Dr. Carlos Alberto Dìaz
La experiencia vinculada al mejor acceso a la utilización de métodos no farmacológicos de control de la pandemia: uso universal de mascarillas y la prevención de concentraciones especialmente en ambientes cerrados, la disminución de la edad de los internados, como así también los métodos de diagnóstico (aumento relativo de la cantidad de casos oligosintomáticos), los tratamientos más precoces: corticoides, plasma y suero equino, pueden estar contribuyendo a la disminución de la mortalidad. Pero lo que más influye es el menor stress por incremento brusco de casos y puesta en tensión de los sistemas de salud y las unidades de cuidados intensivos, por carencia de personal, de recursos para la atención. Con lo cual la prevención, la extensión de las medidas a toda la población y la inmunización con vacunas es lo más importante.
En un estudio recientemente publicado en el Lancet, Febrero 2021 expresa:
En total, se estudiaron 17.140 pacientes ingresados por COVID-19 en hospitales suecos de marzo a septiembre de 2020, mediana de edad de 64 años (rango intercuartil [IQR], de 50 a 78 años), 57·3% hombres y 42·7% mujeres. 2 muestra el número de nuevos ingresos hospitalarios y el número total de pacientes en cada punto de tiempo. El número máximo de pacientes ingresados y hospitalizados se produjo durante abril. La proporción total de pacientes ingresados en la UCI fue del 13,9% (IC del 95%, del 13,4% al 14%4%).
Tabla 1Características basales del paciente total y estratificadas por mes de admisión.
| Total | Marzo | Abril | Mayo | Junio | Post-ola | |
| Total (No.) | 17,140 | 2367 | 6391 | 4238 | 2777 | 1367 |
| Sexo (No.,%) | ||||||
| Hombres | 9822 (57·3) | 1423 (60·1) | 3773 (59·0) | 2372 (56·0) | 1506 (54·2) | 748 (54·7) |
| Mujeres | 7318 (42·7) | 944 (39·9) | 2618 (41·0) | 1866 (44·0) | 1271 (45·8) | 619 (45·3) |
| Edad· mediana (IQR) | 64 (50 a 78) | 66 (53 a 78) | 63 (51 a 77) | 64 (50 a 79) | 63 (49 a 79) | 61 (44 a 77) |
| Categorías de edad (No.·%) | ||||||
| <40 | 2263 (13·2) | 245 (10·4) | 744 (11·6) | 569 (13·4) | 411 (14·8) | 291 (21·3) |
| 40–49 | 1853 (10·8) | 223 (9·4) | 711 (11·1) | 472 (11·1) | 306 (11) | 141 (10·3) |
| 50–59 | 3100 (18·1) | 421 (17·8) | 1246 (19·5) | 732 (17·3) | 479 (17·2) | 221 (16·2) |
| 60–69 | 3003 (17·5) | 443 (18·7) | 1207 (18·9) | 680 (16·1) | 465 (16·7) | 208 (15·2) |
| 70–79 | 3060 (17·9) | 518 (21·9) | 1118 (17·5) | 744 (17·6) | 468 (16·9) | 212 (15·5) |
| 80–89 | 2859 (16·7) | 403 (17·0) | 1011 (15·8) | 760 (17·9) | 468 (16·9) | 217 (15·9) |
| >89 | 1002 (5·9) | 114 (4·8) | 354 (5·5) | 281 (6·6) | 178 (6·4) | 75 (5·5) |
| Comorbilidades (No.·%) | ||||||
| Hipertensión | 8972 (52·3) | 1303 (55·1) | 3336 (52·2) | 2263 (53·4) | 1407 (50·7) | 663 (48·5) |
| Diabetes mellitus | 3880 (22·6) | 608 (25·7) | 1455 (22·8) | 946 (22·3) | 593 (21·4) | 278 (20·3) |
| Enfermedad pulmonar crónica | 3000 (17·5) | 448 (18·9) | 1107 (17·3) | 746 (17·6) | 489 (17·6) | 210 (15·4) |
| Cáncer | 2466 (14·4) | 377 (15·9) | 892 (14·0) | 630 (14·9) | 380 (13·7) | 187 (13·7) |
| Ischaemic Disease | 2406 (14·0) | 361 (15·3) | 903 (14·1) | 597 (14·1) | 358 (12·9) | 187 (13·7) |
| Atrial fibrillation | 2102 (12·3) | 304 (12·8) | 743 (11·6) | 539 (12·7) | 351 (12·6) | 165 (12·1) |
| Heart failure | 1717 (10·0) | 258 (10·9) | 603 (9·4) | 463 (10·9) | 280 (10·1) | 113 (8·3) |
| Kidney disease | 1337 (7·8) | 248 (10·5) | 466 (7·3) | 334 (7·9) | 200 (7·2) | 89 (6·5) |
| Neuromuscular disease | 1280 (7·5) | 171 (7·2) | 458 (7·2) | 351 (8·3) | 216 (7·8) | 84 (6·2) |
| Stroke | 1169 (6·8) | 173 (7·3) | 421 (6·6) | 301 (7·1) | 191 (6·69) | 83 (6·1) |
| Obesity | 890 (5·2) | 129 (5·5) | 324 (5·1) | 231 (5·5) | 152 (5·5) | 54 (4·0) |
| Dementia | 834 (4·9) | 100 (4·2) | 280 (4·4) | 233 (5·5) | 158 (5·7) | 63 (4·6) |
| Categorías de CCI (No.·%) | ||||||
| 0 | 10,611 (61·9) | 1375 (58·1) | 4019 (62·9) | 2585 (61) | 1771 (63·8) | 861 (63) |
| 1–2 | 4266 (24·9) | 650 (27·5) | 1549 (24·2) | 1086 (25·6) | 666 (24) | 315 (23) |
| 3–4 | 1128 (6·6) | 171 (7·2) | 413 (6·5) | 284 (6·7) | 173 (6·2) | 87 (6·4) |
| Más de 5 | 468 (2·7) | 100 (4·2) | 159 (2·5) | 129 (3) | 51 (1·8) | 29 (2·1) |
| Falta | 667 (3·9) | 71 (3·0) | 251 (3·9) | 154 (3·6) | 116 (4·2) | 75 (5·5) |
| Nivel de dependencia (No.·%) | ||||||
| Cuidado en el hogar | 2882 (16·8) | 400 (16·9) | 1135 (17·8) | 755 (17·8) | 427 (15·4) | 165 (12·1) |
| Asilo | 812 (4·7) | 71 (3·0) | 235 (3·7) | 257 (6·1) | 182 (6·6) | 67 (4·9) |
| Región sanitaria (No.·%) | ||||||
| Norte | 844 (4·9) | 100 (4·2) | 260 (4·1) | 214 (5·1) | 188 (6·8) | 82 (6·0) |
| Uppsala-Örebro | 3599 (21·0) | 498 (21·0) | 1365 (21·4) | 848 (20·0) | 603 (21·7) | 285 (20·9) |
| Estocolmo-Gotland | 7002 (40·9) | 1201 (50·7) | 2918 (45·7) | 1597 (37·7) | 893 (32·157) | 393 (28·8) |
| Sureste | 1681 (9·8) | 273 (11·5) | 603 (9·4) | 388 (9·2) | 278 (10·1) | 139 (10·2) |
| Oeste | 2793 (16·3) | 204 (8·6) | 910 (14·2) | 810 (19·1) | 580 (20·9) | 289 (21·1) |
| Sur | 1221 (7·1) | 91 (3·8) | 335 (5·2) | 381 (9·0) | 235 (8·5) | 179 (13·1) |
| País de nacimiento (No.·%) | ||||||
| Suecia | 9973 (58·2) | 1273 (53·8) | 3575 (55·9) | 2660 (62·8) | 1681 (60·5) | 784 (57·4) |
| Otro | 6243 (36·4) | 998 (42·2) | 2476 (38·7) | 1358 (32) | 935 (33·7) | 476 (34·8) |
| Falta | 924 (5·4) | 96 (4·1) | 340 (5·3) | 220 (5·2) | 161 (5·8) | 107 (7·8) |
Mortalidad general
Como 2943 pacientes murieron durante la ventana de seguimiento de 60 días después del ingreso, la proporción total de mortalidad de 60 días fue del 17·2% (IC del 95%, 16·6% a 17·4%), fue de 25·3% (IC del 95%, 23·6% a 27·1%) entre los pacientes ingresados en la UCI y el 15·9% (IC del 95%, 15·3% a 16·5%) entre los pacientes no ingresados en la UCI.
La Tabla 2 muestra las características del paciente de sobrevivientes y no sobrevivientes en el seguimiento de 60 días, estratificado según el ingreso o no ingreso en la UCI durante la estancia hospitalaria. Entre los pacientes con CCI de cero, la mortalidad de 60 días fue del 11,5%, es decir, del 9,5% entre los no tratados con UCI y del 22,4% entre los pacientes tratados con UCI.
Un análisis multivariable de RR de muerte de 60 días se muestra en la Fig. 3,en el que el sexo, la comorbilidad, la dependencia de la atención, el país de nacimiento, la región de salud y el mes de admisión se modelan como efectos principales. Factores de riesgo establecidos como ser hombre, residentes en residencias de ancianos y con un CCI de más de 5 años se asociaron con un aumento de la mortalidad con RR de 1·51 (IC del 95%, 1·42 a 1·61), 2·21 (IC del 95%, 2·02 a 2·41) y 1·58 (IC del 95%, 1·38 a 1·81), respectivamente. Además, después de ajustarse a las características basales del paciente, todas las regiones sanitarias excepto el sureste se asociaron con una mortalidad mayor que la referencia Estocolmo-Gotland (Fig. 3). Sin embargo, el mayor factor de riesgo de muerte fue la edad, con un RR de 10·7 (IC 95% 9·07 a 12·70) por ser ≥80 años de edad en relación con < 60 años (obtenido al modelar la edad como variable categórica, ajustando para el mes de admisión, sexo, CCI, dependencia de la atención, país de nacimiento y región de salud).
El análisis de Kaplan-Meier confirmó las diferencias de mortalidad según el mes de admisión, con un valor p de rango de registro <0·001 tanto para pacientes no tratados como para la UCILas curvas de supervivencia mostraron una tasa de mortalidad inicial más alta para la cohorte de marzo que para los otros meses de admisión, más claramente para aquellos admitidos en la UCI. Como se señaló en la Fig. 3,la disminución de la mortalidad se mantuvo durante todo el período de estudio con un RR ajustado de 0·79 (IC del 95%, 0·72 a 0·85) en abril, 0·63 (IC del 95%, 0·57 a 0·69) en mayo, y 0·46 (IC 95% 0·39 a 0·54) después de la ola, con marzo como referencia. Así, disminuyó en pacientes no tratados en la UCI con RR 0·49 (IC del 95%, 0·42 a 0·59) después de la onda, y en pacientes tratados en la UCI con RR 0·49 (IC del 95%, 0·33 a 0·72) post-onda, con marzo como referencia). El análisis de sensibilidad no mostró ningún impacto en las estimaciones para el mes de admisión al imputar a los desaparecidos datos sobre el país de nacimiento como ‘Suecia’ o ‘Fuera de Suecia’ o imputar a CCI desaparecido como cualquiera de los dos valores extremos
Proporción de pacientes tratados en la UCI y proporción que reciben ventilación mecánica invasiva durante la estancia hospitalaria, según el mes de ingreso hospitalario. Se muestran proporciones con intervalos de confianza del 95%.
En primer lugar, las mejoras en la gestión y la atención probablemente han sido de gran importancia para la disminución de la mortalidad. Por ejemplo, el presente estudio muestra que a pesar de la gravedad aguda de la enfermedad (SAPS3 y PaO2/FiO2) entre los pacientes tratados con UCI se mantuvo sin cambios con el tiempo, la proporción de pacientes atendidos en la posición propensa aumentó de marzo a mayo, y la proporción de pacientes que recibieron ventilación mecánica invasiva disminuyó considerablemente. Así, la atención respiratoria mejoró en la UCI. Además, la proporción que recibió diálisis renal disminuyó, muy probablemente debido a la mejora del soporte de circulación. Según nuestra experiencia, la atención respiratoria también mejoró significativamente en los pabellones de los hospitales.
la alta carga de nuevos ingresos y de pacientes en la atención hospitalaria de COVID-19 en marzo y abril puede haber contribuido a la alta mortalidad inicial. Esta noción está respaldada por el resultado de la región sanitaria Estocolmo-Gotland, que tuvo el mayor número de nuevas admisiones de COVID-19 por residente en marzo-abril y también la disminución más prominente de la mortalidad. Sin embargo, el mensaje es complejo, ya que la región de Estocolmo-Gotland tuvo la mortalidad más baja en junio a pesar de seguir teniendo la tasa más alta de admisiones de COVID-19 por población ,y su RR global ajustado de 60 días de muerte fue menor que la de otras cuatro regiones
Los factores demográficos cambiaron con el tiempo(Cuadro 1),la edad media disminuyó y la proporción de pacientes sin comorbilidad (CCI cero) aumentó, aunque la proporción de pacientes que vivían en hogares de ancianos antes del ingreso aumentó. Es importante destacar que la proporción de pacientes hospitalizados con COVID-19 ingresados en la UCI y que recibieron ventilación mecánica invasiva disminuyó sustancialmente con el tiempo(Fig. 9)Esto puede indicar que la población general hospitalizada de COVID-19 estuvo gradualmente menos gravemente enferma durante el período de estudio. Esta explicación está respaldada por un estudio italiano de pacientes con COVID-19 diagnosticados en el servicio de urgencias entre marzo y mayo, que muestra que la carga viral SARS-CoV-2 en las vías respiratorias superiores disminuyó gradualmente y la proporción de pacientes que requirieron atención de la UCI disminuyó con el tiempo En cuarto lugar, la disminución de la mortalidad podría deberse quizás a cambios en la virulencia del virus SARS-CoV-2. Young et al. demostró que una eliminación importante en el genoma del SRAS-CoV-2 se asoció con una infección más leve Entre 521 cepas de virus en Suecia con secuencias completas del genoma, se identificaron 19 secuencias de cepas diferentes del SARS-CoV-2, 11 de las cuales fueron identificadas en cepas recogidas en marzo solamente. Será importante investigar si las cepas más prevalentes del SARS-CoV-2 de mayo tuvieron una virulencia reducida inherente o se habían sometido a cambios genéticos que redujeron la virulencia.
En conclusión, hubo una clara disminución gradual de la mortalidad tanto en pacientes no tratados como en la UCI hospitalizados covid-19 durante la primera onda pandémica. Se necesitan estudios futuros para abordar y explicar esta disminución. La mortalidad cambiante del COVID-19 debe considerarse cuando se evalúen el manejo y los resultados de los estudios de la primera onda pandémica.
Gestión y Economía de la Salud 