Gestión hospitalaria por cuidado progresivo 2

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Acciones que les pediremos a la Unidad de gestión de Camas en el Hospital de cuidado progresivo:

  1. Asignar todas las camas del hospital.
    1. Conocer el ALOS[1] de los pacientes.
    1. Comunicación para que los pacientes no lleguen todos a la misma hora.
    1. Comunicación de camas libres por franjas horarias durante el día.
    1. Prever las derivaciones y avisar a todos los intervinientes.
    1. Liberar la emergencia para que pueda seguir pacientes. Evitar que los pacientes permanezcan más de 24 hs en la guardia.
    1. Tener un gestor de altas para que no se demoren por traslados, por falta de medicación.
    1. Tramitar prorrogas de internación ante las obras sociales o financiadores.
    1. Atender los reclamos de las familias y avisar a la dirección.

Grafico comparativo de ALOS. Producción propia

Comunicación con pacientes
No realizar la Convocatoria a la misma hora para todos los pacientes programados, a pesar de que su procesamiento (intervención o internación) será realizado en secuencia
Comunicación de camas libres desde los pisos a admisión

En hospitales con más de 200 camas, designar a una unidad o un grupo de personas para que actúe como autoridad para la gestión centralizada de camas
El equipo debe ser informado de todas las admisiones y altas, y ha de contribuir a identificar la forma más efectiva de asignar camas a pacientes programados y urgentes
Las responsabilidades del equipo de gestión centralizada de camas incluyen la convocatoria de reuniones multidisciplinarias de gestión de camas, e! diagnóstico de problemas asociados a la gestión del recurso, y el desarrollo y la implementación de estrategias para realinear los procesos de gestión de camas con la capacidad hospitalaria

Asigna todas las camas del hospital. Para cumplir esta función son esenciales los siguientes requisitos:
-El personal de asignación de camas necesita acceso directo a la información de
internaciones y altas del hospital. La misma aporta una imagen precisa del estado de camas en tiempo real las 24 horas, todos los días del año
Son necesarios procesos para gestionarla provisión de más o menos camas según la
demanda
Deben existir procesos de planificación para gestionar demandas pico y bloqueos de
actividad.
Deben implantarse políticas para garantizar el acceso a camas desde UCI. Esto evita retener pacientes en UCI a la espera de camas en salas generales
Es preciso documentar un proceso para autorizar cancelaciones de pacientes

Coordina transferencia entre hospitales, y dentro del hospital Entre el hospital y los centros de medicina ambulatoria de referencia, donde deberán estar los gestores de casos.
Tiene contactos de comunicación con todas las áreas y departamentos del hospital
Es un punto de referencia para médicos con autoridad para internar pacientes en el hospital
Mas adelante se incluye una sección completa con una descripción de dos tipos de tecnologías de seguimiento de pacientes junto con claves para su selección e implementación.

Organización basada en procesos. 

Un proceso asistencial es el conjunto de actividades de los proveedores de la atención sanitaria (estrategias preventivas, pruebas diagnósticas y actividades terapéuticas), que tienen como finalidad incrementar el nivel de salud y el grado de satisfacción de la población que recibe los servicios, entendidos éstos en un amplio sentido (aspectos organizativos, asistenciales, etc). 

Los procesos asistenciales son el conjunto de procedimientos diagnósticos, terapéuticos y preventivos complejos que sirven para alterar el curso natural de la enfermedad, prevenir, curar, rehabilitar, dando respuestas a las expectativas del cliente interno y del usuario.  La gestión de procesos permite normalizar la actuación de los servicios sanitarios, reducir la variabilidad de la práctica clínica, adaptarse a los recursos disponibles, garantizando así la eficiencia, efectividad y calidad de los servicios. Los procesos constituyen la secuencia ordenada de la cadena servuctiva de producción asistencial, con la gestión de pacientes, la gestión clínica, la gestión de la excelencia y del conocimiento.

Son cuatro acciones constitutivas de los procesos de gestión asistencial o de los servicios, deben ser concurrentes, el acceso facilitado, el manejo integral de los recursos compradores-proveedores, prescriptores, clientes internos, cuidado, tratamiento y terapéutica, proveedores externos, hacer las cosas adecuadamente, las cosas correctas – correctamente y basarse en la evidencia científica y en las guías clínicas para disminuir la variabilidad.

Estos aspectos de los procesos deben nuclearse en la visión que tienen los jefes de servicio de la institución hospital.

La gerencia media de la organización, que son los jefes de servicio, intenta mantener asimetría de información, independencia de actuación y desea que no se lo controle, esto lleva, si no es liderado, a la balcanización organizativa y se incrementarán los costos ocultos de la ineficiencia. Por ello se debe evitar y realizar acuerdos y compromisos de gestión.

La mejora continua de los procesos produce un perfeccionamiento en el desempeño de los servicios, pero también y fundamentalmente un avance en la performance sistémica.  Tiene la capacidad de transformar la organización mediante la modificación de los procesos productivos o servuctivos, dando el valor añadido, caracterizado por un grupo de actividades coordinadas e integradas, cuya efectividad se traduce en mejores resultados y en satisfacción de los usuarios.

 Atención centrada en la persona.

Los usuarios deben estar y ser el centro de los procesos, por ello los conocimientos deben tener un sustento bio patográfico la historicidad de vida del paciente, los determinantes sociales. 

Pensar en los usuarios es ejecutar los procesos en forma personalizada, medidas de prevención primaria o secundaria, dar continuidad, evitar la fragmentación, aumentar la accesibilidad, adecuar la oferta, disminuir la coproducción del usuario, dar continuidad al cuidado, no generar gasto de bolsillo o copagos innecesarios, asegurar las prestaciones, no generar externalidades sociales o económicas.

La atención centrada en la persona tiene el fundamento en lograr la adherencia a los tratamientos, el compromiso de los pacientes y las familias (generar externalidades positivas), y fortalecer el empowerment de los pacientes y sus familias.

Que el suministro de bienes de confianza sea bien recibido por los pacientes en el momento que lo requieran. Esto no solo para el personal de contacto: médico y de enfermería, sino también los servicios de apoyo, desde el convencimiento que si estos internalizan el propósito finalístico y teleológico que el estudio bioquímico o de imágenes que están haciendo es para suministrar información segura y confiable para el sistema técnico de toma de decisiones.

Evitar la medicalización de la vida de las personas. La dignidad de las personas es un valor sustancial, la persona es nuestro fin. Generando confianza y compasión por el dolor.

Sentido de pertenencia y trabajar en plenitud. 

Autoorganización. Empresas sin predominio de las Jerarquías. Que las personas trabajen en Plenitud.

Es sentirse parte, implica responsabilidad, compromiso y actitud, no sentir los problemas de la organización como algo que no les compete. Debe asegurarse que los requerimientos de producción tengan su correlato financiero, sino cualquier aumento en la producción, generará el consumo de recursos presupuestarios fijos.  Por ello es importante atar el presupuesto con la producción, sino generará un desincentivo.  La circunstancia ideal es diagramar un presupuesto en relación con la producción, que tenga un componente variable en la partida de insumos. Es imperativo, que surja la pasión, la mística, la vocación por los pacientes.

Centros sanitarios confortables y seguros. 

La estructura de estos centros de salud debe tener las camas separadas para internar en un mismo sector de cuidados hombres y mujeres, divididos por habitación, para evitar situaciones de bloqueo de cama por aislamiento.  Seguro para los pacientes y el personal.  Tanto en la seguridad individual, evitar situaciones de violencia, y en la bioseguridad. Aspectos de seguridad y privacidad. Requieren ámbitos de aislamientos, la tasa de uso de aislamiento depende de la característica de la divisoria de camas y si comparten el baño. Eso impone un análisis desde el momento de resolver arquitectónicamente la distribución, En el área oncohematológica, el requerimiento de la aislación puede superar el 50% de las camas, Consiguientemente, sería bueno que esa área de cuidados especiales tenga habitaciones individuales, con baño y presión positiva con respecto al pasillo, de modo tal de disminuir el riesgo de infecciones adquirida en el ambiente, por problemas de medio ambiente hospitalario.

La aislación de tener un baño para cada paciente es exigible en la infección por clostridium difficile y también en la infección por el Covid 19 debido a la eliminación del virus por la materia fecal o la posibilidad de generar en baños con mala extracción la posibilidad de inhalación. Por supuesto que estos elementos agregan costos importantes al valor del día cama. Pero aumentan significativamente la seguridad de los pacientes.

Desarrollo de los servicios de apoyo. 

La experiencia consolida el concepto que servicios de apoyo de diagnóstico, información, logística y ordenamiento de la estructura son primordiales en la eficiencia productiva de la institución. Que sepan que detrás de esa información siempre tenemos a un paciente, que hay un diagnóstico, una modificación en el tratamiento. Más cuando los resultados son discordantes con los datos que el paciente tenía previamente. O bien los hallazgos diagnósticos imponen otro procedimiento para llegar al diagnóstico. El servicio de imágenes es un servicio de especialistas, que deberían elegir el medio más idóneo para llegar al diagnóstico de mayor certeza y el más seguro. Un hemocultivo positivo implica una comunicación con los médicos que lo solicitaron. Para que se desarrolle un mecanismo de alerta. Los servicios de apoyo a proveedores de información o de logística hospitalaria, para la ejecución de los procesos, son un factor productivo importante, por ello debe realizarse gestión clínica de los mismos, para que se haga lo correcto, correctamente.  Los informes de laboratorio son información para el proceso asistencial, no son un papel con números, describen las características hematológicas, urinarias o gasométricas, que se relacionan con el caso clínico.

Gestión de costos. 

Paralelamente al desarrollo del proceso productivo, debe desarrollarse una gestión de asignación de costos por centro de responsabilidad.  El conocer los costos permite desarrollar la eficiencia institucional. Conocer los precios internos le dará otro factor a la decisión, especial y fundamentalmente a la costo minimización, entre dos medicamentos que tienen el mismo efecto.

Hospital integrado en red de servicios,[i]

Tanto asistencial, en complejidad y especialización clínica, social, docente e investigadora. 

La intención del trabajo en red es aunar esfuerzos, sinergizar, complementar, cooperar, evitar duplicaciones, alcanzar por complementariedad una mayor capacidad resolutiva, ser más eficaces y eficientes en lo que se hace como producto del intercambio y la colaboración, redes internas intrahospitalarias y redes sanitarias de atención primaria y especializada.  Casi todas las redes en salud tienen entre sus fines la actualización, la nivelación y la educación continua de sus miembros.  Se procura aprovechar el valor de la heterogeneidad y la diversidad para el beneficio del conjunto, estimular el intercambio y la cohesión entre ellas, reforzar la identidad de las partes, generar una masa crítica con dimensión y representatividad, capaz de promover los cambios deseables e influir en las decisiones fundamentales.

En contrario a la visión de redes, la fragmentación de la atención sanitaria es uno de los principales obstáculos para lograr mejores resultados en el acceso, la calidad, el uso racional y eficiente de los recursos y la satisfacción del usuario, entre otros aspectos. 

La búsqueda de atención integrada es un componente central para hacer frente al aumento de la carga de las enfermedades crónicas en el contexto de las limitaciones a la inversión pública en todos los modelos de gestión, en el cuidado progresivo se efectiviza en función de girar entorno de un equipo integrado de internistas, enfermeros, administrativos, especialidades troncales, para acelerar los procesos de complementación e intercambio de información. Además de su pertinencia, existe un cierto consenso sobre la insuficiencia relativa de herramientas, metodologías e indicadores y el reconocimiento de la compleja transición de la “atención fragmentada” a la “atención integrada” en todos sus componentes: diseño, implementación y evaluación.

La organización en red externa e interna implica una organización médico-hospitalaria diferente de limites abiertos a la comunidad, proactivamente. Establecer una red entre los servicios que involucre una mayor coordinación de la atención. Definir iniciativas para un mejor rendimiento, basadas en la calidad, los procesos, la atención centrada en la persona, la reducción del gasto. Confianza y transparencia en la relación entre los médicos de atención primaria y el hospital. Una estrategia de comunicación sólida. Dar espacios de participación a todos los colectivos. Formar e impulsar asociaciones autoorganizadas que permitan un desarrollo de las posibilidades del hospital por encima de lo previsto. Se deben generar espacios de participación para mantener a los médicos enfocados en el cuidado progresivo, cuidado longitudinal y continuo. Se debe acordar con los médicos en cómo se mide la calidad, asignarles un papel activo sobre el rediseño de la atención, en el desarrollo de las vías clínicas y en los protocolos de calidad. Identificar con los equipos las oportunidades de mejora. Mejora en la eficiencia operativa, en la clínica, mediante la reducción de servicios evitables, improductivos y duplicados.

Autosuficiencia económica.  Presupuesto por programa. Modelo de Negocio.

Esto hace referencia y la disponibilidad de recursos para la flexibilización de proyectos, de sostener actividades críticas, de generar incentivos económicos, de provisiones dificultosas, de recupero de costos a terceros, de mejora de los ingresos.

Esto implicaría presupuestar los gastos o inversión necesaria para brindar todos los servicios de atención integrados y acordados con las autoridades para el área bajo programa del hospital.

La herramienta presupuestaria sería un presupuesto por programa. Esto para no generar efecto de desplazamiento de la demanda que no tiene cobertura formal, por el que tiene obras sociales. En el programa se tendría que acordar cuanto se debe factura del total de los gastos del hospital. Es la expresión económica de la planificación. Exige partir de una planificación. Esto implicaría claramente una meta a lograr en dos años, y podría estar vinculada a algún incentivo. Igualmente, para los pacientes, que muchas veces para evitarse realizar tramitaciones y pedido de autorizaciones no exhiben la obra social.

El presupuesto por programa se adopta como la herramienta para reflejar la inversión necesaria en la prestación de servicios, mediante la combinación en el uso de los factores de producción, es una forma de asignación de recursos públicos por objetivos. Expresando en términos monetarios la producción de los servicios de atención del hospital.

Esta perspectiva programática le adjudica al presupuesto un carácter sistémico. Intenta destacar el rol productivo del estado en los bienes asistenciales para construir mayor equidad, especialmente para subsanar fallas de mercado, debido a que los ciudadanos que no tienen ingresos formales no resultarían elegibles para atenderse en el sector privado. Además, el sector privado se ve obligado a invertir en tecnologías que les permitan desarrollar prestaciones que le aseguren una tasa de retorno de la inversión adecuada.

Surgen las categorías programáticas, que constituyen tipos de acciones presupuestarias, que se diferencian por el proyecto que origina cada una de ellas, se denominan programas, subprogramas, actividades, proyectos de implementación y obras.

¿Qué son entonces los programas? los programas son las categorías que expresa siempre un proceso de producción terminal.

  1. Considero un programa de atención ambulatoria: con consulta vestida, las especialidades complejas deben tener la información para poder desarrollar Consultas de un solo paso.
  2. Un programa de emergencias: con triage, diagnóstico complejo, estabilización de pacientes, observación, e internación, vinculado con la red de atención de emergencias.
  3. Programa de atención de pacientes que sean internados, a saber: clínicos, quirúrgicos, de corta y larga estancia, de alta complejidad y trasplante.
  4. Programa de provisión de diagnóstico para otros prestadores: imágenes, endoscopias, laboratorio, etc.
  5. Programa de seguimiento de pacientes complejos: con multimorbilidad y polipatología.
  6. Programa de desarrollo de teleasistencia: con otros establecimientos asistenciales.
  7. Programa de atención pacientes renales crónicos. Un subprograma es aquella categoría que expresa una acción presupuestaria cuya producción es terminal, pero fragmentaria, al formar parte de la producción terminal de un programa. La actividad es una acción presupuestaria de mínimo nivel indivisible a los fines de la asignación formal de recursos, Se caracteriza por originar siempre una producción intermedia que puede condicionar uno o varios productos terminales o intermedios.
  8. Conceptualmente estamos formulando un proyecto de objetivos – fines, calculando los insumos – medios necesarios para alcanzarlos. Los objetivos deben ser concretos, claramente identificables y medibles. Calculados en necesidades de recursos humanos, materiales, insumos y financieros. Para cada caso, se determinan las unidades responsables de llevar a cabo cada etapa del proceso. Esta etapa de programación y formulación es fundamental porque en ella se determinan los objetivos a alcanzar, los lineamientos básicos y los responsables.
  9. Otro aporte fundamental que realiza el PPP es intentar determinar cómo, en qué y por qué debe gastarse, además de la mera consideración del monto total del gasto. Asimismo, la definición de responsables para cada etapa del proceso presupuestario constituye otro notable avance, en la medida que permite identificar quién debe responder y rendir cuentas por el grado de cumplimiento de las metas establecidas y los desvíos producidos -si los hubiere. Esta forma de gestión debe acompañarse de una modalidad de gestión que mida, que identifique los productos, que mida el peso en la asignación de recursos de los diferentes centros de responsabilidad del hospital. Los más costosos son el día cama, la hora quirófano, medicamentos e insumos de alto costo, implantes y prótesis. Estudios diagnósticos. Honorarios de médicos externos.  Traslados en ambulancias. Practicas costosas como el ECMO, la hemofiltración, y la aféresis. Los dispositivos de asistencia ventricular.

Todo proceso de programación lleva líneas estratégicas, en este caso del cuidado progresivo, que es un proceso sistémico de cambio y transformación de la organización hospitalaria, basados en sistemas de gestión, equipos de cuidados, sistemas de información, administración centralizada de camas, organización basada en procesos, organización centrada en las personas, darle pertenencia y participación a los trabajadores, desarrollo fundacional de los servicios de apoyo, establecer costos por procesos, hospital integrado en red.

LINEAS ESTRATÉGICAS DEL CUIDADO PROGRESIVO
Sistemas de gestiónSistema de descentralización selectiva de toma de decisiones. Gestión participativa basada en objetivos. Establecimiento de compromisos de gestión. Recorridos personalizados de los pacientes a través de microsistemas de gestión en los niveles de cuidado. Longitudinalidad en los cuidados.
Equipos de cuidadosConstituidos por internistas, enfermeras, especialistas de planta, especialistas de procedimiento, secretarias de piso y kinesiólogos. Servicios adecuados de postventa. Corredores quirúrgicos. Cirugía de rápida recuperación.
Sistemas de informaciónManejo de indicadores para el sistema técnico de toma de decisiones. Para el giro cama y su acortamiento. Mejorar la comunicación en las transiciones de cuidado.
Administración centralizada de camasConformar un equipo que tome decisiones de camas admisión, dirección de producción asistencial y enfermería. Llegar al 85% de ocupación de camas con acortamiento de las estancias medias.
Organización basada en procesosProcesos clínicos, de cuidado y suministro de tratamiento y técnicos administrativos. Coordinación de los quince niveles de proceso entre sí.
Organización centrada en las personas.El usuario en el centro de la escena mediante la humanización de la atención, la seguridad del paciente, la calidad de la atención, la orientación a la mejor relación de agencia posible. Disminuir las esperas. Que no se suspendan las cirugías. Que se respeten los horarios. Que se disminuyan las barreras de accesibilidad.
Darles pertenencia a los trabajadoresDarles a los equipos capacidad de autoorganización, que puedan llevar adelante los objetivos, Que no prevalezcan las jerarquías. Que la organización sea lo más horizontal posible. Permitir que trabajen en plenitud.
Desarrollo sustancial de los servicios de apoyo.Para la producción hospitalaria, los servicios de apoyo significan factores aceleradores de los procesos mediante la logística y el suministro de la información. Farmacia. Compras. Laboratorio. Imágenes. Ecografía. Hemoterapia Ecocardiografía. Endoscopias digestivas. Endoscopia respiratoria.
Costos por procesosIdentificación por absorción de los costos por proceso y centros de costos, que permita identificar la asignación por acción y omisión. Objetivo establecer costos por egreso clínico-quirúrgico-día cama de cuidados críticos, de observación en pronto socorro y consulta externa. Traslados en ambulancia. Costo horario de Quirófano. Costos de los principales productos intermedios. Identificar medicamentos de alto precio. insumos de alto costo, implantes y prótesis. Estudios diagnósticos. Honorarios de médicos externos.  Traslados en ambulancias. Costos de servicios tercerizados
Hospital integrado en redIntegrado en red con atención primaria, con recuperación, con cuidado en domicilio protegido, con los otros hospitales. Con los otros niveles mediante anillos digitales que permitan compartir información y dialogo entre los sistemas, recordando que los hospitales ya no atienden principalmente pacientes agudos sino crónicos, con polipatología y multimorbilidad, con complicaciones agudas, que le agrega complejidad a los dispositivos de cuidado y fundamentalmente a su interacción.
Autosuficiencia económica.Mediante el desarrollo de un presupuesto por programa, que este designado no sobre una base histórica sino mediante una producción establecida. Buscar todas las alternativas de financiamiento, inclusive el desarrollo del hospital

[1] ALOS: acronym de Average Length of stay Estos valores se deben elaborar desde el conocimiento de la gestión.


[i] Artaza Barrios O. Transformando los servicios de salud hacia redes integradas: elementos esenciales para fortalecer un modelo de atención hacia el acceso universal a servicios de calidad en la Argentina /; coordinación general de Osvaldo Artaza Barrios. – 1a ed . – Buenos Aires : Organización Panamericana de la Salud – OPS, 2017.

Fin de la segunda parte.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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