Una serie de publicaciones de esta semana en el National Health Service del Reino Unido y en el British Medical Journal, son volcadas en este blog para sugerir mejoras en el rastreo de los contactos de casos positivos.
Un artículo del British Medical Journal (BMJ) que analiza las pruebas rápidas para COVID-19,
El documento examina cómo las tecnologías de prueba rápidas, como las pruebas de PCR y de flujo lateral, se pueden utilizar de la manera más adecuada para admitir diferentes estrategias de pruebas COVID-19.
El profesor Iain Buchan y los coautores del University College de Londres, la London School of Hygiene and Tropical Medicine y el Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas sanitarias examinaron los beneficios y riesgos de dichas tecnologías.
El examen ha constatado que las estrategias de uso de las pruebas COVID-19 varían ampliamente entre los países. Los autores concluyeron que, si bien las pruebas rápidas ofrecen oportunidades de detección temprana y aislamiento, deben integrarse en estrategias más amplias para controlar eficazmente la transmisión.
La evaluación de los beneficios y riesgos de las diferentes estrategias de pruebas sugiere cómo se pueden utilizar pruebas novedosas en las políticas de salud pública para mejorar la resiliencia y la recuperación del COVID-19.
El profesor Iain Buchan dijo: «Las pruebas rápidas son una herramienta importante para llegar a más personas con más frecuencia y darles la oportunidad de aislarse antes de transmitir el virus, por ejemplo, yendo a trabajar ese día.
«Este tipo de pruebas funcionan mejor como parte de un programa integral co-creado con líderes locales y comunidades, donde los mensajes son muy claros sobre cuándo probar, cómo probar y qué hacer con el resultado, particularmente manteniendo las precauciones de ‘hands-face-space’ después de un resultado negativo.
«Las pruebas rápidas deben complementar el rastreo de contactos eficaz y el apoyo adecuado para esos aislamientos. Las pruebas también deben funcionar en conjunto con la vacunación, en un enfoque de salud pública unido a la resiliencia y recuperación del COVID-19.»
https://www.bmj.com/content/372/bmj.n208.full
Los gobiernos han invertido enormes recursos en ampliar la capacidad de pruebas en sus respuestas al covid-19. La reacción en cadena de polimerasa de transcripción inversa en tiempo real (PCR) fue la primera prueba, y aún más utilizada. Sin embargo, pueden transcurrer varios días entre solicitar una prueba y obtener y actuar sobre un resultado, dejando una ventana en la que la infección puede propagarse. Otro problema es que las personas pueden transmitir infección antes de reconocer los síntomas1,un factor clave de propagación. Además, algunas personas que permanecen asintomáticas tienen una carga viral similar a aquellas que desarrollan síntomas y también pueden contribuir a la propagación, aunque el alcance de esto no está claro. 123 Dada la importancia de la transmisión presintomática o paucisintomática,1 medida que acortan el tiempo entre pruebas y resultados son esenciales para minimizar la transmisión posterior. Es difícil lograr esto con pruebas pcr a gran escala.
Las pruebas rápidas de flujo lateral de antígeno ofrecen una alternativa. Proporcionan un resultado rápido, pero son menos capaces de detectar infecciones. 4 Los gobiernos los están comprando en grandes cantidades, y algunos ven una sola prueba como una forma de liberar a una persona de las obligaciones de cuarentena, una opinión que no cuenta con el apoyo de la Organización Mundial de la Salud. 4 No obstante, las pruebas de flujo lateral repetidas pueden tener valor en combinación con otras medidas. En Liverpool, Reino Unido, por ejemplo, las autoridades están examinando los regímenes de prueba de protección, prueba a liberación (de cuarentena) y prueba de habilitación (retorno más seguro a actividades restringidas), junto con la respuesta a brotes y el acceso público abierto a las pruebas de flujo lateral. 5 Estas evaluaciones del mundo real son necesarias para comprender cómo funcionan estos modelos en diferentes poblaciones y entornos, cómo influyen en el comportamiento y la contribución de las pruebas de flujo lateral a las estrategias generales, donde tienen el potencial de interrumpir la transmisión al tiempo que reducen los crecientes daños causados por las restricciones.
Interpretación de los resultados de las pruebas
Una interpretación significativa de cualquier prueba requiere conocimiento de su sensibilidad (proporción de personas infectadas que dan positivo), especificidad (proporción de personas no infectadas que dan negativo) y probabilidad previa a la prueba de que un individuo está infectado, lo que refleja la prevalencia de la población y las circunstancias del individuo. 6
Aunque los controles dentro de los ensayos minimizan los errores, los problemas técnicos durante la recopilación, el procesamiento o los informes de ejemplo pueden dar resultados falsos. Las pruebas de flujo lateral producen muy pocos resultados falsos positivos, y en un ajuste de baja prevalencia estos pueden ser detectados mediante pruebas de PCR confirmatorias. 47 Los resultados negativos falsos son más preocupantes. Además de los errores técnicos, pueden surgir en personas probadas durante el período de incubación de 5-7 días antes de que el antígeno viral se derrame en la nariz y la garganta es suficiente para ser detectado, por lo general 1-2 días antes de la aparición del síntoma. 128 Tomar hisopos requiere habilidad, y los hisopos tomados por individuos no entrenados son más propensos a dar resultados negativos falsos. 910 Falsos negativos podrían crear una falsa sensación de seguridad, aumentando paradójicamente el riesgo de transmisión. 11
Por el contrario, las pruebas de PCR son demasiado sensibles, detectando desprendimientos virales mucho después del período infeccioso (unos 9 días), y las personas continúan dio positivo durante una media de 17 días. 2 Aunque estos resultados positivos son técnicamente correctos, estas personas no son infecciosas y no deben ser puestas en cuarentena. Además, cualquier prueba es sólo una instantánea del momento en que se tomó la muestra.
Una comprensión compartida de la utilidad y las incertidumbres de estas pruebas es clave para utilizarlas bien (ver bmj.com para un análisis completo). 12 La comunicación efectiva de lo que significan los resultados es primordial.
Pruebas novedosas
Varias técnicas novedosas, como la amplificación isotérmica mediada en bucle, la secuenciación de próxima generación (LamPORE), el PCR de punto de atención y las pruebas de flujo lateral se encuentran en diferentes etapas de desarrollo, validación, aprobación e implementación (véase el cuadro 1 del apéndice el bmj.com). Cada uno tiene ventajas y limitaciones, por lo que la elección depende del uso previsto. Las pruebas de flujo lateral(tabla 1)tienen como objetivo detectar sólo casos infecciosos, se pueden escalar rápidamente para pruebas descentralizadas, son relativamente baratas, no requieren laboratorios y proporcionan resultados rápidamente. Como tal, son más apropiados para las pruebas comunitarias generalizadas destinadas a reducir la transmisión o el tiempo dedicado de forma aislada, y a permitir que las actividades económicas y sociales se reinicien. Las pruebas de flujo lateral son menos sensibles que las pruebas de amplificación de ácido nucleico, como la PCR, generando resultados negativos más falsos si se utilizan como prueba de infección en lugar de infecciosidad, y son particularmente susceptibles a la calidad del muestreo. 413Tabla 1
Ventajas y limitaciones de las pruebas de flujo lateral en comparación con las pruebas de PCR*
La ventana para utilizar pruebas de flujo lateral para detectar casos infecciosos es estrecha. 214 Son más adecuados cuando las pruebas son frecuentes, como explicamos a continuación, y el objetivo es la detección de casos con desprendimiento viral alto inmediatamente antes y después de la aparición de los síntomas. 24 A pesar de sus limitaciones, su capacidad para proporcionar resultados casi instantáneos evita los retrasos asociados con la PCR y facilita el aislamiento oportuno de los casos más infecciosos y sus contactos cercanos,415 que de otro modo pueden transmitir infección mientras esperan un resultado de PCR.
Aunque las pruebas de flujo lateral tienen un mayor riesgo de resultados falsos negativos, en teoría el rápido aumento del desprendimiento viral después del período de incubación deja sólo un corto período en el que habrá una diferencia sustancial entre el punto en que se obtiene un primer resultado positivo en una prueba altamente sensible (PCR) en comparación con una prueba de sensibilidad más baja (flujo lateral). 1617 Es importante destacar que el modelado sugiere que las pruebas más frecuentes con pruebas de menor sensibilidad pueden lograr la misma probabilidad de detectar un caso que las pruebas menos frecuentes con pruebas de mayor sensibilidad(fig. 1). 1819 En condiciones de laboratorio, el límite de la capacidad de detección de las pruebas de flujo lateral se alinea en gran medida con las cantidades de desprendimiento viral (cuantificado como carga viral) y la capacidad de cultivo del virus que normalmente se observa al final de la primera semana de síntomas,1420 después de lo cual la mayoría de los pacientes dejan de ser infecciosos. 2
- Un nuevo estudio dirigido por Public Health England y NHS Test and Trace ayudará a aumentar la comprensión de cuán efectivas podrían ser las pruebas diarias de contacto para las personas que son contactos de casos positivos de COVID-19. Debe utilizarse como alternativa al autodeslacione.
Se realizarán pruebas diarias de coronavirus a hasta 40.000 personas que han estado en contacto con alguien que ha dado positivo por COVID-19, en un nuevo estudio respaldado por el gobierno diseñado para reunir evidencia sobre alternativas seguras al autoaislacionamiento para las personas que son contactos de casos positivos de COVID-19.
Si tiene éxito, el estudio , dirigido por la Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido (incluyendo Public Health England y NHS Test and Trace) – podría proporcionar evidencia para ayudar a reducir el tiempo que las personas que son contactos de casos positivos de COVID-19 necesitan auto-aislarse, a medida que partes de la economía y la sociedad reabren a través de la hoja de ruta. Una reducción en el período de autoaislacionación de 10 días podría ayudar a prevenir que las personas tengan que perder el trabajo, al tiempo que permite a las personas seguir participando de forma segura en la sociedad.
El lanzamiento del ejercicio en toda Inglaterra se basa en los pilotos de investigación que tienen lugar en empresas, hospitales y escuelas. Desde diciembre, más de 200 escuelas, 180 centros de trabajo y más de 800 personas han participado en pruebas diarias de pilotos, que han demostrado ser eficaces para reducir la necesidad de que las personas se autoaíslen, al tiempo que detectan casos de COVID-19 que de otra manera no se habrían encontrado. Los participantes de los pilotos han podido reducir de forma segura la duración del tiempo dedicado al autodeslacionarse tras recibir un resultado negativo diario de la prueba.
Actualmente, cualquier persona que haya sido notificada a través de nhs test y trace como contacto de alguien que ha dado positivo para COVID-19 debe auto-aislarse durante 10 días. Para aquellos contactos sin síntomas, el nuevo estudio tiene como objetivo averiguar si las personas pueden reemplazar la necesidad de auto-aislarse tomando una prueba todos los días en su lugar.
Los contactos cercanos de las personas con COVID-19 serán contactados por teléfono y enviados 7 días de pruebas de flujo lateral(LFTs). Los contactos son necesarios para probarse a sí mismos cada mañana durante 7 días. Las personas que den negativo y no desarrollen síntomas estarán exentas del deber legal de auto-aislarse ese día y pueden salir de su casa para llevar a cabo actividades esenciales.
Tendrán que hacer otra prueba a la mañana siguiente para ver si necesitan auto-aislarse ese día o seguir estando exentos. Los individuos todavía tendrán que adherirse a las restricciones actuales, incluyendo seguir las reglas en las manos, la cara y el espacio, y sólo aquellos formalmente inscritos en el estudio de investigación estarán exentos de los deberes legales habituales.
El Secretario de Salud y Atención Social Matt Hancock dijo:
Con alrededor de 1 de cada 3 personas sin mostrar ningún síntoma, las pruebas periódicas ya están desempeñando un papel crítico en ayudarnos a recuperar nuestras libertades perdidas, detectando rápidamente casos positivos, ayudando a identificar nuevas variantes y aplastando cualquier brote.
En todas las etapas de esta pandemia global, el público británico ha dado un paso adelante y ha hecho enormes sacrificios, incluido el autoaislación cuando se les pregunta. Este nuevo piloto podría ayudar a cambiar la esfera a nuestro favor ofreciendo una alternativa viable al autoaislacionismo para las personas que son contactos de casos positivos de COVID-19, y uno que permitiría a las personas seguir trabajando y viviendo sus vidas.
Junto con el fenomenal progreso de nuestro despliegue de vacunación , con más de 48 millones de vacunas administradas hasta ahora , las pruebas rápidas nos están permitiendo volver a hacer las cosas que todos amamos.
Cuando se lance el domingo 9 de mayo de 2021, el estudio ofrecerá a las personas en Inglaterra que son identificadas como un contacto cercano de un caso positivo la oportunidad de participar en el estudio, siempre que no tengan síntomas de COVID-19, estén por encima de los 18 años y no estén en la educación a tiempo completo.
El objetivo del estudio es comparar 2 enfoques con las pruebas rutinarias de contactos con el fin de determinar el potencial de transmisión posterior. El estudio tomará la forma de 2 grupos divididos aleatoriamente, uno de los cuales se le dará una prueba de PCR y se le pedirá que se autoaísle durante el período completo de 10 días. El segundo grupo de participantes recibirá dos pruebas de PCR y 7 LFD para probar diariamente.
Antes del lanzamiento formal, el estudio está empezando a recopilar evidencia ahora sobre la eficacia de las pruebas diarias de contacto, mientras que todavía hay prevalencia de COVID-19 en la comunidad.
La profesora Isabel Oliver, directora del Servicio Nacional de Infecciones de Salud Pública de Inglaterra y directora del estudio, dijo:
Sabemos que aislar cuando usted ha estado en contacto con alguien que ha dado positivo para COVID-19 es un desafío, pero sigue siendo de vital importancia detener la propagación de la infección. Este estudio ayudará a determinar si podemos implementar pruebas diarias para contactos para reducir potencialmente la necesidad de autodeslacionar, al tiempo que nos aseguramos de que se detengan las cadenas de transmisión.
Los contactos de los casos tienen un mayor riesgo de infección, por lo que probarlos es una forma muy eficaz de prevenir una mayor propagación. Este estudio desempeñará una parte importante de nuestra evaluación de las pruebas diarias de contacto y cómo podría evolucionar el enfoque de las pruebas.
Con alrededor de 1 de cada 3 personas que no muestran ningún síntoma de COVID-19, el uso de pruebas periódicas, junto con vacunas y el distanciamiento social, nos están ayudando a mantener bajas las tasas de infección a medida que se suavizan las restricciones. Todo el mundo en Inglaterra ahora es capaz de acceder a pruebas gratuitas, rápidas, dos veces por semana utilizando LFTs. Desde que se introdujeron las pruebas rápidas, se han detectado 145.765 casos positivos de COVID-19 que de otro modo no se habrían encontrado.
Desde finales de febrero, ha habido un sólido programa de vigilancia y las pruebas periódicas nos están ayudando a entender el nivel de virus que circula en la comunidad. Este estudio diario de pruebas es parte de los esfuerzos del gobierno para controlar el virus y acelerar el retorno a una normalidad segura y segura. Sólo aquellos formalmente inscritos en el estudio de investigación estarán exentos de los deberes legales habituales.
Información de antecedentes
Cualquier persona que sea identificada como un contacto por NHS Test y Trace como contacto se le ofrecerá participar en el estudio. Esto no incluirá a las personas identificadas como un contacto a través de la aplicación NHS COVID-19 o a través de un canal informal. Una persona será elegible para participar si:
- no tienen síntomas covid-19
- vivir en Inglaterra
- no están en la educación de tiempo completo
- tienen 18 años o más
- no están bajo las reglas de cuarentena para llegar a Inglaterra
Las personas no podrán participar si han sido informadas de que han estado en contacto con alguien que ha dado positivo con una variante de preocupación(VOC)o variante bajo investigación, o dentro de un lugar de trabajo o escuela conocido donde está circulando un VOC o variante bajo investigación.
La MHRA ha revisado y contribuido al protocolo de estudio y está en contacto con el investigador principal. Tras el estudio, los resultados se utilizarán para buscar la autorización de uso excepcional de la MHRA para implementar LFTs de autoutilización a nivel nacional para los servicios diarios de pruebas de contacto.
En las pruebas diarias de contacto, el Grupo Científico Asesor para Emergencias (SAGE) dijo en su reunión del 11 de marzo de 2021:«Los enfoques diarios de pruebas también pueden ofrecer otros beneficios en algunas circunstancias (por ejemplo, menos días de educación perdidos si se utilizan en las escuelas)».
Los análisis recientes de NHS Test and Trace muestran que las pruebas de flujo lateral(LFTs)tienen una especificidad de al menos el 99,9%. Esto significa menos de 1 falso positivo en cada 1.000 pruebas de flujo lateral realizadas.
En momentos de baja prevalencia, la probabilidad de que una prueba positiva resulte de un LFT rápido siendo un falso positivo es mayor, por lo que estamos mitigando esto pidiendo a las personas que confirmen un resultado positivo de LFT con una prueba de PCR.
Todos en Inglaterra ahora pueden acceder a pruebas rápidas gratuitas dos veces por semana.
Las pruebas rápidas de COVID-19 son efectivas si forman parte de estrategias más amplias, afirma un documento de análisis del British Medical Journal (BMJ). que incluí anteriormente.
Gestión y Economía de la Salud 