cuándo han de recibir el alta. Eso les ayuda a alcanzar sus objetivos y a planificar su transferencia, y permite al personal coordinar las prestaciones con un objetivo temporal explícito. Excepciones a esta práctica pueden ser las unidades de cuidados intensivos y cuidados intermedios, en las que la previsión de una fecha de alta es demorada hasta que el paciente es transferido al piso. En este aspecto se debe evitar las altas demoradas al cuidado moderado por falta de camas en el mismo. Este es además un indicador de no calidad.
Una de las intervenciones más productivas es tener un plan de diagnóstico y tratamiento claro, eso lo definen los médicos de planta. Un grupo de intervenciones se relaciona con la elaboración de un plan de gestión clínica del paciente dentro de las 24 horas posteriores a su internación. Una vez completada la evaluación de ingreso, el plan de gestión clínica establece los objetivos para cada paciente. Las organizaciones eficaces consideran esencial definir y acordar con el paciente y sus cuidadores estos objetivos y aspiraciones. Los pacientes pueden tener expectativas distintas a las de los profesionales, y con frecuencia aquellas pueden ser sorprendentemente simples. Es por ello importante explorarlas junto con el paciente tan pronto como sea posible.
Se deben involucrar a los pacientes y los familiares. Se trata de comprender a pacientes y cuidadores para que puedan tomar decisiones informadas que contribuyan a cumplir un proceso asistencial personalizado y maximizar su independencia. La mayoría de las personas que reciben el alta tienen necesidades simples como seguimiento, medicación y equipamiento de soporte para una vida independiente en casa. Otras tienen necesidades más complejas y requieren rehabilitación continuada o una revisión integral de los preparativos para su asistencia. La participación de pacientes y familiares en ambos casos contribuye a un flujo más ágil del sistema.
Es un recurso interesante, cuando algo de lo expresado no funciona del todo bien, especialmente cuando los pacientes vienen de distancias largas y su retorno es complejo, o bien su familiar no pudo concurrir tener un espacio asignado para los pacientes que esperan las altas.
Las áreas de espera para altas son espacios clínicamente seguros para pacientes de bajo riesgo en los cuales éstos pueden esperar sus órdenes, instrucciones de seguimiento, transporte y otras gestiones de último momento. También se puede denominar área de espera postalta hospitalaria.
Se trata de áreas controladas clínicamente donde los pacientes pueden permanecer confortablemente y acceder a infusiones, bebidas y comidas. Algunas instituciones incluyen camas en estas áreas, pero la mayoría están equipadas solamente con sillas y sillones. Todas suelen incluir televisión y material de lectura, y muchas ofrecen acceso a computadoras.
Es de buena práctica también generar un listado de comprobación de alta hospitalaria. Este componente consiste en utilizar un listado de verificación para altas 24-48 horas antes de la transferencia. El profesional responsable asegura con esto que el plan de alta o transferencia sea satisfactorio antes de ejecutarlo. Esto implica controlar que se han cumplido las actividades necesarias con la anticipación suficiente. El listado de verificación puede ser usado a lo largo de la estadía del paciente para registrar las actividades a medida que se cumplen.
Se deberá reducir la variabilidad en las prestaciones, y relacionarlas con los flujos de ingresos. Un número de experiencias en distintos sistemas de salud se orientan a homogenizar las prestaciones a lo largo del día y de la semana como forma de reducir la variabilidad en la provisión de servicios y de ese modo contribuir a una variedad de objetivos: prevenir admisiones innecesarias, anticipar el diagnóstico y la intervención, y anticipar las altas. Las iniciativas en este sentido abarcan distintos tipos de servicios y diferentes niveles de integración.
Otras cuestiones para desarrollar desde la gestión es el manejo de flujos de banda negativa, colocando prestaciones de rápida resolución y corto periodo de internación en horarios y días no elegidos. Se disponen los sábados y domingos, y todos los días luego de las veinte horas. Las altas se dan todos los días y todas las horas.
Es común identificar gran variabilidad en la duración de las estadías según el día de la semana en que se produce la admisión. Los desequilibrios entre demanda y capacidad suelen ser transitorios, y en algún punto las altas se ponen en línea con las admisiones. Pero este desequilibrio, aunque temporario, puede ser muy extremo. También puede existir una alta variabilidad en el día de la semana en que se producen las altas, con un pico clásico los viernes y previo a feriados largos lo cual es inadmisible. Puede llevar varios días normalizar este desequilibrio entre admisiones y altas.
Revisar la asignación de quirófanos para asegurar que los patrones de demanda para todas las unidades de destino desde el quirófano también sean homogéneos. Si es necesario, es útil corregir la asignación de quirófanos para reducir la variabilidad en el flujo a la unidad de destino. Esto es más importante cuando un número de quirófanos comparte la misma unidad de destino (por ejemplo, UCI).
En el curso de un proceso de tratamiento, un paciente puede interactuar con docenas de personas y servicios clínicos y no clínicos que influyen en su atención. En ese proceso existen muchas etapas y transiciones que deben cumplirse en forma eficiente para que el paciente reciba una atención óptima de la forma más oportuna posible.
En los puntos de la organización donde muchos pacientes interactúan con un único servicio (por ejemplo, en emergencias, radiología o quirófanos) existe un alto potencial de retrasos en el tratamiento de un paciente, lo cual puede resultar a su vez en esperas para otros pacientes y otros servicios del hospital. Retrasos relativamente pequeños en el tratamiento de uno o dos individuos pueden tener efectos significativos sobre el flujo de pacientes a través de toda la organización.
Comunicación con pacientes
No realizar la Convocatoria a la misma hora para todos los pacientes programados, a pesar de que su procesamiento (intervención o internación) será realizado en secuencia
Comunicación de camas libres desde los pisos a admisión
En hospitales con más de 200 camas, designar a una unidad o un grupo de personas para que actúe como autoridad para la gestión centralizada de camas
El equipo debe ser informado de todas las admisiones y altas, y ha de contribuir a identificar la forma más efectiva de asignar camas a pacientes programados y urgentes
Las responsabilidades del equipo de gestión centralizada de camas incluyen la convocatoria de reuniones multidisciplinarias de gestión de camas, e! diagnóstico de problemas asociados a la gestión del recurso, y el desarrollo y la implementación de estrategias para realinear los procesos de gestión de camas con la capacidad hospitalaria
Asigna todas las camas del hospital. Para cumplir esta función son esenciales los siguientes requisitos:
-El personal de asignación de camas necesita acceso directo a la información de
internaciones y altas del hospital. La misma aporta una imagen precisa del estado de camas en tiempo real las 24 horas, todos los días del año
Son necesarios procesos para gestionarla provisión de más o menos camas según la
demanda
Deben existir procesos de planificación para gestionar demandas pico y bloqueos de
actividad.
Deben implantarse políticas para garantizar el acceso a camas desde UCI. Esto evita retener pacientes en UCI a la espera de camas en salas generales
Es preciso documentar un proceso para autorizar cancelaciones de pacientes
Coordina transferencia entre hospitales, y dentro del hospital
Tiene contactos de comunicación con todas las áreas y departamentos del hospital
Es un punto de referencia para médicos con autoridad para internar pacientes en el hospital
Mas adelante se incluye una sección completa con una descripción de dos tipos de tecnologías de seguimiento de pacientes junto con claves para su selección e implementación.
6) Sentido de pertenencia y trabajar en plenitud.
Es sentirse parte, implica responsabilidad, compromiso y actitud, no sentir los problemas de la organización como algo que no les compete. Debe asegurarse que los requerimientos de producción tengan su correlato financiero, sino cualquier aumento en la producción, generará el consumo de recursos presupuestarios fijos. Por ello es importante atar el presupuesto con la producción, sino generará un desincentivo. La circunstancia ideal es diagramar un presupuesto en relación con la producción, que tenga un componente variable en la partida de insumos. Es imperativo, que surja la pasión, la mística, la vocación por los pacientes.
7) Autosuficiencia económica.
Esto hace referencia y la disponibilidad de recursos para la flexibilización de proyectos, de sostener actividades críticas, de generar incentivos económicos, de provisiones dificultosas, de recupero de costos a terceros, de mejora de los ingresos.
Esto implicaría presupuestar los gastos o inversión necesaria para brindar todos los servicios de atención integrados y acordados con las autoridades para el área bajo programa del hospital. La herramienta presupuestaria sería un presupuesto por programa. Esto para no generar efecto de desplazamiento de la demanda que no tiene cobertura formal, por el que tiene obras sociales. En el programa se tendría que acordar cuanto se debe factura del total de los gastos del hospital. Es la expresión económica de la planificación. Exige partir de una planificación. Esto implicaría claramente una meta a lograr, y podría estar vinculada a algún incentivo. Igualmente, para los pacientes, que muchas veces para evitarse realizar tramitaciones y pedido de autorizaciones no exhiben la obra social. El presupuesto por programa se adopta como la herramienta para reflejar la inversión necesaria en la prestación de servicios, mediante la combinación en el uso de los factores de producción, es una forma de asignación de recursos públicos por objetivos. Expresando en términos monetarios la producción de los servicios de atención del hospital. Esta perspectiva programática le adjudica al presupuesto un carácter sistémico. Intenta destacar el rol productivo del estado en los bienes asistencial, especialmente para subsanar fallas de mercado, debido a que los ciudadanos que no tienen ingresos formales no resultarían elegibles para atenderse en el sector privado. Además, el sector privado invierte en tecnologías que les permitan desarrollar prestaciones que le aseguren una tasa de retorno de la inversión adecuada. Surgen las categorías programáticas, que constituyen tipos de acciones presupuestarias, que se diferencian por el proyecto que origina cada una de ellas, se denominan programas, subprogramas, actividades, proyectos de implementación y obras. El programa es la categoría que expresa siempre un proceso de producción terminal. Considero un programa de atención ambulatoria: con consulta vestida. Consultas de un solo paso. Programa de atención de pacientes que sean egresos, a saber: clínicos, quirúrgicos, de corta y larga estancia, de alta complejidad y trasplante. Programa de provisión de diagnóstico para otros prestadores: imágenes, endoscopias, laboratorio, etc. Programa de atención pacientes renales crónicos. Un subprograma es aquella categoría que expresa una acción presupuestaria cuya producción es terminal, pero fragmentaria, al formar parte de la producción terminal de un programa. La actividad es una acción presupuestaria de mínimo nivel indivisible a los fines de la asignación formal de recursos, Se caracteriza por originar siempre una producción intermedia que puede condicionar uno o varios productos terminales o intermedios. Conceptualmente estamos formulando un proyecto de objetivos – fines, calculando los insumos – medios necesarios para alcanzarlos. Los objetivos deben ser concretos, claramente identificables y medibles. Calculados en necesidades de recursos humanos, materiales y financieros. Para cada caso, se determinan las unidades responsables de llevar a cabo cada etapa del proceso. Esta etapa de programación y formulación es fundamental porque en ella se determinan los objetivos a alcanzar, los lineamientos básicos y los responsables. Otro aporte fundamental que realiza el PPP es intentar determinar cómo, en qué y por qué debe gastarse, además de la mera consideración del monto total del gasto. Asimismo, la definición de responsables para cada etapa del proceso presupuestario constituye otro notable avance, en la medida que permite identificar quién debe responder y rendir cuentas por el grado de cumplimiento de las metas establecidas y los desvíos producidos -si los hubiere. Esta forma de gestión debe acompañarse de una modalidad de gestión que mida, que identifique los productos, que mida el peso en la asignación de recursos de los diferentes centros de responsabilidad del hospital. Los más costosos son el día cama, la hora quirófano, medicamentos e insumos de alto costo, implantes y prótesis. Estudios diagnósticos. Honorarios de médicos externos. Traslados en ambulancias. Practicas costosas como el ECMO, la hemofiltración, y la aféresis. Los dispositivos de asistencia ventricular.
8) Centros sanitarios confortables y seguros.
La estructura de estos centros de salud debe tener las camas separadas para internar en un mismo sector de cuidados hombres y mujeres, divididos por habitación, para evitar situaciones de bloqueo de cama por aislamiento. Seguro para los pacientes y el personal. Tanto en la seguridad individual, evitar situaciones de violencia, y en la bioseguridad. Aspectos de seguridad y privacidad. Requieren ámbitos de aislamientos, la tasa de uso de aislamiento depende de la característica de la divisoria de camas y si comparten el baño. Eso impone un análisis desde el momento de resolver arquitectónicamente la distribución, En el área oncohematológica, el requerimiento de la aislación puede superar el 50% de las camas, Consiguientemente, sería bueno que esa área de cuidados especiales tenga habitaciones individuales, con baño y presión positiva con respecto al pasillo, de modo tal de disminuir el riesgo de infecciones adquirida en el ambiente, por problemas de medio ambiente hospitalario. La aislación de tener un baño para cada paciente es exigible en la infección por clostridium difficile y también en la infección por el Covid 19 debido a la eliminación del virus por la materia fecal o la posibilidad de generar en baños con mala extracción la posibilidad de inhalación. Por supuesto que estos elementos agregan costos importantes al valor del día cama. Pero aumentan significativamente la seguridad de los pacientes.
9) Organización basada en procesos.
Un proceso asistencial es el conjunto de actividades de los proveedores de la atención sanitaria (estrategias preventivas, pruebas diagnósticas y actividades terapéuticas), que tienen como finalidad incrementar el nivel de salud y el grado de satisfacción de la población que recibe los servicios, entendidos éstos en un amplio sentido (aspectos organizativos, asistenciales, etc).
Los procesos asistenciales son el conjunto de procedimientos diagnósticos, terapéuticos y preventivos complejos que sirven para alterar el curso natural de la enfermedad, prevenir, curar, rehabilitar, dando respuestas a las expectativas del cliente interno y del usuario. La gestión de procesos permite normalizar la actuación de los servicios sanitarios, reducir la variabilidad de la práctica clínica, adaptarse a los recursos disponibles, garantizando así la eficiencia, efectividad y calidad de los servicios. Los procesos constituyen la secuencia ordenada de la cadena servuctiva de producción asistencial, con la gestión de pacientes, la gestión clínica, la gestión de la excelencia y del conocimiento.
Son cuatro acciones constitutivas de los procesos de gestión asistencial o de los servicios, deben ser concurrentes, el acceso facilitado, el manejo integral de los recursos compradores-proveedores, prescriptores, clientes internos, cuidado, tratamiento y terapéutica, proveedores externos, hacer las cosas adecuadamente, las cosas correctas – correctamente y basarse en la evidencia científica y en las guías clínicas para disminuir la variabilidad.
Estos aspectos de los procesos deben nuclearse en la visión que tienen los jefes de servicio de la institución hospital.
La gerencia media de la organización tiende a mantener asimetría de información, independencia de actuación y que no se lo controle, esto lleva, si no es liderado, a la balcanización organizativa y se incrementarán los costos ocultos de la ineficiencia.
La mejora continua de los procesos produce un perfeccionamiento en el desempeño de los servicios y avance en la performance sistémica. Tiene la capacidad de transformar la organización mediante la modificación de los procesos productivos o servuctivos, dando el valor añadido, caracterizado por un grupo de actividades coordinadas e integradas, cuya efectividad se traduce en mejores resultados y en satisfacción de los usuarios.
10) Desarrollo de los servicios de apoyo.
La experiencia consolida el concepto que servicios de apoyo de diagnóstico, información, logística y ordenamiento de la estructura son primordiales en la eficiencia productiva de la institución. Que sepan que detrás de esa información siempre tenemos a un paciente, que hay un diagnóstico, una modificación en el tratamiento. Más cuando los resultados son discordantes con los datos que el paciente tenía previamente. O bien los hallazgos diagnósticos imponen otro procedimiento para llegar al diagnóstico. El servicio de imágenes es un servicio de especialistas, que deberían elegir el medio más idóneo para llegar al diagnóstico de mayor certeza y el más seguro. Un hemocultivo positivo implica una comunicación con los médicos que lo solicitaron. Para que se desarrolle un mecanismo de alerta. Los servicios de apoyo a proveedores de información o de logística hospitalaria, para la ejecución de los procesos, son un factor productivo importante, por ello debe realizarse gestión clínica de los mismos, para que se haga lo correcto, correctamente. Los informes de laboratorio son información para el proceso asistencial, no son un papel con números, describen las características hematológicas, urinarias o gasométricas, que se relacionan con el caso clínico.
11) Gestión de costos.
Paralelamente al desarrollo del proceso productivo, debe desarrollarse una gestión de asignación de costos por centro de responsabilidad. El conocer los costos permite desarrollar la eficiencia institucional. Conocer los precios internos le dará otro factor a la decisión, especial y fundamentalmente a la costo minimización, entre dos medicamentos que tienen el mismo efecto.
12) Hospital integrado en red de servicios,[i]Tanto asistencial, en complejidad y especialización clínica, social, docente e investigadora. La intención del trabajo en red es aunar esfuerzos, evitar duplicaciones, alcanzar por complementariedad una mayor capacidad resolutiva, ser más eficaces y eficientes en lo que se hace como producto del intercambio y la colaboración. Casi todas las redes en salud tienen entre sus fines la actualización, la nivelación y la educación continua de sus miembros. Se procura aprovechar el valor de la heterogeneidad y la diversidad para el beneficio del conjunto, estimular el intercambio y la cohesión entre ellas, reforzar la identidad de las partes, generar una masa crítica con dimensión y representatividad, capaz de promover los cambios deseables e influir en las decisiones fundamentales. La fragmentación de la atención sanitaria es uno de los principales obstáculos para lograr mejores resultados en el acceso, la calidad, el uso racional y eficiente de los recursos y la satisfacción del usuario, entre otros aspectos. La búsqueda de atención integrada es un componente central para hacer frente al aumento de la carga de las enfermedades crónicas en el contexto de las limitaciones a la inversión pública. Además de su pertinencia, existe un cierto consenso sobre la insuficiencia relativa de herramientas, metodologías e indicadores y el reconocimiento de la compleja transición de la «atención fragmentada» a la «atención integrada» en todos sus componentes: diseño, implementación y evaluación. La organización en red externa e interna implica una organización médico hospitalaria. Establecer una red entre los servicios que implique una mayor coordinación de la atención. Definir iniciativas para un mejor rendimiento, basadas en la calidad, los procesos, la atención centrada en la persona, la reducción del gasto. Confianza y transparencia en la relación entre los médicos y el hospital. Una estrategia de comunicación sólida. Dar espacios de participación. Formar e impulsar asociaciones autoorganizadas que permitan un desarrollo de las posibilidades del hospital por encima de lo previsto. Se deben generar espacios de participación. Para mantener a los médicos enfocados en el cuidado progresivo. Se debe acordar con los médicos en como se mide la calidad, asignarles un papel activo sobre el rediseño de la atención, en el desarrollo de las vías clínicas y en los protocolos de calidad. Identificar con los equipos las oportunidades de mejora. Mejora en la eficiencia operativa, en la clínica, mediante la reducción de servicios evitables, improductivos y duplicados.
[1]Es el conjunto de normas y procedimientos acerca de las actividades que hay que realizar para conseguir con éxito el cumplimiento de una estrategia.
Conlleva hacer un ejercicio global de la organización, adquirir una visión sistémica, de las sinergias y de la cadena de valor agregado en cada uno de los procesos que la empresa realiza.
[i] Artaza Barrios O. Transformando los servicios de salud hacia redes integradas: elementos esenciales para fortalecer un modelo de atención hacia el acceso universal a servicios de calidad en la Argentina /; coordinación general de Osvaldo Artaza Barrios. – 1a ed . – Buenos Aires : Organización Panamericana de la Salud – OPS, 2017.
Gestión y Economía de la Salud 