¿Por qué es tan difícil la reforma de los hospitales?

Trabajo realizado por Dr. Carlos Alberto Díaz, de un Capítulo escrito por Richard B. Saltman y Tata Chanturidze[1]

Introducción.

Entre los escritores más destacados para explicar resistencia a los cambios se encuentran los siguientes:

 • Max Weber, sociólogo alemán que escribió en la primera década del siglo XX (Weber 1947), y describió sobre las organizaciones —tanto públicas como privadas— como formalistas y “burocráticas”, por lo que quería decir que operaban en un “modelo jurídico-racional” formalista de autoridad estructurado como un “sistema de reglas y principios”, que fue visto como una “carrera” para sus habitantes, en los cuales es dificultoso realizar innovaciones, que es útil para contener los conocimientos generados en la organización.

• Herbert Simon, un economista galardonado con el Premio Nobel teorizó que los “límites de racionalidad” impedían a los gerentes individuales el Análisis más de tres o cuatro estrategias alternativas para cualquier decisión (Simon 1947). Es natural que exista racionalidad limitada.

• Charles Lindblom, economista político de Yale, amplió la visión de Simon para argumentar que, en las organizaciones del sector público (o, implícitamente, en las organizaciones con responsabilidades del sector público), un enfoque incremental que él denotó “el método de comparaciones limitadas sucesivas” era intelectualmente superior y políticamente más seguro que intentar un análisis de decisión de abajo hacia arriba “racionalmente integral” (Lindblom 1959).

• Aaron Wildavsky, un politólogo de la Universidad de California/Berkeley, escribió (en conjunto con Jeffrey Pressman) que las organizaciones del sector público solían tener “demasiados puntos de decisión” en demasiadas oficinas organizativas diferentes para implementar Programas eficientemente (o, a menudo, incluso en absoluto) (Pressman y Wildavsky 1972). Que muchos de los cambios podrían neutralizarse entre sí, por todos los puntos de decisión que tiene la organización.

• Michel Crozier, un sociólogo francés, encontró en dos grandes burocracias del sector público francés que cada grupo de trabajadores basado en habilidades desarrolló su propia “estrategia de grupo” para maximizar su poder sobre las decisiones operativas diarias. El grupo con más poder era el que controlaba la mayor “incertidumbre” sobre la capacidad de la organización para cumplir con sus objetivos de producción establecidos por la administración. Sólo en el caso de una crisis importante que amenazaba el empleo de todos los empleados podría introducirse con éxito el cambio organizacional (Crozier 1963). Que existen estrategias grupales que neutralizan los cambios o que tratan de que los cambios no pasen por ellos.

• Michael Lipsky, un politólogo estadounidense, demostró que los empleados de primera línea en las organizaciones de servicios del sector público se convirtieron rápidamente en “burócratas a nivel de la calle” que utilizaron su discreción profesional para Favor (o desfavor) diferentes tipos de clientes, a pesar de las normas organizativas claras en materia de igualdad de trato de todos los ciudadanos elegibles (Lipsky 1981). Puede que existan en el nivel de intercambio con los usuarios, la posibilidad de realizar discrecionalidades en la administración del servicio, por más que se intente relacionar prioridades con necesidades.

• Geert Hofstede, antropólogo holandés, concluyó después de años de estudio de una gran corporación multinacional del sector privado que los esfuerzos de la dirección para modificar la cultura corporativa para mejorar la productividad serían inexorablemente “adecuadamente suavizados” por la fuerza laboral de la organización hasta que se hubieran restaurado las antiguas normas culturales (Hofstede 1980). La fuerza laboral naturalmente es conservadora de sus modos de trabajo. Mintzberg (1979) se refirió a este problema como “jerarquía desconectada”, en la que los gerentes de hospitales carecen de los medios para controlar los reforzadores positivos más importantes para los médicos (Ejemplo: publicación en revistas revisadas por pares), y por lo tanto debe confiar en acciones negativas menos centrales y a menudo menos efectivas en torno a la asignación de fondos y— el producto más preciado en un hospital de atención terciaria, espacio (para los pacientes, el personal y la investigación de un asistente).

Basándose en estos (y otros) análisis y observaciones, una amplia gama de investigadores ha descubierto que las grandes organizaciones del sector público y privado han y siguen siendo ampliamente resistentes a los esfuerzos periódicos pero esporádicos de los encargados de la formulación de políticas y/o los gerentes para ajustar y/o reestructurar los acuerdos organizativos existentes. Por lo tanto, existe una afirmación plausible de que los grandes hospitales modernos, tanto de gestión pública como privada, exhiben muchas de estas mismas características organizativas disfuncionales.

Desarrollo:

Estudios centrados en el hospital han encontrado que tanto el personal clínico como el de apoyo son ampliamente resistentes a la intervención externa intencional que busca reconfigurar permanentemente el día a día de sus Comportamientos (Saltman y Young 1981; Saltman 1985, 1987).

Además, incluso cuando se han implementado cambios operativos sustanciales, por lo general tienen una vida media relativamente corta, sobreviviendo intacta sólo hasta el impulso político y/o gerencial, o a veces las carreras políticas involucradas: seguir adelante.

Existe un concepto conocido como Disfunción profesional de la salud que es Un segundo impedimento estructural importante para un cambio organizacional efectivo en los hospitales es el papel, tanto en relación con la Autoridad y prerrogativas institucionales de los profesionales de la salud, en particular los médicos. Los médicos tienen conocimientos clínicos asimétricos, así como la confianza del paciente, lo que les permite controlar en gran medida la velocidad y el ritmo de sus propias cargas de trabajo, así como gran parte del flujo de trabajo del resto de la organización a su alrededor, con lo que pueden resistirse a los cambios en los procesos, en las innovaciones tendientes a incrementar la productividad.

Los hospitales son concentraciones de capital sanitario, humano y tecnológico que encarnan diversos modelos de atención, de prestación y modelos de negocio, se rigen con regímenes de toma de decisiones muy diversos tanto en el sector público como en el privado, y son gestionados por equipos con una cualificación y competencia muy diversas.

Los hospitales están encaminados a un cambio que es epidemiológico, tecnológico, de transformación en la atención médica: personalizada (decisión compartida), predictiva – genómica, de precisión, preventiva, poblacional, y participativa de equipos multidisciplinarios, ahora hacia una tercera fase girando alrededor de una posición, hasta ahora, bastante no resuelta en una época dominada por la multimorbilidad crónica, pasando de los procesos “industriales” a “tecnologías de digitalización y TIC, la utilización del internet de las cosas y los datos de los pacientes.

Esta última fase, multimorbilidad, polipatología, información, plantea interrogantes sobre la coordinación y alineamiento (“integración”) de la atención entre los hospitales y otros niveles del sistema, una necesidad para los pacientes que se moverán con frecuencia entre los entornos y cuyos datos también necesitan viajar de forma continua, fiable y segura con ellos.

Se están produciendo cambios sustanciales en la forma en que se practica la medicina en general y se organizan los sistemas de salud.

El énfasis actual en los determinantes sociales colectivos de la salud basados en la población y su vínculo con la experiencia de enfermedad individual pueden estar desdibujando los principales desafíos a los que se enfrentan los hospitales.

Si bien se están llevando a cabo mejoras en la salud en un contexto de globalización, se critica a los hospitales del mundo en desarrollo como el nuestro, por ofrecer, a un costo elevado, servicios que son poco accesibles y de calidad insuficiente, y esto es difícil de aceptar a la luz de tantas otras áreas de escasez de recursos.

Sin embargo, en los países desarrollados, los hospitales representan ahora en promedio sólo un tercio, o un poco más, del costo total de los sistemas de salud (que oscilan ampliamente entre el 30 y el 45 por ciento, aunque los productos farmacéuticos hospitalarios y los gastos potencialmente de capital no siempre se incluyen sistemáticamente en esas cifras).

Existe un excelente ejemplo de innovación y Racionalización del sector hospitalario en Estonia para destacar y mencionar.  Después de la independencia de ese país heredó 120 hospitales públicos con más de 17.000 camas, por lo tanto 122 camas por cada 10.000 habitantes, sirviendo a un país de 1,4 millones (Fidler et al. 2009).

En 1991, un año después de la independencia, los hospitales recibieron el estatus semiautónomo, proporcionando a los gerentes de hospitales autoridad para la toma de decisiones.

Las nuevas políticas sanitarias atrajeron a una mayor exposición al mercado, creando oportunidades de inversión (Halcón et al. 2011). Entre 1995 y 2000, la duración media de la estancia en la atención aguda disminuyó un 30% (Halcón 2018). La inversión privada en hospitales a lo largo de la década de 1990 dio lugar a mejoras en la tecnología médica, la práctica clínica basada en la evidencia y los incentivos financieros.

El Fondo de Seguros de Salud de Estonia (EHIF) se formó e hizo hincapié en la contención de los costos, así como en la mejora de la calidad del servicio. Después de la introducción de normas de concesión de licencias en la década de 1990, una serie de pequeños proveedores que enfrentan dificultades para cumplir con los nuevos criterios pasaron a la atención especializada y Centros.

En 2012, había 65 hospitales con licencia en Estonia, incluidos 19 hospitales de cuidados agudos y 35 hospitales de enfermería y rehabilitación (NIHD 2018).

En 2016, este número disminuyó a 30 hospitales (Statista 2019).

Las tasas de alta hospitalaria, la duración de la estancia hospitalaria (atención aguda) y las camas hospitalarias por cada 1000 habitantes han disminuido (OCDE 2018).

La esperanza de vida al nacer había aumentado de 71 años en 2000 a 78 años; las muertes prematuras por enfermedad cardiovascular se redujeron en un 24% durante el período 2009-2015, aunque siguen siendo relativamente altas (Halcón et al. Cit. Halcón 2018). Esto se logró a pesar de un gasto sanitario inferior al de la mayoría de los países de la UE (6,5% del PIB en 2015 OCDE 2017), aunque podría decirse que una mejora futura requerirá un aumento del gasto, que actualmente se está desarrollando.

En muchos países postsoviéticos, las inversiones privadas ayudaron a modernizar y mejorar la infraestructura hospitalaria (Transparencia Internacional 2012), con parte del exceso de instalaciones que se Re perfilan (Ejemplo: cuidado a largo plazo) o se convirtió en instituciones lucrativas.

El sector privado en los países postsoviéticos de hoy abarca en gran medida servicios específicos, como el cuidado dental, los productos farmacéuticos y la prestación de servicios para extranjeros (Rechel 2014).

En algunos países, la privatización tuvo lugar a mayor escala; por ejemplo, todos los centros de salud se convirtieron en sociedades anónimas en Armenia (Bonilla-Chacin 2003), y la mayoría de las instalaciones farmacéuticas, de phC y hospitalarias se privatizaron en Georgia (Chanturidze 2009).

Los mercados farmacéuticos se liberalizaron para hacer frente a la escasez de oferta en la década de 1990. Mientras que algunos investigadores creen que este objetivo se logró en gran medida, otros sostienen que la mejor oferta de medicamentos fue acompañada por un aumento de los precios y política agresiva que sustituye a los medicamentos caros por genéricos, reduciendo el acceso en algunos casos.

En 2010, alrededor del 80% de los pacientes hospitalizados rusos todavía pagaban por una parte de sus medicamentos (Marquez y Bonch-Osmolovskiy 2010), y en 2011, el 62,7% de los pacientes hospitalizados en Moldavia informaron de la compra de productos farmacéuticos por su cuenta cuando el hospital no pudo proporcionarlos (Talreja et al. 2012).

Una importante dimensión adicional de la descentralización creó una oportunidad para una mayor autonomía de los hospitales y la capacidad de la dirección hospitalaria para tomar decisiones relativas a la administración, Financiera y cuestiones de recursos humanos. Como se discutió en el capítulo 7 y se muestra particularmente en el cuadro 7.2, algunos hospitales pasaron a estructuras de gobierno hospitalaria controladas localmente, con juntas hospitalarias compuestas por representantes políticos que podrían promover los intereses de la comunidad local (Saltman 2011).

Los hospitales también reforzaron sus procesos internos de gestión financiera y auditoría. Otros comenzaron a recopilar datos sobre la satisfacción del paciente; por ejemplo, en Kadan, República Checa, se hizo hincapié en la comunicación del paciente para comprender cómo los pacientes experimentan la atención. A continuación, se implementó la descentralización de la gestión combinada con los cambios en los mecanismos de pago para mejorar el rendimiento (Roubal y Hrobon 2011).

La distribución de poder y presupuestos ha dado lugar a débiles y descoordinadas bolsas de autoridad entre los gobiernos locales y las agencias de seguros de salud. Como ocurre en países con institucionalidad débil. Además, si bien la descentralización dio lugar a la transferencia de la propiedad de los servicios de salud a los gobiernos locales, las administraciones regionales y municipales no estaban bien equipadas para asumir estas nuevas responsabilidades.

Los centros de atención primaria, por ejemplo, técnicamente estaban bajo la propiedad municipal; sin embargo, las instalaciones en Centros bajo autoridad regional. Los municipios también carecieron de fondos suficientes para proporcionar una atención de calidad adecuada.

Desigualdades entre los sistemas de financiación de la salud desarrollados como resultado de los distintos niveles de imposición que las regiones podrían permitirse y en torno a los cuales se elaboró la política (Saltman Y Bankauskaita 2006). Muchas de estas desigualdades en el acceso a la asistencia sanitaria han persistido desde la transición hasta la actualidad (Rechel 2014). La falta de reglamentación y las medidas inadecuadas para vigilar a los hospitales y otros centros de salud tuvieron efectos perjudiciales en la prestación de servicios. Las normas y los procesos de supervisión no estaban coordinados y se distribuían a niveles más bajos de gobierno (Talreja 2012). Además, la corrupción se ha observado con frecuencia como una preocupación en la ejecución de las actividades del sector de la salud en los países de la FSU, especialmente dada la heterogeneidad repentina de la gobernanza y la administración de los centros de salud (Bonilla-Chacin 2003).

En Kirguistán y Moldavia, por ejemplo, la descentralización se revirtió con la eliminación de los departamentos de salud regionales y distritales. Esto les permitió implementar un modelo de medicina familiar para la atención primaria y un sistema de un solo pagador, lo que resultó en una menor desigualdad en el acceso a los servicios de salud (Rechel 2013).

Tras el colapso de Modelo la Semashko número de países se apartó de la financiación sobre la base de impuestos generales hacia los sistemas de seguro de salud (o mixtos). Los argumentos para la pluralidad, la independencia y la competencia basada en el mercado se discutieron como beneficios del seguro de salud (Lawson y Nemec 2003). Muchos países de Europa Central y los Balcanes, y algunos de otros lugares del FSU, adoptaron algún tipo de seguro social de salud (SHI), con transformaciones desiguales en todos los países en términos de inicio y duración (McKee y Nolte 2004). Complementar las asignaciones presupuestarias para la salud con estos sistemas de ingresos DE SHI creó una mezcla de modelos Bismarck y Beveridge, en algunos entornos.

Las pruebas disponibles sugieren que la introducción de la SHI y las reformas acompañadas de la compra de servicios en todo el mundo tuvieron un impacto positivo en el sector hospitalario. Un estudio que utiliza un método de diseño de diferencia entre 28 países entre 1990 y 2004 muestra que la adopción de la SHI aumentó el gasto sanitario nacional y las tasas de actividad hospitalaria (Wagstaff y Moreno-Serra 2009). Otros estudios muestran una mejora en la contratación y la compra de servicios (McKee y Healy 2002). Sin embargo, muchos sistemas no han podido reestructurar la gobernanza hospitalaria y los procesos administrativos de tal manera que aplicar eficazmente soluciones a las carencias en los sistemas de seguros (McKee y Nolte 2004).

Los pagos de bolsillo siguen siendo una preocupación importante sin resolver, y tal vez el signo más visible de los “asuntos pendientes” de la reforma de la financiación de la salud.

El objetivo de cambiar los mecanismos de pago de los proveedores era reducir las ineficiencias reduciendo la importancia de los insumos, aumentar la importancia de las necesidades de la población en la fijación de presupuestos y la asignación de recursos, y poner más énfasis en los resultados del rendimiento. Para el año 2000, la mayoría de los países de los PECO/FSU estaban experimentando con una o más formas de mecanismos de reembolso hospitalario alternativos a los presupuestos tradicionales de partidas individuales. Una década más tarde, a principios de 2010, varios países habían pasado a sistemas de pago de grupos relacionados con el diagnóstico nacional (DRG) (Croacia, Estonia, Hungría, Kirguistán, Lituania, Polonia, Rumania y la ex República Yugoslava de Macedonia), mientras que otros estaban considerando o pilotando DRG (Bulgaria, Letonia, República de Moldova y Serbia) (Mathauer y Wittenbecher 2013).

Compras basadas en el rendimiento, destinadas a reducir las ineficiencias al alejarse de la financiación basada en los insumos y hacer hincapié en los resultados de rendimiento, se intentó en Kirguistán, Georgia y Armenia (Bonilla Chacina 2003). El establecimiento del presupuesto basado en la entrada, priorizado en Tayikistán, iba acompañado de intentos de introducir “pagos per cápita” para la atención primaria de la salud (Rahminov 2000).

 Otras tendencias en la compra de servicios incluyeron acuerdos de participación en los costos para determinados servicios de salud. Se introdujeron estructuras de copago que han evolucionado de diversas maneras, y algunas implican una determinación central de las prestaciones del seguro de salud (E.g. Letonia) y otros que permiten a los hospitales cobrar copagos por servicios en paquetes de beneficios municipales (por ejemplo, Georgia). Armenia (más tarde Georgia, 2004)

Se han probado soluciones de todo tipo:

• Reacción a los cambios demográficos y epidemiológicos: “cronicidad” y “consumismo”;

• Transferir más energía a la atención primaria;

• Participar en redes de salud “no tradicionales”;

• Innovación tecnológica; la posibilidad de cambiar la ubicación de la atención;

• Reducción/reajuste de camas más reingeniería parcial del proceso;

• Estandarización de procesos y creación de cadenas hospitalarias;

• Profundizar la especialización;

• Fusiones, integraciones y convergencias hospitalarias;

• Herramientas estratégicas para cambiar la posición de los hospitales en el sistema;

• Reforma de los métodos de financiación y pago (pago por rendimiento, P4P, pagos combinados, capitación y ahorros compartidos);

• Cambiar el estatus jurídico de las instituciones (conversión en (semi) autónomo/corporatización de entidades);

• Asociaciones público-privadas, en una variedad de modelos; también privatización…

El éxito limitado generalmente logrado con los esfuerzos de perdigonadas de escopeta mencionados anteriormente para mejorar el Comportamiento del hospital y su desempeño sugieren fuertemente que los hospitales modernos, especialmente públicos, tienen características estructurales fundamentales que, como mínimo, complican, y a veces frustran directamente, cambios organizativos sustanciales.

Hasta cierto punto, la falta de un cambio organizativo real sustancial refleja una dimensión defensiva loable, que refleja la resiliencia del personal y los procesos institucionales (“estabilidad”). Sin embargo, también pone de relieve una barrera protectora menos loable, que refleja la resistencia tanto a la modernización como a la reforma o, más sutilmente, puede reflejar simultáneamente tanto la estabilidad como el estancamiento.

los esfuerzos para resolver las dos fuentes entrelazadas de dilemas de gestión y prestación de servicios de los hospitales públicos no pueden basarse simplemente en nuevas y inteligentes propuestas políticas ideadas como mecanismos únicos a nivel sanitario, económico o político. Por el contrario: las disfuncionalidades operativas exacerbadas por contextos complicados darán lugar —y sólo en cierto grado modesto— a un re-pensamiento de lo que consisten los hospitales, cómo operan y cómo encajan en su entorno de sistema más amplio.

La imagen de la forma de desarrollar y dirigir los hospitales presentados en este artículo ofrece un conjunto de ideas que tienen la virtud de manejar, o al menos reconocer, los contextos difíciles enumerados anteriormente en los que operan los hospitales, y hacerlo explícitamente:

• Los preceptos de la buena gobernanza incluirán contingencias para reducir la ansiedad de los pacientes (y la población como pagadores finales), gerentes, personal clínico profesional y políticos. Los diferentes intereses se pueden resolver mejor cuando hay mejor confianza o capital social entre los jugadores;

• Un modelo de atención puede ser tan sofisticado como se desea para hacer frente a la complejidad técnica de las situaciones de salud de la vida real, limitada sólo por la capacidad de conceptualizarla y modelarla;

• Un modelo de negocio puede estar orientado a lograr un rendimiento adecuado incluso en situaciones de fracaso del mercado. Además, por su propia naturaleza, la visión desarrollada aquí provoca información que permitirá una discusión transparente sobre las disfunciones organizativas mencionadas anteriormente.

Si bien el debate por sí mismo no resuelve los problemas, como mínimo ayuda a estandarizar un vocabulario que revela las diferentes agendas de las diferentes partes interesadas, dentro de las complejas organizaciones sanitarias y hospitalarias, entre las clínicas y personal directivo, y entre las poblaciones y sus responsables políticos.

La estructura de “gobernanza/modelos de negocio/modelos de atención” es lo suficientemente flexible como para dar cabida a una variedad de juicios de valor sobre lo que el sistema de salud debe ofrecer, al tiempo que impone una disciplina a las expectativas de cómo deben tener lugar las implicaciones lógicas de esos juicios. Además, expone el peligro de querer fines sin voluntad los medios, aumentando así el realismo.

Sería ingenuo suponer que las palabras dentro de un debate significarán lo mismo para diferentes partes o colectivos organizacionales, o que diferentes grupos podrán ponerse de acuerdo sobre los objetivos a los que el sistema debe apuntar simplemente utilizando las mismas palabras y conceptos, sino en los hechos y momentos difíciles.


[1] CHAPTER 8 Why Is Reform of Hospitals So Difficult? Richard B. Saltman and Tata Chanturidze 2020.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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