Gestión Hospitalaria por Cuidado Progresivo 3.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

CONCEPTOS DEL CUIDADO PROGRESIVO.[i]

Al carecer de un acervo y de un cuerpo teórico consolidado, es que volcaré fundamentalmente la experiencia de gestión sobre algunos conceptos de idea fuerza sobre el cuidado progresivo, significación de la sala de internación, donde corresponde que se internen los pacientes y establecer el nivel de cuidado. Para ello utilizaré algunos apotegmas, para limitar el campo de acción:

1.     Sala de internación:

Los pacientes se internan en el lugar donde cuentan con la relación enfermera – paciente, adecuada para asegurarle el nivel de cuidados que necesita, en función de la pérdida de autonomía que tiene y complejidad de asistencia, tareas y procedimientos que requiere.

El paciente, dentro del cuidado progresivo, se interna en el sector designado por la patología de ingreso (necesidades médicas) y el cuidado de enfermería (necesidades de cuidado) en cada etapa de su enfermedad.  Las camas no pertenecen a ningún servicio, sino a niveles de cuidado.

La mayor accesibilidad de camas se corresponde según los diferentes autores, con la ausencia de servicios. “De esta manera se evita que un usuario con indicación de hospitalización no se pueda internar por estar la sala de la especialidad completa, mientras que otra especialidad tiene camas libres” Esta situación que no sucede en los Hospitales por Cuidados Progresivos (en adelante HCP), surge del principio sustentado en que la cama es del primero que concurre en su demanda siempre que se cumplan los requerimientos clínicos de complejidad y priorización.

Se hace más flexible la utilización de los recursos, adaptándolos en forma rápida y eficaz a las cambiantes necesidades que se puedan plantear en la comunidad, en el caso de catástrofes o desastres que alteran la capacidad natural de respuesta de un efector, está descripto que la adaptación del hospital a la emergencia resulta sencilla por disponer de sectores predeterminados, personal y equipamiento adecuado para atender las distintas complejidades.

El trabajo en equipo y una mayor atención en el seguimiento de los pacientes, el cuidado longitudinal y progresivo, como también la confección y uso de la historia clínica, con actualizaciones y supervisión diaria, redunda en un aumento de la calidad de atención.

2.     Quien decide el nivel de cuidado:

La internación la decide un equipo entrenado en producción asistencial y comandado por la Dirección médica asociada a la dirección de producción asistencial, que lo integren: un internista, el enfermero jefe del área o el enfermero guía, el responsable de la admisión.

Quienes definen el nivel de cuidado son: el médico que interna y la supervisión de enfermería en forma conjunta sobre la base de una normativa objetiva.  Esta normativa relaciona la enfermedad, estadio evolutivo pero estabilizado con las correcciones necesarias en la emergencia y los estudios realizados y volcados en la historia clínica, orientado el flujo de valor, desde el diagnóstico y su historia natural, con la necesidad de cuidados actuales, pero aportando criterios de una atención personalizada, y que exprese el conocimiento cabal de los pacientes que se internan, pronunciando el profesionalismo en la decisión profesional.

Para ello se debe basar, desde la experiencia, en el nivel de cuidado que requiere el paciente, tanto de enfermería como médico, cantidad de horas de cuidado al día y sistemas de monitoreo adecuado a las variables del paciente. La experiencia la hemos enriquecido utilizado en todas las estaciones el score de NEWS 2. National Early Warning Score 2 se basa en seis parámetros fisiológicos básicos que normalmente se evalúan al ingreso o durante la evolución, y tienen la capacidad predictiva de anticipar el deterioro clínico en doce horas: Frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, si requiere oxigeno suplementario, tensión arterial sistólica, frecuencia cardíaca, nivel de consciencia y temperatura. Cuanto más alto es el score, aumenta significativamente el riesgo del deterioro clínico precoz que implique paro cardiaco, muerte, ingreso a UTI. El quiebre se produce cuando el score de News supera el valor de 8. Como cualquier puntuación de alerta temprana debe utilizarse como complemento del juicio clínico, no para reemplazarlo. Cualquier preocupación acerca de la condición clínica de un paciente debe provocar una investigación urgente, independientemente de la puntuación de alerta temprana. Las evidencias están demostrando que puede generar una disminución en la mortalidad y en la producción de paros cardiacos. Hace los hospitales más seguros.

Definiendo quién decide su internación, en qué sector de cuidados se hospitalizará el paciente, para ello es evidente que en las indicaciones médicas debe precisar el sitio de internación del hospital en: cuidado mínimo, hospital de día, unidad de rápido diagnóstico, área de cuidado de cirugía de intervención mínima o especial, medio, intermedio e intensivo.

3.     Definir claramente el nivel de cuidado.

Se define el nivel de cuidado, luego de la estabilización, el control, la definición sindrómica o etiológica.

Estabilizar al paciente antes de internarlo, especialmente si es agudo, no programado o clínico, hacerle los procedimientos y maniobras necesarias para la evaluación, para no tener que cambiarlo de nivel de cuidado precozmente.

Los pacientes provenientes de emergencias no deben ser internados prematuramente, deben ser estabilizados en la guardia, evaluados, diagnosticados y realizados la mayor cantidad de estudios complementarios.  Porque si no rotarán por los niveles de cuidado durante la estabilización.  Tenemos que darle tiempo suficiente al control, la expansión de volumen, las medidas diagnósticas iníciales y la terapéutica. Deben ser estabilizados en el área de hospital de día, consultas de alta resolución, con el paciente encuadrado sindrómicamente,

Un paciente agudo en general, altera las rutinas asistenciales, por ello es necesario darles suficiente tiempo de control en las salas de observación y emergencia, teniendo una vigilancia adecuada y evitando que la emergencia se convierta en un hospital dentro de otro.

Un modelo asistencial por cuidado progresivo permite establecer la internación de acuerdo con la disponibilidad real de camas, complejidad de cuidado de enfermería, concepción epidemiológica e infectológicas institucional.

Es una internación definida por cuidado de enfermería, que es el nivel de cuidado en horas día exigido por el paciente y su patología sindrómica, para una correcta asignación de horas de trabajo del personal y mejora en los niveles de cuidado.  Los lugares donde se internará el paciente se definen entonces como niveles de cuidado y no como servicios tradicionales.

Los servicios existen en el cuidado progresivo, pero de manera distinta, sin áreas de internación definidas, tienen sus pacientes en todos los niveles de cuidado, como corresponde.

Entonces un paciente se internará con un servicio como asistencia principal, pero en el sector correspondiente al cuidado que se le debe brindar inicialmente y en el transcurso de la internación el cuidado horizontal, estará a cargo del equipo de cuidados de medicina interna y enfermería.

El tamaño de esos niveles de cuidado es dinámico, no es fijo, puede modificarse de acuerdo con las características epidemiológicas de la población que requiere del hospital y disponibilidad de enfermería.  Por la prevalencia.  Para mejorar el trabajo en red.

Paralelamente a la transformación de los paradigmas del cuidado, se deben instaurar protocolos para la gestión asistencial por cuidados progresivos, protocolos para que no haya discusiones de los niveles de cuidado que correspondan.  Se debe clasificar el producto asistencial, mediante una correcta epicrisis, con el conjunto mínimo de datos hospitalarios.  Conjuntamente para mejorar la administración de las camas, el servicio de admisión debe conocer de parte del equipo de cuidado, las altas probables, estableciendo informes de prealta y la disponibilidad de información a tiempo real sobre el estado de las camas, que al mismo tiempo servirán como indicadores de avance de los planes delineados para esta apuesta estratégica organizacional muy fuerte.

La programación centralizada de camas desde un servicio de admisión constituye técnicamente un servicio de atención al usuario, ello supone, objetivos planteados en el marco de un programa integral y sistemático de calidad, para la administración del recurso cama.

Esta forma de cuidado permite establecer, dimensionar y optimizar la distribución del recurso humano médico, de enfermería y de insumos como lo atribuya la necesidad de cuidado de los usuarios.

La lógica de la gestión radica en que es posible determinar los requerimientos de cada paciente, independientemente de la especialidad que efectúe la asistencia de cabecera y que están determinados por el grado de pérdida de autonomía.  Esto se expresa por tiempos variables, son las horas de cuidado de enfermería que requiere cada paciente y esto no es tan difícil de estimar en la práctica.

Siendo una tarea que debe ser conocida por él médico de guardia, por los responsables de los cuidados, por los equipos de cuidados por los integrantes de la admisión, por los que efectúan la asignación de camas en los pisos y por las enfermeras, fundamentalmente por las enfermeras.

Facilita la estimación de los consumos por paciente o por proceso, como también la asignación a una metodología de costos por centro de costos en cada nivel de cuidado, y en determinados procesos.  Los centros de responsabilidad son los niveles de cuidado, y los procesos corresponden a la patología principal determinada al egreso.

Este modelo prestacional, como cualquier otro modelo de gestión asistencial, requiere de la participación de los médicos de planta. La admisión, las especialidades, la dirección de producción asistencial y la enfermería, pero fundamentalmente implica una transformación del modelo hegemónico médico, por otro más multidisciplinario, con una participación más importante de las enfermeras.

Si los profesionales no están convencidos, de este cambio planeado, su implementación será infructuosa y fracasará inexorablemente.  Por lo tanto, es indispensable la aceptación médica y la participación de la enfermería. Se debe trabajar esta modalidad de atención desde el inicio del establecimiento.

Este modelo, evidentemente, agrega un rol más protagónico a la enfermería y en segundo término a la medicina interna, lo cual va, obviamente, en contra del modelo hegemónico médico súper especializado o de la cuestión mágica de la cirugía.  Por ello lo más complejo resultarán las resistencias y las oposiciones de los médicos especialistas, que tenían y se formaron en un servicio definido como un ámbito, jerárquico y vertical, que primero opinarán que no sirve para nada, luego exagerarán las confusiones e intentarán volver a generar compartimentos, feudos, reinos o servicios tradicionales.

Es muy complejo que lo entiendan los médicos, que en general prefieren tener la tarea facilitada en un determinado sector, haciendo su servicio algo personal, bloqueado y que es difícil de acceder desde la gestión.

El conocimiento experto en el cuidado progresivo es transversal al proceso de cuidado o sostén de los pacientes, en la organización hospitalaria por servicio se establece el seguimiento longitudinal de los pacientes, y lo transversal son las interconsultas, que requieren ocasionalmente, los que sustentan el conocimiento de la especialidad.  Esto puede generar ventajas sobre la diferenciación en los procedimientos, evitar la falta de experiencia del personal asistente, y concentrar recursos.

La continuidad asistencial, en el cuidado progresivo, pasa a ser el elemento clave y determinante que inspira a la organización, desde la funcionalidad, las formas de trabajo, la formación integral de los profesionales, la participación de las enfermeras, la interrelación entre los servicios asistenciales y los servicios de apoyo.

La continuidad asistencial se establece en forma práctica y operativa, mediante un equipo asistencial de cuidado, que tiene la responsabilidad sobre los casos y requiere el conocimiento experto de las especialidades y los proveedores de información, para cubrir la asimetría entre los usuarios y los profesionales.

UNIDAD CLINICA FUNCIONAL DE ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL:

Organización médica del cuidado progresivo: Una de las especialidades pilares en el cuidado progresivo es la medicina interna, para impulsar un modelo integral centrado en la persona y desarrollando colaboración con las especialidades quirúrgicas, la enfermería, la admisión. Podríamos llamarlo Unidad clínica de atención médica integral, ya que además tiene dos responsabilidades seguir a los pacientes complejos, para disminuir las reinternaciones y facilitar la reinserción de los pacientes crónicos con polipatología y multimorbilidad, con la mayor calidad de vida posible.

  1. En la experiencia gestora la desarrollamos con una planta de internistas de staff cada doce o quince camas de cuidados moderados y especiales con un residente de primer año, y uno de segundo año, enfermería, con una relación de estas 1-5/6 camas en cuidados moderados o especiales, con el aporte de especialistas en cirugía general, traumatología, neurología, neumonología, kinesiología, hematología, salud mental, secretaria de piso y asistente de servicio (camillero cada 34-36 camas). Sin perjuicio de lo mencionado lo importante es establecer un seguimiento integral y longitudinal, continuidad y mayor presencia de decisores. Menos demoras en la toma de decisiones, más racionales, y orientadas a un plan diagnóstico basado en la experiencia de la clínica. En definitiva, orientar la asistencia a la integración por procesos debidamente protocolizados y no a la especialización individualizada, que sea capaz de establecer desde la medicina interna un papel protagónico.
  2. Establecer un plan de manejo del medio interno para los pacientes quirúrgicos, conciliar medicación, establecer la realimentación precoz, conciliación de la medicación, uso racional de la prevención de las infecciones, cumplimiento de los tiempos de internación.
  3. La tercera es presentar los pacientes a los responsables de la atención ambulatoria y generar procesos transicionales para un mejor cuidado. Continuar comunicados con los pacientes y sus familias a través de un sistema telemático, de llamado a los pacientes desarrollado por las secretarias de piso, que son las encargadas de desarrollar lo que hemos llamado “cuidado acompañado”.
  4. Esta unidad debe elaborar un plan de atención de los pacientes pluripatológicos, implementando la gestión de casos especialmente en los primeros meses luego de la internación. Pueden desarrollarse de acuerdo con la carga de enfermedad otras unidades funcionales como las que siguieron a los pacientes recuperados de Covid 19. Puede incorporar otros aspectos de seguimiento tanto internos como externos. Como ser responsable de los principales aspectos de la seguridad de pacientes, del pase de guardia y del Global Trigger Tools. Debe desarrollar guías clínicas y el desarrollo de la ecografía como un aspecto más de la semiología médica. Son los responsables de dar los informes tanto a los pacientes como a los familiares, Otras tres unidades funcionales debe desarrollar la medicina interna en el cuidado progresivo los cuidados paliativos, manejo de las camas de estancias cortas y manejo del dolor.
  5. Los integrantes del equipo de cuidado progresivo deben establecer competencias distintas, deben tener una visión integral de abordaje con los pacientes y su familia, deben conocer las necesidades organizativas funcionales requerimientos de camas, estancias estimadas de los pacientes, análisis y resolución de pacientes complejos, mediante el average length of stay ALOS. 
  6. Establecer las guías clínicas y el uso racional de los medicamentos. Estableciéndose normas básicas de las tareas prestacionales dirigidas a priorizar la efectividad, la eficiencia y la ética.  La continuidad se basa en tiempo de dedicación de los profesionales, en un grupo de estos con dedicación efectiva mayor de 42 hs. semanales, en la formación y desarrollo profesional, docencia, se implementan actividades de mutuo control médico, revista, ateneos, comités, donde lo importante no es la patología, sino el cuidado de los pacientes.  La patología es importante para establecer los planes terapéuticos.
  7. La unidad debe cumplir algunos aspectos básicos como estructuras sesiones durante el día, fortalecer una documentación médica adecuada, que refleje el razonamiento médico, las comprobaciones diagnósticas, el motivo por el cual el paciente este internado.
  8. Pase de visita diario del consultant con el profesional de staff y los residentes médicos a cargo, no en una revista con todos los médicos. Elegir solo los pacientes más complejos para esta recorrida. Registro de las complicaciones.
  9.  Impulsar la aplicación del NEWS2 para la detección del deterioro clínico precoz, organización adecuada de las actividades, más de 120 horas docentes anuales, reuniones mensuales estructuradas.
  10. Renovación diaria de las indicaciones. Desmedicalizando el cuidado de los pacientes. Right care.
  11. Cobertura de guardia nocturna de 12 horas y dos bloques de decisores de seis horas durante el día.
  12. Solicitar análisis y pruebas diagnósticas adecuadas no innecesarias y tener disponibles temprano antes del pase o conocimiento de los pacientes. .
  13. Elaborar planes de cuidados apropiados. Iniciar el tratamiento apropiado cuanto antes sea posible.
  14. Asegurarse que los especialistas quirúrgicos informen a las familias. Es necesario Asegurarle que no le falten medicamentos e insumos.
  15. Planificar el alta tan pronto como sea posible tras el ingreso del paciente, comunicados por la familia y la admisión.  
  16. Se denominan consultas de rápida resolución o consultas de un solo paso, o unidades de rápido diagnóstico en el cuidado progresivo deben tener un tiempo de resolución adjudicado antes de internar el paciente entre 120-150 minutos. Estas consultas integrales, que despliegan razonamientos diagnósticos basados en problemas. Es una parte importante del cuidado progresivo. Consultas en la urgencia potentes y resolutivas, luego de tres o cuatro horas definir si el paciente se debe internar.
  17. Establecer un tiempo de estabilización para ver donde se interna el paciente. Este riesgo habitual en esta forma de cuidado es menor que internar a un paciente en una sala de otro nivel de cuidado y no comunicarse con el responsable del proceso y que nadie lo vea, como pasa habitualmente, en los cuidados tradicionales en el cuidado progresivo siempre tendremos un staff y un consultant para orientar a los médicos de menor experiencia.  Por ejemplo, internar a un paciente con insuficiencia cardíaca en una sala de cirugía, pudiendo no percatarse de signos de gravedad de este, debiendo pasar en forma urgente a terapia intensiva descompensado.
  18. La unidad de gestión clínica debe tener en cuenta el peso en la morbilidad de las nuevas salas de internación son los pacientes con multimorbilidad, proveniente de la curación de muchas enfermedades agudas y la adopción creciente de estilos de vida no saludables han provocado una pandemia de enfermedades crónicas acumulativas que constituyen la primera causa de mortalidad mundial. Esto condiciona una necesidad imperiosa de cambiar el modo de abordar la atención de la enfermedad. Los sistemas sanitarios no están preparados para satisfacer las necesidades de los pacientes pluripatológicos. Los pacientes crónicos, ancianos, con múltiples patologías concurrentes son un problema para cualquier nivel asistencial, cada vez más frecuentes, que ocupan el 50 por ciento de todos los ingresos en la experiencia del autor, y lo que tiene que hacer el director de gestión clínica es prestar atención a estos pacientes como un elemento e indicador de control de calidad de las instituciones.  No sólo con los resultados, sino como reinternaciones, como reingresos, con el deterioro de su calidad de vida.

En una tesis doctoral recientemente publicada se estudió Se estudiaron en La Coruña 170.978 ingresos en 74.220 pacientes. El 70% de los ingresados tuvieron al menos 4 patologías crónicas concomitantes. Los pacientes con multimorbilidad tenían significativamente mayor edad, estancia media, carga de enfermedad y mortalidad. Los patrones de multimorbilidad son significativamente diferentes según el sexo. En mujeres: demencia, depresión, hipotiroidismo, artritis reumatoide, fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca y en hombres: cardiopatía isquémica, EPOC, síndrome de dependencia alcohólica[ii]

  1. En cuidados intermedios se podría desarrollar una unidad de cuidados críticos gerontológicos, Unidades gerontológicas agudas, con algunas competencias distintas, que son utilizados para equilibrar a los pacientes y devolverlos a su domicilio. Los estudios demuestran que los ancianos que sobreviven al ingreso recuperan en gran medida la capacidad funcional y la percepción de calidad de vida que tenían previamente. Aunque, como contrapartida, presentan un mayor número de síndromes geriátricos, principalmente el síndrome confusional. No obstante certificar que sería una necesidad, no hay desarrollo en argentina, salvo en los hospitales integrados con el PAMI O INSSJP.

En una revisión realizada por Batzan JJ y col (2011) Se incluyeron 11 estudios, de los que 5 fueron aleatorizados, 4 no aleatorizados y 2 estudios caso-control disponiendo de datos de estancia para todos ellos y de costes hospitalarios en 7 (4 ensayos clínicos, 2 estudios no aleatorizados y 1 caso-control). El análisis global de todos los estudios mostró que, en comparación con los ancianos hospitalizados en unidades convencionales, los que lo hicieron en las UGA tuvieron una reducción estadísticamente significativa de la estancia hospitalaria (diferencia de medias de – 1,01 días; IC del 95%, –1,66 a –0,36) y de los costes hospitalarios de atención (diferencia de medias de –330 dólares; IC del 95%, –540 a –120).

  • Los servicios de apoyos deben adecuar sus capacidades logísticas y de suministros de información a un nivel mayor de exigencia en la gestión clínica y de pacientes, porque la intención es lograr una rotación mayor de camas e incrementar sustancialmente el número de egresos.  Que exige una respuesta más breve de los servicios de farmacia, laboratorio e imágenes, para acortar las estancias hospitalarias.  Esto debe corresponderse con una actividad médica vespertina en la misma magnitud, que, durante la mañana, para tomar decisiones.  Las altas pueden darse por la tarde, siempre y cuando el nivel de ocupación supere el 85% y no esté ocasionado por un déficit de la gestión de pacientes.
  • Se diferencian claramente los cuidados directos que se le deben otorgar a los pacientes con lo que se hace más eficiente la utilización del recurso de enfermería y se puede reducir un 10% la dotación del personal de enfermería sin deteriorar la calidad de las prestaciones.  Con los otros niveles de cuidado por especialidad la dotación de enfermeras exigible era de 203, con el cuidado progresivo, fue de 188, con diez supervisoras incluidas.  Pero, aunque no reduzca el número total, permite mejor servicio para el paciente y una rotación más alta de los pacientes.

Es evidente que la división por servicios tradicional interfiere en el cuidado asistencial horizontal multidisciplinario que exigen los pacientes, en la organización sistémica de un prestador.

La continuidad asistencial, es mucho más que la simple coordinación, es una visión continua y compartida del trabajo asistencial, en el que intervienen los equipos de seguimiento, en diferentes niveles de cuidado, actuando en tiempos distintos con un objetivo común: el usuario.

Lo opuesto a la continuidad asistencial es el famoso feudo o servicio, donde se pueden establecer leyes propias y hasta regímenes asistenciales diferentes, entonces las camas dejan de ser del hospital para pasar al servicio.

Cuadro: Características de los Cuidados Progresivos.

Características de los cuidados progresivos
Los niveles de cuidado se determinan por horas de cuidado de enfermería.
Los servicios no tienen sectores sino pacientes.
El tamaño de los niveles de cuidado es dinámico.
El paciente se interna en el sector designado por la patología de ingreso (necesidades médicas) y el cuidado de enfermería (necesidades de cuidado).
La enfermería tiene que ejercer un rol más protagónico.
Lo importante es la continuidad asistencial.
El conocimiento experto de las especialidades es transversal a los niveles de cuidado.
Los integrantes de los equipos de cuidado deben tener competencias diferentes.

Este sistema tiene la racionalidad de buscar una correcta relación entre la cantidad de enfermeras y los pacientes internados que tienen que atender.  Entre insumos y requerimientos.  Equipamiento y necesidades de los pacientes.

La base del cuidado progresivo son las Relaciones correctas entre
 
Cantidad de enfermeras y pacientes a cuidar.
Entre los insumos para cada sector y los requerimientos.
Entre equipamiento, instalaciones y necesidades de los pacientes.
Entre las camas del sector y los médicos internos.

Una vez fijados los niveles medios de camas para un determinado cuidado, estos pueden cambiar, en función de modificaciones en la demanda, esta flexibilidad es importante cuando en el entorno programático se producen modificaciones en la carga de enfermedad.  Permite establecer limitantes alternativamente en las necesidades epidemiológicas de la comunidad y no desde la oferta.

Es un sistema que debe ser flexible porque las necesidades de los pacientes son cambiantes.  Son cambiantes con los años, con las distintas épocas del año.  Varían día a día, e inclusive de turno a turno.  Al igual que no deben cambiarse de cama ni aun teniendo prevista el alta, porque los pacientes se molestan con los cambios. Si los tiempos no superan el medio día de estancia, deberían ser brindados en el lugar que esta el paciente. Para los efectos estadísticos se tomaron en cuenta los pacientes al principio del día y se trató de no cambiarlos de niveles de cuidado, porque los usuarios se quejan cuando se los cambia de cama en el cuidado progresivo.

Los internados no deben cambiarse de cama, cuando tienen prevista el alta dentro del mismo día, por lo tanto, un paciente puede irse de alta desde cuidado intermedio o moderado, no todas las altas deben darse desde el cuidado mínimo.

Es muy útil el sistema de cuidado progresivo para patologías definidas, normatizadas y estudiadas, que supera en las instituciones, con una correcta gestión clínica, más del 70%, de previsibilidad al alta, pudiendo llegar al 80-85% con el oficial de alta. Es vital para un alta hospitalaria las posibilidades de comunicación que se puedan tener con los pacientes.

Es más difícil determinar para una patología aguda, en qué nivel se encuadrará en las próximas doce horas, requiriendo en esa circunstancia un médico de experiencia, la realización de estudios diagnósticos que orienten en forma rápida, una prudente estancia en la guardia, para la estabilización del cuadro, que además deteriora las rutinas asistenciales de las respectivas unidades. El paciente debe asegurar su vía aérea, una de infusión adecuada, realizarle todos los estudios, colocar inotrópicos y subirlo monitoreado, con una reanimación iniciada.

En otro orden de cosas, Lo que se desarrolló con alto nivel de eficiencia Lean son las consultas de urgencia de rápida resolución.

En la primera experiencia de implementación del autor[1], un 50% de todo el trabajo asistencial era de obstetricia y el otro 20% de las cirugías programadas, mientras que la segunda experiencia un 50% quirúrgicos, 30% clínicos y 20% obstetricia. La Tercera y actual 70% quirúrgica y 30% clínico. En todos los casos fue posible implementarlo llegando a niveles de productividad.

La internación en neonatología tiene una organización de cuidado progresivo natural, las unidades críticas de cuidado cardiológico e intensivo también tienen cuidado progresivo dentro de la unidad.

Los pacientes que ingresan a terapia intensiva o intermedia, podrán tener tres rotaciones en el transcurso de su internación, para evitar que los reingresos superen el 5% no programados se debe asegurar dispositivos que mejoren la transición de cuidados, mediante los cuidados de vinculación, de enfermeros y médicos, pero en general estos pacientes lo toman como una evidencia a su buena evolución, como una prospección que confirma su mejoría, aunque es cierto que se molestan por el cambio de camas y de compañeros de habitación.

Como se observa, el cuidado progresivo exige una adecuación de la tecnoestructura organizacional, conformada por: la dirección de producción asistencial o de gestión clínica, los comités de cuidados progresivos, la dirección de enfermería.  No sólo deben establecer las normativas de cuidado, sino también trabajar en la implementación de estos niveles de cuidado cotidianamente, teniendo presencia para controlar los procesos operativos, especialmente en el nivel de admisión, la continuidad de cuidado, los requerimientos transversales de los usuarios y la continuidad longitudinal del cuidado. El enfermero de vinculación y el score de News dan este nivel organizativo la alarma objetiva para modificar el nivel de cuidado del paciente.

Este es un modelo racional entre la necesidad de cuidado, la formación del personal y la distribución de su tiempo para una correcta atención.

Existen factores del diseño organizacional que deben ser muy tenidos en cuenta para desarrollar adecuadamente el cuidado progresivo.  El primero es la estructura.  Luego la dimensión del hospital.  La forma de organización.  El tipo de gestión clínica.

DISEÑO ORGANIZACIONAL EN RELACIÓN CON EL CUIDADO PROGRESIVO.

  • Estructura: Lugares de internación, habitación, divididos en sectores de una, dos, cuatro hasta seis camas. El hecho que el hospital este compartimentalizado en habitaciones le da mayor flexibilidad en cuanto a los tamaños del cuidado intermedio, moderado, especial.
  • Hospital sin servicios, sino niveles de cuidado.  Con una dotación de camas entre doscientas y doscientas cincuenta.  Puede ser un hospital más grande, en este caso es natural que se establezcan otros tipos de cuidados progresivos diferenciados por especialidad o cuidados especiales: cuidados mínimos, moderados, especiales, intermedios e intensivos.
  • Organización matricial, establecer una cultura de organización heterárquica.
  • Gestión clínica basada en la medicina interna o general, en jefes de cuidado como gerentes de servicio.

La internación debe estar dividida en habitaciones con una, dos, cuatro o seis camas, no más, para darle flexibilidad a la asignación de camas por cuidado progresivo, compartiendo habitación con pacientes con patologías y niveles de cuidado (UPE) similares. Aislamiento de pacientes que vienen de instituciones de internación están colonizados.  Para, por una parte, dar lugar a una privacidad que permita la internación en un mismo lugar, de hombres y mujeres.  De tener pacientes más cómodos, donde se pueden repartir más correctamente las patologías que en una sala por niveles de cuidado, el agrupamiento en una sala de veinte o treinta camas trae dificultades en el agrupamiento de los pacientes.

Además, las características edilicias son esenciales, especialmente si son grandes salas sin divisiones, se interpone el impedimento del sexo, pero puede dividirse dentro de una misma sala cuidados progresivos.

En otros establecimientos con salas con muchas camas sin divisorias no se podría internar a pacientes de sexo distinto en un mismo sector de cuidado.

El hospital tampoco conviene que sea muy grande lo ideal no más de cuatrocientas camas, porque dificulta la acción multidisciplinaria, y la interrelación del personal, porque dotaciones más importantes generan presión al desarrollar estructuras más jerárquicas y departamentalizadas, que tienden a crear la organización bajo la forma de una burocracia profesional.

El hospital, empresa de servicios, que combina factores de producción y atención centrada en la persona, es una empresa de producción múltiple, ya que cada proceso es diferente para cada paciente. El hospital debe estar organizado como una empresa, con el criterio predominante de servicio al cliente, de organización transparente flexible, armada con un criterio matricial y la idea de mantener la eficiencia. En realidad son cuatro empresas: clínica, de producción industrial, hotelera y de enseñanza e investigación.

La participación exige cada vez mayor confluencia hacia las metas de los servicios con los objetivos estratégicos.  Otorgarle al profesional, autonomía y discrecionalidad, para que decida sobre lo que es lo apropiado, siempre y cuando éste actuara de conformidad con los mejores intereses de la institución.  De conformidad con su estructura diferenciada, los hospitales son organizaciones en parte utilitarias y en parte normativas lo cual, en cierta manera, depende del grado de profesionalización del personal.

Ingresan mecanismos laterales de coordinación de cuidados y no verticales, equipos de cuidado médico y de enfermería que siguen los pacientes, en un agrupamiento, por niveles de cuidado, con el requerimiento transversal de los especialistas.  Conformando equipos asistenciales de cuidado progresivo.


[1] La experiencia referida es en el Hospital Gobernador Domingo Mercante.  Hospital Zonal General de Agudos, de autogestión, que obtuvo el correspondiente diploma y se manejó como tal, a pesar de la oposición de las autoridades de turno.


[i] Artaza B O. Barría MS. Fuenzalida A. (2006) Modelo de gestión de establecimientos hospitalarios. 9.pdf (bibliotecaminsal.cl)

[ii] Martesanz Fernández M. 2018. Clústeres de multimorbilidad de pacientes ingresados en servicios médicos: caracterización clínica. Universidad da Coruña.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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