Cierre de las escuelas. Más allá de la Campaña Electoral

Hoy leí en un periódico Pagina 12, que la revista Nature publicó evidencias que se deben cerrar las escuelas, entonces fui a buscar esa referencia. En realidad me encontré que entre muchas otras acciones de salud pública frente a la pandemia, el cierre de la escolaridad presencial es efectiva en la disminución de la propagación y data su publicación de Noviembre 2020. La incertidumbre que tenemos frente a la pandemia es la certeza, tantas semanas de publicación deberían corroborarse, por lo tanto, hacer afirmaciones para expiar culpas, no nos sirve a los ciudadanos y sanitarios de a pie, estamos molestos porque esto es solo para posicionarse mejor en las encuestas, a nadie de los que toman las medidas les interesa la gente, se puede mantener la escolaridad, como cerrarla, dentro de la escolaridad parecería mas criterioso mantener la presencialidad hasta los 12-15 años. y no para los mayores, ni para la universidad. Algo más dirigido. Además no afectar tanto la economía. Porque esos pequeños necesitan un adulto y sus padres trabajar para generar el sustento.

Clasificación de la eficacia de las intervenciones gubernamentales de COVID-19 a nivel mundial

El trabajo se centra en la evaluación de las intervenciones no farmacológicas : Evaluar la eficacia de las intervenciones no farmacéuticas (NPIs) para mitigar la propagación del SRAS-CoV-2 es fundamental para informar a los futuros planes de respuesta a la preparación. Aquí cuantificamos el impacto de 6.068 NPIs codificados jerárquicamente implementados en 79 territorios sobre el número de reproducción efectiva, RT, de COVID-19. Proponemos un enfoque de modelado que combina cuatro técnicas computacionales que fusionan herramientas estadísticas, de inferencia e inteligencia artificial. Validamos nuestros hallazgos con dos conjuntos de datos externos que registran 42.151 PNJ adicionales de 226 países. Nuestros resultados indican que una combinación adecuada de NPIs es necesaria para frenar la propagación del virus. Los PNJ menos disruptivos y costosos pueden ser tan eficaces como los más intrusivos, drásticos (por ejemplo, un bloqueo nacional). Utilizando escenarios de “qué pasaría si” específicos de cada país, evaluamos cómo la eficacia de los PNJ depende del contexto local, como el momento de su adopción, lo que abre el camino para pronosticar la eficacia de las intervenciones futuras.

Que dice el trabajo:

En ausencia de vacunas y medicamentos antivirales, las intervenciones no farmacéuticas (NPIs) implementadas en respuesta a virus respiratorios epidémicos (emergentes) son la única opción disponible para retrasar y moderar la propagación del virus en una población1.

Frente a la epidemia mundial de COVID-19, la mayoría de los gobiernos han implementado paquetes de PNJ altamente restrictivos, a veces intrusivos. Las decisiones debían tomarse en situaciones epidemiológicas que cambiaran rápidamente, a pesar de que (al menos al principio de la epidemia) la falta de pruebas científicas sobre la eficacia individual y combinada de estas medidas2,3,4, grado de cumplimiento de la población y el impacto social.

Las intervenciones gubernamentales pueden causar costos económicos y sociales sustanciales5 mientras que afecta el comportamiento de las personas, la salud mental y la seguridad social6. Por lo tanto, el conocimiento de los indicadores de rendimiento más eficaces permitiría a las partes interesadas implementar juiciosa y oportunamente una secuencia específica de intervenciones clave para combatir un resurgimiento del COVID-19 o cualquier otro brote respiratorio futuro. Debido a que muchos países implementaron varias PNJ simultáneamente, el desafío surge de desenredar el impacto de cada intervención individual.

Hasta la fecha, los estudios de la progresión específica del país de la pandemia COVID-197 han explorado principalmente los efectos independientes de una sola categoría de intervenciones. Estas categorías incluyen restricciones de viaje2,8Distanciamiento social9,10,11,12 y medidas de protección personal13. Además, los estudios de modelado normalmente se centran en los PNJ que influyen directamente en las probabilidades de contacto (por ejemplo, las medidas de distanciamiento social18, comportamientos de distanciamiento social 12, autoaislacionación, cierres de escuelas, prohibiciones de eventos públicos20 y así sucesivamente). Algunos estudios se centraron en un solo país o incluso en una ciudad14,15,16,17,18 mientras que otras investigaciones combinaron datos de varios países, pero agruparon PNJ en categorías bastante amplias15,19,20,21, que finalmente limita la evaluación de los PNJ específicos, potencialmente críticos, que pueden ser menos costosos y más eficaces que otros. A pesar de su uso generalizado, la relativa facilidad de aplicación, la amplia elección de los instrumentos disponibles y su importancia en los países en desarrollo, donde otras medidas (por ejemplo, el aumento de la capacidad sanitaria, el distanciamiento social o la mejora de las pruebas) son difíciles de aplicar22, actualmente se sabe poco sobre la eficacia de las diferentes estrategias de comunicación de riesgo. Una evaluación precisa de las actividades de comunicación requiere información sobre el público objetivo, los medios de comunicación y el contenido del mensaje.

Utilizando un conjunto de datos completo y codificado jerárquicamente de 6.068 NPIs implementados entre marzo y abril de 2020 (cuando la mayoría de los países europeos y estados estadounidenses experimentaron sus primeras ondas de infección) en 79 territorios23, aquí analizamos el impacto de las intervenciones gubernamentales en RT utilizando resultados armonizados de un enfoque multiteto que consiste en (1) un análisis de control de casos (CC), (2) un enfoque de función de paso a la regresión de serie temporal (LASSO) DE LASSO, (3) bosques aleatorios (RF) y (4) transformadores (TF). Sostenemos que la combinación de cuatro métodos diferentes, que combinan clases de herramientas estadísticas, inferencia e inteligencia artificial, también permite evaluar la incertidumbre estructural de los métodos individuales24. También investigamos estrategias de control específicas de cada país, así como el impacto de las métricas específicas de cada país seleccionadas.

Todos los enfoques anteriores (1-4) producen clasificaciones comparables de la eficacia de diferentes categorías de NPI en sus niveles jerárquicos. Este notable acuerdo nos permite identificar un conjunto de PNJ consensuado que conducen a una reducción significativa deT. Validamos este conjunto de consenso utilizando dos conjuntos de datos externos que abarcan 42.151 medidas en 226 países. Además, evaluamos la heterogeneidad de la eficacia de los NPIs individuales en diferentes territorios. Encontramos que el tiempo de aplicación, las medidas previamente implementadas, los diferentes indicadores de gobernanza25, así como el desarrollo humano y social afectan a la eficacia de las IBP en los países en diversos grados.

Enfoque global

Nuestros principales resultados se basan en la Lista de Estrategias de Control COVID-19 de Complexity Science Hub (CCCSL)23. Este conjunto de datos proporciona una taxonomía jerárquica de 6.068 PNJ, codificada en cuatro niveles, incluidos ocho temas generales (nivel 1, L1) divididos en 63 categorías de PNJ individuales (nivel 2, L2) que incluyen subcategorías >500 (nivel 3, L3) y >2.000 códigos (nivel 4, L4). Primero comparamos los resultados para las clasificaciones de efectividad NPI para los cuatro métodos de nuestro enfoque (1–4) en L1 (temas) (Fig. suplementario 1). 

Surge una imagen clara en la que los temas de distanciamiento social y restricciones de viaje ocupan el primer lugar en todos los métodos, mientras que las medidas ambientales (por ejemplo, limpieza y desinfección de superficies compartidas) se clasifican como menos eficaces.

A continuación comparamos los resultados obtenidos en L2 del conjunto de datos NPI, es decir, utilizando las 46 categorías NPI implementadas más de cinco veces. Los métodos coinciden en gran medida en la lista de intervenciones que tienen un efecto significativo enT (Fig. 1 y Tabla 1). Las clasificaciones individuales están altamente correlacionadas entre sí (P = 0,0008; Métodos). Seis categorías NPI muestran impactos significativos en RT en los cuatro métodos. En la Tabla Complementaria 1 enumeramos las subcategorías (L3) pertenecientes a estas categorías de consenso.

figure1
1: Cambio en RT (ΔRT) para 46 PNJ en L2, cuantificados por el análisis CC, la regresión LASSO y TF.

Se obtiene una puntuación normalizada para cada categoría NPI reasignando el resultado dentro de cada método para oscilar entre cero (menos efectivo) y uno (más efectivo) y luego promediando esta puntuación. Por lo tanto, la puntuación máxima (mínima) del NPI es del 100% (0%), lo que significa que la medida es la medida más (menos) efectiva en cada método. Mostramos las puntuaciones normalizadas para todas las medidas del conjunto de datos CCCSL en la Fig. 1de datos ampliados, para el conjunto de datos CoronaNet en la Fig. 2 de datos ampliados y para el Conjunto de datos mundial de la OMS de salud pública y medidas sociales (OMS-PHSM) en la Fig. 3de datos ampliados . Entre las seis categorías de PNP de pleno consenso en el CCCSL, los mayores impactos en RT son mostradas por cancelaciones de pequeñas reuniones (83%, ΔRT entre el -0,22 y el -0,35), el cierre de las instituciones educativas (73% y las estimaciones de ΔRT que van desde −0.15 a −0.21) y restricciones fronterizas (56%, ΔRT entre −0.057 y –0.23). Las medidas consensuadas también incluyen los PNJ destinados a aumentar las capacidades sanitarias y de salud pública (aumento de la disponibilidad de equipos de protección personal (EPI): 51%, ΔRT −0.062 a −0.13), restricciones de movimiento individuales (42%, ΔRT −0.08 a −0.13) y bloqueo nacional (incluyendo el orden de permanencia en casa en los estados de EE. UU.) (25%, ΔRT −0.008 a −0.14).

Encontramos 14 categorías NPI adicionales consensuadas en tres de nuestros métodos. Estos incluyen cancelaciones masivas de recolección (53%, ΔRT entre −0,13 y –0,33), actividades de comunicación de riesgo para informar y educar al público (48%, ΔRT entre el -0,18 y el -0,28) y la asistencia gubernamental a las poblaciones vulnerables (41%,T entre −0.17 y –0.18).

Entre las intervenciones menos eficaces que encontramos: acciones gubernamentales para proporcionar o recibir ayuda internacional, medidas para mejorar la capacidad de pruebas o mejorar la estrategia de detección de casos (que se puede esperar que conduzca a un aumento a corto plazo de los casos), medidas de rastreo y seguimiento, así como controles de salud en las fronteras terrestres y aeropuertos y limpieza ambiental.

En la Fig. 2 mostramos los hallazgos sobre la eficacia del NPI en una red de co-implementación. Los nodos corresponden a categorías (L2) con el tamaño proporcional a su puntuación normalizada. Los enlaces dirigidos de i a j indican una tendencia a que los países implementen NPI j después de haber implementado i. Por lo tanto, la red ilustra la secuencia de implementación típica de NPI en los 56 países y los pasos dentro de esta secuencia que más contribuyen a una reducción de RT. Por ejemplo, existe un patrón en el que los países cancelan por primera vez las concentraciones masivas antes de pasar a cancelaciones de tipos específicos de pequeñas reuniones, donde estos últimos se asocian en promedio con reducciones más sustanciales en RT. La educación y la comunicación activa con la ciudadanía es una de las “medidas tempranas” más eficaces (aplicadas unos 15 días antes de que se notificaran 30 casos y mucho antes de que llegue la mayoría de las demás medidas). La mayoría del distanciamiento social (es decir, el cierre de las instituciones educativas), las medidas de restricción de viajes (es decir, las restricciones de movimiento individuales como el toque de queda y el bloqueo nacional) y las medidas para aumentar la disponibilidad de EBP se implementan típicamente dentro de las primeras 2 semanas después de llegar a 30 casos, con diferentes impactos en RT; véase también la Fig. 1.

figure2
2: Red de co-implementación de NPI ordenada por el tiempo en todos los países.

Dentro del enfoque cc, podemos explorar aún más estos resultados a un nivel jerárquico más fino. Mostramos resultados para 18 NPIs (L3) del tema riesgo-comunicación en información suplementaria y tabla complementaria 2. Las estrategias de comunicación más eficaces incluyen advertencias contra los viajes y el retorno de áreas de alto riesgo (ΔRCcT = −0,14 (1); el número de paréntesis denota el error estándar) y varias medidas para comunicarse activamente con el público. Estos incluyen fomentar, por ejemplo, quedarse en casa (ΔRCcT = −0,14 (1)), distanciamiento social (ΔRCcT = −0,20 (1)), medidas de seguridad en el lugar de trabajo (ΔRCcT = −0,18 (2)), aislamiento autoinicie de personas con síntomas respiratorios leves (ΔRCcT = −0.19 (2)) y campañas de información (ΔRCcT = −0.13 (1)) (a través de varios canales incluyendo la prensa, volantes, redes sociales o mensajes telefónicos).

Validación con conjuntos de datos externos

Validamos nuestros hallazgos con resultados de dos conjuntos de datos externos (Métodos). En el conjunto de datos OMS-PHSM26 encontramos siete medidas de pleno consenso (acuerdo sobre la importancia por todos los métodos) y otras 17 medidas con tres acuerdos (Extended Data Fig. 4). Estas medidas de consenso muestran una gran superposición con las (tres o cuatro coincidencias en nuestros métodos) identificadas con el CCCSL, e incluyen medidas de PNP de primer nivel destinadas a fortalecer el sistema de salud y la capacidad de pruebas (etiquetado como “ampliación”), por ejemplo, aumentar la fuerza de trabajo de atención médica, comprar equipos médicos, pruebas, máscaras, apoyo financiero a los hospitales, aumentar la capacidad de los pacientes, aumentar la producción nacional de EPI. Otras medidas consensuadas consisten en medidas de distanciamiento social (“cancelación, restricción o adaptación de reuniones privadas fuera del hogar”, adaptación o cierre de “oficinas, empresas, instituciones y operaciones», “cancelación, restricción o adaptación de concentraciones masivas”, medidas para poblaciones especiales (“protección de la población en entornos cerrados”, que abarquen centros de atención y prisiones de larga duración), cierres de escuelas, restricciones de viaje (restricción de la entrada y salida, asesoramiento y advertencia de viaje, “cierre de las fronteras terrestres internacionales”, “detección de entradas y aislamiento o cuarentena”) y restricción de movimiento individual (“orden de permanencia en casa”, que equivale al confinamiento en la codificación OMS-PHSM). ‘Wearing a mask’ presenta un impacto significativo en Rt in three methods (ΔRt between −0.018 and –0.12). The consensus measures also include financial packages and general public awareness campaigns (as part of ‘communications and engagement’ actions). The least effective measures include active case detection, contact tracing and environmental cleaning and disinfection.

Los resultados del CCCSL también son compatibles con los hallazgos del conjunto de datos CoronaNet27 (Datos extendidos Figs. 5 y 6). Los análisis muestran cuatro medidas de pleno consenso y otros 13 PNJ con un acuerdo de tres métodos. Estas medidas consensuadas incluyen medidas heterogéneas de distanciamiento social (por ejemplo, restricción y regulación de empresas no esenciales, restricciones de reuniones masivas), cierre y regulación de escuelas, restricciones de viaje (por ejemplo, restricciones fronterizas internas y externas), restricción de movimiento individual (toque de queda), medidas destinadas a aumentar la fuerza de trabajo sanitaria (por ejemplo, «enfermeras», «personal sanitario no especificado») y equipos médicos (por ejemplo, EPI, «ventiladores», «materiales sanitarios no especificados»), cuarentena (es decir, auto-cuarentena y cuarentena voluntaria u obligatoria en un hotel o centro gubernamental) y medidas para aumentar la concienciación pública («difusión de información relacionada con el COVID-19 al público fiable y fácticamente precisa»).

Veintitrés PNJ en el conjunto de datos CoronaNet no muestran importancia estadística en ningún método, incluidas varias restricciones y regulaciones de los servicios gubernamentales (por ejemplo, para sitios turísticos, parques, museos públicos, telecomunicaciones), medidas de higiene para las áreas públicas y otras medidas dirigidas a poblaciones muy específicas (por ejemplo, ciertos grupos de edad, extensiones de visado).

Enfoque a nivel de país

Una comprobación de sensibilidad de nuestros resultados con respecto a la eliminación de continentes individuales del análisis también indica variaciones sustanciales entre las regiones geográficas mundiales en términos de eficacia del NPI(Información Suplementaria). Para cuantificar aún más cuánto depende la eficacia de un NPI en el territorio particular (país o estado de los Estados Unidos) donde se ha introducido, medimos la heterogeneidad de las clasificaciones de NPI en diferentes territorios a través de un enfoque entropico en el método TF (Métodos). La Figura 3 muestra la entropía normalizada de cada categoría NPI en comparación con su rango. Un valor de entropía cercano a cero implica que el NPI correspondiente tiene un rango similar con respecto a todos los demás NPI en todos los territorios: en otras palabras, la eficacia del NPI no depende del país o estado específico.

Por otro lado, un alto valor de la entropía normalizada indica que el rendimiento de cada NPI depende en gran medida de la región geográfica.

En cambio: El Lancet publica una poderosa revisión que dice la importancia de intentar mantener las escuelas abiertas porque el costo de cerrarlas es muy severo.

Como se observa las publicaciones para indicar que debemos hacer un esfuerzo para tener las escuelas abiertas, es potente. Por lo tanto, tenemos que seguir la evolución muy de cerca, porque un error en estos momentos puede causar daños en la economía, e impactos en la formación y sociabilización de los niños, que genere daños irreparables. Tienen que hacer un esfuerzo para acordar y no dirimir esto en la justicia, sino mediante la racionalidad del conocimiento, la evidencia y lo que otros han realizado. Aprendamos de los que saben, de los que respetan la ley y buscan el desarrollo de las naciones, y no nosotros, populistas, irresponsables y arrastrados.

Comentario final

Es vital que los políticos implementen las normas sociales necesarias para contener el virus, pero sin olvidar el valor educativo que un entorno escolar diferente, renovado e innovador puede tener en este desafiante período epidemiológico. A medida que las escuelas de toda Europa empiecen a reabrir gradualmente, debemos recordar que cada día de cierres de escuelas dará forma a las sociedades en los próximos años, y esto debe equilibrarse con cualquier beneficio para el control de la pandemia. Los efectos del cierre de escuelas no se pueden minimizar. Esta cuestión clave requiere medidas mundiales urgentes para proteger de una vez por todas los derechos de los niños

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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